外科学：周围神经损伤

周围神经损伤第一节概述周围神经损伤的原因很多，常见有切割伤、挤压伤、牵拉伤、电灼伤和缺血性损伤等，常与机体其他损伤同时存在。

因此，在处理各类损伤时，应仔细检查神经功能，以防漏诊。

【神经损伤的分类】1神经传导功能障碍是神经损伤最轻的一种。

神经暂时失去传导功能，组织结构无明显改变。

临床上，有运动障碍而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失，电生理反应仍存在。

多在数日至数周内恢复，无后遗症。

2神经轴突断裂神经损伤后，神经轴突断裂，而神经内膜管保持完整。

伤后神经远端发生瓦勒（Waller）变性。

临床上该神经支配的感觉、运动功能完全丧失，肌电反应消失。

但多能自行恢复。

3神经断裂神经完全断裂，或虽然连续性存在，但有严重的束膜、内膜断裂。

临床上神经支配区感觉、运动功能丧失，肌电反应消失，需要手术修复。

【临床表现与诊断】1运动功能障碍受损神经支配的肌肉呈弛缓性瘫痪，主动运动、肌张力和反射均消失。

2感觉障碍受损神经支配的皮肤感觉消失或减弱。

3自主神经功能障碍支配区皮肤早期潮红、皮温增高；后期因血管收缩而出现温度降低、苍白、萎缩发亮、变薄、无汗等现象。

4神经干叩击试验（Tinel征）当再生的神经轴突尚未形成髓鞘时，外界叩击可产生疼痛或放射痛，Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，又可用于检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。

5神经电生理检查利用电刺激观察受损神经所支配肌肉的电反应情况。

肌电图无动作电位引出，表现为纤颤电位和正相电位，神经传导速度减慢或消失。

【治疗】1非手术疗法主要适用于神经传导功能障碍及神经轴突断裂者。

多数闭合性神经损伤属此两种类型，因此原则上可非手术治疗观察3个月。

3个月后仍无神经再生表现，或虽然有一定程度的恢复，但停留在某一水平功能不再改善，且主要功能无恢复，应采取手术治疗。

非手术疗法主要包括针灸、理疗、体疗、电刺激及神经营养药物治疗等。

2手术治疗(1) 神经缝合术：适用于神经断裂伤。

切除两断端挫伤段或瘢痕后，精确对合断端，在没有张力的情况下进行缝合。

缝合方法有神经外膜缝合和束膜缝合两种（图521）。

图521神经修复方法（1）、（2）外膜缝合术；（3）束膜缝合术；（4）神经移植术(2) 神经移植术：适用于神经缺损较长无法直接缝合时，常选用自体腓肠神经游离移植。

近年来在修复较长神经缺损时采用吻合血管的神经移植，如小隐静脉蒂腓肠神经移植。

(3) 神经松解术：适用于神经受挫伤或慢性磨损，使神经与周围组织粘连或神经内瘢痕形成。

手术是将神经从瘢痕组织中解放出来，恢复其传导功能。

(4) 神经移位术：神经近端毁损性损伤，无法修复者，将另一根不重要的神经切断，其近端移位到近端毁损之神经的远端，以恢复较重要的神经功能。

如可采用膈神经、副神经、肋间神经移位术治疗臂丛神经根性撕脱伤。

第二节上肢神经损伤一、臂丛神经损伤臂丛神经由第5、6、7、8颈神经和第1胸神经前支组成。

上述各神经根出椎间孔后在前斜角肌外缘由颈5、6组成上干，颈7为中干，颈8、胸1组成下干。

3个神经干向外下行，至锁骨中1/3后方，各干分成前、后两股。

3个后股组成后束，上、中干的前股组成外侧束，下干的前股单独组成内侧束。

各束向下外延伸到腋动脉后侧、外侧和内侧。

后束分出肩胛上神经、肩胛下神经、胸背神经、桡神经和腋神经。

外侧束分出肌皮神经和正中神经外侧头。

内侧束分出正中神经内侧头、尺神经、臂内侧皮神经和前臂内侧皮神经。

正中神经的内、外侧头合成正中神经。

臂丛神经支配肩部、上臂、前臂和手的运动和感觉。

【临床表现】1上臂丛神经损伤(injury of superior brachial plexus上臂丛神经损伤(injury of superior brachial plexus)上臂丛包括颈5、6、7，由于颈7单独支配的功能障碍不明显，临床表现与上干损伤相似。

主要表现为肩外展、屈肘功能障碍，颈5、6支配区皮肤感觉减退或消失。

2下臂丛神经损伤(injury of inferior brachial plexus下臂丛神经损伤(injury of inferior brachial plexus)下臂丛为颈8、胸1神经，即组成下干，损伤后表现为手指不能伸屈，手内在肌麻痹，而肩、肘、腕关节活动基本正常。

颈8、胸1支配区皮肤感觉减退或消失。

3全臂丛损伤(injury of brachial plexus全臂丛损伤(injury of brachial plexus)表现为患肢除上臂内侧感觉正常外，其余所有感觉、运动功能完全丧失。

【诊断】上肢五大神经，即腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经中任何两根神经的组合损伤，或其中一根神经加前臂内侧皮神经的损伤，用其他部位损伤不能解释者，即可诊断为臂丛神经损伤。

【治疗】1闭合性损伤应确定损伤部位、范围、程度，先行非手术治疗，观察3个月。

3个月后无恢复者，应积极手术探查。

已明确为神经完全性损伤或根性撕脱伤者，应早期手术治疗。

2开放性锐器伤立即手术治疗。

3晚期臂丛神经损伤的治疗利用未损伤的或已恢复的肌肉行肌腱移位术，以改善功能。

如利用背阔肌移位恢复屈肘功能，斜方肌移位恢复肩外展功能等。

二、正中神经损伤正中神经由臂丛内、外侧束发出的内、外侧头组成，位于腋动脉的浅侧，在上臂于肱动脉内侧与之伴行，在肘部通过肱二头肌腱膜下，穿过旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间进入前臂，沿着指浅屈肌与指深屈肌之间下行。

在前臂下部，逐渐走向浅面，通过腕管进入手部。

正中神经运动支主要支配前臂屈肌及部分手内在肌。

感觉支支配手掌桡侧3个半指的感觉。

肱骨髁上骨折、前臂或腕部切割伤是正中神经损伤(injury of median nerve正中神经损伤(injury of median nerve)的最常见原因。

【临床表现】正中神经在肘上无分支，其损伤分为高位（肘上）和低位（腕部）损伤。

腕部损伤前臂肌运动正常，仅表现为拇指外展和对掌障碍及桡侧三个半指的感觉功能障碍，特别是示、中指远节感觉消失。

而肘上损伤除上述表现外，另有拇、示、中指不能屈曲。

【治疗】正中神经挤压所致的闭合性损伤，可予短期观察，无恢复表现应手术探查。

开放性损伤者应争取一期修复，神经修复后感觉功能一般可恢复，拇、示、中指屈曲及拇指对掌功能不能恢复者可行肌腱移位修复。

三、尺神经损伤尺神经发自臂丛内侧束，在上臂内侧下行，经肱骨内上髁后方的尺神经沟，再穿过尺侧腕屈肌进入前臂，于腕部经尺管进入手部。

尺神经运动支主要支配手的内在肌，感觉支支配手尺侧一个半指的感觉。

【临床表现】尺神经易在腕部和肘部损伤，腕部损伤表现为环、小指爪形手畸形，手指外展、内收障碍，夹纸试验阳性，手掌尺侧半及尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉障碍。

肘上损伤除上述表现外，另有环、小指末节屈曲障碍。

【治疗】尺神经损伤(injury of ulnar nerve尺神经损伤(injury of ulnar nerve)应尽早修复，但术后效果多不理想，尤以高位损伤疗效更差。

原因是尺神经支配的肌肉大多为细小的手内在肌，极易萎缩变性。

晚期重建主要是矫正爪形手畸形。

四、桡神经损伤桡神经发自臂丛后束，于腋动脉之后斜行向下外方，绕过肱骨后外侧桡神经沟，从上臂外前方转至前臂，分为深（骨间背侧神经）、浅两支。

桡神经运动支主要支配上臂及前臂的伸肌。

浅支支配腕、手背桡侧（虎口部）及桡侧三个半指背侧感觉。

肱骨干中下1/3骨折是桡神经损伤(injury of radial nerve桡神经损伤(injury of radial nerve)的最常见原因，桡骨头骨折脱位常造成桡神经深支损伤，前臂背侧切割伤有时也可损伤桡神经。

【临床表现】根据损伤部位的不同，临床表现各异。

桡神经在肘上损伤，主要表现为垂腕、垂拇、垂指畸形，桡侧三个半手指背侧皮肤，特别是手背虎口处感觉障碍。

前臂桡神经深支损伤，则表现为垂拇、垂指畸形，腕背伸功能正常。

【治疗】桡神经损伤多为骨折挤压、牵拉所致，骨折整复后可非手术治疗，观察2～3个月。

若无恢复，应手术探查修复。

晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能。

第三节下肢神经损伤坐骨神经、胫神经与腓总神经坐骨神经(sciatic nerve坐骨神经(sciatic nerve)由腰4、5及骶1～3脊神经组成。

出坐骨大孔经梨状肌下缘进入股后侧，在大转子和坐骨结节之间垂直下行，沿途发出肌支，支配内收大肌、半腱肌、半膜肌和股二头肌。

坐骨神经在大腿下1/3处分为胫神经(tibial nerve胫神经(tibial nerve)和腓总神经(common peroneal nerve腓总神经(common peroneal nerve)。

胫神经先与腘动脉、继之与胫后动脉伴行至内踝后下方转入足底；腓总神经沿股二头肌内侧缘向外下，绕腓骨颈进入小腿前外侧，分成深、浅两支。

髋臼后缘骨折及髋关节后脱位可造成坐骨神经损伤，表现为膝关节屈曲障碍，小腿及足部所有的肌瘫痪，小腿后外侧和足部感觉消失。

腓骨小头、腓骨颈部骨折可损伤腓总神经，出现小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫痪，临床表现为足下垂及足内翻畸形。

股骨髁上骨折及膝关节脱位，可损伤胫神经，出现小腿三头肌、屈趾肌及足底肌瘫痪和足部感觉障碍，呈仰趾畸形。

下肢神经损伤应早期手术探查。

坐骨神经因行径较长，高位损伤者预后不佳；胫神经和腓总神经的低位损伤术后效果较好。

修复后功能恢复不良，可行肌腱移位或关节融合术。