急性非职业一氧化碳中毒个案调查表流调表
急性一氧化碳中毒职业卫生现场调查
急性一氧化碳中毒职业卫生现场调查目的：了解事故的经过和原因，提出预防对策。
方法：现场调查压铸的操作流程，模拟事故当天的生产状况，检测化锌炉、电梯井、组立等操作岗位的有毒气体浓度，结合相关资料进行分析。
结果：作业场所一氧化碳、氧化铝粉尘的检测浓度超过国家标准。
结论：本次事故为急性一氧化碳中毒。
标签：熔炼；一氧化碳；中毒一氧化碳中毒是含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起中毒。
一氧化碳极易与血红蛋白结合，形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白丧失携氧的能力和作用，造成组织窒息。
尤其对大脑皮质的影响最为严重。
1 对象与方法1.1 对象2014年1月20日，大连栉田建筑五金有限公司多名员工陆续出现头晕、乏力、恶心等症状，紧急送往附近医院，医院以急性一氧化碳中毒救治。
为明确原因安监局委托大连市职业病防治院对此次事故进行调查。
1.2 方法调查工作场所事故发生时状况，并索取相应资料；深入现场查看和了解工艺流程；查看个人防护用品的种类、使用情况；明确职业危害因素的种类及其分布；针对事故现场制订模拟现场检测方案；对模拟现场进行职业病危害因素检测；检测的结果进行分析，得出结论。
2 结果2.1 事故当天生产工艺流程为了回收利用两个厂区在生产过程中产生的残次品中的铝锌合金等金属材料，压铸车间会不定期将带有油漆和液压油的残次品金属废料重新熔炼后注成锌锭。
具体操作为：将金属废料按一定配比加入化锌炉内，采用天然气作为燃料进行加热熔炼，熔化的液体由工人手动舀出注入模具中，自然冷却后形成锌锭。
2.2 事故经过2014年1月20日企业组立车间1名女工于7：40到岗工作，8：00出现腹胀症状，8：30出现晕厥，紧急送至开发区医院。
随后相继7名工人出现晕倒。
现场开窗通风，将晕倒的工人抬至室外，然后送至大连医科大学附属第一医院，诊断为急性一氧化碳中毒。
2.3 事故情况调查分析2014年1月19日17：00开始，压铸班2名工人开启1大1小两台化锌炉，将金属废料加入化锌炉中熔炼，熔炼持续约15小时，20日早8：00结束，共熔炼46箱金属废料。
120例非职业性一氧化碳中毒流行病学调查分析
120例非职业性一氧化碳中毒流行病学调查分析摘要：目的分析某市某县2007-2016年非职业性一氧化碳（CO）中毒事件的流行病学特征及其发生原因，探讨有针对性的预防控制措施。
方法对某市某县2007-2016年各级医疗机构报告的120例非职业性CO中毒人群的资料进行回顾性的分析，进行描述性分析。
结果 2007-2016年，某市某县共报告非职业性CO中毒事件83起，中毒120人，其中17人死亡，死亡率为14.17%；报告时间以12月份为中毒高峰共41起，占49.40%；中毒57人，47.50%；农村地区中毒事件48起，占57.83%，城市中毒事件35起，占42.17%；中毒原因由于燃烧取暖52起，占62.65%，燃具使用不当26起，占31.32%。
结论某市某县非职业性CO中毒事件和人群发生率相对较低，但是病死率较高。
11月至次年3月是该病的高发期，考虑是由于该时段气温较低，采取燃煤方式取暖不当导致的。
应加大非职业性CO中毒事件的健康宣教，指导人们正确进行取暖。
关键词：非职业性；一氧化碳；中毒；流行病学；气温非职业性一氧化碳中毒是指公众在日常生活中发生的一氧化碳中毒，主要由燃煤取暖引起，还包括炭火取暖、煤气热水器使用不当、人工煤气泄漏、汽车尾气等。
一氧化碳（CO）俗称煤气，是一种无色无臭无刺激的气体，一种亲神经化学毒物，极容易与血液中的血红蛋白结合，破坏输送氧的正常功能，造成大脑严重缺氧。
当空气中的一氧化碳含量超过0.05%或30mg/m3就可使人中毒[1]。
因为一氧化碳气体无色无味，不易为人们所觉察，所以一旦产生，极易引起中毒死亡。
现将青州市2007-2011年报告的156例非职业性一氧化碳中毒病例流行病学特征分析如下。
1 对象与方法1.1对象对某市某县2007-2016年各级医疗机构报告的120例非职业性CO中毒人群的资料进行回顾性的分析，其中，男性64例，女性56例，年龄2-81岁，平均年龄（43.6±13.8）岁。
一起急性一氧化碳中毒事件的流行病学调查
蚌埠 市 疾病预 防控 制 中心 于 ｌ ０月 ２ 日 １ ４ ２时
许对 发生 事故 的二 车 间一氧 化碳 发生 炉及 未发生 事 故 的三 车间 一氧化 碳发 生炉 的 ７个作业 点 进行一 氧 化碳 浓度测 定 。结 果 显 示 ， 车 问 一 氧 化碳 发 生 炉 二 （ 事故 发生 后 已停产 ８ｈ 、 车 间一氧 化碳 发生炉 和 ）三
Ｆ ｂ ｅ ４ Ｃｏ ｐ ｒ ｄ ｃ ｎ ｅ ｏ ｔ ｌｔ ｆ ｔ ｅ ｏ ｓ ｒ ｅ ｇ ｏ ｐ ａ ｌ ｍ ａ ｅ ａ ｃ ｒ ｍ ｒ ａｉｙ ｏ ｈ ｂ ｅ ｖ ｒ ｕ
势 ， 响上 述 ３项指 标 的因素很 多 ， 影 但是 与相 关症 状
同时 出现且 与对 照组 有 明显差 异不 能排 除空 气 因素
维普资讯
疾病控制杂志 ２０ ０ ８年 ６月 第 １ ２卷 第 ３期
・
２ ９ ・ ９
一
起 急性一氧化碳中毒事件 的流行病学 调查
钱 青 文
【 献标识码 】 文 Ｂ 【 中图 分 类 号 】 ５ ５ １ Ｒ１ １ Ｒ ９ ． ； ８ 【 章 编 号 】１０ 。０ ３ ２ ０ ）３０ ９—２ 文 ０ ８６ １ （０ ８０ ２ ９０ 【 键 词 】 一 氧 化碳 中毒 ； 行 病 学 关 流
观察 标化 率 １ ５ ７ ９ ９ ４ ２ ６ ８ ２ ９ ２ ４ １ ｌ ３ ８ ２１ 组 死亡 ８ ９ ２ １ ４ ２ １ ３ ３ １ ２ １ ９ １ ３ ２６ ２ ２ ９ ７
对照 标 死亡 ９ Ｏ ｌ ８１ １ ３ ｌ ５ ２ ９ ２ １ ３ ８ ９ ９ ９２ 组 化 率 ３ ７ Ｏ ９ ２ ８ Ｏ １ ８ ９ １ ９ ８ ５ ６ ８ ２ ７ ８ ６ ６ ９ ９ ６
一氧化碳中毒的死亡调查记录范文
一氧化碳中毒的死亡调查记录范文一、基本信息。
1. 死者姓名：[姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 住址：[详细住址]二、发现经过。
1. 发现时间：[具体日期和时间]这事儿啊，是死者的邻居先发现有点不对劲的。
那天啊，邻居就觉得奇怪，咋平时都能看到[死者姓名]出门溜达啥的，这都大上午了，还没见着人。
而且啊，他家门口好像有股子怪味儿，隐隐约约的，闻着就不太对劲儿。
2. 发现地点：死者家中。
这邻居越想越不踏实，就去敲死者家的门。
敲了半天，一点动静都没有。
这时候邻居就慌了，赶紧叫了几个人来一起想办法。
最后大家商量着，把门给弄开了，一进去，就看到死者在屋里躺着呢，那场景可把大家都吓了一跳。
三、现场情况。
1. 居住环境描述。
死者住的是那种老式的居民楼，房子不大，就那么几间屋子。
家里的摆设也比较简单，家具看着都有些年头了。
客厅里摆着一张旧沙发，对面是个小电视，周围堆着一些杂物。
卧室里呢，一张床，旁边有个小衣柜，窗户紧闭着，窗帘还拉着呢，整个房间感觉有点闷。
2. 一氧化碳来源排查。
大家四处一看啊，就发现厨房的煤炉还开着。
那煤炉的烟囱啊，好像有点堵塞，煤不完全燃烧就产生一氧化碳了呗。
这屋子又不通风，一氧化碳就在屋里越积越多，就像个无形的杀手一样。
再加上这大冬天的，死者为了保暖，门窗都关得死死的，这一氧化碳根本就没地方跑啊。
四、死者情况。
1. 身体姿态及表面特征。
死者躺在卧室的地上，身体有点蜷缩着，就像很冷的样子。
脸色啊，那是相当的难看，有点发紫，嘴唇也是乌紫乌紫的。
眼睛紧闭着，没有什么外伤的痕迹。
身上穿着厚睡衣，就和平常在家里休息的时候一样。
2. 中毒症状表现。
很明显就是一氧化碳中毒的症状啊。
你想啊，一氧化碳这东西，进入人体之后，就会和血红蛋白结合，把氧气的位置给占了。
那人体得不到氧气，可不就难受嘛。
死者应该是先觉得头晕、恶心，然后慢慢地失去意识，最后就这么倒在地上了。
这一氧化碳中毒啊，真是太可怕了，无声无息的，人都来不及反应。
非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡
5、保持室内通风 6、救助受害人员 7、现场危害源监测 8、其它
1
新报告中毒人数：
新报告死亡人数：
排除中毒人数： 0
累计报告中毒人数：
累计报告死亡人数：
事件发生时间：年月日时分接到报告时间：
年
月
日
时
分
首例病人中毒时间：
年
月
日
时分
末例病人中毒时间：
年
月
日
时
分 （仅有一例病例）
主要症状：1、乏力 2、头痛 3、眩晕 4、恶心呕吐 5、意识模糊 6、昏迷 7、休克 8、其它
学习或工作单位：
联系电话:
其它联系人电话:
职业：1、幼托儿童 2、散居儿童 3、学生 4、教师 5、保育保姆 6、餐饮业 7、商业服务
8、医务人员 9、工人民工 10 农民 11、牧民 12、渔(船)民 13、干部职员 14、离退人员
15、家务及待业 16、其他
病人中毒时间：
年
月
日
时
分
主要症状：1、乏力 2、头痛 3、眩晕 4、恶心呕吐 5、意识模糊 6、昏迷 7、休克 8、其它
中毒程度分级：1、轻度 2、中度 3、重度
中毒发生因素：1、一氧化碳 2、天然气 3、液化气 4、二氧化碳 5、硫化氢
中毒发生原因：1、燃煤取暖 2、炭火取暖 3、煤气热水器使用不当 4、人工煤气泄漏
5、汽车尾气 6、其他
中毒发生场所：1、学校 2、家庭 3、公共场所 4、办公场所 5、其它
中毒信息来源：1、属地医疗机构 2、外地医疗机构 3、特服号电话 95120 4、市民电话报告
填报单位（盖章）：______________________
急性职业病危害事故调查处理表
急性职业病危害事故调查处理表职业病危害事故初次报告一、信息来源个人□用人单位□医疗单位□疾病预防控制机构□报告时间：年月日时分报告单位：报告个人：联系电话：接报人：部门：职务：联系电话：二、基本信息就诊医院：科室：地址：联系人：联系电话：事发单位：车间：地址：联系人：联系电话：临床症状：事发经过：中毒人数（）发病时间（）重病例（）死亡（）三、初步结论四、事故处理情况报告单位（盖章）：年月日时职业病危害事故进程报告（1）一、事故单位基本情况：事故单位名称：地址：法定代表人：负责人：联系电话：单位类型：行业系统：主要产品：投产日期：主要原辅料：二、事故情况：发生日期：年月日时分，上班后小时分发生地点（车间、工位）：事故波及的地域范围：生产工艺流程（列出各操作步骤及化学反应式）：使用毒物名称：（1）数量存在方式（2）数量存在方式（3）数量存在方式（4）数量存在方式接触人数：发病人数：死亡人数：送诊医院：现场卫生防护设施：个人防护用品使用情况：现场初步急救：□无□有：主要急救措施：职业病报告：□无□有：报告单位：事故经过：三、样品采集□血液：样品数采集量□尿液：样品数采集量□组织/呕吐物：样品数采集量□化学：采集地点采集量□空气：采集地点采集方法采集载体※“组织”为活体器官样品。
四、已采取的控制措施及效果（内容包括事故区域的划分、人员疏散、伤患人员救治、危险源控制等）五、事故初步结论（内容包括事故有害因素、现场情况、发病人数、死亡人数、初步诊断结果）：报告单位（盖章）：年月日时职业病危害事故进程报告（2）一、事故单位基本情况：事故单位名称：地址：法定代表人：负责人：联系电话：二、事故进程情况：发生日期：年月日时分，上班后小时分三、事故处理情况报告单位（盖章）：年月日时职业病危害事故结案报告一、事故单位基本情况事故单位名称：地址：法定代表人：负责人：联系电话：单位类型：行业系统：主要产品：投产日期：主要原辅料：既往发生职业病危害事故情况：二、事故情况发生日期：年月日时分，上班后小时分发生地点（车间、工位）：接触人数：发病人数：死亡人数：现场初步急救：□无□有：主要急救措施：首例病人发病时间：年月日时分末例病人发病时间：年月日时分主要临床表现：到医院就诊：□无□有人（□急诊、□门诊、□住院）；住院人最终诊断：三、现场调查与检测情况调查人员的组成：事故区域/车间生产工艺流程（列出各操作步骤及化学反应式等）：事故区域/车间主要原料、辅料使用情况：事故地点（车间和工种）情况：事故地点职业病防护设施：事故地点劳动者个人防护用品使用情况：事故地点（车间）周边情况：气温：气湿：风向：风速：气压：检测毒物名称：（1）样品数量浓度 mg/m³（2）样品数量浓度 mg/m³（3）样品数量浓度 mg/m³（4）样品数量浓度 mg/m³既往事故危害因素浓度：四、患者情况五、事故原因□没有密闭通风排毒设备□密闭通风排毒设备效果不好□设备跑、冒、滴。
急性非职业一氧化碳中毒个案调查表(流调表)
急性非职业中毒个案调查表一、一般情况姓名：性别：年龄：出生日期：职业：工作单位：家庭住址：调查对象姓名：同患者关系：联系电话：二、临床情况⒈病人发病时间：年月日时分⒉病人诊断时间：年月日时分⒊主要症状：1、恶心□2、呕吐□3、头昏□4、头痛□5、乏力□6、发热□7、其他□⒋主要体征：1、昏迷□2、地热□3、其他（详填）□⒌血象：有□无□。
有则：WBC（*104 /L），N（%），L（%）⒍中枢神经系统损害：有□无□⒎碳氧血红蛋白（HbCO）浓度大于10%：有□无□⒏合并症：有□无□⒐并发症：有□无□⒑事件发生过程（向主治医生询问）：⒒患者情况：⒓临床救治过程及用药：⒔临床诊断结果：三、调查基本情况⒈是否排除居住区一氧化碳中毒事件：是□否□居住环境：1、通风措施：有□无□2、煤炉：有□无□3、煤气灶：有□无□4、燃气热水器：有□无□5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□6、煤气管道设施：有□无□气象条件：1、优□2、良□3、差□居住人数：居住区空气中一氧化碳浓度：四、事发地一氧化碳中毒事件⒈事发地点中毒人员接触毒物具体时间：⒉事发地点环境：1、通风措施：有□无□2、煤炉：有□无□3、煤气灶：有□无□4、燃气热水器：有□无□5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□6、煤气管道设施：有□无□⒊气象条件：1、优□2、良□3、差□⒋生产工艺流程：⒉事发地区空气中一氧化碳浓度：⒊中毒人数：⒋既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件：是□否□⒌事件发生场所：1、家庭□2、学校□3、办公室□4、宿舍□5、公共场所□6、商店□7、饮食服务单位□8、其他□⒍事件发生原因：1、室内装修□2、违章操作□3、设备故障□4、其他生物性污：⑴、污水排放□⑵、设备故障□⑶、下水堵塞□5、其他室内污染：⑴、煤气中毒□⑵室内养殖□6、其他工业污染：⑴工业三废□7、其他原因□⒎引发事件的污染物：1、煤气□2、其他□⒏被污染环境：1、大气□2、室内空气□3、其他□⒔中毒的经过总述：⒕事发地点中毒人员接触毒物具体时间：调查日期：年月日调查单位：调查者：（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）。
急性职业中毒应急处置程序参考方案
疾病预防控制中心急性职业中毒事件应急处置技术方案（试行）1总则1.1 编制目的为有效预防、及时控制和消除急性职业中毒事件及其危害，指导和规范全急性职业中毒事件的应急处理工作，最大程度地减少急性职业急性中毒事件的发生和造成的损失，保障人民群众身体健康与生命安全，维护社会稳定，特制定本技术方案。
1.2 编制依据《中华人民共和国职业病防治法》、使用有毒物品作业场所劳动保护条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《职业病危害事故调查处理办法》、《突发公共卫生事件预防与应急办法》、《突发公共事件总体应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《突发公共事件医疗卫生应急救援行动方案》、《国家职业卫生标准》等。
1.3 分类分级职业中毒事件按照其造成危害的严重程度，一般分为三级：一般职业中毒事件、重大职业中毒事件、特大职业中毒事件。
（1）一般职业中毒事件（蓝色）：一次发生急性职业中毒10人以下的，未出现死亡病例；（2）重大职业中毒事件（橙色）：一次发生急性职业中毒10人以上50人以下，或死亡5人以下的，或者发生职业性炭疽5人以下的；（3）特大职业中毒事件（红色）：一次发生急性职业中毒50人以上或者死亡5人以上，或者发生职业性炭疽5人以上的。
1.4 适用范围本预案适用于本行政区域内发生的急性职业中毒事件的应急处置工作。
1.5 工作原则（1）以人为本，预防为主。
大力开展职业病防治知识的宣传教育，提高劳动者对职业中毒事件的防范意识和自救、互救能力。
积极预防、及时控制消除职业病危害隐患，不断提高职业中毒事件的应急处置能力。
（2）统一领导，分级负责。
根据急性职业中毒事件危害程度，实行分级管理。
有关医疗卫生机构做好职业中毒人员的救治工作。
（3）依法规范，加强管理。
依据有关法律、法规和预案等的规定，使应对急性职业中毒事件的工作规范化、制度化、法制化。
（4）快速反应，协同应对。
加强以属地管理为主的应急处置队伍建设，建立联动协调制度，形成统一指挥、反应灵敏、迅速有序、运转高效的应急处理机制。
急性一氧化碳中毒临床路径表单(轻症患者)
□疾病相关的健康教育
□ 密切观察药物疗效及不良反应
□心理和生活护理，指导康复训练、肢体精细动作训练
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□ 做好晨晚间护理
□严格床头交接班
□观察患者一般情况及病情变化
□正确执行各项医嘱，及时准确书写相关护理记录
□及时评估病情，相应护理措施到位
□初步确定治疗方案
□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情同意书
□完成首次病程记录等病历书写
□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗
□完成上级医师查房记录
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□一级护理
□高压氧治疗和激素治疗
□其他用药依据病情下达
临时医嘱：
□HbCO、动脉血气分析、血常规、尿常规、大便常规
□ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、感染性疾病筛查（乙肝五项、抗体三项），
□必要时凝血功能，痰培养加药敏
□心电图、X线胸片
□脑电图
□头颅CT或头颅MRI
主要
护理
工作
□入院宣教（病房环境、设施和设备、主管医生、责任护士、作息、探视等相关制度）
□ 入院护理评估□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□出院带药服用指导
□帮助患者办理出院手续并征求患者意见。
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
患者版临床路径告知单（急性一氧化碳中毒轻症）
急性中毒调查电子表格
岁 岁 岁 岁
F、学历 (8) (9) (10)
G、户口
H、住址
I、
v
v
v
36-60 非农业 >61岁 无学历 )小 中学 高等 )农 农村 城镇 岁 业户 户 口 学
邮编: Q、入院前现场处理 (66)
R、入院方式 (71) (72) (73) (74)
S、医院救治方法
T、治疗效果
U、转院处理
医院接 下级 清除 清除体 未作任 家人 旁人 单位 清除体 报后接 医院 体内 内毒物 何处理 急送 急送 急送 表毒物 入 转来 毒物
(67) (68) (69) (70)
转院原因 (80 (75) (76) (77) (78) (79) (81) (82) )对 门诊 其他 (83) (84) (85) (86) (87) 药物 血液 血液 血浆 换血 症处 处理 方法 治愈 后遗症 死亡 医疗 家属 解毒 透析 灌流 置换
理 条件 要求
v
v
v
v
v
v
v
U、转院处理 (88)
2009 职业 意外性 性 年
(41)
(42) (43)
误食 性
年内急性中毒病例统计表
L、中毒原因
M、中毒类别
填表人:
N、毒物进入体内方式
联系手机号:
地址: O、引起中毒的毒物种类
P、中毒程度
邮编: Q、入院前现场处
(44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (56) (57) (58) (65) (55) (59) (60) (61) (62) (63) (64) 医疗 他杀 自杀 群体 散发 皮肤 重金 化学毒 鼠药 医用药 细菌与 清除体 农药类 植物类 动物类 其他 轻度 中度 重度 其他 性 口服 吸入 接触 性 性 性 性 类 物 类 病毒类 表毒物 属类 物 类 v v 敌敌畏 安眠药 v v
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急性非职业中毒个案调查表
一、一般情况
姓名：性别：年龄：出生日期：
职业：工作单位：家庭住址：
调查对象姓名：同患者关系：联系电话：
二、临床情况
⒈病人发病时间：年月日时分
⒉病人诊断时间：年月日时分
⒊主要症状：1、恶心□2、呕吐□3、头昏□4、头痛□5、乏力□6、发热□7、
其他□
⒋主要体征：1、昏迷□2、地热□3、其他（详填）□
⒌血象：有□无□。
有则：WBC（*104 /L），N（%），L（%）
⒍中枢神经系统损害：有□无□
⒎碳氧血红蛋白（HbCO）浓度大于10%：有□无□
⒏合并症：有□无□
⒐并发症：有□无□
⒑事件发生过程（向主治医生询问）：
⒒患者情况：
⒓临床救治过程及用药：
⒔临床诊断结果：
三、调查基本情况
⒈是否排除居住区一氧化碳中毒事件：是□否□
居住环境：1、通风措施：有□无□
2、煤炉：有□无□
3、煤气灶：有□无□
4、燃气热水器：有□无□
5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□
6、煤气管道设施：有□无□
气象条件：1、优□2、良□3、差□
居住人数：
居住区空气中一氧化碳浓度：
四、事发地一氧化碳中毒事件
⒈事发地点中毒人员接触毒物具体时间：
⒉事发地点环境：1、通风措施：有□无□
2、煤炉：有□无□
3、煤气灶：有□无□
4、燃气热水器：有□无□
5、（燃煤、燃气、燃油）动力装备：有□无□
6、煤气管道设施：有□无□
⒊气象条件：1、优□2、良□3、差□
⒋生产工艺流程：
⒉事发地区空气中一氧化碳浓度：
⒊中毒人数：
⒋既往事发地是否发生过一氧化碳中毒事件：是□否□
⒌事件发生场所：1、家庭□2、学校□3、办公室□4、宿舍□
5、公共场所□
6、商店□
7、饮食服务单位□
8、其他□
⒍事件发生原因：1、室内装修□2、违章操作□3、设备故障□
4、其他生物性污：⑴、污水排放□
⑵、设备故障□
⑶、下水堵塞□
5、其他室内污染：⑴、煤气中毒□
⑵室内养殖□
6、其他工业污染：⑴工业三废□
7、其他原因□
⒎引发事件的污染物：1、煤气□2、其他□
⒏被污染环境：1、大气□2、室内空气□3、其他□
⒔中毒的经过总述：
⒕
事发地点中毒人员接触毒物具体时间：
调查日期：年月日
调查单位：
调查者：。