7.社区获得性肺炎的经验性抗菌素治疗
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
社区获得性肺炎
• 2、按病因分类 • 细苗性肺炎 • 支原体肺炎 • 衣原体肺炎 • 寄生虫肺炎 • 其他： 放射性肺炎 • 化学性肺炎 • 过敏性肺炎等
病毒性肺炎 真菌性肺炎 立克次体肺炎
一、基本概念
• （二）肺炎分类
• 3、按解剖分类 • • • 大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎
• （五）无反应性肺炎： • 给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况 没有足够的反应。 • 治疗10天以后没有反应或者治疗2周吸收少于 50%的肺的浸润。 • 2007年美国胸科学会和美国感染病协会颁布 的“成人社区获得性肺炎诊治指南”中，首次提 出了无反应肺炎这一临床新概念。
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一、基本概念
• （六）进展性肺炎
一、基本概念
• （二）肺炎分类
• • • • 4、按病程分类 ⑪急性 肺炎：＜1个 月 ⑫迁延性肺炎：1～3个月 ⑬慢性 肺炎：≥3个 月
一、基本概念
• （二）肺炎分类
• 5、按轻重分类 • ⑪轻症肺炎
• ⑫重症肺炎
一、基本概念
（三）社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)： 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及 广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病 原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重 要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿 主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临 许多新问题。
四、CAP的初始经验性抗菌治疗建议
• 青壮年，无基础疾病： • 常见的致病菌： • 肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原 体、流感嗜血杆菌等。 • 抗菌药物选择： • 大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲恶 唑、多西环素、第一代头孢菌素、新氟喹 诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐 沙星等）。
社区获得性肺炎的治疗
肺炎链球菌肺炎（一）抗菌药物治疗制定肺炎链球菌感染治疗方案时，应考虑肺炎链球菌敏感性、感染部位、疾病严重程度和抗菌药物的药物动力学特性等因素。
PssP感染首选青霉素、阿莫西林，亦可选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定）、第二代头孢菌素（头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克洛等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟等）等药物。
PISP感染宜选用大剂量青霉素、阿莫西林，或第三代头孢菌素。
PRSP感染则可选用第三代头孢菌素单用或联合利福平，万古霉素单用或联合利福平筹方案。
对轻度无合并症的肺炎患者可予口服给药；而重症肺炎等应予静脉给药治疗，或静脉继以口服给药的序贯治疗。
加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喹诺酮类药物对呼吸道主要病原体肺炎链球菌具有良好抗菌活性，口服吸收良好，在呼吸道等组织浓度高，部分品种可序贯给药，被称为“抗肺炎链球菌氟喹诺酮类( antipneumococcal fluoroquinolone)”或“呼吸道氟喹诺酮类( respiratory fluoroquinolone)”，并在肺炎链球菌对B内酰胺类药物耐药性日益严重情况下，被推荐用于治疗包括PRSP在内的肺炎链球菌呼吸道感染，但必须警惕其可能被滥用而导致耐药性迅速上升。
此外，亚胺培南、美罗培南也可用于治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染，而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌药物也可望成为治疗耐药肺炎链球菌感染的选用药物。
由于我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高且多为高度耐药（MLS耐药），大环内酯类和林可霉素类药物仅可用于治疗大环内酯类敏感的肺炎链球菌感染，单独不宜作为病原体怀疑为肺炎链球菌的感染的经验用药。
（二）支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。
密切监测病情变化，注意防止休克。
剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。
不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。
鼓励饮水每日1～2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。
社区获得性肺炎的抗菌治疗
社区获得性肺炎的抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）属于临床常见病，具有较高的发病率和死亡率。
CAP 的诊断虽然不难，但其病原体种类繁多、病情各异，且细菌耐药性存在明显地域差异，抗菌治疗上缺乏充分的证据和一致共识。
抗菌治疗时机如何把握？1. 相关证据2 项分别涉及 1 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究显示，在患者到达医院 4～8 h 以内（与 4～8 h 后相比）开始抗菌药物治疗，均可使其 30 天死亡率相对减少 15%[3，4]。
最近一项涉及 117 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究也显示，在患者到达医院 6 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 5%[5]。
而另一项涉及 2878 例 19 岁以上患者的回顾性队列研究则发现，在患者到达医院 8 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 43%[6]。
这些研究提示早期启动抗菌治疗与患者死亡率之间存在显著相关性，但也有一些小规模研究没有发现这二者之间存在相关性。
[3]2. 相关指南的建议（1）中国成人 CAP 诊断和治疗指南（2016 年版）：首剂抗感染药物应在诊断 CAP 后尽早使用，但不应忽视其鉴别诊断。
[1]（2）2015 年中国急诊 CAP 临床实践指南：及时给予正确的起始抗菌治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害（病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等）。
推荐早期给予抗菌治疗，且重症CAP 需在１ｈ内开始。
[7]（3）IDSA/ATS 成人 CAP 管理指南（2007 年版）：急诊 CAP 患者的抗菌药物负荷剂量应在急诊室就诊时就给予，而不是等到入院后才给予 (中等力度推荐，3 级证据)。
[2]（4）英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南总结：成人CAP 的诊断和管理：在诊断后尽快给予抗菌药物治疗，并确保所有住院的 CAP 患者在 4 h 内接受抗菌药物治疗。
[8]3. 讨论与建议现有证据表明，在患者到达医院 4～8 h 内早期开始抗菌治疗，可显著改善 CAP 的预后。
经验性用药
一、社区活的性肺炎1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。
铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRSA、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。
在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。
联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗
社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗摘要】目的讨论社区获得性肺炎的经验性抗菌药物治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论青霉素和氨基青霉素等β-内酰胺类抗生素在我国的成人社区获得性肺炎的经验性治疗中仍然具有应用价值。
【关键词】社区获得性肺炎经验性抗菌药物治疗社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是临床常见病。
根据国外的统计，其发病率每年约为5-11例次/1000人，仅美国每年就有大约560万人罹患CAP，用于CAP的直接医疗费用高达84-100亿美元/年。
虽然CAP的总体病死率并不高，但由于发病人数众多，所以CAP始终高居致死疾病序列表的前列。
为了规范下呼吸道感染的诊断和治疗， 1998年5月，中华医学会呼吸病分会参考国外若干指南和有关文献，结合我国当时有限的流行病学调查资料，经各地专家反复讨论后，制订出台了我国第一个《社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (草案)》，在遏制抗生素滥用、改善经验性治疗的疗效、强化病原学检查意识等方面发挥了积极作用。
但是，我们也应该认识到，作为一种感染性疾病，CAP的病原学特点(致病原的构成情况、常见致病菌的耐药特性等)不可能长期一成不变，在不同国家不同地区之间也不会完全一致，同时，新的抗菌药物不断投入临床应用，新的循证医学证据也在不断出现，因此，定期对原有的指南进行再评价和修订是非常必要的。
下面将社区获得性肺炎的经验性抗菌药物在临床治疗中的应用价值汇报如下。
1临床资料1.1一般资料本组患者6例，其中男性4例，女性2例，年龄22-58岁，症状：高热，体温最高40°C，流鼻涕，畏寒、咳嗽、有轻微喘憋，肺实变体征和（或）湿性罗音。
胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，6例患者均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》。
根据患者病情和个体差异，合理选择抗菌药物，为患者制定最合理的治疗方案，及时有效的为患者治疗，从而达到合理有效的应用抗菌药物的目的。
抗菌药物合理应用考试2,有答案
抗菌药物合理应用及管理考试（二）姓名: 科室：成绩：1.急性细菌性中耳炎的病原治疗应遵循原则,以下哪项不符合（D ）A。
初治宜口服阿莫西林B。
如当地流行流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β 内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服C。
可选药物有复方磺胺甲噁唑和一代、二代口服头孢菌素D.可用四环素或多西环素或大环内酯类进行抗菌治疗E.青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类2。
重症社区获得性肺炎（CAP）患者的经验治疗,以下哪项可能不会起治疗作用( C )A。
第三代头孢菌素± 大环内酯类B。
氟喹诺酮类± 大环内酯类C.第一代或第二代头孢菌素± 大环内酯类D。
具有抗铜绿假单胞菌作用的β 内酰胺酶抑制剂± 大环内酯类E。
具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素类± 大环内酯类3.医院获得性肺炎(HAP）重症患者及昏迷、激素应用等危险因素患者中,下列哪项不是常见病原菌（C ）A。
铜绿假单胞菌B.不动杆菌属C。
卡他莫拉菌D.甲氧西林耐药金葡菌E.肠杆菌科细菌4. 医院获得性肺炎的治疗应遵循下列哪项原则（B ）A.重视病原检查,给予抗菌治疗前先采取痰标本培养B.轻症患者可口服用药C.明确病原后，根据药敏试验结果调整用药方案D。
宜采用注射剂,病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药E.尽早开始经验治疗5。
肺脓肿抗菌药物总疗程为12周，停止使用抗菌药物的临床指征应排除下列哪项之外（A ）A。
病原学检查仍存在少量病原菌B.炎性病变完全消失C。
仅残留纤维条索状阴影D。
临床症状完全消失E.X线胸片脓腔完全消失6。
急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，常见病原菌为（C ）A。
铜绿假单胞菌B.念珠菌属C.大肠埃希菌D。
葡萄球菌属E。
变形杆菌属7。
针对膀胱炎的病原治疗（大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属）不宜选用哪种抗菌药物（C ）A.阿莫西林B.头孢拉定C。
社区获得性肺炎诊疗规范(标准版)
社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
【临床表现】1急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。
2.常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。
3.患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。
4.患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高,但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。
5.X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。
在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。
【诊断要点】1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2.发热238℃。
3.肺实变体征和（或）湿性啰音。
4.WBC>10X109∕1或<4X109∕1,伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1〜4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断主要标准：(1)需要机械通气。
(2)48小时内肺部浸润扩大250%。
(3)感染性休克或需要应用血管活性药物＞4小时。
(4)急性肾衰竭，尿量＜20πd∕h或非慢性肾功能不全患者血清肌酎＞2ug∕d10次要标准：⑴呼吸频率230次/分。
(2)Pa()2∕Fi()2＜250o(3)双侧或多叶炎症。
(4)收缩压＜9OmmHg。
(5)舒张压〈6OmmHg。
凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。
【治疗方案及原则】1.及时经验性抗菌治疗，所选抗菌药物尽可能覆盖可能的病原体。
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1、我国成人社区获得性肺炎的首要致病原是（B )
A、肺炎链球菌
B、肺炎支原体
C、嗜肺军团菌
D、铜铝假单胞菌
E、厌氧菌
2、下列哪一项是由肺炎衣原体引起的社区获得性肺炎的临床特征（D )
A、肺部实变体征或湿罗音
B、非药物引发的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤
C、大于65岁，有误吸风险的基础疾病
D、影像学表现为小叶中心性结节、树芽征、膜玻璃影及支气管壁增厚
E、影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，膜玻璃影，可伴有实变
3、对于年轻没有基础疾病的感染流感病毒的门诊治疗患者，建议单用的药不包括（C )
A、氨基青霉素
B、多西环素或米诺环素
C、三代头孢菌素
D、呼吸喹诺酮类
E、大环内酯类
4、下列药物不会出现革兰阴性菌中非发酵菌耐药的是（C )
A、喹诺酮类
B、青霉素类
C、头孢类
D、氨基糖苷类
E、碳青霉烯类
5、我国成人社区获得性肺炎中病毒感染占首位的是（D )
A、腺病毒
B、鼻病毒
C、人偏肺病毒
D、流感病毒
E、呼吸道合胞病毒
6、下列有关军团菌肺炎特点，描述错误的一项是（B )
A、高热、咳痰少、低钠血症
B、咳嗽少，浓痰多
C、胸痛少见、胸腔积液少
D、头痛、全身酸痛
E、多叶肺部病变
1、下列不属于葡萄球菌感染的危险因素的是（D )
A、抗生素暴露
B、住院时间长
C、基础疾病多
D、小于65岁
E、侵袭性操作
5、可以推断社区获得性肺炎可能的病原体是肺炎链球菌的临床特征是（B )
A、持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未见细菌
B、急性起病，高热，胸痛
C、伴有相对缓脉的发热，急性发作性头痛
D、非药物引发的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤
E、急性上呼吸道症状，肌肉酸痛
3、对于年轻没有基础疾病的感染流感病毒的门诊治疗患者，建议单用的药不包括（B )
A、氨基青霉素
B、多西环素或米诺环素
C、三代头孢菌素
D、呼吸喹诺酮类
E、大环内酯类。