造影剂肾病危险因素及防治进展
造影剂肾损伤诊断标准
造影剂肾损伤诊断标准
造影剂肾损伤，也被称为contrast-induced nephropathy（CIN），是一种在在接受造影剂注射的患者中常见的并发症。
以下是诊断造影剂肾损伤的一些标准：1. 肾功能损害：患者在接受造影剂注射后，出现肾功能指标（如血肌酐和尿素氮）的升高。
2. 造影剂使用：患者最近接受过造影剂的注射，特别是在接受冠状动脉造影、肾脏造影、心血管造影等手术的患者中。
3. 肾功能下降：患者在接受造影剂注射后，出现肾功能下降，表现为尿量减少、排尿困难等。
4. 尿检异常：患者在接受造影剂注射后，出现尿检异常，如尿液中出现白细胞、红细胞等。
需要注意的是，这些标准并不是绝对的，具体的诊断需要由专业的医生根据患者的具体情况来判断。
在接受造影剂注射的患者中，如果有肾功能损害的风险因素（如肾功能不全、糖尿病、高血压等），医生会特别小心，并采取预防措施来降低造影剂肾损伤的风险。
造影剂肾病
糖尿病
糖尿病 尤其是合并CKD时，据 报道，糖尿病病史>10年、年龄 >50岁、 合并血管病变且 eGFR<60ml/(min・L73m2)的患 者，CIN患病率几乎达 100%。
造影剂因素
（1）造影剂剂量： 剂量↑CI-AKI风险↑ （2）高危患者造影剂剂量＞100ml时，患病 率明显增高 （3）造影剂种类：高风险患者选择低渗造影 剂、等渗造影剂
饮水疗法
饮水量
造影剂
<100ml 100-200ml
>200ml
1000ml 1500ml >2000ml
强化口服水化：治疗后6h 内3ml/Kg/h,射血分数<40% 或者Killip分级>1级的速度 减半
林丽霞.强化口服水化预防急性心机梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后发生造影剂肾病的作用.岭南心血管病杂志， 2019.25(02):146-149
病史：有糖尿病史10年、高血压病史20年，吸烟30余年。
体检：体温 36℃，脉搏 68次／分，呼吸 20次／分，Bp120/62mmHg,体 重 66kg。
实验室检查：肾功能：尿酸500umol/L，肌酐152Umol/L，血象正常。
拟于2019年6月19行冠状动脉造影检查。
术前护理：
评估肾功能疾病及 Nhomakorabea药史风险评估
选择
➢高渗性造影剂 ➢等渗性造影剂 ➢低渗性造影剂
限量
肾功能正常者4-6ml/Kg，总量 不超过300-400ml,肾功能不全 者总量<基础eGFR毫升数的2倍。
含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）
水化
造影剂肾病危险因素防治进展论文
造影剂肾病的危险因素及防治进展摘要：随着介入治疗及影像医学的飞速发展，造影技术在临床应用越来越广泛。
造影剂诱发的肾能不全成为在医院内发生急性肾功能不全的第三大原因。
且并发率及死亡率逐年增加，这与人们对造影剂肾病的发病机制的认识相关。
主要与肾血流动力学的改变；造影剂的粘滞性；造影剂肾小管毒性等因素相关。
糖尿病及高血压等本身对血管内皮损害的疾病导致造影剂肾病的发生率更高。
目前积极研究水化疗法及他丁类药物的预防作用。
关键词：造影剂；造影剂肾病；危险因素；水化疗法【中图分类号】r692【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0237-011引言随着介入治疗、ct和三维重建新技术快速发展，血管内造影剂使用频率不断增加，特别对于肾功能不全、糖尿病、高血压的患者，造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，cin）已成为医院获得性急性肾损伤（acute kidney injury，aki）病因的第三位。
cin不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，甚至可能进展至不可逆性肾功能损害，显著增加死亡风险[1]，因此，受到广泛关注。
2造影剂肾病的定义目前，尚无统一的 cin（contrast in-duced nephropathy，cin）诊断标准。
一般定义在静脉注射造影剂后48～72h内发生的急性肾功能减退，通常以血清肌酐（scr）较造影前基础值升高25%，或是scr升高44.2μmol/l（0.5mg/ml），排除其他肾脏损害的因素[2]。
3发病机制（1）肾血流动力学的改变：造影剂可导致肾髓质血流动力学改变，在短暂血管舒张、肾血流增加后出现较持久肾血管收缩、肾血流量下降，破坏肾髓质的氧平衡致肾髓质发生缺血性损害。
肾组织内短暂缺血、缺氧及造影剂中的碘离子作为一种高渗介质改变了红细胞变形能力，且二者均可增加血液黏滞性，甚至导致微血栓形成，进一步降低肾血流，致氧合血红蛋白解离曲线左移，加重肾髓质缺血、缺氧[3]。
造影剂肾病( CI-AKI CIN)---PPT精品课件
[1]Lameire N, Adam A, Becker CR, et al. Baseline renal function screening. Am J Cardiol 2006; 98: 21K–26K.
已知低渗造影剂比高渗造影剂的肾脏毒性小；而等渗非离子型造影剂比低渗造影剂肾 脏毒性小（A级）。
使用造影剂剂量越高(≥95 ml) ，患者发生CIN的几率越高。 Marenzi 等[1]对肾功能不全的患者建议的造影剂最大用量为:
5ml× 体重( kg) /Scr( mg /dl) ，一般不超过300 ml。
造影剂肾病( CI－AKI / CIN)
定义
2012年KDIGO指南：
排除其他原因后，血管内注射造影剂 24 ～ 48 h 后出现肾功能急剧下 降，血清肌酐值升高 ＞ 25% 或绝对值升高大于 0.5 mg/dl
发病机制
GFR
鲍文芳等, 造影剂肾病的研究进展[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2016, 17(3)
其他：动脉内给予造影剂，重复使用造影剂也会增加发生CIN 的发生危险。
[1]Marenzi G，Lauri G． J Am Col Cardiol， 2004， 44( 12) : 1780．
危险因素—基础肾功能损害
CI-AKI共识工作组认为[1]，当基线Scr浓度在男性≥1.3mg/dl（115μmol/l） 或在女性≥1.0mg/dl（88.4μmol/l）时（相当于eGFR<60ml/min/1.73m2）， CI-AKI的发生风险具有临床重要性。
造影剂肾病
次要终点 术前后Scr水平升高，立普妥组显著低于安慰剂组
围术期Scr水平
P=0.96 Scr（mg/dl）
P=0.01
术后Scr自基线变化百分比
P=0.024
立普妥
安慰剂
Am J Cardiol, 2011 online
%
ARMYDA-CIN研究：PCI术前立普妥治疗是 降低CIN风险的独立预测因子
评分
5 5 5 4 3 3 1/ 100 cc3
4 40 – 60 ：2 20 – 40 ：4 < 20 ：6
危险 评分 ≤5 计算 6 - 10
CIN 风险 7.5% 14.0%
透析 风险 0.04% 0.12%
11 - 16
≥ 16
26.1%
57.3%
1.09%
12.6%
2009 CIN中国专家共识推荐： 适合中国人的MDRD公式
2
PCI术前高剂量立普妥治疗显著缩短住院时间
• 立普妥组2.9±0.9天 vs 安慰剂组 3.2±0.8天 (P=0.007)
该研究结果进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量立普妥治疗
小
结
CIN是临床的常见问题, 应该高度重视并给予积极的 预防干预策略 目前认为有效的策略包括 等渗盐水水化 尽量限制造影剂剂量 应用等渗或低渗造影剂 使用造影剂前数天停服肾毒性药物 药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸等可有效预 防CIN 的发生, 但仍需进一步研究
准备行PCI的患者
N=434
PCI术前测定血清肌酐
PCI术后24小时测定血清肌酐
造影剂肾病发生率
Am J Cardiol 2008;101:279–285
ARMYDA-RENAL： PCI术前强化他汀治疗显著降低CIN发生率 PCI术后CIN发生率
造影剂肾病水化方案
引言造影剂是一种广泛应用于医学检查和治疗中的药物，它可以使人体内的某些组织和器官在医学成像中更加清晰可见。
然而，使用造影剂也可能引发一些副作用，其中最常见并且危害较大的就是造影剂肾病。
造影剂肾病是一种由于造影剂使用后引起的肾功能损害，严重的情况甚至可能导致慢性肾衰竭。
针对这一问题，我们需要制定一套科学有效的水化方案，以减少或预防造影剂肾病的发生。
水化的作用水化是指通过增加患者的体液摄入量，以确保机体足够的水分供应和排泄功能，从而促进代谢产物的排泄和维持正常的肾脏功能。
在使用造影剂后，适当的水化可以通过以下几方面发挥作用：•稀释造影剂浓度：适当的水化可以增加尿液的流速和排泄量，从而稀释体内的造影剂浓度，减少其对肾脏的损害。
•保护肾小管细胞：水化可以通过增加尿液量，减少造影剂在肾小管内的停留时间，减少对肾小管细胞的损伤。
•促进尿液排泄：水化可以增加尿液产生，加速代谢产物的排泄，减少对肾脏的负担。
水化方案的制定水化方案的制定应根据患者的具体情况来确定，包括患者的年龄、性别、体重、肾功能状况和是否有其他慢性疾病等。
以下是一个常用的水化方案示例：步骤1：事前水化在进行造影检查前的24小时内，患者应增加饮水量，以尽可能提高患者的尿液排泄量。
一般建议的饮水量为正常饮水量的两倍，但应根据患者的肾功能和整体健康状况进行调整。
步骤2：造影剂使用前水化在进行造影检查前的2小时内，患者应饮用适量的水或生理盐水，以提高尿液排泄量。
具体饮水量的建议如下：•患者体重≤70kg：饮水量为500ml；•患者体重>70kg：饮水量为1000ml。
步骤3：造影剂使用后水化在造影检查结束后的24小时内，患者应进一步增加饮水量，以促进尿液排泄。
一般建议的饮水量为正常饮水量的1.5倍至2倍，但应根据患者的个体差异进行调整。
步骤4：特殊情况下的水化方案调整对于老年患者、儿童、孕妇和肾功能受损的患者，水化方案需要根据具体情况进行调整。
对于这些特殊人群，建议咨询医生或专业临床药师，以确定合适的水化方案。
CTA检查扫描中造影剂使用的预防和护理
CTA检查扫描中造影剂使用的预防和护理CTA检查是一种以X射线为基础的影像技术，能够提供精细的三维图像和动态影像，用于检测人体内部的疾病和异常情况。
为了获得更好的影像效果，CTA检查通常需要使用造影剂，可以帮助医生更清楚地观察血管、组织和器官结构。
但是使用造影剂存在一定的风险，需要进行预防和护理措施，保障患者的安全和健康。
一、造影剂的种类常用的造影剂有两种：碘化比罗芬（Iohexol）和碘克沙酸钠（Iodixanol）。
这两种造影剂都是含碘的有机化合物，能够吸收X射线，提高影像的对比度和清晰度。
与其它成分相比，碘化比罗芬和碘克沙酸钠具有低渗透压和低毒性的特点，对肾脏和中枢神经系统影响较小，适用于广泛的临床应用。
二、造影剂的使用方法1.饮食CTA检查前4小时内不要进食，以避免食物残渣干扰造影剂的吸收和成像。
接受检查前，患者应该特别注意这一点，切勿轻易违反医嘱。
2.静脉注射造影剂一般通过静脉注射的方式进行，可以快速且均匀地分布到全身各处，提高影像质量。
在注射前，医生会评估患者的肾功能和过敏史，根据不同情况选择注射量和注射速度。
通常来说，注射速度越快，造影剂的浓度就越高，对肾脏的负担也就越大。
因此，在选择注射速度时，要根据患者的实际情况进行合理调整，避免不必要的风险。
3.注意事项（1）注射前保持充分的水分摄入，有助于保护肾脏，避免造影剂的引起的肾损伤。
（2）注射后要及时排泄造影剂，通过多喝水或口服碳酸氢钠等方式促进尿液排出，避免造成肾脏积水和结石，进一步造成肾损伤。
（3）如果患者有肝功能异常、心功能不全、糖尿病等基础疾病，需要告知医生，并在注射前接受特殊评估和处理。
1.评估患者的肾功能造影剂使用过程中最主要的风险就是对肾脏的损伤。
因此，在进行CTA检查前，需要对患者的肾功能进行评估，判断其是否适合注射造影剂。
预防性措施包括：避免在无需使用造影剂的情况下使用，或在肾功能异常或患有糖尿病等基础疾病的患者中使用时，注射剂量和注射速度应该减少。
造影剂肾病的研究现状及防治进展
率 直接 相关 。对 于 造 影 剂 的安 全 剂 量 ， 同研 究 显 不
示 不 同结 果 ， 范 围 为＜ ７ ～ １ ０ｍｌ 由于 Ｃ Ｎ 的 其 Ｏ ４ 。 Ｉ
Ｃ Ｎ） 使 用造影 剂 后 出 现 的 医 源性 疾 病 ， Ｉ 是 目前 最广 泛 接 受 的定 义是 在排 除其 他 。 损 害 因素 ， 脉 使 肾脏 静 用造 影 剂 后 血 清 肌 酐 比造 影 前 升 高 ２ ～ ５ 或 ５ Ｏ
心力 衰竭 和 肾毒性 药 物应用 等 因 素 的影 响 。
与 。 害进 展 密 切 相 关 ， 为造 影 剂 的使 用 改 变 了 肾损 因 血流 动力 学 ， 同时 渗透 压 负 荷 加重 。 管 的能 量 消 肾小 耗 ， 一 步 加重 缺 氧 。这 种 低 氧 负 荷 可 能 加 重 肾 功 进 能 衰竭代 偿期 及 高 危患者 。 肾功能 衰竭 的进 展 。
一
的发 生率是 明显增 加 的 。ｘｕ等 研 究显 示 ， Ｉ 的发 ＣＮ 生率 与造影 前 。 肾功能损 害 的程 度密 切相 关 。 １ ２ 糖尿 病 糖 尿 病 血 管 病 变 促 进 Ｃ Ｎ 的发 生 。 ． Ｉ 糖 尿病 后合 并 。 能损 害 者较 单 纯 肾 功能 不 全 患 者 肾功 Ｃ Ｎ 发生 率更 高 。糖 尿病 患者 人群 总 的 Ｃ Ｎ 发生 率 Ｉ Ｉ 为 ５ ７ ～２ ． 。据报 道 ， 尿病 病 史超 过 １ ． ９４ 糖 Ｏ年 、 年龄 ５ Ｏ岁 以上 、 并 血 管 病 变 和 肾 功 能 损 害 的 患 合 者 ， 受 较 大 剂 量 造 影 剂 后 Ｃ Ｎ 发 生 率 几 乎 达 接 Ｉ
２ ２ 血 管 活性物 质 在 。 流 动 力学 中 ， 过 一 氧 ．全 造 影 前 有 肾 功 能 损 害 是 ． 个 重 要 的独 立 因 素 。没 有 任 何 诱 发 因 素 而 发 生 Ｃ Ｎ者 大约 不到 １ 。在 。 能不 全 的 患 者 中 ， Ｉ Ｉ 肾功 ＣＮ
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剂’ 肾病在心血管介入术 后发生 率为 ０ ２ ％ 一０ ７ ％ ， 之相 ．１ ．７ 与 关住院死 亡率 ２ ． ％ ～ ５ ７ － 。 目前 尚无有效 治疗方法 ， ７５ ３．％ ２
因此 正 确 认 识 造 影 剂 肾病 的 危 险 因素 及 防 治 方 法 具 有 重 要 的
影， 应尽量 减少造影剂用 量 ， 纠正脱 水等危 险因素 ， 好在检 最
查 或治疗前后 ２ ４ ４— ８ｈ监测 Ｓｒ ｃ。
临床 意 义。造 影 剂 肾病 （ Ｉ 是 医 源性 急 性 肾功 能衰 竭 ＣＮ） （ｎ） Ａ ｔ 常见原 因 ， 随着心 血管介人 检查治疗 技术及 其他造影 检查在 临床上 的广泛应 用 ， 药物性 肾功能 衰竭 由造 影剂引起
者越来越高 。
对 照 组 。 而且 ， 非诺 多泮 的无 效 是 独 立 于糖 尿 病 、 线 肾 功 能 基
量和即往肾病史 有关 ， 对慢肾功能不全者应用造影剂时 ， 应严
格 控 制 造影 剂 ＜１０ｍ ， ０ ｌ患者 血 肌 酐 虽 有 波 动 ， 无 明 显 变化 。 但 每 增加 １０ｍ 造影 剂 ＣＮ危 险 性 增 加 １ ％ ６。 ０ ｌ Ｉ ２ ｊ １ ５ 糖 尿病 ： 尿 病 肾病 患 者 造 影 后 ＣＮ发 生 率 为 ８ １％ ， ． 糖 Ｉ ．８ 而对照组 （ 纯的糖 尿病 患者 ） Ｉ 单 ＣＮ发 生 率 为 １１ ％ ＿ 。虽 ．６ ６ Ｊ
降 ， 最 新 研 究 对 此 效 果 提 出 异 议 。 ③ Ｎ一乙 酰 半 胱 氨 酸 ： 但 Ｎ
一
１ ３ 造 影 剂 的黏 度 ： 影 剂 有 黏 度 特 征 ， 以影 响 肾小 管 转 ． 造 可
乙酰半胱氨酸降低 ＣＮ发病 率机制 尚不清楚 ， 许多研 究 Ｉ 但
运 和耗 氧量 ， 加 尿 的 黏度 及 肾 问质 的压 力 ， 及 髓 质 循 环 系 增 危
泛 应 用 ， 物 性 肾功 能 衰 竭 由 造 影 剂 引 起 者 高 居 第 二 位 ， 影 药 造
竭、 高血压 、 高尿 酸血液 、 高胆 固醇血症等。
２ 防治
２ １ 严格掌握适应证 ： ． 首先明确有无造影指征。造影前检查 肾脏功 能 ， 充分了解有 无危 险因素。若高危 患者必须 接受造
者［ 。
发病与 ＣＮ的发生 。腺苷受体分为 Ａ 、 ２ 、 ２ ｌ １ Ａ ａＡ ｂ和 Ａ 造影剂 ３ 可激动腺苷 Ａ ａ和 Ａ１ ２ 受体 ， 前者 引起 早期舒血 管作用 ， 后者
引起持续的血流 动力学变化 ， ＣＮ的发生 密切相关 。有 研 与 Ｉ 究表明茶碱 可减 轻使用造 影剂 后 Ｇ Ｆ和 内生 肌酐 清除率 下 Ｒ
肾功 能减退 ，Ｉ ＣＮ发生率升高 ，ａｔ Ｌ ｕｉ ｎ等的前瞻性研究认为 ， 慢 性 肾脏功 能不全 患者 ， 肾血流 量可能 已有减少 ， Ｆ 肾血 流 Ｇ Ｒ， 量 的 自我调节功能 已减弱 ， 此时造影剂 引起血 流动力学改变 ， 导致 肾缺血 ， 从而 引起 肾功能恶化 。 １２ 造影剂 的渗透性 ： ． 与高渗 透造影 剂相 比， 低渗透 造影剂 引起 ＣＮ发 生率 相 对 明显 降低 ， 其对 于肾脏 功能 不全 着 Ｉ 尤
选择性多 巴胺受体 （ Ａ一１激动剂 ， Ｄ ） 可引起血管平滑肌舒张 ，
减少肾血管阻力 ， 增加肾血流量 、 Ｆ 、 Ｇ Ｒ 尿钠排 泄及 尿景 叫 。 但 Ｓｏｅ ｔ 等进行 了一个大规模 多中心 随机双盲 安慰剂对 照 的 ｎ
Ｃ ＮＲ Ｓ Ｏ Ｔ Ａ Ｔ试验 － 并 未发 现非诺 多泮的 肾脏 保护作用 优于 ｌ ，
・
７ ５４ ・
２ １ 年 ２月 第 ３ ０１ ２
造 影 剂 肾病 危 险 因 素 及 防 治 进 展
凌成亮 综述 ， 曾高峰 审校 （ 南华大学附属第二 医院心内科 ， 湖南 衡 阳 ４ １０ ） ２ ０ １
［ 关键词 ］ 造影剂肾病 ； 危险 因素 ； 防治
造影 剂 肾 病 （ ｏｔ ｓ —ｉ ｕｅ ｅｈｏａ ｙ ＣＮ） 在 排 Ｃ ｎｒ ｔ ｎ ｃｄｎ ｐｒｐｔ ， Ｉ 指 ａ ｄ ｈ
表 明， 它能明显降低 ＣＮ的发生 。④非诺多泮 ： Ｉ 非诺多泮是 高
统 。研究发现碘海醇 组 （ 渗透 浓度 ８ ４ｍｍ ｌＬ 的 Ｃ Ｎ发病 ４ ｏ ） ／ Ｉ 率 明显高于碘帕醇 （ 渗透浓度 ７ ６ｒ ｏ Ｌ ， ９ ｔ ｌ ） 因为 前者黏度 高 ｅ ／ ｏ
于 后 者 ， 克 沙醇 （ 透浓 度 ２ ０ｍ ｏ Ｌ 与 碘 帕 醇 比较 ，Ｉ 碘 渗 ９ ｍ ｌ ） ／ ＣＮ 发病率显著降低 ， 同样 在 于 前 者 的 黏 度 较后 者高 Ｊ 。 １４ 造 影 剂 剂 量 影 剂 对 肾脏 的毒 性 作 用 主要 与 造 影 剂 用 ． 造
１ ＣＮ 的 危 险 因 素 Ｉ
２２ 水化 ： ． 水化是使 用最早 ， 广泛接受 的有效 减少 ＣＮ发 被 Ｉ
生率 的重要方法。造影前 静脉补 液可纠正 亚临床脱 水 ， 造影 后补液可减轻造影剂 引起 的渗透性利 尿 ， 减少 肾脏 缩血 管物 质生成及肾髓质缺血 。Ｍ ｌｒ ｕｅ等研 究表 明行 冠脉造影术后 等 ｌ
渗水化优于半等渗水化 Ｊ 。
２３ 药物防治 ： 尚 ． 目前 无循证 医学证明某种药物对 ＣＮ有 确 Ｉ
切预防作用 。①利尿 剂 ： 使用速 尿或甘露 醇预 防 ＧＮ一直存 Ｉ 在争议 。有研究 发现甘露醇减少非糖尿病患 者的造影剂 肾瘸
１１ Ｃ Ｄ 因素 ：Ｋ ． Ｋ Ｃ Ｄ是 引 起 ＣＮ最 重 要 的独 立 因 素 ， 着 Ｉ 随
除其 他 肾脏 损 害 因素 的前 提 下 ， 用 造 影 剂 ４ ７ 应 ８～ ２ ｈ内发 生
生急性 肾功能衰竭 。 １７ 其他危 险因素 有 ： ． 老年 、 多发 性骨 髓瘤 、 血性 心力 衰 充
的急性 肾功能损害 ， 具体表现为 ： 血清肌酐与造影前相 比升高
２ ％ 以上或血清肌酐上 升 ＞ ． ｇ ｍ… 。随着医学水平 的不 ５ ０５ｍ ／ 断提高 ， 心血管介入 治疗技术 及其 他造影检查 在临床 上的广