上消化道腐蚀性损伤.
治疗上消化道出血,查明原因是关键
105·健康科学·治疗上消化道出血，查明原因是关键韩剑勇上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血，包括十二指肠、胃、食管、胆道等病变引起的出血，也包括胃空肠吻合术后空肠病引起的出血。
引起上消化道出血的原因很多，其中消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管胃底静脉曲张破裂等疾病均可引起上消化道出血。
如果患者在数小时内失血量＞1000mL或超出循环血容量的20%，则称为上消化道大量出血。
通常该类患者可出现呕血、黑便等临床表现，从而导致机体血容量减少，引起周围循环衰竭，危及患者生命安全，病死率在8%~13.7%之间，是临床非常常见的急症。
要有效治疗上消化道出血，关键是查明原因、对症治疗，那么引起上消化道出血的原因是什么？哪些疾病可引起上消化道出血？本文将对此进行详细阐述。
一、引起上消化道出血的原因很多原因均可引起上消化道出血，下面将详细介绍引起上消化出血的各种疾病。
（一）食管相关疾病食管相关疾病是引起上消化道出血的常见原因，如食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征等。
此外，由于食管疾病进行的食管器械检查、异物或放射性等检查引起的物理损伤，强碱、强酸或其他化学剂引起的腐蚀性食管炎等也是引起出现上消化道出血的常见原因。
（二）胃、十二指肠疾病除了食管疾病易引起上消化道出血外，胃及十二指肠疾病也是引起上消化道出血的主要原因。
常见胃部疾病有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、胃血管畸形、急慢性胃炎、血管瘤、胃黏膜脱垂、胃黏膜下恒径动脉畸形破裂（Dieulafoy病）、Zollingger-Ellision综合征等，同时胃平滑肌、胃十二指肠淋巴瘤、平滑肌肉瘤、壶腹周围癌等胃肠肿瘤疾病也是引起上消化道出血的常见原因，还包括急性胃扩张、胃息肉、胃扭转、膈裂孔疝、急性糜烂性十二指肠炎、十二指肠憩室炎等；此外，胃或十二指肠异位胰腺组织、胃或十二指肠淀粉样变性、胃或十二指肠结核、胃或十二指肠克罗恩病、嗜酸性胃肠炎以及重度钩虫病、胃血吸虫病等疾病较为少或脓肿破入食管、门脉高压性胃疾病及十二指肠异位静脉曲张等也是引起上消化道出血的原因。
上消化道严重腐蚀伤后完成经皮内镜下胃
837综合病例研究新医学2023年11月第54卷第11期上消化道严重腐蚀伤后完成经皮内镜下胃/空肠造瘘术一例周洋 刘碧璇 何雅军 文运 王腾燕 舒建昌【摘要】 经皮内镜下胃/空肠造瘘术（PEG/J ）是应对上消化道狭窄并梗阻时的一种有效的肠内营养管饲途径，该项手术具备安全、简便、效佳、经济等优势。
强酸的摄入会使上消化道狭窄，胃腔挛缩变形，胃的位置发生偏移，给PEG/J 操作带来极大的困难。
该文报道1例63岁女性，因误服强酸致上消化道严重狭窄、胃移位后艰难完成PEG/J ，成功行肠内营养，以供临床医生借鉴参考。
【关键词】 腐蚀性损伤；上消化道狭窄；幽门梗阻；经皮内镜下胃/空肠造瘘术；酸Application of percutaneous endoscopic gastrojejunostomy in treatment of severe corrosive injury of the upper gastrointestinal tract: a case report Zhou Yang △， Liu Bixuan ， He Yajun ， Wen Yun ， Wang Tengyan ， Shu Jianchang. Graduate School of Guizhou Medical University ， Guiyang 550025， China Corresponding author ， Shu Jianchang ， E -mail:*****************【Abstract 】 Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy （PEG/J ） is an effective enteral nutrition tube feeding approachfor upper gastrointestinal stenosis complicated with obstruction ， which is a safe ， convenient ， efficacious and economical procedure. The intake of a strong acid will cause upper gastrointestinal tract stenosis ， stomach cavity contracture deformation ， and stomach position change ， which brings significant challenges to PEG/J. In this article ， a 63-year -old female patient suffered from severe upper gastrointestinal stricture and gastric position change caused by accidental administration of strong acid. PEG/J was performed in this patient by overcoming significant challenges. Subsequently ， she successfully received enteral nutrition. This case may provide certain reference for clinicians.【Key words 】 Corrosive injury ； Upper gastrointestinal tract stenosis ； Pyloric obstruction ；Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy ； Acid上消化道腐蚀性损伤并狭窄是患者口服腐蚀性物质中毒后所出现的后遗症，临床上并不十分常见，可引起吞咽困难，导致营养不良，直接影响患者的生活质量［1-4］。
(医学课件)腐蚀性毒物
• 中毒致死量： • ９５％苛性碱的致死量为５－１０
克； • １０％－ ３０％的液碱致死量１
０－２０ml。
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• 中毒症状： • 口服者：消化道灼伤，剧烈疼痛、恶
心、呕吐、腹泻，血便等症状； • 吸入者：喉头水肿、窒息，并出现肺
水肿和支气管肺炎； • 皮肤接触者：皮肤烧伤，继发感染； • 溅入眼内者：可致角膜和结膜广泛变
• 精炼石油和染料、制药、制糖、 制革等工业中都需使用硫酸。
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• 中毒原因： • 1.主要为意外事故，如工业生产、
贮存或运输过程中发生的倾覆、溢 出、爆炸等； • 2.自杀或他杀，多见于毁容。
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• 毒理作用：腐蚀性、氧化性、 吸入性、炭化作用（有机物过度 脱水而变成炭），故组织呈黑色。
• 硫酸的中毒致死量在成人约 为2-5ml，吸入硫酸雾6-8mg/m3
腐蚀性毒物和金属毒物中 毒
1
• 腐蚀性毒物是指与身体接触后迅速 与该处局部组织或器官发生化学作 用,引起局部组织器官损伤、全身 反应，甚至死亡的一类毒物。
2
第一节 腐蚀性毒物中毒
• 腐蚀性毒物中毒可分为有机或无 机酸类、碱类、盐类。
• 中毒的原因： • 1.意外事故 • 2.自杀 • 3.他杀
3
口周有流注状腐蚀痕；胃未穿孔 者，胃内可见深棕黑色，质地较 硬； • 胃穿孔者，胃邻近脏器也可见深 棕黑色，质地较硬。
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• 光镜下，消化道粘膜及粘膜下层充 血、出血或坏死；时间较长者，坏 死组织脱落形成溃疡，周围有炎性 细胞浸润、肉芽组织增生，形成疤 痕组织。肝细胞及肾小管上皮细胞 变性、坏死。
常见管道的护理
轻吻合口的张力，促进愈合，促进胃肠功能恢复， 还有利于观察引流液的性状和量。 5. 腹部较大手术者，放置胃管可以促进肠蠕动尽早 恢复，减轻腹胀。 6. 机械性或麻痹性肠梗阻，可引流胃液和肠液，减 轻胃肠道的张力，减轻腹胀。
禁忌症
1. 食管狭窄、严重的食管静脉曲张。 2. 严重的心肺功能不全。 3. 支气管哮喘。 4. 食管和胃腐蚀性损伤。 5. 近期有上消化道大出血史及极度衰弱者。
常见管道分类
1 供给性管道 如：静脉输液管道、氧气管、 鼻饲管、深静脉置管等 2 排出性管道 如：胃肠减压管、胸腔闭式 引流管、留置尿管、各类外科手术引流管等。 3 监测性管道 如：上腔静脉导管、有创动脉 置管等。 4 综合性管道 如：胃管
主要内容
• 胃管 • 导尿管 • 胸腔闭式引流管 • VSD引流管 • 腹腔引流管 • 脑室引流管
• 拔管方法：拔管前先将减压装置与胃管分离，反折胃 管末端，嘱病人深呼吸。在病人吸气时拔管，先缓慢 向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速拔出。然后擦 净鼻孔，清除面颊部胶布痕迹。
健康教育
1. 置管前向病人解释胃肠减压的目的及意义，术中 注意事项，取得配合。
2. 留置胃管期间禁饮禁食，保持口腔清洁。
鼻饲法
3、掌握鼻饲物的量、速度、温度：注入食物前应回抽胃内残留液，观察 胃内容物残留情况，如鼻饲前抽出150ml以上，应适当延长间隔时间或 暂停注入流质，待病人症状缓解后再注入。鼻饲食物的量每餐不易过多， 一般在200ml为宜。速度不宜过快，一般在15~30分钟注入为宜。鼻饲过 快可引起大量胃残留和肠动力低下，胃排空延迟等，均可导致发生误吸。
2、幽门梗阻或急性胃扩张者，通过洗胃可把胃内滞 留的食物洗出，降低胃内的压力，减轻腐败物质 对胃粘膜的炎性刺激，减轻胃粘膜水肿，缓解梗 阻。
急危重症患者的抢救应急预案
急危重症患者的抢救应急预案急危重症患者的抢救应急预案(一)严密观察患者病情变化，发现患者有脑出血症状时,立即通知医生，护士做好急救准备,备好急救器械和急救车。
(二)保持呼吸道通畅,置患者仰卧位,头偏向一侧，头部抬高15～30,给予氧气吸入。
行心电监测，密切观察生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度、血糖、肢体活动，适度降低血压在理想水平.迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压、解除脑血管痉挛等抢救药物.(三)有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管或气管切开术，并做好相应救治工作。
(四)注意观察呕吐物的性质、颜色及量，并做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血,遵医嘱给予对症处理。
(五)病情危重者,发病24~48 h内禁食，按医嘱静脉补液,注意水、电解质和酸碱平衡，观察大、小便情况，准确记录出人量.头部置冰块或冰帽,以降低颅内压预防脑水肿。
(六)防止继发感染及各种并发症。
(七)做好急诊手术前的准备.(八)急性期绝对卧床休息,减少不必要的搬动，肢体置于功能位，做好皮肤护理。
指导患者保持情绪稳定，保持大便通畅，防止再出血或血肿扩大。
(九)做好抢救记录。
急危重症患者的抢救应急预案(一)报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件，当班护士应及时向护士长报告;夜间及节假日向院长报告。
在接到重大急救报告后，除积极组织人力实施救护工作外，立即向院长报告，逐级上报卫生局。
(二)对重大急救工作，开辟绿色通道，优先处理。
重大意外伤害急救程序1、院内急救程序(1)伤病员来院后，首先由急诊科护士做好应急处理。
(2)严格执行报告制度。
(3)急诊科护士人力不足时，院长调集相关科室护士参加急救工作。
(4)由院长负责组织、协调患者的急救、转科等工作。
(5)门诊患者、住院患者突发意外情况时，所在科室或就近科室应就地进行抢救，并迅速通知医护人员前往参加急救或将患者转至急诊科进一步急救，同时报告院里协助组织抢救。
上消化道出血
癌
食道癌
全 身 性 疾 病
急性感染：急性胰腺炎，败血症、流行 性出血热、重症肝炎，钩端螺旋体病 血液病：白血病、再障、血友病、血小 板减少性紫癜，DIC。 尿毒症（尿毒症性胃肠炎） 结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、白 塞病或其他血管炎等。 其他：脑出血等。
临 床 表 现
临 床 表 现
取决于病变性质、部位、失血 量及出血速度。 也与病人年龄，心、肾功 能等全身表现有关。
黑 便
上消化道血液经过肠道时，经细菌 作用，血中的铁变成硫化铁，故排出黑 便。 呕血一定伴黑便 如出血量少，血液在胃内未引起恶心、 呕吐，则全部自下排出呈黑便 出血量大，胃内压升高引起恶心、呕吐， 除黑便外还可呕血
呕 血
出血量多，在胃内停留时间短，则呈
暗红色血块，甚至为鲜血，如食管V 曲张破裂。反之经胃酸充分作用后则 呈咖啡色或黑褐色。 有些病例，突然大量出血，由于肠蠕 动亢进，除呕血外，还可排出暗红色 甚至是相当新鲜的血便。
* 抑制胃酸分泌 * 降低门脉压 * 一般止血药物
抑制胃酸分泌
H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁 雷尼替丁 0.10 iv Bid 雷尼替丁抑酸作用比甲氰咪胍强6倍 质子泵抑制剂： 奥美拉唑（洛赛克）40mg iv Bid 或 潘妥拉唑 40mg iv ，Bid 生长抑素： 主要有思他宁和善宁（奥曲肽）
药物引起的胃粘膜损害
非甾体类消炎药(阿司匹林、扑热息疼 、 保泰松、消炎痛) 抗肿瘤药 洋地黄 氯化钾 铁剂、碘剂 肾上腺皮质激素等
发病机制(以阿司匹林为代表)
阿司匹林等位点为3.5，在 PH＞3.5溶液中， 以离子形式表现为水溶性物质。 在PH＜3.5溶液中, 以非离子形式表现为脂 溶性，脂溶性阿司匹林能通过细胞膜。 在胃液PH＜3.5, 阿司匹林很快被吸收, 脱 氢后形成水杨酸盐，因此，阿司匹林的损 伤作用是以阿司匹林与水杨酸盐两种化合 物进行的。
常见危险化学品泄漏事故的特征及应对
常见危险化学品泄漏事故的特征及应对一、化学品事故对环境和人类健康的危害化学品事故对环境和人类健康造成的危害是非常严重的。
化学品及其化合物的广泛使用给环境带来了许多负面影响。
以下是一些主要的危害：1.污染土壤和水源：化学品事故可能导致化学物质泄漏到土壤和水体中，污染农田、地下水和河流。
这对农作物生长和饮用水质量都会造成严重的影响。
2.水生生物和陆地生态系统受损：化学品的泄漏会对水生生物和陆地生态系统造成直接损害。
毒性化学物质会破坏生物多样性，导致植物和动物种群的减少和灭绝。
3.空气污染和健康风险：化学品事故会释放有害气体和颗粒物到空气中，对周围居民的健康构成威胁。
吸入有毒气体和颗粒物可能导致呼吸系统疾病、癌症和其他健康问题。
4.长期影响：一些化学品具有长期的生物蓄积效应，它们可能在生态系统中积累并通过食物链传递给人类。
这可能导致慢性中毒和长期健康问题。
为了减少化学品事故对环境和人类健康的危害，需要加强化学品的管理和监控措施，确保其在生产、运输和使用过程中的安全性。
此外，提倡可持续发展和环保意识，推动绿色化学品的研发和使用，以减少对环境的影响。
（一）、化学品广泛应用带来化学危险问题化学品广泛应用确实带来了化学危险问题。
随着化学科学的不断发展和技术进步，越来越多的化学物质被用于各个行业和领域，包括工业生产、农业、医疗保健、建筑和日常生活。
然而，一些化学物质可能对环境和人类健康造成潜在的危害。
这些化学物质可能具有毒性、易燃性、腐蚀性、燃爆性或其他危险特性。
如果不正确地处理、储存或运输这些化学物质，可能导致事故和意外的发生，从而对人类和环境造成严重威胁。
为了应对这些化学危险问题，国际社会采取了一系列的措施和标准来管理和控制化学品的使用。
这包括：1.法规和法律：各国制定了化学品管理的相关法规和法律，要求企业和个人遵守规定的安全标准和程序。
2.安全培训和意识提升：通过培训和宣传活动，提高人们对化学品危险性的认识，教育他们正确使用化学品并采取必要的安全措施。
内镜下处理上消化道异物的研究进展
内镜下处理上消化道异物的研究进展赵宇;罗和生【摘要】上消化道异物常包括食源性和非食源性两类,多数可不经处理自行排出体外,但仍有部分需行内镜下处理.消化道异物为常见的消化科急症,若不能及时处理,常引起严重并发症(如出血、穿孔等),甚至死亡.对于不同类型的消化道异物,及时诊断及合适的治疗方案选择尤其重要,可有效降低相关并发症的发生率.相比于传统手术治疗,内镜处理消化道异物具有明显优势,成为此类疾病的首选治疗方法.本文将对上消化道异物的最佳处理方案作一概述.%Foreign bodies in upper gastrointestinal tract include two categories:food borne and non-food borne. Most of foreign bodies are allowed to pass the gastrointesstinal tract spontaneously. However,few part of foreign bodies need endoscopic management. Foreign body in digestive tract is a common digestive emergency. If not treated promptly, it will causes serious complications (such as bleeding, perforation, et al) and even death. For different types of foreign bodies in the digestive tract,timely diagnosis and appropriate treatment options are particularly important,which can ef-fectively reduce the incidence of related complications. Endoscopic management of foreign bodies in digestive tract has obvious advantages compared with traditional surgery,and has become the preferred treatment for this disease. This arti-cle discussed the best treatment scheme of the foreign body in the upper digestive tract.【期刊名称】《胃肠病学和肝病学杂志》【年(卷),期】2018(027)005【总页数】4页(P573-576)【关键词】上消化道;异物;内镜;外科手术【作者】赵宇;罗和生【作者单位】武汉大学人民医院消化内科,湖北武汉430060;武汉大学人民医院消化内科,湖北武汉430060【正文语种】中文【中图分类】R57上消化道异物通常包括食源性(食物团块、动物骨等)和非食源性异物(电池、牙刷、针、刀片等)，非食源性异物的吞入通常发生于儿童、精神疾病患者和囚犯中；而食物团块及动物骨嵌顿造成的食管异物则好发于老年患者。
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（一）紧急处理
保持气道通畅，必要时气管插管或切开
纠正低血压（补液、输血） 禁用催吐剂、中和剂
中和反应产热，进一步损伤组织 损伤迅速发生，中和无效
可能诱发呕吐，增加食管和气道再次接触腐蚀剂的危险
不推荐使用洗胃
可能增加穿孔危险和反流、误吸
（二）诊 断
儿童患者(60例食管腐蚀性损伤)随机、对
照临床研究（N Engl J Med 1990;323:63740）
方法：
治疗组：口服强的松2.5mg/kg.d, 和阿莫西林 50mg/kg.d； 对照组：仅给予支持治疗。 3周时进行钡餐检查
抗生素和类固醇的前瞻性研究
结果：
1) 治疗组和对照组的食管狭窄发生率无显著 性差异（10/31 vs 11/29） 2) 损伤程度是食管狭窄的主要因素
上消化道腐蚀性损伤
主要参考书目：
Sleisenger＆Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management. 7th edition,2002 Textbook of Gastroenterology. Yamada T ,4th edition,2003 胃肠急症学，潘国宗主译，第二版，2000
3度损伤（20/21）----食管狭窄 2度损伤（1/20）----食管狭窄 1度损伤（0/19）----食管狭窄
抗生素和类固醇的前瞻性研究
结论：
1) 类固醇不能有效预防吞食腐蚀性物质后食 管狭窄的形成 2) 食管最初的受损程度决定了预后
大多数权威人士不再推荐常规应用类固醇和抗生素
鼻胃管置入
内镜下食管损伤情况
1度:粘膜充血水肿
2度：溃疡和渗出
3度：深层溃疡坏死 和自发出血
食管损伤的分期
分期 急性期 时间 1－4 天 病理 液化坏死 血栓形成 进行性炎症改变 亚急性期 5－14 天 坏死粘膜脱落 溃疡、肉芽组织形成 成纤维细胞开始出现， 胶原开始沉积 瘢痕形成期 15 天－3 个月 纤维组织增生 胶原进一步沉积 食管狭窄在此期间形成 此时食管壁最薄， 最易穿 孔 评估 24 小时内不会出现粘膜 脱落和坏死
禁忌证：
内镜检查的优缺点
为临床治疗和预后估计提供重要依据
危险性小：使受损的食管、胃穿孔（与
硬式内镜有关，光导纤维内镜危险性小）
预测损伤的准确深度？---不确定
（三）治
疗
皮质类固醇激素
抗生素 鼻胃管 食管扩张 食管支架
肠外营养
其它措施
抗生素和类固醇的前瞻性研究
临床表现－后期
瘢痕形成期，约2周以后
食管狭窄---吞咽困难（80％患者的狭窄症状
出现于8周以内，最迟8个月内）
胃窦狭窄---早饱、食后呕吐和进行性消瘦
（3-6周内）
腐蚀性损伤的处理
最合适的处理方法：很难确定（缺乏随 机、对照研究）
目前处理方法：主要依靠经验 处理目标：
1）防治穿孔（一旦穿孔，即行急诊手术）
流行病学
美国：26,000例每年（17,000例儿童）
儿童－误食为主 青少年和成人－自杀意图为主
中国：？
腐蚀性物质
强碱类
－氨：清洁剂 －碱性制品（含NaOH或KOH）:去垢剂，洗衣粉，脱漆剂
强酸类
－盐酸：氯化物酸，泳池清洁剂，厕所清洁剂 －硝酸：枪筒清洁剂 －硫酸：电池用酸，厕所清洁剂 －草酸：防锈剂混合物 －磷酸：厕所清洁剂
氨酸、秋水仙碱
动物实验：抑制胶原形成，有效阻止狭窄的 形成 人体：缺乏临床验证，不推荐使用
硫糖铝－附着保护溃疡面
其它类
－次氯酸钠：家用漂白粉
病理生理学
上消化道损伤程度取决于腐蚀剂
类型、浓度、量、物理性状和接触时间
病理生理学
强酸
损伤特点 损伤程度 凝固性坏死 形成焦痂，阻止损伤向深层发展 液化性坏死 不形成焦痂，渗透力强，损伤深度 大 损伤部位 原因 损伤较快、 组织渗透较慢， 胃酸中和，胃损伤较轻 损伤食管不严重 酸液至幽门导致幽门痉挛，酸液滞 留在胃窦，造成胃损伤
任何一种腐蚀性物质的食入，都可严重损伤食管、胃甚至十二指肠
腐蚀性损伤程度（内镜下）
程度 1 2 2a 浅的溃疡、白色渗出和严重水肿、糜烂、 水疱 2b 3 3a 3b 小面积坏死，呈棕黑色或灰色深层溃疡 广泛大面积坏死 2a＋环形深的溃疡 透壁性损伤 内镜下表现 充血、水肿 病理改变 表层粘膜脱落 粘膜、粘膜下和肌层损伤
临床表现－急性期
症状 流涎 声音嘶哑 喘鸣 失声 呼吸困难 吞咽困难、吞咽疼痛 胸骨后疼痛、后背痛 恶心、呕吐 上腹疼痛 会厌、喉、气管或肺烧伤 食管烧伤 可能有食管穿孔 胃烧伤 胃烧伤；可能有胃穿孔或食管下段穿孔（腹膜炎） 会厌或喉烧伤 原因 咽后壁烧伤或食管烧伤，不能有效清除咽部分泌物
早期症状、体征不是腐蚀性烧伤程度和范围的可靠指征
食管支架术
早期经内镜或手术置入食管支架防治狭 窄 对动物和少数病人可阻止食管狭窄形成
评价：
缺乏长期、对照研究确定其有效性 应用前尚需进一步研究结果
肠外营养
严重损伤者，推荐应用肠外营养，避免
食物对食管、胃的损伤，但是缺乏文献 支持
其它措施
胶原合成抑制剂---青霉胺、N-乙酰半胱
主张应用：早期置入鼻胃管
管饲营养 避免愈合过程中食管完全闭塞 为后来的导丝进入胃内提供管腔
反对应用：
增加感染发生 促进胃食管反流
食管扩张
早期预防性探条扩张：不恰当
增加食管穿孔的危险 不能降低食管狭窄的发生率
治疗性扩张：
2周后行钡餐造影检查，若有狭窄即进行扩 张
X线检查（胸腹部平片，CT）---食管、胃穿孔
钡剂造影检查---可用于后期诊断狭窄，早期诊
断不敏感，常被内镜检查取代
内镜检查---评估烧伤范围和程度
内镜检查的时限和禁忌证
时限：
吞服腐蚀剂24-48小时内 5天后不应行内镜检查（因为食管壁最薄，有穿孔 危险） 休克 严重的咽喉部水肿和坏死 会厌坏死 严重的呼吸困难 腹膜炎 膈下游离气体 纵隔炎