甲亢患者血清甲状腺激素及降钙素、甲状旁腺素水平的变化及
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019甲状腺功能亢进症基层诊疗指南（实践版）甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型的80%[1]，为本指南主要讨论内容。
甲亢病因复杂，临床表现各异。
Graves病的典型征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿。
甲状腺功能测定是诊断甲亢的一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺131I摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因的重要指标。
常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗方法，要根据患者的病情、治疗意愿等决定，以达到提高甲亢缓解率并减少复发率的目标。
一、分类甲亢是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。
按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢。
原发性甲亢，属于甲状腺腺体本身病变，包括自身免疫性甲亢—Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢。
而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）腺瘤分泌过多TSH所致[1]。
按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢。
临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH水平降低，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血清TSH水平降低，甲状腺激素水平正常。
二、识别、诊断与转诊（一）识别1．临床表现：（1）症状：以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为主要临床表现，其典型症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等。
女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿。
可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩。
淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不典型，主要表现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等。
眼部改变分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，表现为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明[1]。
药学必学知识点：甲状腺功能亢进症及减退症
药学必学知识点：甲状腺功能亢进症及减退症药学必学知识点：甲状腺功能亢进症及减退症血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症;由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，简称甲亢。
下面一起来看看甲亢症的临床表现及治疗方法吧!临床表现(1)多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群。
(2)神经和血管兴奋性增强，如手颤、心动过速、心脏杂音，严重者可有心脏扩大，心房纤颤、心力衰竭等严重表现。
(3)不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征性体征。
(4)严重者可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。
(5)少数老年患者高代谢症状不典型，而仅表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻，称为“淡漠型甲亢”。
实验室检查(1)血清游离甲状腺激素(FT3、FT4)水平增加;血清促甲状腺素(TSH)水平降低;血清促甲状腺素受体抗体(TR-Ab)阳性。
(2)放射性核素检查，甲状腺摄131I 率升高。
药物治疗甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如夏枯草颗粒、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑;其他治疗药物有碳酸锂，可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症，300～500mg，q8h。
对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，分为三个阶段。
1初治阶段夏枯草颗粒、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑。
服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂、精神或感染应激等。
2减药阶段当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，T3或T4;接近正常时，可根据病情每2～4周递减药量1次。
3维持阶段甲状腺功能在1～3月内恢复正常，之后改为维持量，维持期约1～1.5年，在疗效不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。
其他治疗1放射性131I治疗适应证：①中度甲亢，年龄在25岁以上者;②对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继续使用，或长期无效，或治疗后复发者;③合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者等。
甲状腺功能亢进症患者骨密度和骨代谢指标的变化
甲状腺功能亢进症患者骨密度和骨代谢指标的变化发表时间：2011-11-01T13:10:56.033Z 来源：《中外健康文摘》2011年第22期供稿作者：成俊英[导读] 临床上许多甲状腺功能亢进（甲亢）症患者存在骨质疏松，甚至骨折，约10％以上甲亢患者伴骨质疏松[1]。
成俊英 (湖南省永州市蓝山县人民医院内分泌科 425800）【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）22-0151-02【摘要】目的探讨甲状腺功能亢进症（甲亢）患者骨密度（bone mineral density，BMD）、骨代谢生化指标的变化情况，以及甲亢患者骨质疏松发生的机制。
方法选择我院内分泌科门诊和住院治疗的甲亢患者156例，检测其BMD、碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、游离T3（FT3）、游离T4（FT4）、促甲状腺素（TSH），并对各项指标进行对比、临床分析和研究。
结果甲亢患者并发骨量减少占35.3％，并发骨质疏松发生率为25％，与对照组比较，甲亢忠者ALP、FT3、FT4明显高于对照组(P<0.01)，BMD和TSH显著低于正常对照组。
结论甲亢时各骨代谢指标均明显升高，但以破骨指标升高为主，呈高转换型骨质疏松，在治疗甲亢的同时，应积极防治骨质疏松。
【关键词】甲状腺功能亢进症骨密度骨代谢Changes of Bone Mineral Density and Bone Metabolic Markers in Patients with HyperthyroidismCHENG Junying, Endocrinology Department, Lanshan People’s Hospital, Yongzhou, Hunan, 425800【Abstract】 Objective: To discuss the changes of bone mineral density (BMD) and bone metabolic makers in patients with hyperthyroidism, and the mechanism of osteoporosis in them. Methods: 156 patients with hyperthyroidism who received the outpatient treatment and hospitalization treatment in the department of endocrinology of our hospital were selected in this study. We examined the markers of BMD, alkalinephosphatase (ALP), free triiodothyronine (FT3) and free thyroxine (FT4) and thyroid-stimulating hormone (TSH) and took the comparison and clinical analysis on all markers. Results: Patients with hyperthyroidism and decrease in bone contents occupied 35.3%, while the incidence of complicated osteoporosis was 25%. Comparing to the control group, ALP, FT3 and FT4 in patients with hyperthyroidism were significantly higher than ones of the control group (P<0.01), while BMD and TSH were significantly lower than the ones of the control group. Conclusion: All bone metabolic markers are all significantly increased when suffer the hyperthyroidism, but it is mainly the increase of osteoclast markers, as the high-bone-turnover osteoporosis. Patients who accept the treatment of hyperthyroidism should positively prevent from the osteoporosis.【Keywords】 Hyperthyroidism Bone Mineral Density Bone Metabolism临床上许多甲状腺功能亢进（甲亢）症患者存在骨质疏松，甚至骨折，约10％以上甲亢患者伴骨质疏松[1]。
甲状腺功能亢进的症状与调节手段
家属参与和共同管理方案制定
家属教育培训
对家属进行甲状腺功能亢进相关知识的培训，使其能够更好地理解和支持患者。
家属心理支持
关注家属的心理状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助家属应对照顾患者的压力。
共同制定管理方案
医生、患者和家属共同参与，制定个性化的甲状腺功能亢进管理方案，包括饮食、运动、 用药等方面的指导，以确保治疗效果和生活质量的提高。
放射性碘治疗
通过口服放射性碘-131，利用其释 放的β射线破坏甲状腺组织，减少甲 状腺激素的产生。
适用人群
适用于中度甲亢、年龄25岁以上、对 抗甲状腺药物过敏或无效、不愿手术 或不能耐受手术者。
手术治疗考虑因素
手术指征
对于中、重度甲亢，长期服药无效或停药复发，或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状 腺肿；多结节性甲状腺肿伴甲亢等情况下，可考虑手术治疗。
针对甲状腺功能亢进的发病机制，未来有望研发出更多新型、高效 的治疗药物，满足患者多样化的治疗需求。
人工智能等技术的融合应用
借助人工智能、大数据等技术，未来有望实现更智能化的患者管理 和治疗方案制定，提高医疗服务的效率和质量。
THANKS
感谢观看
建立了完善的患者管理体系
通过建立患者档案、定期随访、健康教育等一系列措施，实现了对患者病情的全程监控 和个性化管理，有效降低了复发率和并发症的发生。
未来发展趋势预测
精准医疗的进一步应用
随着基因测序等技术的不断发展，未来有望实现更精准的个性化 治疗方案，提高治疗效果和患者生活质量。
新型治疗药物的研发
临床诊断依据
症状
01
甲亢患者常出现怕热、多汗、心悸、乏力、消瘦、食欲亢进、
甲状腺激素检查指标的临床意义
甲状腺激素指标一、促甲状腺激素(TSH)诊断：诊断甲亢以往认为以TT3符合率最高，T4次之，TSH最低。
目前国内外学者一致的认识是TSH、FT3、FT4的联合检测明显优于T3、T4、TSH的单项检测；因FT3、FT4不受血清TBG含量的影响，可使一些TT3，TT4正常的早期甲亢得到确诊、TSH又可使甲亢的诊断提高到亚临床水平诊断甲亢灵敏度的顺序为TSH＞FT3＞TT3＞FT4＞T4；诊断甲低的灵敏度顺序为TSH＞FT4＞T4＞FT3＞TT31、原发性甲低检测值升高；2、继发性甲低检测值可减低；3、慢性淋巴性甲状腺炎、缺碘性地方性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿，检测值都升高；4、下丘脑性甲亢可升高；5、某些甲状腺癌可升高二、三碘甲状腺原氨酸T3诊断：升高的情况：1、甲亢2、T3型甲亢；3、甲亢复发之前T3毒血症；4、使用甲状腺素制剂治疗过量；5、TBG结合力增高症；6、亚甲炎；降低的情况：1、甲低、粘液性水肿、呆小症；2、TBG结合力降低及缺乏症；3、非甲状腺病的低T3综合症；4、慢性甲状腺炎。
三、甲状腺素T4诊断：降低的情况1、甲低；TBG结合力下降；慢性甲状腺炎等；升高的情况：2、甲亢；TBG结合力增高症；亚甲炎；3、使用甲状腺制剂治疗过量。
四、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)游离甲状腺素(FT4)FT3、FT4是实际进入靶细胞的激素物质，因此是反映甲状腺功能最灵敏的指标之一，其血中浓度与TBG等血清蛋白浓度无关，故可用作较TT3、T4更可靠的临床判断根据，在普查地方性甲状腺肿及筛选克汀病工作中与TSH联合检测，诊断率可达100%。
诊断甲亢时，FT3较FT4更灵敏些，诊断甲低时，FT4较FT3更灵敏。
对甲状腺疾病的临床诊断检测程序设计应为：如TSH正常；则甲状腺功能正常；如TSH升高，则测FT4，如FT4正常，则诊断为亚临床甲低；如FT4降低，则诊断为甲低；如TSH未检出异常,再测FT4，如FT4升高，则为甲亢；如FT4正常，再测FT3，如FT3正常，则诊断为亚临床甲亢；如FT3升高，则诊断为甲亢。
甲状旁腺功能(2)
甲状旁腺功能亢进
一 分类：
1 原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism)
2 继发性甲旁亢(secondary hyperparathyroidism)
3 三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism)
4 假性甲旁亢 （pseudohyperparathyroidism )
线 征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。
颈部及纵隔CT：上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为1.6cm。 颈部超声检查：有效率为70%～79%,可以发现0.5-1cm的肿瘤，
假阳 性仅4%。但不容易发现异位和胸骨后甲状旁腺病变。
放射性同位素检查： 可检出直径1cm以上的病变。 选择性甲状腺静脉取血测iPTH：此项检查为创伤性 。 选择性甲状腺动脉造影：由于该检查可致严重的并发症，
三发性甲旁亢系在继发性甲旁亢的基础上，甲状旁腺受到持久 和强烈的刺激，增生腺体中的一个或几个可发展为自主性腺瘤， 见于慢性肾功能衰竭。
假性甲旁亢又称异位性甲旁亢，主要由肺、肾、肝、卵巢和胰 腺等恶性肿瘤引起，肿瘤分泌甲状旁腺素样多肽物质或溶骨性 因子或前列腺素E等,刺激破骨细胞，引起高钙血症，常伴有骨 吸收。
原发性甲旁亢
发病机理
1、该病病因目前尚未完全明确
2、部分病人有家族史，系常染色体显性遗传
3、有的病人可能与放射线照射有关
4、可能是多发性内分泌腺瘤病的一个表现:
甲状旁腺单个腺瘤 75- 80%
甲状旁腺增生 10-20%左右
甲状旁腺癌
<2%
易患人群
原发性甲旁亢的发病率，在欧美国家自采 用血钙筛选检查后，有报告达 1％。 中国的自然发病率尚不明了。 女性较男性多见，女与男之比例为2～4:1。 尸体病理检查的材料表明，老年人中7％有 甲状旁腺腺瘤。
普通外科学(医学高级)：甲状腺及甲状旁腺疾病考点巩固
普通外科学(医学高级)：甲状腺及甲状旁腺疾病考点巩固1、单选下列哪类患者患甲状腺腺癌可能性最高（）。
A.女性患者甲状腺单发热结节B.男性患者甲状腺单发温结节C.女性患者甲状腺多发冷结节D.男性患者弥漫性甲状（江南博哥）腺肿E.女性患者甲状腺单发冷结节正确答案：E2、单选男性，46岁。
体检发现尿路结石入院，入院后检查发现胃溃疡。
查血钙为13mg/dl，血磷2mg/dl。
最可能的原因是（）。
A.原发性尿路结石B.肾癌C.胰腺癌D.甲状旁腺功能亢进E.以上都不是正确答案：D3、单选女性，35岁。
在甲状腺次全切除后4小时，突感呼吸困难、颈部肿胀、口唇发绀，紧急处理第一步应（）。
A.吸氧B.立即拆开颈部缝线，去除血块C.气管切开D.注射呼吸兴奋剂E.请麻醉医师插管正确答案：B4、单选下述各种疾患中，哪一项不是结节性甲状腺肿的手术适应证（）。
A.结节性甲状腺肿疑有恶变者B.结节性甲状腺肿继发功能亢进者C.20岁前的弥漫性甲状腺肿D.胸骨后甲状腺肿E.出现气管或食管压迫症状者正确答案：C5、单选女性，42岁。
1个月前发现甲状腺上结节，结节无疼痛，测定血清甲状腺素在正常范围内。
体格检查中作为结节原因是甲状腺腺瘤，最一致的发现是（）。
A.结节边界不清楚B.结节质地坚硬，表面不平C.结节呈圆形或椭圆形，表面光滑D.结节不随吞咽上下移动E.结节固定正确答案：C6、单选甲亢病人术前需要服用的减少甲状腺素合成的药物是（）。
A.阿托品B.普萘洛尔C.硫氧嘧啶D.甲状腺素E.复方碘化钾正确答案：C7、单选女性，32岁。
甲状腺次全切除术后，饮水时出现呛咳，无声音嘶哑，初步诊断是（）。
A.喉返神经损伤B.交感神经损伤C.气管损伤D.食管损伤E.喉上神经损伤正确答案：E8、单选在判断甲状腺结节良恶性时，下列哪项不正确（）。
A.单发结节恶性机会较多发结节大B.囊性结节也可能是恶性的C."冷结节"都是恶性的D.实性结节的恶性率较高E.儿童单发结节的恶性机会较大正确答案：C9、单选女性，37岁。
甲亢患者治疗前后血清FT3、FT4和SOD、TNF-α水平的变化及临床意义
氧、 贫血和失血等 因素密切 相关 Ｊ 。本文 结果表 明 ， 慢性 乙 型肝炎患者血清 Ｅ Ｐ Ｏ水 平非 常显 著 地高 于正 常人 组 （ Ｐ＜ ０ ． Ｏ １ ） ， 其升高 之 因 ， 我 们 的分 析 是 ： 肝 脏 在 胎 儿期 是 产 生 Ｅ Ｐ Ｏ的主要 器官 ， 但成人仅 有不足 １ ０ ％的Ｅ Ｐ Ｏ在肝 脏 中生 成， 但肝脏如受到肝炎 病毒侵 袭 时并 造成 肝功能损 伤 时， 就 会 造成血清 Ｅ Ｐ Ｏ水平 的升高 。本文检测血清 Ｅ Ｐ Ｏ水 平与肝 功能受损生化指标呈 明显正 相关 ， 足 以证 实这一 论点 ， 与文 献报告接近 。 Ｆ Ａ是水溶性 Ｂ族维生素。是由碟呤核连接对氨基甲酰基
浓度 引。
３ 讨论
由于患慢性肝炎 时 ， 肠腔 内细菌 过度 生长繁殖 ， 内毒素 产生增加 ， 且肝脏 时常伴有肠 黏膜通 透性 增加 ， 因而 内毒素 吸收亦增加 。加之肝 脏 内毒 素的清 除功能 减退 ， 门体 分流 ， 淋 巴回流增加等因素 ， 慢性 乙型肝炎常伴有 内毒素血症。 本文结果表 明 ， 慢性 乙型肝炎患者血清 内毒 素水平非常 显著地高于正常人组 （ Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 与文献报告的基本接近 …。 Ｅ Ｐ Ｏ是一种糖蛋 白激素 ， 分子量 为 ３ ９ ０ ０ ０ ， 成人 主要 由肾 远 曲小管细胞、 肾皮质外髓部分的小管毛细 血管内皮细胞产
一
０ ． ４ ９ ２ ６ 、 一 ０ ． ５ ０ １ ８ ， Ｐ＜ ０ ． ０ １ ） 。
综上所述 ， 笔者认 为 ， 检测慢 性 乙型肝炎 患者血 清 内毒
素、 Ｅ Ｐ Ｏ、 Ｆ Ａ和 Ｖ ｉ ｔ Ｂ ｌ ２ 水平 的变化在 一定程 度上 可反 映肝 功
能受损 的程度 ， 具有一定 的临床实用价值 。