脊髓损伤的康复——常见的并发症及处理

早期：抬高床头，利于尿液自பைடு நூலகம்脏流
复感染并产生耐药，
入膀胱，减少逆流引起的肾炎和积水。
因此较难确定是否应
大量饮水，保持每日进水在2500ml
该用抗菌治疗。
以上，起到机械冲洗的作用。
菌尿、发热、白细胞
膀胱冲洗。
升高者为尿路感染，
定期更换尿管。
恢复期：及时拔除尿管进行清洁导尿 训练、膀胱功能训练等有利于减少尿 路感染的发生
坐骨结节
压疮的分期
I期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限 性红斑。
II期：真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡， 伴有粉红色的伤口，无腐肉，也可表现为一个完整的 或破溃的血清性水疱。
III期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨 骼肌腱未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明 确，可能包含窦道。
（一）在病房内设置空调，室温控制在20-22℃。 （二）采取适当的衣着，外出时要特别注意保暖。 （三）保护皮肤干燥，谨防受凉。 （四）原因不明的发热，首先排除感染因素，同时进
行物理降温。 （五）当遇到病人体温低时，应进行复温和人工调温，
以防止出现生理功能紊乱。
压疮的概念
压疮 是指局部组织长时间 受压，血液循环障碍，局部 持续缺血、缺氧、营养不良 而致的软组织溃烂和坏死。
溃疡性伤口护理
清洁伤口
用生理盐水清洗伤口及至伤口周围2.5cm。
保护伤口及周围组织
保持伤口局部的密封性。
为伤口提供一个湿润环境
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局 部静脉瘀血。表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬，皮肤程紫 红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，疼痛感；水泡破溃后创 面程粉红色、糜烂，组织损伤及真皮。
压疮的判断
Ⅲ期 （浅度溃疡期 ）
表皮水泡破溃，显露出潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼 痛加剧，组织损伤由真皮达皮下。
应口服或注射抗菌药 物。
尿中存在细菌，无症
状为菌尿，不需要
特殊治疗。
脊髓损伤后，由于大脑 皮质对脊髓中枢的控制
作用丧失或减弱，而前
角细胞和肌肉间的联系 却保持完整，导致肌肉 张力增高。
手术 鞘内注射 神经阻滞/肉毒素
一般伤后1-2个月逐渐出 现，3-4个月达到中等程 度，6-12个月到达高峰。
引起压疮的危险因素（原因 ）：压力、剪切力、摩擦力 、潮湿等，其中最基本、最 重要的因素是：压力
压疮发生的原因
(一)力学因素 1.持续性垂直压力 是引起压疮的最主要原因。当压力超过30
－35mmHg,持续2－4小时即可引起压疮。
2.摩擦力 皮肤受床单的逆行阻力摩擦，易损害皮肤的角质层。 3.剪切力 是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对
脊髓
脊髓位于椎管内，上端在 平枕骨大孔处接延髓，下 端平第1腰椎体下缘。新 生儿下平第3腰椎，
每段脊神经相连的一段脊 髓称为脊髓节段，简称脊 髓节。
共31节，其中颈节8、胸
节12、腰节5、骶节5、 尾节1。
原发性脊髓损伤
脊髓震荡：暂时性和 可逆性脊髓或马尾神 经生理功能丧失。
体位：上身抬高的仰卧位或坐位时尿液重力作用对尿道内 口直接产生压力，再利用腹压或叩击使之排尿。
手法：A.触摸或轻叩“扳机点” B.Crede手法。
由于脊髓损伤早期卧床、留置导尿及 神经损伤等因素，脊髓损伤患者很容 易合并尿路感染
处理
菌尿与尿路感染
由于脊髓损伤患者感 觉缺失，尿频、尿急、 尿痛和耻骨上疼痛等 症状表现阴性；且反
此外，情绪压力大，使肾上腺素皮质激素上升，影响胶原蛋 白的稳定性。
压疮的好发部位
肘部
仰卧位
足跟
骶尾部
枕骨粗隆 肩胛骨
压疮的好发部位
俯卧位
男性生殖器 女性乳房 耳廓
足趾
膝部
髂前上棘
肩峰
肋缘突出部
面颊
压疮的好发部位
侧卧位
股骨粗隆
耳廓
髂骨
内外踝
膝关节内外侧
肩峰 肋骨
压疮的好发部位
坐位
足趾
足跟
肩胛骨 肘部
脊髓挫伤：血管、神 经细胞和神经纤维的 变化。
脊髓横断：灰质白质 坏死在伤后72小时达 到最大程度，约3周后 其空腔部分被瘢痕组
织填塞。
继发性脊髓损伤
脊髓水肿 脊髓受压 椎管内出血
临床表现
（一）运动功能障碍：四肢或双下肢无力、弛 缓、肌肉萎缩、痉挛或反射增强。
（二）感觉功能障碍:损伤平面以下感觉丧失 或减退，甚至出现异常疼痛。
损伤原因
车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%； 运动：7.1%；其它：7.9% 脊髓损伤的残疾后果 :完全性四肢瘫 32.3%； 不完全性四肢瘫 30.2%；完全性截瘫 26.1%； 不完全性截瘫 6.0%；正常 0.6%
主要内容
概述 解剖介绍、临床综合症 康复评定 康复治疗 常见并发症的处理
Ⅳ期（坏死溃疡期）
坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部 组织扩展，严重者可引起脓毒败血症，危及患者生命。范围可以 面积表示，形成窦腔或窦道可用体积或长度表示；颜色有黄色、 黑色之分；创面有干、湿之别；脓液有多、少区分；深达肌层或 骨骼可直接描述。
对压疮的估计
1.创面的测量：
保留导尿
急性期膀胱逼尿肌无力 导致尿潴留。
急性期一周内导尿管任 其开放，使膀胱保持空 虚状态，避免膀胱肌肉 在无张力状态下过于牵 拉和疲劳。
尿道梗阻未解决，易引 起尿液返流。
膀胱训练
膀胱训练的定义仍有争论。
膀胱功能的最后回归依赖于 脊髓神经生理的最后恢复。
单纯间歇导尿不能改变逼尿 肌—括约肌功能的协调模式， 但如同关节活动范围的训练 一样，通过间歇导尿可以避 免膀胱发生挛缩，从而使膀 胱功能最终有机会恢复的患 者受益。
脊髓损伤的康复（一） 常见并发症及处理
脊髓损伤康复
定义
脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）是直 接暴力或间接暴力作用在正常脊柱和脊髓组 织，引起脊髓结构、功能的损害，造成损害 平面以下运动、感觉及自主神经功能障碍， 表现为截瘫或四肢瘫，是一种严重的致残性 损伤。
各国报告每年新发生的脊髓损伤为每百万人 口20~30例。
血液淤积在腹部和下肢血管床所致 预防方法为： （一）早期活动，改善肢体循环。 （二）使用弹性袜促进血液回流。
（三）及时检查，一经确诊，应使用肝素和其他抗凝剂，并 制动。
（四）控制炎症，使用足量有效抗生素，局部可使用抗生素 电离子导入、紫外线照射和超短波等。
（五）手术。
脊髓损伤后，体温调节中枢的传导途径遭到破坏，机 体对体温的调节作用失控，使产热、散热过程失衡。 多数病人的体温升高，小部分病人体温降低。因此要 定期测量体温，预防和治疗相结合。
两维测量法：用cm²表示 （长X宽或平面的) 三维测量法：用cm³或cm 表示 （立体的或长、宽、 深） 如窦腔、窦道
对压疮的估计
2.创面的观察： ⑴创面：是否干燥、颜色（红、黄、黑，可用％描述）
⑵分泌物：颜色、量 ⑶肉芽的观察： ①红色或粉红色：为生长良好的新鲜肉芽，可见到肉芽颗 粒，有
IV期：全层组织缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，伤口 的某些部位有腐肉或焦痂，常有窦道。
压疮的判断
I期：淤血红润期
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红（压之 不褪色）、肿（变硬）、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后 ，皮肤颜色不能恢复正，皮肤完整。
压疮的判断
II期：炎性浸润期
膀胱训练技术
出入量记录：每日摄水量1.8~2.0L/d 定时排尿：排尿或导尿每2~4小时一次，每次尿量在
300~400ml为宜，禁止尿量超过500ml/次。
排尿意识训练：代偿性尿意，如交感神经亢进的症状，膀 胱区的胀、麻等，寻找“扳机点”，以诱发排尿，逐渐建 立反射性膀胱。
腹压：下运动神经元损伤或麻痹性膀胱可以通过腹压的增 加来增加膀胱外部压力，促进逼尿肌收缩引起排尿。
神经源性膀胱康复治疗 原则：
1.控制或消除尿路感染
2.使膀胱具有适当的排 空能力。
3.使膀胱具有适当的控 制能力
神经原性膀胱的治疗方 法：
1.间歇性导尿 2.膀胱训练：
耻骨上区轻扣法、屏气法、扳 机法、电刺激法、磁刺激法
3.集尿器的使用 4.药物治疗 5.外科手术
（三）自主神经功能障碍（交感及副交感神经 调节障碍）：心脏与血管的控制、肠道的功能， 大小便排泄的控制，出汗的调节及性功能等失 调。
脊髓损伤后并发症
脊髓损伤后，控制膀胱的中枢 或周围神经损伤引起的排尿功 能障碍，称为神经源性膀胱。 主要表现为不同程度的尿潴留、 尿失禁、输尿管逆流等。
脊髓损伤后晚期的死亡原因以 排尿障碍及泌尿系统感染等引 起的肾功能衰竭为主，在唐山 地震中374例脊髓损伤后12年 的报告中，死于慢性肾衰的达 45%。
移位所引起。与体位关系密切，是压力与摩擦力的综合表现。可 使血管扭曲、断裂。引起缺血、组织坏死。
压疮发生的原因
（二）局部经常受潮湿或排泄物刺激
（三）石膏绷带和夹板使用不当
（四）全身营养不良或水肿 白蛋白低于3.5克时发生压疮率上
升3倍。
（五）心理应激因素 有研究表明，急性损伤病人早期易发生压
疮，与病人应激状态有关。急性损伤应激引起的系列病理变化是 压疮发生的物质基础。如对损伤早期皮肤护理认识不足，预防不 及时，压疮的方生不可避免。
常见于T6以上脊髓损伤的患者。