造影剂肾病的诊断及预防
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造影剂肾病的预防及护理进展
随着放射技术和介 入技术 的深入 开展 ， 造 影 剂 在 临 床 的 的 数 目 ， 数 目越 多 的发 生 Ｃ Ｉ Ｎ 的 危 险性 越 高 ］ 。介 入 前 对 患 广泛使用 ， 由 造 影 剂 导 致 的 急 性 肾损 伤 —— 造 影 剂 肾 病 （ ｃ ｏ ｎ — 者进行全面的评估 ， 综合 分析病 史 、 家族史 、 体 格 检 查 及 临 床 ｔ ｒ ａ ｓ ｔ ｉ ｎ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ， Ｃ Ｉ Ｎ） 的 发 病 率 也 随 之 增 高 。注 射 辅 助 检 查 等 ， 严 格 筛 选 出高 危 患 者 ， 积极 采取 预 防 措施 。 造影剂后 ４ ８ ｈ内 血 清 肌 酐 （ Ｓ Ｃ ｒ ） 绝对值大 于等于 ５ ｍｇ ／ Ｌ或 ２ ． ２病 情 观 察 相对值大于等于 ２ ５ ， 即可 诊断 Ｃ Ｉ Ｎ。其 病 死 率 为 ３ ４ ， 已 ２ ． ２ ． Ｉ监 测 患 者 的尿 量 和 肾功 能
８ ［ ２ ］
Ｃ Ｉ Ｎ发 病 的与患 者的 肾功 能有 关 ， 一 的 敏 感 指 标 。所 以 应 在 术 前 、 术后 及 时监 测血 尿 素氮 、 血 肌
般人发病率少于 １ ， 但 肾功 能损 害 的 患者 发 病 率 约 为 ７ ～ 酐 、 血清 ８ 一微 球 蛋 白水 平 及 尿 微 量 白蛋 白的 水 平 ， 算 出 术 前
肾细胞缺血 、 缺氧， 造 成 肾细 胞 受 损 ， 导 致 造 影 剂 肾 病 。有 研 ２ ． ２ ． ３监 测 血 糖
究 证 实 肾 功 能 的 受 损 与 造 影 剂 的 剂 量 有 直 接 的 关 系 ］ 。在 高 空 腹 及 三 餐 血 糖 情 况 ， 根据血糖结果调整用药 ， 将 血 糖 控 制 在
全脑血管造影术所致造影剂肾病的预防护理进展
全脑血管造影术所致造影剂肾病的预防护理进展数字减影全脑血管造影术(DSA)是通过电子计算机辅助成像技术，检查脑血管的形态与病变的一种方法，对于脑血管疾病的诊断与治疗中均发挥着重要作用。
随着这项技术的广泛开展，含碘造影剂的应用越发普遍，造影剂肾病(CIN)的发生率也随之增加，已成为综合性医院引起急性肾功能衰竭第三位病因[1]。
一旦发生CIN，将延长患者的住院周期，增加治疗费用，病死率也会明显增高[2]，目前尚无有效治疗CIN的措施，关键在于预防。
1.CIN 的诊断标准CIN是指血管内注射含碘造影剂48～72小时内，排除其他病因后，肾功能发生损害，表现为血清肌酐(Scr)水平上升超过0.5mg/dl(44.2umol/L)或比基础值升高超过25%[3]。
2.CIN的临床表现典型的CIN发生在使用造影剂后24～48小时，表现为非少尿型、无症状性肾功能下降，血清肌酐升高，大部分患者可自然恢复，极少数患者存在一定程度的永久性肾功能损害[4]。
3.CIN的危险因素CIN的危险因素包括[5-6]：（1）肾功能不全；（2）糖尿病（和）或应激性高血糖；（3）年龄≥75岁；（4）造影剂剂量增加以及使用高渗造影剂；（5）血流动力学不稳定；（6）使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类等。
多数研究显示，患者伴随的危险因素越多，其CIN发病率越高。
4.CIN的预防护理4.1 术前进行风险评估，识别高危患者不同患者使用造影剂后其CIN风险并不相同，CIN的发生与危险因素的数目直接相关，国外研究显示，当存在4个或以上危险因素时，CIN的发生率甚至可高达100%。
因此造影前充分评估危险因素，准确识别高危患者，从而落实有效的防范措施，才是预防CIN的关键。
4.2 停用肾毒性药物临床常见的肾毒性药物如：氨基糖苷类抗生素、非甾体类消炎药、两性霉素B、大剂量的袢利尿剂、免疫抑制剂等，使用造影剂前至少停用≥24h；而双胍类降糖药，其本身并无肾毒性，却可以通过抑制肝脏糖异生引起乳酸蓄积，为避免急性肾功能损伤加重乳酸排泄障碍，使用造影剂前应至少停用该药≥48h。
碘造影剂肾病的危险因素、预防及护理
显 影 效 果欠 佳 。等 渗造 影 剂 是近 年 来研 制 出的与 血 浆 渗透 压 一 致 的造 影 剂 ；大量 资 料研 究 证 明等 渗 造 影 剂较 较 低 渗和 高 渗造 影 剂 肾毒 性低 ，低渗 造 影 剂
该毒 性 作用 使 近 曲小 管 上 皮细 胞 接触 碘 造影 剂 后 发
抗原产生相应抗体，引起全身过敏反应及肾脏 的免 疫性 炎性 反应 ， 能是导致 ＣＮ的原 因危 北京 ，首都医科大学附属北京胸科 医院门急诊 （ 黄中敏 ） ，放射科 （ 谢汝 明）
结核病与胸部肿瘤 ２ １ 年第４ ０１ 期 Ｔ ｂｒ ｈｒ ｕ ｒ Ｄ ｃ２ １， ｏ ｕ ｅ ＆Ｔ ｏ Ｔ ｍｏ， ｅ ０ １ Ｎ ． ４
生 空泡 样 改变 和 细胞 溶 酶 体 改变 ； 胞 外 的 高渗 环 细
境通 过 氧 自由基 引起 的氧化 应 激 诱 导 肾小 管 上皮 细 胞 凋亡 。此 外 造 影剂 还 可 通过 尿 酸 盐 的形 成 增加 ， 尿酸 盐沉 积 引起 肾小管 阻塞 ， 进一步 损伤 肾小管 。 总 之 ，多 种机 制 综合 损 伤 肾小管 ， 导致 肾脏 可逆 或 不 可逆损 伤 。 ２３ 其他 因素 ． 有人 认为 隅，碘 造影 剂为 过敏 原 ， 】
剂 应 用 越 来越 多，ＣＮ 的 发 生 日趋 常 见于 临 床 ，有 Ｉ 作者 研 究认 为 药物 性 肾 功能 衰 竭 由造 影剂 引起者 高 居 第 二 位 比，是 医 院获 得 性 急性 肾衰 竭 的第三 大 主 】 要 原 因 ｐ ；凌 成 亮 雎的 研 究 显 示 ，造 影 剂 肾 病 在 】 心血 管 介 入 治 疗 后 发 生 率 为 ０２ ％ ～ ０７ ％，与 之 ．１ ． ７ 相 关 的死 亡 率 为 ２ ．％ ～ ３ ． ７５ ５７ ％。 因此 ，如 何 防 治 ＣＮ 的发 生 已经 成 为重 要 的 医学 课题 并应 引起 高度 Ｉ 重视 。造 影 剂 的选 择 、剂 量 大 小 的应 用 、用 药前 后 干 预 手段 及造 影 后护 理对 Ｃ Ｎ 的发 生发 展和 预 防有 Ｉ
该毒 性 作用 使 近 曲小 管 上 皮细 胞 接触 碘 造影 剂 后 发
抗原产生相应抗体，引起全身过敏反应及肾脏 的免 疫性 炎性 反应 ， 能是导致 ＣＮ的原 因危 北京 ，首都医科大学附属北京胸科 医院门急诊 （ 黄中敏 ） ，放射科 （ 谢汝 明）
结核病与胸部肿瘤 ２ １ 年第４ ０１ 期 Ｔ ｂｒ ｈｒ ｕ ｒ Ｄ ｃ２ １， ｏ ｕ ｅ ＆Ｔ ｏ Ｔ ｍｏ， ｅ ０ １ Ｎ ． ４
生 空泡 样 改变 和 细胞 溶 酶 体 改变 ； 胞 外 的 高渗 环 细
境通 过 氧 自由基 引起 的氧化 应 激 诱 导 肾小 管 上皮 细 胞 凋亡 。此 外 造 影剂 还 可 通过 尿 酸 盐 的形 成 增加 ， 尿酸 盐沉 积 引起 肾小管 阻塞 ， 进一步 损伤 肾小管 。 总 之 ，多 种机 制 综合 损 伤 肾小管 ， 导致 肾脏 可逆 或 不 可逆损 伤 。 ２３ 其他 因素 ． 有人 认为 隅，碘 造影 剂为 过敏 原 ， 】
剂 应 用 越 来越 多，ＣＮ 的 发 生 日趋 常 见于 临 床 ，有 Ｉ 作者 研 究认 为 药物 性 肾 功能 衰 竭 由造 影剂 引起者 高 居 第 二 位 比，是 医 院获 得 性 急性 肾衰 竭 的第三 大 主 】 要 原 因 ｐ ；凌 成 亮 雎的 研 究 显 示 ，造 影 剂 肾 病 在 】 心血 管 介 入 治 疗 后 发 生 率 为 ０２ ％ ～ ０７ ％，与 之 ．１ ． ７ 相 关 的死 亡 率 为 ２ ．％ ～ ３ ． ７５ ５７ ％。 因此 ，如 何 防 治 ＣＮ 的发 生 已经 成 为重 要 的 医学 课题 并应 引起 高度 Ｉ 重视 。造 影 剂 的选 择 、剂 量 大 小 的应 用 、用 药前 后 干 预 手段 及造 影 后护 理对 Ｃ Ｎ 的发 生发 展和 预 防有 Ｉ
造影剂肾病诊断标准
造影剂肾病诊断标准造影剂肾病是指由于使用造影剂后导致的肾脏损伤，其临床表现多样化，严重者可发展为急性肾损伤或慢性肾病。
因此，对于造影剂肾病的诊断标准十分重要，可以帮助医生及时发现肾脏损伤，采取有效措施进行治疗和预防。
目前，国内外对于造影剂肾病的诊断标准已经有了较为明确的规定，本文将对造影剂肾病的诊断标准进行详细介绍。
一、临床表现。
造影剂肾病的临床表现多种多样，主要包括血肌酐升高、尿蛋白增加、尿液改变、肾功能下降等。
其中，血肌酐升高是造影剂肾病最常见的表现之一，通常在使用造影剂后24-72小时内出现。
此外，尿蛋白增加、尿液改变也是造影剂肾病的常见临床表现，应引起临床医生的高度重视。
二、影像学检查。
影像学检查在造影剂肾病的诊断中起着重要作用。
肾脏超声检查可以显示肾脏的大小、形态、内部回声等情况，对于判断肾脏损伤具有一定的帮助。
此外，CT、MRI等影像学检查也可以帮助医生判断肾脏的损伤程度，辅助诊断造影剂肾病。
三、实验室检查。
实验室检查是诊断造影剂肾病的重要手段之一。
通过检测血肌酐、尿素氮、尿蛋白等指标，可以帮助医生评估肾功能的损伤程度，及时发现肾脏损伤。
此外，肾脏活检也是诊断造影剂肾病的重要手段之一，可以直接观察肾脏组织的病理变化，对于明确诊断具有重要意义。
四、诊断标准。
根据临床表现、影像学检查和实验室检查的结果，结合患者的病史等信息，可以对造影剂肾病进行诊断。
一般来说，符合以下条件可以诊断为造影剂肾病，①使用造影剂后出现急性肾损伤；②血肌酐升高幅度明显；③尿蛋白增加；④影像学检查显示肾脏损伤；⑤肾脏活检显示肾小球和肾小管的病理改变。
五、治疗和预防。
对于已经诊断为造影剂肾病的患者，应该及时采取有效的治疗措施，包括积极的液体管理、利尿剂的应用、血液净化治疗等。
此外，对于高危人群，应该采取预防措施，避免不必要的造影剂检查，减少肾脏损伤的发生。
六、总结。
造影剂肾病的诊断标准是指导临床医生进行诊断和治疗的重要依据，对于准确诊断和及时干预具有重要意义。
造影剂肾病---CIN---------------------------------------
造影剂肾病 --CIN
Contrast Media Induced Nephropathy
兰州大学第一医院 张钲
2021
1
CIN对比剂肾病
➢ 定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加 重，未发现其他原因，3天内发生： SCr升高≥25% 或者 绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 mol/L)
2021
8
对比剂的渗透压
mOsm/kg H2O
2500
2000
2130+
1500
1000
1870 915
•低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用 对比剂。渗透压仍然高达人体血液的 两倍，其化学成分仍会对组织产生毒 性作用（又称为：次高渗对比剂）。 •等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液 相同，心肾耐受性和安全性较高，常 用于高危患者的PCI治疗。
欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005
➢ 使用对比剂后24–72内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10 天内恢复正常。
Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389
2021
2
对比剂：心脏介入医师的“视网膜”
目前PCI手术成功率高, 并发症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量增 加
2021
17
2000年
对比剂用于经皮穿刺冠脉腔 内血管成形术（PTCA）病人的随机 试验
COURT研究
Ref. Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7
2021
18
COURT研究：815例PCI分析
MACE发生率下降43%
Contrast Media Induced Nephropathy
兰州大学第一医院 张钲
2021
1
CIN对比剂肾病
➢ 定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加 重，未发现其他原因，3天内发生： SCr升高≥25% 或者 绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 mol/L)
2021
8
对比剂的渗透压
mOsm/kg H2O
2500
2000
2130+
1500
1000
1870 915
•低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用 对比剂。渗透压仍然高达人体血液的 两倍，其化学成分仍会对组织产生毒 性作用（又称为：次高渗对比剂）。 •等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液 相同，心肾耐受性和安全性较高，常 用于高危患者的PCI治疗。
欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005
➢ 使用对比剂后24–72内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10 天内恢复正常。
Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389
2021
2
对比剂：心脏介入医师的“视网膜”
目前PCI手术成功率高, 并发症低, 导致PCI术中使用对比剂的剂量增 加
2021
17
2000年
对比剂用于经皮穿刺冠脉腔 内血管成形术（PTCA）病人的随机 试验
COURT研究
Ref. Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7
2021
18
COURT研究：815例PCI分析
MACE发生率下降43%
造影剂肾病健康教育课件
如何预防造影剂肾病？ 评估风险
在使用造影剂前，医生应评估患者的肾功能和风 险因素。
使用前可以做肾功能检查。
如何预防造影剂肾病？ 水合作用
确保患者在使用造影剂前后充分水合，有助于减 少肾脏负担。
医生会指导患者饮水量。
如何预防造影剂肾病？ 替代检查
在高风险患者中，考虑使用其他影像学检查方法 ，如MRI。
患者教育与支持
随访管理
建立随访机制，定期检查患者的肾功能和健康状 况。
确保患者在使用造影剂后的长期健康监测。
谢谢观看
这些方法可能不需要造影剂。
如何识别和处理造影剂肾病？
如何识别和处理造影剂肾病？ 识别症状
监测尿量变化和其他潜在症状，如乏力和恶 心。
及时报告医生有助于早期发现问题。
如何识别和处理造影剂肾病？ 检测方法
可通过血液检查和尿液检查评估肾功能。
医生会根据检测结果决定后续治疗。
如何识别处理造影剂肾病？ 治疗方式
轻度病例可通过增加水分摄入和监测来处理 ，严重病例则可能需要透析。
早期干预可以改善预后。
患者教育与支持
患者教育与支持
健康教育
向患者普及造影剂肾病的知识，提高其自我管理 能力。
定期举办健康讲座和咨询活动。
患者教育与支持
心理支持
提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的焦虑和 压力。
可以引入心理咨询师进行辅导。
这些变化可能引发肾脏功能下降。
为什么会发生造影剂肾病？ 造影剂种类
不同类型的造影剂对肾脏的影响不同，碘含 量高的造影剂风险更大。
医生会根据患者情况选择合适的造影剂。
为什么会发生造影剂肾病？ 使用情况
造影剂的使用频率和剂量也会影响肾脏的损 伤程度。
造影剂的肾脏损害及预防--王玮
CIN的危害
医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因
( Berg KJ. Scand J Urol Nephrol, 2000, 34: 5317~5322 ）
约25％的患者遗留不同程度的肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 增加呼吸衰竭、出血、败血症等并发症的危险 发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高
急性肾功能衰竭的定义
是一种临床综合症，是由各种原因 使双肾排泄功能在短期内（数小时至数 周）迅速减退，GFR下降至正常值的50 ％（原有慢性肾脏疾病肾功能不全下降 15％）以下，伴有Scr、BUN等代谢产物 储留，并引起水、电解质平衡失调及急 性尿毒症症状
急性肾功能衰竭的定义
广义的急性肾功能衰竭
Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.
危险因素的累加效应
由Cochran及其他研究者证实， 具有多重危险因素（具有4个或以上 独立危险因素）的患者发生CIN的危 险高达50％！无论是外周血管造影还 是PCI患者。
对比剂肾病及防治策略对比剂肾病及防治策略广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院对比剂肾病及防治策略对比剂肾病及防治策略概述概述对比剂肾病的概念对比剂肾病的概念对比剂肾病的危害对比剂肾病的危害对比剂肾病发生的危险因素对比剂肾病发生的危险因素对比剂肾病的发生机制对比剂肾病的发生机制对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的防治对比剂肾病的防治肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭急性肾功能衰竭的定义急性肾功能衰竭的定义是一种临床综合症是由各种原因是一种临床综合症是由各种原因使双肾排泄功能在短期内数小时至数使双肾排泄功能在短期内数小时至数周迅速减退周迅速减退gfrgfr下降至正常值的下降至正常值的5050原有慢性肾脏疾病肾功能不全下降原有慢性肾脏疾病肾功能不全下降1515以下伴有以下伴有scrscrbunbun等代谢产物等代谢产物储留并引起水电解质平衡失调及急储留并引起水电解质平衡失调及急性尿毒症症状性尿毒症症状急性肾功能衰竭的定义急性肾功能衰竭的定义广义的广义的急性肾小管坏死狭义的急性肾功能衰竭肾缺血肾中毒创伤重度低血容量等因素外源性毒素内源性毒素造影剂药物重金属生物毒素等因素横纹肌溶解症溶血尿酸增高等因素controlmediumcontrolmedium1924192455772233202090902424100ml100ml370370370mg370mg对比剂肾病及防治策略对比剂肾病及防治策略概述概述对比剂肾病的概念对比剂肾病的概念对比剂肾病的危害对比剂肾病的危害对比剂肾病发生的危险因素对比剂肾病发生的危险因素对比剂肾病的发生机制对比剂肾病的发生机制对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的临床表现对比剂肾病的防治对比剂肾病的防治5050esuresurguidelines2005guidelines2005对比剂肾毒性的定义对比剂肾毒性的定义cmcm3325254444moll05mgdlmoll05mgdlcincin1010rudnickmrgoldfarbswexlerrudnickmrgoldfarbswexleretal
造影剂肾病诊断及预防PPT课件
休息与活动
根据病情严重程度，合理安排患者的休息与 活动，减轻肾脏负担。
控制高血压和糖尿病
积极控制高血压和糖尿病等基础疾病，减少 对肾脏的损害。
饮食调整
根据患者病情和医生建议，调整饮食结构， 保证营养摄入。
纠正贫血和电解质紊乱
根据患者具体情况，采取相应措施纠正贫血 和电解质紊乱。
药物治疗
利尿剂
糖皮质激素
发病机制与病理生理
发病机制
造影剂肾病的发生与多种因素有关， 包括造影剂对肾小管的直接毒性作用 、肾髓质缺血、炎症反应等。
病理生理
造影剂肾病的主要病理生理改变包括 肾小管上皮细胞凋亡、坏死和脱落， 以及肾间质水肿和炎症细胞浸润。
流行病学与临床意义
流行病学
造影剂肾病在接受造影检查的患者中发病率较高，尤其在老年、肾功能不全、 糖尿病等高危人群中。
展望
随着科学技术的发展和研究的深入，未来造影剂肾病的研究 将更加精准和个性化，有望为患者带来更好的治疗和预防方 案。
未来研究方向与策略
研究方向
未来研究应重点关注造影剂肾病的发病机制、风险因素以及不同治疗方法的效果和安全性等方面。
策略
为推动造影剂肾病的研究进展，需要加强国际合作与交流，共享研究资源和成果，同时鼓励创新思维 和方法，探索新的研究方向和策略。
造影剂剂量
造影剂剂量越大，对肾脏的损害越严重，造影剂肾病的发 生率和严重程度越高。
造影剂类型
不同造影剂对肾脏的毒性作用存在差异。高渗性造影剂对 肾脏的损害较大，而低渗性造影剂则相对较小。
其他因素
年龄、糖尿病、高血压等慢性疾病也可能影响造影剂肾病 的预后。
随访计划与策略
短期随访
在造影剂使用后24-48小时内进 行肾功能检查，以监测肾脏功能
根据病情严重程度，合理安排患者的休息与 活动，减轻肾脏负担。
控制高血压和糖尿病
积极控制高血压和糖尿病等基础疾病，减少 对肾脏的损害。
饮食调整
根据患者病情和医生建议，调整饮食结构， 保证营养摄入。
纠正贫血和电解质紊乱
根据患者具体情况，采取相应措施纠正贫血 和电解质紊乱。
药物治疗
利尿剂
糖皮质激素
发病机制与病理生理
发病机制
造影剂肾病的发生与多种因素有关， 包括造影剂对肾小管的直接毒性作用 、肾髓质缺血、炎症反应等。
病理生理
造影剂肾病的主要病理生理改变包括 肾小管上皮细胞凋亡、坏死和脱落， 以及肾间质水肿和炎症细胞浸润。
流行病学与临床意义
流行病学
造影剂肾病在接受造影检查的患者中发病率较高，尤其在老年、肾功能不全、 糖尿病等高危人群中。
展望
随着科学技术的发展和研究的深入，未来造影剂肾病的研究 将更加精准和个性化，有望为患者带来更好的治疗和预防方 案。
未来研究方向与策略
研究方向
未来研究应重点关注造影剂肾病的发病机制、风险因素以及不同治疗方法的效果和安全性等方面。
策略
为推动造影剂肾病的研究进展，需要加强国际合作与交流，共享研究资源和成果，同时鼓励创新思维 和方法，探索新的研究方向和策略。
造影剂剂量
造影剂剂量越大，对肾脏的损害越严重，造影剂肾病的发 生率和严重程度越高。
造影剂类型
不同造影剂对肾脏的毒性作用存在差异。高渗性造影剂对 肾脏的损害较大，而低渗性造影剂则相对较小。
其他因素
年龄、糖尿病、高血压等慢性疾病也可能影响造影剂肾病 的预后。
随访计划与策略
短期随访
在造影剂使用后24-48小时内进 行肾功能检查，以监测肾脏功能
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发病机理
肾脏血流动力学改变
造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流 动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血, 导致GFR的下降。
肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内 引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死 ；氧化应激反应导致血管内皮损伤。
发病机理
肾小管阻塞
造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水 分99%被重吸收, 因造影剂黏稠, 形成栓子堵住 肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。
应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者
更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶
化。
基于血容量稳定状态 充分水化
中等危险：实施前4小时与造影后8~12小时持
续以0.9%NS 1.0~1.5ml/kg/h速度静滴
高危险：造影前12小时与造影后12~24小时持
续以0.9%NS 1.0~1.5ml/kg/h速度静滴
为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用 二甲双胍
发生率低，往往被忽视
水化治疗
水化治疗
水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。 对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN 的发生风险
大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好
水化治疗
同时水化治疗 有利于降低肾小 管中尿液的粘滞 性，减少肾小管 管型血栓的形成。
氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功 能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和 肾小管的破坏。
预防
迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特
效治疗方法。
重在预防
危险评估，核查使用造影剂的适应症
对造影剂肾病进行危险分层
CIN危险分层
CIN中国专家共识（2012），高危因 素
第二阶段（2007-2009年）：综合理化特性更关键
新的依据推荐慢性肾病患者行冠状动脉造影时，对比剂的应 用可扩展为等渗对比剂或除碘克沙酸和碘海醇外的低渗对比 剂。
第三阶段（2009-2011年）：重视对比剂剂量
在2011年新版UA/USTEMI患者诊疗ACC/AHA临床指南中，取消 了关于等渗对比剂的推荐，而把术前风险评估（ACS 患者计算CrCl ）、围手术期的充分水化和根据肾功能限制对比剂最大用量作为I类 推荐。
LOGO
心脏中心– 崔永亮
造影剂肾病
contrast-induced nephropathy,CIN
使用对比剂后3d内，Scr绝对值升高≥0.5
mg/dl（1mg/dl= 88.4 μ mol/L）或较基础值
升高≥25%，并排除其他原因的肾脏损害。
Scr
升高程度：
（44.2μmol/L）
>25%
阳性结果
中性结果
阴性结果
速尿、甘露醇
预防
避免肾毒性药物
氨基糖苷类
二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 化疗药物 非甾体消炎药 ACEI
二甲双胍
二甲双胍
在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二 甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症 或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可 以影响肾功能，造成恶性循环—致死率极高
水化注意事项
严密监测出入量、尤其尿量，以维持入量多于
出量，保持正平衡并伴有高尿量
造影后24小时监测血BuN、Cr，如果有任一项
指标增加，则继续水化、监测；48小时重复监
测，每天一次，直到SCr水平回到基础水平
如果病人尿量减少或SCr增加，请肾科大夫会诊
血液净化
预防性透析：
透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未 减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负 荷过重，并不推荐透析治疗。
1.肾功能不全（Scr水平升高），有慢性肾脏病史，MDRD 公式估算eGFR< 60 ml·min-1·1.73m-2；
2.糖尿病肾病；
3.血容量不足； 4.慢性心力衰竭； 5.使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）及影响肾脏血液动力 学的药物（如非甾体类药物）； 6.低蛋白血症、低血红蛋白血症；
造影前水化可 纠正亚临床脱水， 造影后补液可减 轻造影剂引起的 渗透性利尿。可 以增加肾血流量， 改善肾血管收缩 所致的肾脏缺血 状况。
同时能够加快 造影剂的排泄速 度，减少造影剂 在肾脏停留时间 ，通过降低肾小 管造影剂的浓度 、减少其对肾小 管上皮细胞的毒 性作用。
水化治疗
方法
目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速 持续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml
造影剂肾病
发病率为3% ，但合并多种危险因素时， 发病
率可达50%以上。
发生率虽相对较低，但后果严重，增加住院时
间、费用，透析治疗甚至是死亡。
造影剂肾病“三高一低”:
高发病率、高消费、高死亡率，低认知。
发病机理
1、肾脏血流动力学改变
2、肾小管的毒性损伤
3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤
限制造影剂用量
造影剂限量公式：
5ml×kg/血清肌酐（mg/dl） （不超过300ml ）
高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全
国外专家共识：CIN 的药物预防
《美国对比剂肾病工作组专家共识》
有潜在益处，需进一步评估 胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、 前列地尔等 在减少造影剂肾病的风险上 未显示持续有效 N－乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、 钙通道阻滞剂、 L－精氨酸 可能有害
7.高龄（年龄>70岁）；
8.低钾血症； 9.副球蛋白血症；
10.72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂。
造影剂的选择
分 类 第一代 （高渗对比 剂） 结 构 通用名 分子量 (MW) 636 碘含量 (mg/ml) 300 300 350 300 370 300 370 320 350 320 渗透压 (mOsm/k g H2O) 1550 680 830 680 800 590 770 710 790 290 离子型单体 泛影葡胺
碘海醇
821 777 791 807
第二代 （低渗对比 剂）
碘帕醇 非离子型单体 碘普罗胺 碘佛醇
第三代 （等渗对比 剂）
非离子型二聚 体
碘克沙醇
1550
对比剂安全性三阶段
第一阶段（2007年前）：等渗对比剂更安全
2007年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治疗临床指南中，建议 对慢性肾病患者进行血管造影时，优先选择等渗对比剂。
总结
预防造影剂肾病的 “八字方针”
①
②
分层:发现高危患者，积极预防。
水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的 措施。 限量:限制造影剂用量。 避免:术前避免使用肾毒性药物。
③ ④
碘过敏剂试验
原则上不推荐进行碘过敏试验。因为碘对比剂
过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值（
过敏试验结果呈阴性的患者也可能发生过敏样反
新概念
对比剂致急性肾损伤（contrast-
inducedacute kidney injury，CI-AKI）概念
代替CIN。
CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起
的院内发生肾衰的第三大原因，占医院获得性
肾衰竭的11%。
注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、 肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓缩功能下降，尿酶 升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故
应甚至严重过敏样反应，相反，结果呈阳性的患
者也不一定会发生过敏样反应），甚至其本身也
可以导致严重的不良反应发生。
—2014碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识
敬请指正！