妇产科护理学 第二章 妊娠妇女的护理

问题：
1.作为护士，如何为该孕妇进行针对性的孕期营养指导？
妊娠期要注意合理增加营养，要求膳食多样化，调配合理全面。在妊娠期间，孕妇的饮食过多或过少均会影响胎儿发育，若营养摄入过少，会导致胎儿体重较轻，宫内发育不良，早产和死产的发生机率增加；若营养摄入过多，易导致胎儿过大，增加发生难产的机率。
一、护理评估
（1）羊水的来源与吸收
（2）羊水的量、性状及成分
妊娠早期时，羊水为无色透明的澄清液体，呈中性或弱碱性，PH为7.20，比重为1.007～1.025，足月妊娠时，羊水略混浊，不透明，内含胎脂、胎儿脱落的上皮细胞、胎儿的代谢产物。
（3）羊水的功能：羊水有保护胎儿和母体的作用。
（思考：羊水对母婴的作用？）
问题：
1.常见的早孕反应及特点有哪些？
2.该孕妇目前主要的心理问题有哪些？应如何调适？
在胎盘激素和神经内分泌的作用下，妊娠期母体各系统发生一系列变化，以适应和满足胎儿的生长发育，同时为分娩、哺乳做准备。熟悉妊娠期的母体变化，有利于护士帮助孕妇了解妊娠期的常见症状和护理措施，减轻不良情绪，帮助孕妇及家庭成员识别潜在的或现存的护理问题，有利于做好孕期保健工作。
②下腔静脉入右心房的血液绝大部分经卵圆孔进入左心房，上
腔静脉多是直接流向右心室，然后进入肺动脉。
③肺循环阻力较高
（思考：胎儿循环系统的特点有哪些？）
3）新生儿血液循环的特点：胎儿出生后开始自主呼吸，胎盘脐带循环停止，肺循环建立，新生儿肺循环阻力降低，血液循环发生显著变化。新生儿左心房压力增高，右心房压力下降，卵圆孔在胎儿出生后数分钟开始闭锁，多数在生后6个月完全闭锁。右心房血液直接流入右心室后进入肺动脉；因动脉导管闭锁，肺动脉血液直接流入肺部完成肺循环。
熟悉：胎儿的发育特征；妊娠期母体的生理、心理变化；围生期的概念；产前检查的时间。
了解：着床的概念、时间、条件；妊娠期营养；先兆临产的症状及分娩前的准备。
大体内容与时间安排、教学方法
1.新课导入（第1次课）5分钟
2.妊娠生理30分钟
3.妊娠期母体变化25分钟
4.妊娠诊断25分钟
5.小结5分钟
1.新课导入（第2次课）5分钟
案例引导：
张某，女性，27岁，已婚1年，未避孕，停经待查，今日来院就诊，腹部B型超声检查，检查结果显示：子宫增大，符合孕龄，轮廓光整，形态规则，宫腔内可见妊娠囊回声，大小27×22mm，形态位置正常，孕囊内见胚芽回声，未见胎心搏动。
问题：
1.根据该检查结果，判断张某孕周为多久?
2.预计孕几周时，行腹部B型超声检查，可见胎心搏动？
（3）胎盘的功能
1）气体交换
2）营养物质供应
3）排出胎儿代谢产物
4）防御功能
5）合成功能：①人绒毛膜促性腺激素；②人胎盘生乳素；③雌激素和孕激素；④酶。
2.胎膜
胎膜是由绒毛膜和羊膜组成。外层为绒毛膜，内层为羊膜
3.脐带
脐带是连接胎儿与胎盘的条索状组织，由胚胎发育过程中的体蒂发展而来。
4.羊水
羊水是充满于羊膜腔内的液体。
（1）子宫逐渐增大
（2）胎动
（3）胎心音
（4）胎体
3.辅助检查
（1）超声检查
（2）胎儿心电图
（思考：孕妇如何自我检测胎心音和胎动？）
三、胎产式、胎先露、胎方位
正常胎姿势为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉置于胸腹部前方。
由于胎儿在子宫内位置和姿势不同，会有不同的胎产式、胎先露和胎方位。尽早确定胎儿在子宫内的位置非常重要，有利于及时纠正异常胎位。
第四节妊娠期营养
案例引导：
马某，女性，结婚1年，妊娠16周，之前未进行过围保期系统检查。马某目前从事酒店清洁工作，每天工作9小时，经常不能按时吃饭，1年前曾有低血糖症状发作。首次进行孕期检查，经查体：身高168cm。体重54Kg，轻度贫血面容，心肺听诊无异常，心率90次/分。双手可见轻度褪皮现象。自诉饭前饥饿感明显，但少量进食后就有明显腹部饱胀感，再进食则无食欲。医生初步诊断为孕期轻度营养不良。
（2）血液系统
1）红细胞生成
2）血红蛋白生成
3）白细胞生成
（3）呼吸系统
（4）消化系统
1）肝脏
2）胃肠道
（5）泌尿系统
（6）内分泌系统
（7）神经系统
（8）生殖系统及性腺分化发育
第二节妊娠期母体变化
案例引导：
孕妇，李某，25岁，孕7周，从确诊妊娠以来，李某感到焦虑、紧张，每天早孕反应强烈，孕吐明显，食欲不振，出现体重下降的情况。
二、心理社会变化
1.孕妇常见的心理反应
（1）惊讶和震惊
（2）矛盾心理
（3）接受
（4）情绪波动
（5）内省
2.孕妇的心理调节
美国妇产科护理专家Rubin在1984年提出，妊娠期孕妇为接受新生命的诞生，维持个人及家庭的功能完整，必须完成4项孕期母性心理发展任务：
（1）确保安全
（2）接受孩子
（3）学会奉献
（4）融为一体
主要参考书：
[1]郑秀霞，妇产科护理学[M]，人民卫生出版社，第5版.2012.
[2]夏海鸥，妇产科护理学[M]，人民卫生出版社，第2版.2014.
[3]谢幸、荀文丽，妇产科理学[M]，人民卫生出版社，第8版，2013.
教学目的与要求
掌握：胎儿附属物的形成及功能；妊娠各期的概念及诊断；骨盆的测量；产科腹部检查；胎产式、胎先露、胎方位的概念及预产期的推算；妊娠期妇女的常见症状及护理措施；孕期的健康指导。
根据妊娠不同时期的特点，临床上将妊娠分为三个时期：妊娠13周末之前称为早期妊娠；第14～27周末称为中期妊娠；第28周及其后称为晚期妊娠。
一、早期妊娠诊断
1.病史
（1）停经
（2）早孕反应
（3）尿频
2.临床表现
（1）乳房
（2）妇科检查
3.辅助检查
（1）妊娠试验
（2）超声检查：B超检查、超声多普勒检查
（3）宫颈黏液检查
一、生理变化
1.生殖系统
（1）子宫：子宫体、子宫峡部、子官颈
（2）卵巢
（3）输卵管
（4）阴道
（5）外阴
2.乳房
3.血液系统
（1）血容量
（2）血液成分：红细胞、白细胞、凝血因子
4）血浆蛋白
4.循环系统
（1）心脏
（2）心搏出量
（3）血压
（4）静脉压
5.泌尿系统
6.呼吸系统
7.消化系统
8.内分泌系统
9.其他：体重、皮肤、矿物质
（思考：孕妇的心理反应及心理调节有哪些？）
第三节妊娠诊断
案例引导：
某女，25岁，已婚，近40天未来月经，自觉乏力，犯困，饮食较差，晨起刷牙呕吐明显，有牙龈出血情况，无发热、腹泻、腹痛症状，到医院妇产科门诊就诊。
问题：
1.该患者目前的临床表现提示可能发生了什么情况?
2.为了明确诊断，需要进一步进行哪些检查？
4.蜕膜的形成
蜕膜可分为三部分：
（1）底蜕膜：与囊胚极滋养层接触的蜕膜。
（2）包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜。
（3）真蜕膜：覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。
二、胎儿附属物的形成与功能
1.胎盘
（1）胎盘的形成：
1）羊膜
2）叶状绒毛膜
绒毛的形成经历3个阶段：
①一级绒毛
②二级绒毛
③三级绒毛
3）底蜕膜
（2）胎盘的结构
妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。妊娠的开始是成熟卵子的受精，妊娠的终止是胎儿及其附属物自母体排出。妊娠全过程约38周，是-个非常复杂而又极其协调的生理过程。
一、受精与着床
1.受精成熟精子与卵子的结合过程称为受精。
精子进入阴道后，经宫颈管、子宫腔到输卵管腔，被生殖道分泌物中的α与β淀粉酶降解作用，降低了精子头部顶体外膜的稳定性，使精子具有受精的能力，此过程称为精子获能。
2.妊娠期营养20分钟
3.妊娠期管理35分钟
4.分娩的准备25分钟
5.小结5分钟
教学方法：讲授、讨论、多媒体课件、视频
教学重点、难点
重点：妊娠的生理及妊娠期母体变化、妊娠的诊断
难点：妊娠的生理变化；不同妊娠周数的子官底高度及子宫长度；胎产式、胎先露、胎方位。
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
第一节妊娠生理
1.病史
（1）询问孕妇怀孕前的饮食习惯，包括饮食内容、形态及摄入量。
（2）既往有无胃肠道疾病、甲状腺功能亢进、糖尿病等疾病史；有无食物过敏史。
（3）怀孕后饮食习惯的改变情况，早孕反应对孕妇饮食的影响程度等。
2.身心状况
（1）身体评估
（2）心理和社会因素
3.诊断检查：必要时进行血常规检查测定血红蛋白值。
精子进入卵子后，精原核和卵原核融合，形成受精卵，又称为孕卵，孕卵的形成，标志着新生命的诞生。
受精通常发生在排卵后12小时内，整个过程约需12小时。
2.受精卵的输送与发育受精卵进行有丝分裂的同时，借助输卵管肌肉的蠕动和输卵管上皮纤毛的推动，向宫腔方向移动，约于受精后72小时，分裂为16个细胞的实心细胞团，称为桑椹胚，随后形成早期囊胚。受精后第4天，早期胚泡进入宫腔，在宫腔内继续发育成晚期囊胚。
（3）矿物质
1）铁：我国建议孕妇每天铁的摄入量为28mg。建议妊娠4个月开始补充铁剂，可口服硫酸亚铁0.3g，因铁在酸性环境中易于吸收，孕妇在补充铁剂时可以用水果汁送服，或同时口服维生素C。
三、胎儿发育及生理特点
1.胎儿发育
受精后8周内的人胚称胚胎，是主要器官结构分化发育的时期；从受精后9周起称胎儿，是各器官进一步发育逐渐成熟的时期。临床上，以孕妇末次月经的第1天作为妊娠的开始，全过程280天（即40周）。
妊娠前5个月的胎儿身长（cm）=妊娠月数的平方；
妊娠后5个月的胎儿身长（cm）=妊娠月数×5。