简述造影剂肾病的防治

简述造影剂肾病的防治由于接受造影检查和介入手术的患者不断增加，因此会有更多的患者应用造影剂，目前常用的造影剂为2，4，6-三碘丙酸衍生物，有钠盐和葡胺盐两种，血PH7.4时为阴离子。

这些造影剂几乎不和血浆蛋白结合，或仅松散结合，不被机体代谢，以原型从肾小球滤过。

当前可用的造影剂主要有：高渗性造影剂、低渗性造影剂、等渗性造影剂。

造影剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）指血管内应用造影剂3天内出现的肾脏损害，其诊断标准为血清肌酐比造影前升高≥25%，或是血肌酐升高44. 2umol/L，并除外其他原因所致者[ 1 ]。

造影剂肾病是碘造影剂应用过程中的重要并发症，也是医源性肾功能衰竭的重要组成部分，是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰的第三大常见原因[２ ]。

它不仅对患者的临床预后不利，而且增加患者的医疗费用。

因此，如何防治CIN是当前亟待解决的重要课题。

1.选择合适的适应症和时机：老年人、既往有慢性肾脏病，特别是肾功能不全者是不可变更的危险因素，对这些患者使用造影剂要权衡利弊。

部分药物可使发生C IN的危险性增加，建议造影前停用此类药物。

①非甾体类抗炎药:可抑制舒血管前列腺素产生引起急性肾衰竭,造影剂可加重其肾损害。

②双嘧达莫:其可以提高腺苷水平,进而增强造影剂对肾脏血流动力学影响。

③环孢素和他克莫司:可通过氧自由基损害肾脏。

④氨基糖苷类抗生素:可引起肾小管间质损害。

⑤万古霉素:肾毒性较强。

⑥两性霉素B:能收缩肾血管及损伤肾小管。

⑦二甲双胍:造影术后可引起2型糖尿病患者乳酸酸中毒和急性肾衰竭。

⑧含马兜铃酸的中草药:虽然没有直接证据表明这一观点,但所有的心脏介入、影像科和肾脏科的医师均认同这一点。

因此,避免使用有肾损害的药物,可以减少造影剂肾病的发生[ 3 ]。

2.选择合适的造影剂种类和剂量：等渗非离子造影剂引起肾损害的机会最少，其次依次是低渗非离子型造影剂和高渗离子型造影剂[ 4 ]。

由于等渗和低渗造影剂价格昂贵，并不主张所有患者都应用，存在多种危险因素或存在较严重肾功能不全者使用这种造影剂可降低造影剂肾病的发生率。

如果低、等渗造影剂应用有限制，应尽量减少高渗造影剂用量，或按照血清肌酐水平计算出最高的安全剂量。

3.水化治疗：是目前唯一普遍接受的预防CIN的措施。

水化防治CIN的可能机制是:造影前静脉补液可以纠正亚临床脱水，造影后补液可以减轻造影剂引起的渗透性利尿，水化能对抗肾素－血管紧张素系统，减轻球管反馈，降低造影剂在血液中的浓度，从而减缓肾脏血管的收缩，增加尿量，减轻肾小管的阻塞，减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾脏髓质的缺血，而且还可以直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性[ 5 ]。

传统的水化治疗方法为,在造影前后各12 h予0.45%低渗盐水以1～3mL/ ( kg·h)的速度滴注,但近来一些证据表明0. 9%等渗盐水优于0.45%的低渗盐水[ 6 ]。

Merten等[ 7 ]以碳酸氢钠替代0.45%低渗盐水进行水化治疗,提示碳酸氢钠较传统盐水水化疗法有更好的疗效,且方法更简便(仅需在造影剂暴露前1 h应用)。

然而,该试验研究终点仅在造影剂暴露后2d,似乎过早，且样本较少，仍需更进一步的多中心随机对照研究。

在老年人和肾功能不良、充血性心力衰竭患者水化时要注意补液速度和总量，以免加重心力衰竭。

4.血液透析和血液滤过：有学者对原有肾脏疾病的患者接受造影剂检查后马上进行血液透析,结果发现并不能预防CIN的发生,相反, 预防性血液透析可能加重肾衰竭[ 8 ]。

Marenzi等[ 9 ]比较了血液滤过(造影后)与水化的作用。

114例择期进行冠状动脉造影的患者随机分为血液滤过组(术前4～6 h及术后18～24 h行血液滤过)和水化组,肌酐平均为265μmol/L,内生肌酐清除率平均为27 mL /min,所有患者应用低渗非离子造影剂碘喷托,造影剂剂量平均为250 mL。

结果发现血液滤过有预防CIN发生的作用,同时该试验证明预防CIN 的发生能够降低住院病死率及1年病死率,这无疑强调了预防CIN的重要性。

血液滤过预防CIN的可能机制是它可清除体内造影剂,又不影响机体的血流动力学,而血液透析易影响机体的血流动力学。

Marenzi等[ 10 ]的研究也证实血液滤过预防CIN的发生。

5.抗氧化剂：①N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)由几个活性基团组成,包括抗氧化部分、阻止内皮细胞黏附分子1表达和核因子κB活性的部分,Levin等[ 11 ]对127例患者的随机对照研究证实NAC对高危患者(糖尿病及慢性肾功能不全)发生CIN有预防作用。

Jo等[ 12 ]也得出相同的结论,并且认为大剂量比小剂量更有效。

②维生素C：造影剂能引起肾功能降低可能是由于反应性氧化物的产生。

抗坏血酸是强效水溶性抗氧化剂,能有效清除大量氧自由基,理论上推测其有预防造影剂肾病的作用。

Spargias等[ 13 ]对做了冠状动脉造影和(或) 介入出现血肌酐浓度≥ 106. 1μmol/L的231例患者进行了一项维生素C的随机双盲安慰剂对照试验。

结果显示,预防性口服维生素C可以防止冠状动脉造影或介入的高风险患者发生造影剂肾病。

已有研究证实NAC比抗坏血酸有更好的保护作用[ 12 ] 。

6.血管扩张剂：①钙离子通道阻滞剂：一些动物试验提示钙离子通道阻滞剂能改善造影剂引起的血流量降低,一些临床试验利用硝苯地平作为预防剂与对照组进行研究,但结果各不相同。

且这些试验规模较小,入选的患者少,不包括高发病风险的患者,故其临床意义有待于进一步证实。

目前仍不能肯定其对CIN有预防作用。

所以钙离子通道阻滞剂不作为常规预防用药。

②非诺多泮：由上述可知,多巴胺1受体激动后可产生扩血管作用,非诺多泮是一种选择性的多巴胺1受体激动剂,故而能增加肾脏血流,并能阻止血液由髓质向皮质分流而导致的髓质缺血缺氧。

Teirstein等[ 14 ]所开展的一项多中心随机临床研究表明,非诺多泮有助于改善肾脏血流, 能预防CIN发生。

7.他汀类药物：有研究表明,他汀类药物可通过改善内皮功能和氧化压力来减少CIN的发生。

Patti等[ 15]对434例行经皮冠状动脉介入治疗的患者进行的前瞻性研究表明,造影前使用他汀类药物(辛伐他汀)的患者CIN的风险降低,并且使用他汀类药物组4年存活率高于对照组。

我国最新研究认为他汀类药物能降低患CIN的风险[ 16 ]。

8.腺苷拮抗剂：肾血管活性物质中,腺苷是重要的血管收缩剂,能够减少肾血流量,增加氧自由基。

造影剂刺激肾内腺苷分泌,后者与腺苷受体结合,导致血管收缩。

因此,理论上茶碱等腺苷拮抗剂可以阻断造影剂的这一不良作用。

Bagshaw等[17 ]的荟萃分析共纳入了9个随机对照实验结果,结果显示腺苷拮抗剂能有效预防CIN。

9.伊洛前列素：伊洛前列素是很强的血管扩张剂,可用于预防C IN。

Spargias等[ 18 ]对45例行经皮冠状动脉介入治疗的慢性肾脏病患者进行的前瞻性研究表明,造影前使用伊洛前列素1 ng/ ( kg·min)的患者CIN的风险降低,该试验研究样本较少,仍需更进一步的多中心随机对照研究。

Van Praet等[ 19 ]研究也认为伊洛前列素预防造影剂肾病。

10.其他药物：此外,其他药物如血管紧张素转换酶抑制剂,L 2精氨酸,心钠素,内皮素受体抑制剂等,均未发现它们在预防CIN方面有益的确切证据。

而利尿剂(包括呋塞米、甘露醇)从目前的研究结果来看,利尿剂对CIN没有明显的预防作用,甚至有可能加重损害。

因而目前不主张使用。

综上所述，CIN是临床的常见问题,应该高度重视并给予积极的预防干预策略。

目前认为有效的策略包括:①选择合适的适应症和时机；②应用等渗或低渗造影剂; ③尽量限制造影剂剂量; ④使用造影剂前数天停用肾毒性药物。

⑤药物预防如他汀类、乙酰半胱氮酸、腺苷拮抗剂、非诺多泮等,可有效预防C IN的发生,但仍需进一步研究,确定并尽可能探索或研发出新的临床用药,及时有效地预防和治疗CIN。

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