造影剂肾病的风险评价及预防
造影剂肾病的预防及护理进展
随着放射技术和介 入技术 的深入 开展 ， 造 影 剂 在 临 床 的 的 数 目 ， 数 目越 多 的发 生 Ｃ Ｉ Ｎ 的 危 险性 越 高 ］ 。介 入 前 对 患 广泛使用 ， 由 造 影 剂 导 致 的 急 性 肾损 伤 —— 造 影 剂 肾 病 （ ｃ ｏ ｎ — 者进行全面的评估 ， 综合 分析病 史 、 家族史 、 体 格 检 查 及 临 床 ｔ ｒ ａ ｓ ｔ ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， Ｃ Ｉ Ｎ） 的 发 病 率 也 随 之 增 高 。注 射 辅 助 检 查 等 ， 严 格 筛 选 出高 危 患 者 ， 积极 采取 预 防 措施 。 造影剂后 ４ ８ ｈ内 血 清 肌 酐 （ Ｓ Ｃ ｒ ） 绝对值大 于等于 ５ ｍｇ ／ Ｌ或 ２ ． ２病 情 观 察 相对值大于等于 ２ ５ ， 即可 诊断 Ｃ Ｉ Ｎ。其 病 死 率 为 ３ ４ ， 已 ２ ． ２ ． Ｉ监 测 患 者 的尿 量 和 肾功 能
８ ［ ２ ］
Ｃ Ｉ Ｎ发 病 的与患 者的 肾功 能有 关 ， 一 的 敏 感 指 标 。所 以 应 在 术 前 、 术后 及 时监 测血 尿 素氮 、 血 肌
般人发病率少于 １ ， 但 肾功 能损 害 的 患者 发 病 率 约 为 ７ ～ 酐 、 血清 ８ 一微 球 蛋 白水 平 及 尿 微 量 白蛋 白的 水 平 ， 算 出 术 前
肾细胞缺血 、 缺氧， 造 成 肾细 胞 受 损 ， 导 致 造 影 剂 肾 病 。有 研 ２ ． ２ ． ３监 测 血 糖
究 证 实 肾 功 能 的 受 损 与 造 影 剂 的 剂 量 有 直 接 的 关 系 ］ 。在 高 空 腹 及 三 餐 血 糖 情 况 ， 根据血糖结果调整用药 ， 将 血 糖 控 制 在
造影剂肾病
糖尿病
糖尿病 尤其是合并CKD时，据 报道，糖尿病病史>10年、年龄 >50岁、 合并血管病变且 eGFR<60ml/(min・L73m2)的患 者，CIN患病率几乎达 100%。
造影剂因素
（1）造影剂剂量： 剂量↑CI-AKI风险↑ （2）高危患者造影剂剂量＞100ml时，患病 率明显增高 （3）造影剂种类：高风险患者选择低渗造影 剂、等渗造影剂
饮水疗法
饮水量
造影剂
<100ml 100-200ml
>200ml
1000ml 1500ml >2000ml
强化口服水化：治疗后6h 内3ml/Kg/h,射血分数<40% 或者Killip分级>1级的速度 减半
林丽霞.强化口服水化预防急性心机梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗后发生造影剂肾病的作用.岭南心血管病杂志， 2019.25(02):146-149
病史：有糖尿病史10年、高血压病史20年，吸烟30余年。
体检：体温 36℃，脉搏 68次／分，呼吸 20次／分，Bp120/62mmHg,体 重 66kg。
实验室检查：肾功能：尿酸500umol/L，肌酐152Umol/L，血象正常。
拟于2019年6月19行冠状动脉造影检查。
术前护理：
评估肾功能疾病及 Nhomakorabea药史风险评估
选择
➢高渗性造影剂 ➢等渗性造影剂 ➢低渗性造影剂
限量
肾功能正常者4-6ml/Kg，总量 不超过300-400ml,肾功能不全 者总量<基础eGFR毫升数的2倍。
含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（2012）
水化
全脑血管造影术所致造影剂肾病的预防护理进展
全脑血管造影术所致造影剂肾病的预防护理进展数字减影全脑血管造影术(DSA)是通过电子计算机辅助成像技术，检查脑血管的形态与病变的一种方法，对于脑血管疾病的诊断与治疗中均发挥着重要作用。
随着这项技术的广泛开展，含碘造影剂的应用越发普遍，造影剂肾病(CIN)的发生率也随之增加，已成为综合性医院引起急性肾功能衰竭第三位病因[1]。
一旦发生CIN，将延长患者的住院周期，增加治疗费用，病死率也会明显增高[2]，目前尚无有效治疗CIN的措施，关键在于预防。
1.CIN 的诊断标准CIN是指血管内注射含碘造影剂48～72小时内，排除其他病因后，肾功能发生损害，表现为血清肌酐(Scr)水平上升超过0.5mg/dl(44.2umol/L)或比基础值升高超过25%[3]。
2.CIN的临床表现典型的CIN发生在使用造影剂后24～48小时，表现为非少尿型、无症状性肾功能下降，血清肌酐升高，大部分患者可自然恢复，极少数患者存在一定程度的永久性肾功能损害[4]。
3.CIN的危险因素CIN的危险因素包括[5-6]：（1）肾功能不全；（2）糖尿病（和）或应激性高血糖；（3）年龄≥75岁；（4）造影剂剂量增加以及使用高渗造影剂；（5）血流动力学不稳定；（6）使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类等。
多数研究显示，患者伴随的危险因素越多，其CIN发病率越高。
4.CIN的预防护理4.1 术前进行风险评估，识别高危患者不同患者使用造影剂后其CIN风险并不相同，CIN的发生与危险因素的数目直接相关，国外研究显示，当存在4个或以上危险因素时，CIN的发生率甚至可高达100%。
因此造影前充分评估危险因素，准确识别高危患者，从而落实有效的防范措施，才是预防CIN的关键。
4.2 停用肾毒性药物临床常见的肾毒性药物如：氨基糖苷类抗生素、非甾体类消炎药、两性霉素B、大剂量的袢利尿剂、免疫抑制剂等，使用造影剂前至少停用≥24h；而双胍类降糖药，其本身并无肾毒性，却可以通过抑制肝脏糖异生引起乳酸蓄积，为避免急性肾功能损伤加重乳酸排泄障碍，使用造影剂前应至少停用该药≥48h。
造影剂肾病危险因素防治进展论文
造影剂肾病的危险因素及防治进展摘要：随着介入治疗及影像医学的飞速发展，造影技术在临床应用越来越广泛。
造影剂诱发的肾能不全成为在医院内发生急性肾功能不全的第三大原因。
且并发率及死亡率逐年增加，这与人们对造影剂肾病的发病机制的认识相关。
主要与肾血流动力学的改变；造影剂的粘滞性；造影剂肾小管毒性等因素相关。
糖尿病及高血压等本身对血管内皮损害的疾病导致造影剂肾病的发生率更高。
目前积极研究水化疗法及他丁类药物的预防作用。
关键词：造影剂；造影剂肾病；危险因素；水化疗法【中图分类号】r692【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0237-011引言随着介入治疗、ct和三维重建新技术快速发展，血管内造影剂使用频率不断增加，特别对于肾功能不全、糖尿病、高血压的患者，造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，cin）已成为医院获得性急性肾损伤（acute kidney injury，aki）病因的第三位。
cin不仅延长患者住院时间、增加医疗费用，甚至可能进展至不可逆性肾功能损害，显著增加死亡风险[1]，因此，受到广泛关注。
2造影剂肾病的定义目前，尚无统一的 cin（contrast in-duced nephropathy，cin）诊断标准。
一般定义在静脉注射造影剂后48～72h内发生的急性肾功能减退，通常以血清肌酐（scr）较造影前基础值升高25%，或是scr升高44.2μmol/l（0.5mg/ml），排除其他肾脏损害的因素[2]。
3发病机制（1）肾血流动力学的改变：造影剂可导致肾髓质血流动力学改变，在短暂血管舒张、肾血流增加后出现较持久肾血管收缩、肾血流量下降，破坏肾髓质的氧平衡致肾髓质发生缺血性损害。
肾组织内短暂缺血、缺氧及造影剂中的碘离子作为一种高渗介质改变了红细胞变形能力，且二者均可增加血液黏滞性，甚至导致微血栓形成，进一步降低肾血流，致氧合血红蛋白解离曲线左移，加重肾髓质缺血、缺氧[3]。
造影剂肾病防治
概述
常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达 37%，由于检查需要，静脉注射的速度必须 快，且造影剂在短期内就需达到较高的浓度， 加之剂量大。在体内以原形由肾小球滤过而 不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增 高，可致肾损害而发生急性肾衰。
概述
造影剂所致的急性肾功能衰竭报道日趋增多， 甚至其发生率超过了氨基糖苷类抗生素所致。
发病机制
另一方面可使肾血流中红细胞皱缩变形，血黏度增 高使肾血流减慢淤滞，发生肾缺氧性损伤。由于肾 缺血缺氧肾灌注不足使肾小球滤过率降低发生少尿。 造影剂引起的肾血流影响可能呈双向性，注射造影 剂后首先出现的是肾血管急性短暂扩张，随后是较 长时间的肾血管收缩，血液出现重新分布，使流向 肾髓质血流量明显减少，肾髓质的缺氧导致了组织 的缺血性损伤或细胞坏死。 。
造影剂肾病防治
概述
随着现代诊治技术的发展，造影技术的应用日益广 泛，尤其是心血管病介入诊治技术的飞速发展经常 需要使用大剂量含碘造影剂。造影剂是导致急性肾 功能衰竭的一个ced nephropathy， CIN)是造影剂使用中最严重的并发症之一。CIN首 次报道于20世纪60年代，如今CIN已是医源性急性 肾功能衰竭的第三位病因。
造影剂肾病的危险因素及风险预测
2.可能的危险因素 (1)年龄：由于高龄者肾单位减少及肾血流量的降低，GFR
随年龄而下降，CAN发生率高。 (2)无肾功能损害的糖尿病患者。 (3)贫血。 (4)蛋白尿(不伴有肾病综合征)。 (5)肝功能异常。 (6)高尿酸血症。 (7)男性患者。 (8)高血压。 (9)接受肾移植者.
(2)伴有肾功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年 以上，年龄超过50岁，有心血管并发症及肾功能不 全者危险性大。
(3)充血性心力衰竭：心功能Ⅳ级的充血性心力衰 竭者为明显危险因素。由于造影剂可使肾血管收缩， 肾血流量减少，增加了充血性心衰患者发生缺血性 肾功能衰竭的危险性。
碘造影剂肾病的危险因素、预防及护理
该毒 性 作用 使 近 曲小 管 上 皮细 胞 接触 碘 造影 剂 后 发
抗原产生相应抗体，引起全身过敏反应及肾脏 的免 疫性 炎性 反应 ， 能是导致 ＣＮ的原 因危 北京 ，首都医科大学附属北京胸科 医院门急诊 （ 黄中敏 ） ，放射科 （ 谢汝 明）
结核病与胸部肿瘤 ２ １ 年第４ ０１ 期 Ｔ ｂｒ ｈｒ ｕ ｒ Ｄ ｃ２ １， ｏ ｕ ｅ ＆Ｔ ｏ Ｔ ｍｏ， ｅ ０ １ Ｎ ． ４
生 空泡 样 改变 和 细胞 溶 酶 体 改变 ； 胞 外 的 高渗 环 细
境通 过 氧 自由基 引起 的氧化 应 激 诱 导 肾小 管 上皮 细 胞 凋亡 。此 外 造 影剂 还 可 通过 尿 酸 盐 的形 成 增加 ， 尿酸 盐沉 积 引起 肾小管 阻塞 ， 进一步 损伤 肾小管 。 总 之 ，多 种机 制 综合 损 伤 肾小管 ， 导致 肾脏 可逆 或 不 可逆损 伤 。 ２３ 其他 因素 ． 有人 认为 隅，碘 造影 剂为 过敏 原 ， 】
剂 应 用 越 来越 多，ＣＮ 的 发 生 日趋 常 见于 临 床 ，有 Ｉ 作者 研 究认 为 药物 性 肾 功能 衰 竭 由造 影剂 引起者 高 居 第 二 位 比，是 医 院获 得 性 急性 肾衰 竭 的第三 大 主 】 要 原 因 ｐ ；凌 成 亮 雎的 研 究 显 示 ，造 影 剂 肾 病 在 】 心血 管 介 入 治 疗 后 发 生 率 为 ０２ ％ ～ ０７ ％，与 之 ．１ ． ７ 相 关 的死 亡 率 为 ２ ．％ ～ ３ ． ７５ ５７ ％。 因此 ，如 何 防 治 ＣＮ 的发 生 已经 成 为重 要 的 医学 课题 并应 引起 高度 Ｉ 重视 。造 影 剂 的选 择 、剂 量 大 小 的应 用 、用 药前 后 干 预 手段 及造 影 后护 理对 Ｃ Ｎ 的发 生发 展和 预 防有 Ｉ
冠状动脉慢性完全闭塞术中造影剂肾病风险预防
科导管室行冠状动脉介入治疗 的 Ｃ Ｔ Ｏ患者 １ ５ ６ 例， 通过术前严格掌握适应证 ， 积极改善及纠 正相关危险 因素 ， 采用不问断水化方 法， 加强 Ｏ Ｉ Ｄ 患者术中水化治疗 ， 给予相应排尿护理 ， 使造影剂及 时排出体外， 减轻造影剂对 肾脏的损伤 。同时减少造影剂用量 ， 加热造影 剂温度 至 ３ ７℃ ， 降 低造影剂黏度等预防措施来降低 Ｃ Ｉ Ｎ的风险 。结果 ： １ ７ 例患者术后 出现不同程度血清肌酐升高 ， Ｃ Ｉ Ｎ发生率为 １ ０ ． ８ ９ ％ 。其 中危险 因素 １ 个患
后３ ｄ 达到高峰， 轻者 １ ０ ｄ内 回到 基 线 ， 多数 无永 久性 肾
损害 ”。 ３ Ｃ Ｉ Ｎ危险因素
断进步 ， 介入材料的更新换代 ， Ｃ Ｔ Ｏ病变 已不再是介 入治疗的 禁忌证 ， 但是此类手术病变复杂 ， 难度大 ， 时 间长 ， 术 中大量使 用造影剂 ， 使造影 剂 肾病 （ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｓ ｔ ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｎ ｅ ｐ ｈ ｏ ｒ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， Ｃ Ｉ Ｎ ）
１ ０ ６ 例， 女５ ０例。年龄 ３ ５ — ８ ３ 岁。其 中伴高血压 ４ ９ 例， 伴糖 ８ ４ ４ ｍ ｍ ｏ ｌ ／ Ｌ ） 的Ｃ Ｉ Ｎ发 病 率 明 显高 于碘 帕 醇组 （ 渗 透 浓 度 尿病 ３ ６ 例， 伴慢性肾功能 不全 ６例。成功植 入支架 １ ３ ９例 ， ７ ９ ６ ｍ ｍ ￣Ｌ ） ， 因为前者 黏度高 于后 者 ， 碘克沙 醇组 （ 渗透浓
者 ２例 ， 危 险因素 ２ 个患者 ６例 ， 危 险因素 ９３ 个的患者。 虽然术前积极纠正将危险因素控制 ≤２个 ， 但仍有 ９ 例 患者出现血清 肌酐升 高ｏ ｌ ７例
患者血清肌酐多数于术后 ７ — １ ０ ｄ 恢 复正常 ， 均未 出现永 久性 肾损害。结论 ： 多方面联合预防措施有效 降低 了 Ｃ Ｔ Ｏ患者 Ｃ Ｉ Ｎ的发生率 。
CT增强扫描碘造影剂不良反应的预防及临床分析
CT增强扫描碘造影剂不良反应的预防及临床分析CT增强扫描是目前诊断影像学中最为常见的一种检查方法。
它通过给予患者注射碘造影剂来提高影像对比度，达到更好的诊断效果。
然而，碘造影剂在使用过程中可能会产生各种不良反应，包括过敏反应、肾功能受损、甲状腺功能障碍等。
本文将探讨如何预防这些不良反应及其临床分析。
一、不良反应1. 过敏反应过敏反应是碘造影剂最常见的不良反应。
轻度过敏反应包括皮肤瘙痒、荨麻疹、发热等症状，中重度过敏反应则包括过敏性休克、喉头水肿等严重症状。
据统计，轻度过敏反应的发生率为3-7%，中重度过敏反应的发生率为0.2-0.7%。
2. 肾功能受损碘造影剂不良反应的另一个常见类型是肾功能受损。
患者在接受碘造影剂注射后，可能会出现肾功能异常，包括肾小球滤过率降低、肌酐和尿酸水平升高等。
这些反应通常在注射后48-72小时内发生，严重的情况可能导致急性肾衰竭。
3. 甲状腺功能障碍碘造影剂还可能对甲状腺功能产生不良影响。
一些患者在注射后可能会出现甲状腺功能减退，而另一些患者则可能会出现甲状腺功能亢进。
二、预防措施1. 预先筛查患者在进行CT增强扫描前，医生应预先筛查患者的过敏史、肾功能、甲状腺功能等情况，以确定是否适合注射碘造影剂。
2. 控制剂量临床医生在注射碘造影剂时需要控制剂量，在确保影像质量的前提下尽量减少剂量。
在选择碘造影剂时，还应根据患者的体重、年龄、肾功能等因素进行合理的剂量选择。
3. 给予预防措施对于有过敏史的患者，CT增强扫描前应提前给予抗组胺药物预防；对于肾功能不良的患者，应避免使用高渗溶液或糖皮质激素等药物。
4. 监测患者状态在注射碘造影剂后，医护人员需要密切监测患者的生命体征，及时处理可能出现的不良反应。
三、临床分析针对不同类型的不良反应，临床上需要采取不同的处理方式。
轻微的过敏反应可以通过口服抗组胺药物等治疗控制。
对于中重度过敏反应，需要立即停止喷射碘造影剂，并引导患者采取体位调整、氧疗等措施，必要时给予肾上腺素等药物治疗。
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造影剂肾病的发生率
? 几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变 化（Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 )
? 前瞻性研究发现，无其他危险因素的情况下，发生肾功能衰竭的危险 性平均平均为3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:15~26 )
? 一项大规模的观察研究报告 1826例心血管造影的患者中造影剂肾病的 发生率为14.5％（ Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368375 )
? Mayo Clinic registry 研究所对7586例行冠脉造影术的病人进行跟踪随 访，有3.3% 的病人发生了造影剂肾病，其中 20人需要行血液透析， 22％在住院期间死亡。 ( Hiz Rihal CS, et al. Circulation, 2002, 105(19): 2259~2264 )
=
造影剂肾病 ↑→医疗卫生资源的负担越来越重
造影剂肾病危险因素的趋势
? 寿命延长，人口老龄化 ? 医疗保健的标准更高 (包括对诊断服务的需求更多 ) ? 合并症更多 ? “糖尿病成为流行病” ? 医疗实践中的 CIN比临床试验中多见 ?
调查的问题
欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷
? 造影剂肾病的定义是什么 ? ? 造影剂肾病对做 CT的患者来说是个问题吗 ? ? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 ? ? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 ? ? 什么时候要咨询肾脏病医生 ?
SCr升高≥25% 或者
绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 mol/L)
? 用造影剂后24–48小时发生，多数情况下5-7天 后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常
Morcos SK. Clin Radiol.2004;59:381-389.
调查的问题
? 造影剂肾病的定义是什么 ? ? 造影剂肾病对做 CT的患者来说是个问题吗 ? ? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 ? ? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 ? ? 什么时候要咨询肾脏病医生 ?
3. 造影剂
43 (11%)
Hou et al. Am J Med 1983.
Nash et al. Am J Kidney Dis 2002
用LOCM 进行CT检查后的造影剂肾 病
N
SCr GFR
CIN %
Tepel, 2000
42
212
34
21
Kolehmainen, 2003
25
242
29
16
造影剂肾病的风险评估及预防
广东省人民医院
肾内科 史 伟
造影剂诱发1的95肾4年病首次报道 –
1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。
Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.
使用造影剂的适应证越来越多
+
有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多
如果是黑人 )
C&G和MDRD公式都能合理地得出GFR的准确估计值
MDRD, 肾病的饮食调整 Coritsidis GN. Available at:/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm.
高危因素
? 有下列疾病或病症的患者可能容易发生 CN
– 慢性肾功能不全 独立高危因素 CN X20倍 – 糖尿病 – 慢性肾病(CKD) – 充血性心衰 – 高龄 – 糖尿病和CKD病史
Scr mg/dl
8mg 7mg 6mg 5mg 4mg 3mg 2mg 1mg
GFR和SCr之间的关系
20ml
1978/79 – 2262 例连续检查的患者中有129 例次
肾功能不全的原因
例次数
1. 肾脏灌注降低
54 (42%)
2. 大手术
23 (18%)
3. 造影剂
16 (12%)
1996 –4622 例连续检查的患者中有380例次
肾功能不全的原因
例次数
1. 肾脏灌注降低
147 (39%)
2. 药物
61 (16%)
造影剂肾病的发生率
既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达 50%
Parfrey PS et al. N Engl J Med1989
肾功能不全血肌酐 >398umol/L 时，造影剂肾病 的发生率可达 90％。当血肌酐 >442umol/L 时， 50％以上的病例肾病是医院获得性肾功能不全的 第三位最常见的原因
Lufft, 2002
33
157
63
9
Garc ía-Ruiz, 2004 汇总的加权数据 *
50
258
30
4
12
CIN: SCr 升高幅度≥44 ? mol/L 或 ≥25% * 根据每个研究中的病例数
Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842
CT 中的造影剂肾病发生率
与肾功能不全的关系
30
GFR= 34
29
63
30
20 有CIN的病例 %
10
0 常
正
21 16 9
1
12 4
TepelKolehmainen
Lufft García-Ruiz权的汇总数据 加
调查的问题
? 造影剂肾病的定义是什么 ? ? 造影剂肾病对做 CT的患者来说是个问题吗 ? ? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 ? ? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 ? ? 什么时候要咨询肾脏病医生 ?
调查的问题
? 造影剂肾病的定义是什么 ? ? 造影剂肾病对做 CT的患者来说是个问题吗 ? ? 怎样识别有造影剂肾病危险的患者 ? ? 造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响 ? ? 什么时候要咨询肾脏病医生 ?
造影剂肾病的定义
? 用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能 障碍加重，未发现其他原因
40ml
60ml
GFR ml/min
80ml
100ml
肾功能的测量
Cockcroft & Gault (C&G) 估计肌酐清除率的公式 (mL/min)
(140- 年龄) 72 x SCr
x 体重 (kg) (mg/dL)
x
0.85
(
如果是女性
)
4个变量MDRD估计 GFR (mL/min/1.73 m 2) 186.3 x SCr -1.154 x 年龄-0.203 x (0.742, 如果是女性 ) x (1.21,