乙型肝炎病例流行病学个案调查表
乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位：编号□□□□□□□□□□□□一、患者情况
l、姓名：户主姓名：
家庭住址：
2、性别：(1)男(2)女□
3、出生日期：年月日□□/□□/□□
4、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3) 母子（女）
(4)兄弟姐妹(5)其他□
5、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详□
6、乙肝疫苗接种日期：第1针年月日□□/□□/□□
第2针年月日□□/□□/□□
第3针年月日□□/□□/□□7、首次就诊日期：年月日□□/□□/□□
首次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级
(4)乡级（5）村级□
8、本次就诊单位：(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级（5）村级□
9、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有□
肝功能：(0)正常(1)异常IU/L （3）未做□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性
(3)抗－HBc阳性（4）未检测□或□或□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详□
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有□
如患过其它疾病，记录病名
2、住院：(0)无(1)有□
住院时间：年月日□□/□□/□□
出院时间：年月日□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□
住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科
(5)传染科(6)其它□3、手术(0)无(1)有□
何种手术：
手术时间：年月日□□/□□/□□手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□4、受血史(0)无(1)有□
受血次数：次□□累计受血量：毫升
受血起止时间：年月日至年月日
医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级□5、献血史：(0)无(1)有□
献血次数：次□献血单位：
献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献□6、有无注射史（1）有（2）无（3）不详□（二）家庭接触情况
家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详□与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它□共用牙刷：(0)无(1)有□共用刷牙杯：(0)无(1)有□
调查者：
调查日期：年月日
水痘流行病学个案调查表
水痘病例流行病学个案调查表 _______市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会） 区（县）国标编码: _______________________ □□□□□□乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: _______________________ □□□□病例编号: _______________________ □□□□ 一、病例调查情况 1. 报告日期：______年______月______日□□/□□/□□ 报告单位：________________ 2. 调查日期：______年______月______日□□/□□/□□ 调查单位：_______________ 3．调查人员：_______________ 4. 病例姓名：_______________ 5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□ 或年龄（只在无法获得 出生日期时填写）: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女□ 7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生 ⑤大学生⑥教师⑦医生⑧其它 □ 如为幼托儿童或 中小学生，则班级为： _______________ 停课日期：______年______月______日□□/□□/□□ 8. 居住地址：____________________________ 9. 是否失访：①是②否□ 10. 外来人口：①是②否⑨不详□ 如果是，来自省：_______________ □□来京日期：______年______月______日 或来京距离发病时间①三周及以内②三周以上□ 11. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________ 12. 联系电话：_______________ 二、临床表现
15岁以下儿童乙肝个案调查表
15岁以下儿童乙型肝炎病例个案调查表 调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 1、患者姓名；____________ 户主姓名___________ 家庭住址：___________________________________ 2、患者性别：（1）男（2）女□ 3、患者年龄；出生日期年月日 ______ 岁□□ 4、/ 5、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它□ 6、乙肝疫苗接种史；（0）无（1）有（2）不详□ 7、乙肝疫苗接种时间：第一针_____年___月___日□□□□□□ 第一针_____年___月___日□□□□□□ 第一针_____年___月___日□□□□□□ 8、初次发病时间：_________年______月______日□□□□□□ 9、首次就诊时间；_________年______月______日□□□□□□ 10、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□- 10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□ 肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbsAg阴性 （3）抗—HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□ 以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 二、￥ 三、有关因素调查 （一）接受医疗服务情况（发病前1月至半年内） 1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有□ 如患过其它疾病，记录病名 2、住院：（0）无（1）有□ 住院时间：__________年_____月______日□□□□□□出院时间：__________年_____月______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□、 住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科 （4）小儿科（5）传染科（6）其它□3、手术（0）无（1）有□ 何种手术：_________________________________________ 手术时间：__________年_____月______日□□□□□□手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□
正确健康素养监测调查问卷及答案
正确健康素养监测调查 问卷及答案 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
问卷编码口口口口口口口口 北街社区卫生服务中心居民健康素养监测调查问卷 区街道（乡、镇）社区（村） 人口学资料： 口01 性别：①男②女 口口02 年龄：口口岁 口03 民族：①汉族②回族③维吾尔族④哈萨克族⑤满族⑥蒙古族⑦其他 口04 文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中／职高／中专⑤大专／本科⑥硕士及以上 口05 职业：①公务员②教师③医务人员④其他事业单位人员⑤学生⑥农民 ⑦工人⑧其他企业人员⑨其他 健康知识 3 101 关于健康的概念，描述完整的是： ①康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮 ③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态 ④不知道 3 102 提高居民健康水平，需要： ①自己努力②国家政策支持 ③国家和社会全体成员共同努力④不知道 2 10 3 通常情况下，献血者要到―进行无偿献血。 ①医院②血液中心（血站）或其献血车 ③疾病预防控制中心④不知道 2 104 乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人 ①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳②可以通过性行为、输血、母 婴传播 ③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道 3 105 关于自测血压的说法，错误的是 ①自测血压对高血压诊断有参考价值②高血压患者定期自测血压，可为 医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据③高血压患者只要自测血压 稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了④不知道 3 106 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的 ①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病 ③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道 3 107 下列哪项不是癌症早期危险信号 ①身体出现异常肿块②不明原因便血 ③体重增加④不知道 3 108 关于慢性病的描述，以下说法正确的是： ①慢性病都是吃出来的②年纪大了才得慢性病 ③慢性病很难治愈④不知道 2 109 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，极有可
乙肝病例范文乙肝的病历
乙肝病例范文乙肝的病历 乙肝的实验室检查主要包括两个方面：1、血液生化检验（肝功检查）。2、病毒标记检测（乙肝五项）。肝功检查常用的项目主要包括总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）这三项主要反映的是肝脏的合成功能。谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）主要反映的是肝细胞受损的情况。直接胆红素（DBIL）、总胆红素（TBIL）主要反映的是肝细胞的代谢功能。（摘自：求医问药网）乙肝五项检查表面抗原（HBsAg）体内是否存在乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）是否有保护性е抗原（HBeAg）病毒是否复制及具有传染性е抗体（抗-HBe）病毒复制是否受到抑制核心抗体（抗-HBc）是否感染过乙肝病毒随着技术的发展现在可以通过HBV－DNA检测反映出肝脏内是否有乙肝病毒的存在以及是否在进行复制。做这种检测应该到大医院进行，这样可以使结果更加准确。大三阳与小三阳大三阳表面抗原（HBsAg） + е抗原（HBeAg） + 核心抗体（抗-HBc） + 这种情况通常反映病毒复制是比较活跃的。小三阳表面抗原（HBsAg） + е抗体（抗-HBe） + 核心抗体（抗-HBc） + 对于小三阳病人应该进行DNA检测，如果是阳性那么就反映病毒的复制是活跃的，如果检测为阴性那么就反映病毒受到抑制，病毒复制是不活跃的。认为加号多就说明是得了肝炎的观点是错误的病原学的检查（两对半检查）只是反映出病人是否感染了病毒，以及病毒是否复制，至于是否发病还是要根据肝功能检查的结果才能确定是否得了肝病，以及病情的严重程度和肝细胞受损的情
况。肝功检查出现了哪些异常就说明得了肝炎呢？比如转氨酶升高说明肝细胞受损，可以说就是肝功能不正常了，也就是得了急性肝病，对于慢性肝病来说可能就处于活动期。胆红素升高（有了黄疸）说明肝功能处于一种破坏的状态。如果肝功没有异常，病毒会对身体造成影响吗？感染乙肝病毒引起肝脏损害的主要机理是容易引起机体的免疫紊乱，乙肝病毒本身对肝脏的直接损害非常弱，很多病人有病毒存在而且病毒复制非常活跃，但是肝脏却没有任何损害，这种病人我们称之为病毒携带者，这种携带的状态可以持续很长时间，甚至可以终身不犯病。有一部分病人携带病毒后可能会引起肝脏的损害，因此临床上对于携带病毒而没有肝脏损害的人不需要进行更多的治疗。病毒携带者尤其是大三阳和DNA阳性的患者，病毒复制非常活跃，传染性也是非常强的，但是乙肝病毒主要的传染途径是血液传染，一般的接触传染性是比较低的。乙肝化验单出现什么样的情况就说明应该进行治疗了？乙肝病人最主要的就是要在肝脏出现炎症、受到损害，尤其是损害比较重的时候（出现黄疸或其他症状），化验指标转氨酶高或胆红素异常，这时就需要到医院进一步检查和治疗。应该把病原学检查和肝功能检查区分开来，一旦发现了病原学异常（大小三阳）就应该到医院进行相关检查，但是也不用过分紧张，因为病毒携带是有可能终身健康携带的，只有在肝功能异常的情况下才需要进行积极的治疗。去除乙肝病毒的可能性到底有多大？目前完全清除乙肝病毒确实有很大的难度，完全清除率大约只有10％左右。目前 ___的药物非常多，主张患者一
乙肝调查报告
关注乙肝 2009年中国乙肝现状调查报告 根据2009年8月2日的新闻报道，国内权威乙肝专家，中国疾控中心免疫规划中心病 毒肝炎室主任崔富强在成都首次透露，卫生部将出台政策——常规体检表（含入学、入 托、就业、健康证申请等）的待选“菜单”中，将统统取消乙肝“两对半”这个项目！消息 刚出来不久，网上立刻响起了一片反对之声。一天之后，再有报道，卫生部表示“这只是专 家的观点，并不代表政府的官方意见。”据调查显示，全国超过1亿人是乙肝表面抗原携带者， 但由于乙肝知识宣传力度薄弱，大部分人对乙肝的传播缺乏足够的了解，甚至一些机构为了 利益而过度渲染、歪曲乙肝的危害??使现在一般人都谈乙肝色变，乙肝患者以及病毒携带者 受到广泛而公开的歧视。乙肝歧视，是一种无知的表现，不仅使一个庞大的群体受到被不公 平对待的伤害，丧失了平等的入学、就业、社交、婚嫁的权利；甚至带来了社会群体之间的 分化和隔阂，给社会安定、团结与和谐造成了负面影响。要消除乙肝歧视，首先，对乙肝知 识需要更多了解，对乙肝歧视需要更多关注。 乙肝的现状调查报告如下： 一、乙肝病毒携带者基本情况 乙肝病毒携带者数量庞，但无隐私 超过90%的人表示知道自己身边有乙肝病毒携带者 在参与调查的非乙肝病毒携带者中，表示知道自己身边有乙肝病毒携带者并且有好几 个的占了49%；知道自己身边有一两个乙肝病毒携带者的占41.2%；表示自己身边没有乙 肝 病毒携带者和不知道有没有的人只占1.1%和8.7%。 我国是乙型肝炎高发区，堪称“肝炎大国”。根据卫生部统计资料显示，我国乙型肝 炎的现患率为277/万，是美国的40多倍，年发病率为95/万。在法定传染病中，其发病 率 仅次于感染性腹泻与流行性感冒而居第三位。流行病学调查表明，我国至少有8亿人感 染过 乙型肝炎，而我国人群中的乙肝表面抗原的携带率高达10.34%，也就是说，我国约有1.2 亿人为乙肝病毒携带者，占全球感染人数的1/3。 另外，由数据可见，大部分人知道身边的人谁是乙肝病毒携带者，并且所知数量较多， 除了从一个方面反映出我国乙肝病患群体的众多之外，更反映出这一项健康隐私并没有 得到 信息保护，反而成为了广泛流传的“公共信息”。专家指出，这一数据正反映出我国对乙 肝 病毒携带者的隐私保护几近不存在的现状。即使乙肝病毒携带者被告知其患病信息不会 透 露，现实中其信息还是会以各种方式流传出去。这种信息的公开，无疑会对乙肝病毒携 带者 造成许多不必要的困扰和麻烦。 强制体检为治疗还是为了区别对待？ 超过五成的乙肝病毒携带者在强制体检中发现感染 在参与调查的乙肝病毒携带者中，通过入学或入职体检发现自己感染乙肝病毒的，占了 50.5%；在常规体检中发现感染的占23.7%；通过婚检发现的占3.6%；而从小就知道自己感染 的人占14.5%；还有7.7%的人是通过其他途径发现感染的。大部分乙肝病毒携带者是通过入 职或者入学体检的形式获知自身情况的，而强制婚检是从2003年才开始取消的，因此可以确 定通过强制体检这一形式获知乙肝病情的携带者超过五成以上。
2013年病毒性肝炎监测及控制小结
2013年病毒性肝炎监测及控制小结 在上级业务部门的领导、指导及精心安排下，我区根据当前的实际情况，为进一步提高我区病毒性肝炎疫情的监测能力，保障广大儿童的身体健康，在本年度对东港区十处镇医院、卫生院及市区各综合性医院的有关科室进行了麻疹疫情的监测，现将监测情况进行总结如下： 一、病例的主动监测 为保证病毒性肝炎监测工作的顺利进行，我站根据上级业务部门的指示精神和安排，于2013年度每旬都到各级医院进行详细调查的主动监测，2013年度全年共计监测了840余次，共计发现了病毒性肝炎病例数226例，其中15岁以下1例，是戊型肝炎1例，各级医院无一例漏报。对各级医院上报的每例15岁以下乙肝和甲肝病例都及时进行了个案调查，完整地填写好每份个案调查表，并在规定的时间内进行了采样、在规定的时间及规定的温度送样。各级医院都及时地完成了医院的主动监测工作，并且把结果及时地报告到区卫生防疫站，区卫生防疫站根据各级医院主动监测的资料及站上主动监测的情况进行汇总分析后及时地上报到市级卫生防疫站。 二、疫苗接种率监测 根据山东省有关文件精神，乙肝疫苗纳入国家免疫规划，所有新生儿的乙肝疫苗接种全部实行免费接种，首针24小时接种率达95%以；甲肝减毒活疫苗于2010年5月1日后满18-24月龄的全部实施免费接种。乙肝疫苗第二、三针及甲肝减毒活疫苗随每次运转正常运行，全区共运转48次。2013年7月份，根据市疾控中心文件要求，在全区
范内对15岁以下儿童开展了查漏补种工作，经统计，全区累计接种灭活甲肝疫苗19000人次。经调查，全区乙肝疫苗及甲肝减毒活疫苗的接种率均保持要较高水平，确保了适龄儿童的乙肝疫苗及甲肝疫苗接种率保障了儿童的身体健康。 总之，在2013年度我区积极主动进行搜索，同时结合各级医院的监测情况，各级医院无病毒性肝炎的漏报发生，及时地上报各旬月报表，受到了上级业务部门领导的好评。 东港区疾控中心防疫科 二〇一四年一月十一日
个案调查表
附表： 流行病学个案调查表 编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后）1 一般情况 1.1姓名：(14岁以下同时填写家长姓名) 1.2性别：①男②女 1.3民族：①汉族②其他 1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.5职业： (1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育员/保姆(6)餐饮食品业(7)公共场所服务业(8)商业服务(9)旅游服务业 (10)医务人员(11)干部职员(12)工人(13)民工(14)农民 (15)林业(16)采茶(17)牧民(18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员(21)家务待业 (22)不详(23)其他 1.6现住址：省市（地、州）县（市、区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌） 1.7联系电话：联系人：与患者关系： 1.8 身份证号： 2 发病情况 2.1发病时间：年月日 2.3 现住医院入院时间：年月日 2.4住院号： 2.5入院诊断： 2.6是否出院：①是②否□ 如已出院： 2.6.1出院诊断： 2.6.2出院时间：年月日 2.7本次调查时病人情况：①痊愈②好转③恶化④死亡□ 2.8最后转归：①痊愈②死亡③其他
3 临床表现 3.1首发症状： 3.2全身症状、体征： 3.2.1发热①有②无最高：℃□ 3.2.2畏寒①有②无□ 3.2.3头痛①有②无□ 3.2.4乏力①有②无□ 3.2.5全身酸痛①有②无□ 3.2.6眼结膜充血①有②无□ 3.2.7皮肤瘀点或瘀斑①有②无□ 3.2.8牙龈出血①有②无□ 3.2.9食欲减退①轻度②厌食③无□ 3.2.10恶心①有②无□ 3.2.11呕吐①有②无□ 3.2.12呕血①有②无□ 3.2.13腹痛①有②无□ 3.2.14腹胀①有②无□ 3.2.15腹泻①有，次/天②无□ 3.2.16大便性状①血便②黑便③水样便④其他□3.2.17肾区疼痛①有②无□ 3.2.18淋巴结肿大①有②无□ 3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛： 3.3其他： 4血常规检查
疑似乙肝病例上报表样表
乙型肝炎疑似病例个案调查表 调查单位编号□□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 l、姓名：户主姓名： 家庭住址： 联系电话： 2、性别：(1)男 (2)女□ 3、出生日期：年月日□□/□□/□□ 4、民族：□ （1）汉族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族 （7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族 （12）其他(写明) 5、出生地点：□ (1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩 6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他□ 7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详□ 若有接种史：乙肝疫苗接种日期： 第1针年月日□□/□□/□□ 第2针年月日□□/□□/□□ 第3针年月日□□/□□/□□ 8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□ 9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□ 10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□ 11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有□ 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性 (3)抗－HBc阳性（4）未检测□或□或□ 12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。 二、有关因素调查 （一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内) 1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□ 如患过其它疾病，记录病名 2、住院： (0)无 (1)有□
流行病学调查方案
附件1 埃博拉出血热流行病学调查方案 为掌握埃博拉出血热病例的发病情况、暴露史、接触史等流行病学相关信息，做好密切接触者的排查，防范埃博拉出血热的蔓延和传播，特制订本方案。 一、调查目的 （一）发现病例的感染来源和暴露史； （二）发现病例发生的潜在危险因素； （三）确定病例的密切接触者。 二、调查对象 （一）留观病例 （二）疑似病例 （三）确诊病例 三、调查内容 埃博拉出血热流行病学调查按照附件《埃博拉出血热病例个案调查表》开展，调查内容包括：基本信息、发病与就诊情况、临床表现、流行病学接触史、实验室检查、诊断与转归等。 （一）诊疗情况：通过查阅病历，询问病例、知情人和接诊医生等，获得病例的完整发病就诊经过。医疗机构负责收集病例的临床相关信息。
（二）流行病学史：对病例发病前21天内的暴露情况开展调查，主要调查其发病前接触类似病例、可疑动物和其血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品等的相关情况。要对与病例在症状期时接触的人员进行排查，确定密切接触者。密切接触者相关管理工作按照《埃博拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》和《口岸埃博拉出血热疑似病例转运及其密切接触者判定与管理方案》开展。 四、组织与实施 埃博拉出血热病例的流行病学调查按照“属地化管理”原则，由病例所在的辖区县级卫生计生行政部门组织疾病预防控制机构开展。 调查单位应迅速成立现场调查组，根据制定的调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。调查期间，调查人员要严格按照相关要求做好个人防护。 县级卫生计生行政部门负责辖区内疫情调查的组织及领导。县级疾病预防控制机构接到县卫生计生行政部门指令后, 尽快开展流行病学调查工作，并将调查结果及时向同级卫生计生行政部门和上级疾病预防控制机构报告。 市级及以上疾病预防控制机构可根据需要为疫情发生地的流行 病学调查工作提供指导和支持。 五、信息的上报与分析 （一）县级疾病预防控制机构完成初步调查后，要及时做好资料的保管和存档工作，并及时将流行病学个案调查表、调查报告等资料逐级上报上级疾病预防控制机构。
甲肝、丙肝病毒性肝炎流行病学个案调查表
病毒性肝炎（甲肝、丙肝、其他病毒性肝炎）流行病学个案调查表 报告地区： 如 皋 市 镇 一、基本情况： 1．患者姓名： 2．性别： ①男 ②女 □ 3．出生日期：_____年____月____日 4．职业：①农民 ②工人 ③学生 ④散居儿童 ⑤干部职员 ⑥其他______ □ 5．现住地址： 市 县 乡(街道) 村(号) 6．户籍地址： 省 市 县(区) 乡(街道) 7．工作学习单位：二、发病情况 1．发病地址： 市 县(区) 乡(街道) 村(号) 2．发病日期： 年 月 日 3．初诊日期： 年 月 日 4．确诊日期： 年 月 日 5．报告日期： 年 月 日 6．确诊医院：①未就诊 ②村级或私人诊所 ③乡级医院 ④县级/以上医院 ⑤其他 □ 医院名称： 三、临床资料： 1．症状体征：（1有，0无，9不祥） 发热□ 开始时间 年 月 日 持续天数____ 最高____℃ 乏力□ 纳差□ 恶心、厌油□ 呕吐□ 腹胀□ 尿黄□ 肝区痛□ 肝区触痛或叩痛□ 巩膜黄疸□ 皮肤黄疸□ 皮肤瘙痒□ 灰白便□ 肝脏肿大□ 脾肿大□ 腹水□ 意识障碍□ 扑翼震颤□ 2．诊断依据：①疑似病例 ②确诊病例 □ 3．临床类型： □ ①急性无黄疸型肝炎 ②急性黄疸型肝炎 ③急性淤胆型肝炎 ④急性重型肝炎 ⑤亚急性重型肝炎 ⑥其他______ 4．转归：①痊愈 ②好转 ③未愈 ④死亡 □ 死亡日期： 年 月 日 死亡原因：__________ 四、实验室资料： 1．肝功能检查（本次就诊首次检测结果） （ALT ）： （AST ）：_ 2．血清学检查（1阳性；0阴性 ；8未测；9不祥。如有3．病原学检测（丙肝必须填写） HBV-DNA □ 检测日期： 年 月 日 HCV-RNA □ 检测日期： 年 月 日 HDV-RNA □ 检测日期： 年 月 日 五、流行病学资料：（1有，0无，9不祥） 1．危险性因素（1有，0无，9不祥） 1.1 饮用水 水源性质： □ ①自来水 ②地表水 ③井水 ④其他_______ 水源是否污染□ 饮用水是否消毒□ 喝生水史□ 用生水漱口、刷牙史□ 用生水洗瓜果、食具 □ 1.2 食物 近两个月至15天里外出就餐史 □ 次数___，最近一次日期： 年 月 日 近两个月至15天里聚餐史 □ 次数____，最近一次日期： 年 月 日 近两个月至15天里不洁或可疑饮食史 □ 食物名称______食用日期： 年 月 日 来源___________________________________ 1.3 卫生习惯 饭前便后洗手：①经常 ②一般 ③不经常 □ 1.4 近期是否接触过急性肝炎病人 □
肺结核流行病学个案调查表
肺结核流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名：，如为14岁以下儿童，其家长姓名是： 1.2性别（1）男（2）女 1.3年龄（周岁）： 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮食品（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工 （11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离休人员 （16）家务待业（17）其他＿（注明）（18）不详 1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学 及以上（7）不详 1.6现在住址： 户口地： 1.7工作（学习）单位： 1.8联系人：联系电话： 2.发病及诊疗情况 2.1肺结核症状（1）有（2）无 如有，症状为（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸闷及气短（4）血痰（5）低热（6）盗汗（7）乏力（8）食欲减退（9）其他 2.2就诊情况 2.2.1有症状后是否就诊（1）是（2）否 2.2.2如曾就诊 2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共周 2.2.2.2初次就诊单位（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中病院（5）乡镇卫生院（6）私人诊所（7）其他 2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数次 2.3未就诊者 2.3.1未就诊原因（1）自已不在乎（2）工作忙，没时间（3）经济困难 （4）交通不便（5）就诊点太远（6）就诊点服务态度不好（7）其他 2.3.2有症状至本次就诊的期间共周 2.4诊断情况 2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断（1）感冒（2）肺炎（3）气管炎 （4）肺核（5）其他 2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的（1）综合医院（2）结核病防治所（3）中医院（4）结核病院（5）乡镇医院（6）私人诊所（7）其他 2.4.3初次就诊至确诊共周 确诊日期：年月日 2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查）（1）临床体检（2）查痰次 （3）X检查（4）以上三项都检查过（5）其他 2.5治疗情况 2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗（1）已治疗（2）未治疗
肝硬化的病例分析报告
肝硬化的病例分析报告
4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞4.02×10∧12/L，白细胞5.08×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比73.0%，淋巴细胞百分比16.5%，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比8.7%。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间19.3秒，血浆凝血酶原比值1.56，PT国际标准化比值1.64，纤维蛋白原含量4.78g/L。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，TP53.0g/l，ALB25.4g/l，A/G0.92,TBIL20.1umol/l,DBIL15.1umol/l，IBIL5.0umol/l,ALP197.5u/l，GGT32.2u/l，BUN7.388mmol/l,CREA54.2umol/l,BUN/Crea136,尿酸716umol/l,K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l,CL-101.6。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm ×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞57.0ul，管型11.80ul。凝血功能示：凝血酶原时间19.3秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+3.3mmol/l,Na+132.2mmol/l。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽
乙型肝炎病例诊断报告要求
乙型肝炎病例诊断报告要求 ★乙肝诊断《乙型病毒性肝炎（WS 299-2008）》 一、诊断原则 乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV 标志和HBV DNA 检测结果。 二、诊断分类 根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等。 三、诊断 （一）急性乙肝 1 近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。 2 肝脏生化检查异常，主要是血清ALT 和AST 升高，可有血清胆红素升高。 3 HBsAg 阳性。 4 有明确的证据表明6 个月内曾检测血清HBsAg 阴性。 5 抗-HBc IgM 阳性1：1000 以上。 6 肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。 7 恢复期血清HBsAg 阴性，抗HBs 阳性。 ▲疑似急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断： ◆同时符合1 和3。 ◆同时符合2 和3。 ▲确诊急性乙肝病例 符合下列任何一项可诊断： ◆疑似病例同时符合4。（1、3、4或2、3、4） ◆疑似病例同时符合5。（1、3、5或2、3、5） ◆疑似病例同时符合6。（1、3、6或2、3、6） ◆疑似病例同时符合7。（1、3、7或2、3、7） （二）慢性乙肝 1、急性HBV 感染超过6 个月仍HBsAg 阳性或发现HBsAg 阳性超过6 个月。 2、 HBsAg 阳性持续时间不详，抗HBc IgM 阴性。 3、慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。 4、血清ALT 反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。 5、肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。 6、血清HBeAg 阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT 升高的原因。 ▲疑似慢性乙肝病例
一氧化碳中毒个案调查表
竭诚为您提供优质文档/双击可除一氧化碳中毒个案调查表 篇一：非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡 附件1非职业性一氧化碳中毒个案相关信息报告卡 附件2非职业性一氧化碳中毒事件相关信息报告卡 卡片编号： 次） 1 篇二：化工煤气中毒事故案例分析 案例分析 20xx年5月20日23时许，山西天泽煤化工集团股份公司煤气化厂造气车间更换蒸汽缓冲罐过程中，发生了一起煤气中毒事故，事故共造成2人死亡、1人轻微中毒。作业中，一名维修清理人员在未办理受限空间作业证、也未采取任何防范措施的情况下违章进入罐内作业中毒晕倒，随后一名管理人员也未采取任何防范措施进行施救并中毒晕倒，工厂随即组织相关人员将两人施救后送往医院，该二人经抢救无效死亡。另有一名救援人员受到轻微中毒伤害，经救治已出院。事故暴露出该企业安全生产主体责任落实不到位、检修作业
未严格落实安全措施、从业人员安全意识淡薄等诸多问题。 1、问：《有限空间作业五条规定》有哪些内容？ 答：一、必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业。 二、必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业。 三、必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。 四、必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业。 五、必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。 2、煤气的主要含量是什么？有什么危害？依据《工作场所有害因素职业接触限值规定》，可容许的安全浓度是多少？燃烧爆炸限值是多少？ 答：煤气的主要含量是co。一氧化碳（co），通过呼吸系统，进入人体血液内，与血红蛋白（hb）结合，形成碳氧血红蛋白（cohb）。一氧化碳与血红蛋白的结合，不仅降低了血球携带氧的能力，而且还抑制、延缓氧血红蛋白（o2hb）的解析和释放，导致机体组织因缺氧而坏死，严重者则可能危及人的生命。心脏和大脑是与人的生命最密切的组织和器官，心脏和大脑对机体供氧不足的反应特别敏感。因此，一
传染病现场流行病学调查
传染病现场流行病学调查 1、现场工作准备 （1）人员准备：中心根据事件性质，安排相关专业人员参加现场处置工作组，确定工作组负责人，明确成员职责和分工。 （2）技术准备：现场工作组根据已经掌握的线索，开展文献检索或处置技术复习，咨询有关专家意见，以及与相关实验室联系现场采样和检测准备事宜。 （3）物资准备：现场工作组领取应急箱、消杀药品和器械，现场警示标识等，清理准备个人防护用品、样本和标本采集、运输设备和工具、现场快速检测设备和试剂、预防药物或疫苗、消杀器械、痕迹记录器材（照相机、录音笔、摄像机）、调查表、参考资料（专业、法律）、宣传资料、通信设备、电脑、现场联系资料（联系人及联系电话）等。 （4）后勤保障：安排车辆、交通、食宿等。 （5）其他事项：现场工作组与事件发生地取得联系，预约预备会，交流情况、共商现场工作方案和实施计划。 （6）响应时限：派出现场工作组的指令下达后，工作组应在1小时内准备完毕，从中心出发赶赴事件发生所在地。 2、现场工作实施 （1）核实疫情或事件：现场工作组一旦到达现场，应立即与当地有关部门一起核实疫情或事件，召开有关会议，了解情况，交流意见，安排布置有关工作。 主要内容：①听取汇报：了解事件发生、发展过程，以及最新情况；了解当地过去有无类似事件发生；发病地区人群近期与事件相关的生产、生活、娱乐等相关活动情况；共同暴露或接触人群；已采取的措施及效果；周边地区或单位有无类似病例发生。②核实疫情或事件：与参与诊诒的临床医生进行访谈，查阅病历记录，核实化验结果，收集临床相关资料；访视部分病例，必要时亲自对现症病例进行体格检查和采样检测。根据病例的临床表现和体征、实验室结果，结合流行病学资料进行综合分析，对疫情或事件性质做出初步判断。 （2）确定现场工作计划：商讨现场工作思路，商议初步的预防控制措施实施计划，根据对已有资料的分析和已采取的措施效果，形成初步的预防控制方案，列出现场必须完成的工作项目，确定联络人和现场工作例会制度，商议落实实施计划。 （3）设计调查表：根据事件性质，采用现有调查表，并根据现场具体情况进行补充或重新拟订。在病原或流行因素还未明确的情况下，调查表内容应尽可能全面和详尽。 流行病学个案调查表内容： ①基本信息：姓名、性别、年龄（15岁以下要填家长姓名）、职业、住址、工作单位（学生填学校名称和班级）、联系方式等； ②临床相关信息：发病日期、就诊日期、临床症状、体征、就诊和治疗经过、临床检查和化验结果等，以及病情的进展或转归； ③流行病学信息：患者感染、暴露来源及途径等； ④实验室资料：采样、检测情况及结果。 （4）确定病例定义，搜索病例：在初步调查的基础上建立病例定义，定义应包括时间、地点、人群范围界限，以及临床表现、实验室检测结果等基本内容。病例定义分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。在现场调查早期或搜索病例阶段，使用敏感性高的病例定义（也就是“较为宽松”病例定义），以便发现更多可能的病例及线索；如进行病因研究则使用特异性高的病例定义。按照确定的病例定义开展病例搜索，列出病例信息清单（或一览表），并对病例进行流行病学个案调查。 除在事件发生地通过医院、社区调查、接触者追踪进行病例搜索处，还需了解周边地区或单
甲型肝炎病例个案调查表
1. 一般情况1.1姓名：甲型肝炎流行病学调查表病例编号□□□□□□□□□□□ 1.2身份证号码： 1.3出生日期：年月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□日□□□□□□□□ （如岀生日期不详，实足年龄岁月天□□□□□□ 1.4 性别： （1男(2 )女； 1..5职业：□ □ （1）幼托儿童（2 ）散居儿童 （3学生（4）教师（5 ）医务人员（6）餐饮业 （7）商业服务（8）工人（9）民 工（10）农民（11）牧民 （ 12）渔（船）民 （13）干部职员（14 ）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他 1.6文化程度 （1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详 1.7现居住地或工作学习单位：镇（街道）村（社区） 联系电话 1.8家长或监护人姓名： 1.9病人属于 （1）本县区'、2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍 1.10病例分类 （1 ）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例: 1.11发病日期：年月日□□□□□□□□ 1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.13初诊单位： 1.14初诊病名： 1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.16确诊单位： 1.17入院日期：年月日□□□□□□□□ 1.18住院单位： 1.19出院日期：年月日□□□□□□□□ 1.20甲肝疫苗接种史：（1 ）有（2）无（3）不详□1.21甲肝疫苗接种时间：第1针年月□□□□□□ 第2针年月□□□□□□ 2.主要临床表现 2.1食欲减退(1 )有（2 ）无口 2.2 恶心（1）有（2）无 2.3厌油腹胀(1 )有（2 ）无口 2.4 溏便（1）有（2）无 2.5乏力(1 )有（2 ）无口 2.6 茶尿（1）有（2）无口2.7肝区疼痛（1）有（2）无口 2.8发热（1）有（2）无口如发热则最高体温：°C □□ 2.9肝肿大（1）有（2）无口 2.10 脾肿大（1 ） 有(2 )无口 2.11巩膜黄染（1）有（2）无口 2.12 蜘蛛痣（1 ） 有(2 )无口 2.13肝掌（1）有（2）无口 2.14其他症状体症： 3.流行病学调查 3.1既往肝炎史（1 ）有（2）无口 如有，则发病时 间 年月日□□□□□□□□
狂犬病流行病学个案调查表
狂犬病流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1 姓名 1.2 性别（1）男（2）女口 1.3 年龄（岁）口口 1.4 家长姓名 1.5 职业 （1）幼托儿童（2）散居儿童（3）小学生（4）中学生（5）大学生（6）农民（7）工人（8）干部（9）教师（10）家务或待业（11）饲养员或屠宰工（12）其他 （13）不详口口 1.6 文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大 学（7）不详口 1.7 住址县（区）乡（镇）村（居委会） 2. 感染途径 2.1 肇事动物种类（1）狗（2）猫（3）鼠（4）其他（5）不详口 2.2 户主姓名 2.3 肇事动物免疫（1）否（2）有＿月＿日（3）不详口 2.4 肇事动物伤人（1）主动袭击（2）被骚扰后伤人（3）同时咬伤多人口 2.5 肇事动物伤人后（1）如常，未作处理（2）被拴、尚在（3）打死（4）失踪 （5）病死（6）出卖（7）出卖时间（8）不详口 2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染（2）其他口 3. 伤口处理情况 3.1 受伤时间＿年＿月＿日＿时 3.2 伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕（2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤口 3.3 伤口处理情况 3.31 伤口是否处理（1）无（2）自行处理（3）医生处理口 3.32 伤口处理时间＿年＿月＿日＿时 3.33 清洗（1）无（2）清水（3）盐水（4）肥皂水（5）碘酒（6）新洁尔灭 (6)其它口 3.34 消毒（1）无（2）酒精（3）碘酒（4）酒精＋碘酒（5）其他口 3.35 清创（1）无（2）有口 3.36 伤口感染（1）无（2）有口 3.37 伤口缝合（1）无（2）有口 3.4 既往史年曾经被狗（猫、鼠或）（1）咬伤（2）舔伤口（3）舔伤口舔肛门（4）经常宰杀（5）吃狗肉口 3.5 人用狂犬病疫苗接种（1）无（2）有口 3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次 3.61 第一针＿年＿月＿日 3.62 第二针＿年＿月＿日
病毒性肝炎流调表
病毒性肝炎病例个案调查表 调查地区：市县（市）镇（乡）村（街道） 病例编号：（疾控填写，与采样登记表一致） 联系电话（手机）：宅电： 一、基本情况： 1.1患者姓名： 1.2 性别：□①男②女 1.3年龄：岁（周岁）或出生日期：_____年____月____日（阳历） 1.4职业：□①职员或工人②农民③学生④商人⑤服务业⑥离退休⑦其他 1.5现住地址： 1.6工作单位： 1.7户籍地址： 二、发病情况 2.1本病首次发病时间：年月日 2.2本次发病就诊日期：年月日 2.3 本次就诊医院名称 三、临床资料 3.1临床表现①有②无发热□乏力□纳差□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□巩膜黄染□皮肤黄染□尿黄□肝区疼痛□肝肿大□脾肿大□肝区叩击痛□ 3.2 实验室资料 3.2.1肝功能：填写“检测值/（正常值范围)” ALT / AST / 3.2．2血清学诊断结果：①阳性②阴性③未检测 HAV-IgM □ HBsAg □ HBc-IgM□ HBeAg□ HBeAb□ HBcAb□ 抗HCV□ HEV-IgM □ HDV-IgM□ 3.2.3 核酸检测结果：填写病毒载量定量结果或“+”“-” HBVDNA HCVRNA 3.3临床分型□ ①甲型②乙型③丙型④戊型⑤不明确 3.4影像学（包括B超、CT、MRI等）或病理诊断□ ①肝脏炎性病变②肝硬化③肝细胞癌④脂肪肝⑤其他描述 四、流行病学资料：（未分型肝炎以下项目均调查） 4.1近半年是否接触过肝炎病人□①有②无 4.1.1如有，则其临床诊断（可多选）：□□□ ①甲型②乙型③丙型④丁型⑤戊型⑥不祥 4.1.2接触方式（可多选）：□□□ ①同吃②同住③同工作、学习④其他：____ 粪-口途径传播的肝炎（甲、戊肝）调查4.2-4.6，如有多次暴露史均须填写在空白处 4.2近两个月至15天里不洁或可疑饮食史□①有②无 4.2.1如有，食物名称_____ _，
流行性感冒流行病学个案调查表(汇编)
流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。1.2性别（1）男（2）女口l.3年龄（岁）： 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中 （6）大学及以上（7）不详口1.6现住址： 1.7户口地： 1.8工作（学习）单位： 1.9联系人：联系电话： 2.发病情况 2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2发病地点： 2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口2.5诊断医院： 2.6住院时间：年月日口口口口口口口口2.7出院时间：年月日口口口口口口口口2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口 3.临床资料 3.1发热持续天口口3.2最高体温℃口口.口3.3有无如下症状 3.3.1发热（1）有（2）无口3.3.2畏寒（1）有（2）无口3.3.3乏力（1）有（2）无口3.3.4咳嗽（1）有（2）无口3.3.5头痛（1）有（2）无口3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无口3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无口
3.3.8咽痛（1）有（2）无口3.3.9鼻塞（1）有（2）无口3.3.10流鼻涕（1）有（2）无口3.3.n打喷嚏（1）有（2）无口3.3.12恶心（1）有（2）无口3.3.13呕吐（1）有（2）无口3.3.14腹泻（1）有（2）无口 如有腹泻，每日大便次口口3.4有无下列并发症 3.4.1肺炎（1）有（2）无口3.4.2哮喘（1）有（2）无口3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无口3.4.4流产（1）有（2）无口3. 4.5死胎（1）有（2）无口 4. 疫苗接种情况 4.1有无接种（1）有（2）无口4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口 5.流行病学调查 5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无口 接触方式（1）家庭内（2）办公室（3）公共场所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日内禽、畜接触史（1）有（2）无口5.2.1接触地点： 5.2.2接触动物名称： 5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要（4）经营销售（5）其他口5.2.4动物健康状况（1）健康（2）患病（3）病死口 5.3住宅情况（1）居民楼（2）独立房屋（3）集体宿舍口 5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口 5.3.2开窗情况（1）经常（2）偶尔（3）不开口 6. 小结：