2021胎心监护指南解读(全文)
2021胎心监护的观察和处理要点(全文)
2021胎心监护的观察和处理要点（全文）胎心监护是胎心胎动宫缩图的简称，应用胎心率电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形，是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段。
胎心监护在临床应用的越来越普及，但因为应用者缺乏系统的学习，在对变异的正确评估、减速的识别和处理要点上仍较为模糊，尤其在如何进行医疗风险防范方面存在不足。
帮助临床人员及时掌握新资讯，尤其是电子胎心监护疑难图形分析和处理，显得尤为重要。
胎心监护的重要意义1、可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。
2、在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。
预测胎儿宫内储备能力无应激试验（NST ) ：是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。
于34 周以上进行。
NST 诊断标准反应型①胎心率基线110~160 bpm；②20分钟内至少有3次以上伴随胎心率加速的胎动；③胎动时胎心率加速幅度≥15bpm ，持续时间≥15秒；④胎心率基线长期变异振幅6~25bpm ，周期3~6bpm；⑤除遇见伴有胎动的“V ”型减速（type-o-dip）外，通常的自发宫缩不出现减速现象；⑥出现胎儿醒睡周期（20~40 分钟）, 如监护时间内无胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿重复20分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。
无反应型①胎心率基线110~160 bpm；②监护20~40分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，经刺激后胎心率仍无明显加速；③伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于5bpm，周期小于3 bpm；④胎儿醒睡周期不明显；⑤须排除镇静、降压药物的影响。
在未用镇静、降压药物外一般情况下很少60分钟不发生胎动。
可疑型符合下列任何一条应列为NST 可疑型：①在20分钟内仅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎动；②胎心加速幅度＜15bpm ，持续＜15秒；③基线变异减弱；④胎心率基线水平异常（> 160bpm 或＜110bpm ) ；⑤存在自发性变异减速。
胎心监护解读及处理-徐州妇幼保健院
不活跃 中 正 等
<2cpm 2-6cpm
常 ≥ 6cpm
新指南
FHR基线变异分为4型：
消失型：缺乏变异 小变异：< 5 bpm 正常变异：6～25 bpm 显著变异： > 25 bpm 取消了长变异与短变异的概念区别
4、基线变异减少或消失的临床意义：
主要是缺氧：中枢神经损害（也有心肌缺氧） 缺氧 其 它：早产（<32W，胎儿发育不成熟) 它： 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂（东莨菪碱、 阿托品等）胎儿睡眠及心动过速
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（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！
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窘迫： 药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等 感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等 贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等 仰卧位低血压 胎儿心脏传导因素
（3）怎么通过FHR过速诊断胎儿宫内窘迫？
分娩过程：FHR进行性上升 • FHR过速伴细变异减少、晚减、变异减速（即使轻 度）之一时，应考虑重度宫内窘迫 • FHR过速持续>180bpm
or两次宫缩间、两次胎动间，亦称胎 心率基线（BFHR）
新指南： 10分钟内除外胎心周期性或一过性
变化及显著变异的平均FHR水平，至少 观察2分钟。
2、分类：过速（>160bpm）、过缓（<110bpm)
胎心过缓
轻度: 100 - 110 bpm 重度: < 100 bpm 可能的原因：先天性心脏病、心 脏传导异常, 重度低氧血症
胎心过速
轻度:> 200 bpm
3. FHR过速的临床意义：
单独存在 胎儿的预后良好， 合并有FHR基线变异较差和(或)周期性减速，提示胎儿存在较严重的 酸中毒
产前胎儿监护实践指南(2021年版)解读
产前胎儿监护实践指南(2021年版)解读产前胎儿监护的目的是降低死胎及死产的风险。
胎心监护、实时超声及脐动脉彩色多普勒血流监测已经作为产前胎儿监护的主要技术运用于胎儿健康状况评估。
产前胎儿监护已常规应用于已经存在母体疾病（如高血压、糖尿病）和已出现妊娠相关并发症（如胎儿生长受限等）的孕妇发生胎儿死亡风险的评估。
基于此，美国妇产科医师学会（ACOG）于2021 年发布了《产前胎儿监护实践指南（2021 版）》［1］，以替代之前2014年版，旨在对产前胎儿监护提供更为科学的临床管理和指导。
1 产前胎儿监护技术1.1胎动评估孕妇自觉胎动减少可能是胎儿死亡的征兆之一［2］。
因此，胎动作为产前胎儿监护的有效方法之一，孕妇可将其作为自我评估胎儿宫内情况的有效方法。
解读：临床上存在多种胎动计数方法。
ACOG提出了2种胎动评估的方法：（1）孕妇取侧卧位［3］，2h内胎动计数≥10次为满意。
（2）指导孕妇每周进行3 次，每次1h的胎动计数，确定胎动次数的基线水平，胎动计数达到或超过基线水平为满意［4］。
无论采用何种胎动计数方法，若胎动未达到满意计数，则需进行进一步的胎儿监护。
值得注意的是，一项涵盖5 项随机对照试验及纳入超过45 万名胎儿的荟萃分析发现，接受胎动评估（胎儿踢腿计数法）与未接受胎动评估的孕妇围产期结局差异无统计学意义。
胎动评估组的围产期死亡率为0.54%（1252/229 943），非胎动评估组为0.59%（944/159 755）。
两组的围产期不良结局发生率差异无统计学意义。
然而，胎动评估组在早产率、引产率及剖宫产率略高于非胎动评估组，分别为7.6%vs. 7.1%、36.6% vs. 31.6%、28.2% vs. 25.3%，差异有统计学意义。
需要更多的研究确定胎动评估是否有益，此外，还需警惕胎动评估所致的医源性分娩干预对母胎造成的危害［5］。
1.2 宫缩应激试验（CST）CST以胎心率对宫缩的反应为基础。
胎心电子监护国外指南解读
胎心电子监护国外指南解读胎心电子监护(electronicfetalmonitoring,EFM)亦称为胎心宫缩描记图(cardiotocography,CTG),包括无应激试验(non-stresstest,NST)及宫缩应激试验(contractionstresstest,CST)。
CST包括临产后自然宫缩所做的CST及运用缩宫素诱发宫缩的缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetestOCT)。
NST主要用于产前EFM,CST主要用于产时EFM,OCT可用于产前EFM评价胎盘功能。
EFM是产科临床最常用监护手段。
据美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)最新调查显示,在美国,约85%活产儿分娩孕妇使用EFM。
尽管EFM临床运用广泛,但仍存在诸多弊病,如假阳性率高,增加临床不必要干预,导致阴道助产及剖宫产率增加,EFM结果的判定,存在人工判读的个体间及个体内误差等。
基于上述弊端,EFM的临床应用价值受到质疑。
近年来,各国妇产科学会相应制定了EFM指南,旨在规范EFM基本术语、操作要点、解析及运用原则。
相比之下,我国迄今尚欠缺对EFM的相关规范。
本文介绍ACOG、英国皇家妇产科医师协会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,RCOG)及加拿大妇产科医师协会(SocietyofObstetriciansandGynae-cologistsofCanada,SOGC)有关EFM及产时处理的指南,重点是EFM的基本概念。
1 胎心电子监护的操作要点2007年,RCOG有关待产指南规范EFM的操作要点包括:①正确调试EFM仪器时间;②在EFM图纸上应标明孕妇姓名、住院号;③在EFM图纸上标注可能影响EFM结果的事件,并记录确切发生时间(阴道检查、硬膜外麻醉时等);④负责医师应详细记录相关发现及其发生时间,并签名;⑤产后负责医师应在EFM图纸上记录分娩方式及时间;⑥EFM与病历资料一并妥善保存[1]。
2021ACOG门诊胎心监护适应证指南解读（No.828）
2021 ACOG门诊胎心监护适应证指南解读（No.828）产前胎儿监测的目的是降低死产的风险。
但是由于导致死产的风险及原因众多，以及难以进行前瞻性的研究，因此确定产前胎儿监测的最佳方案是具有挑战性的。
2021年6月美国妇产科医师协会（ACOG）发布了《产前胎儿监测》的实践指南（No.229）重点介绍了各种产前胎儿监测方法的原理、利弊及如何选择等。
为给门诊产前胎儿监测的适应证、时机及频率提供指导，ACOG 于 2021 年发布了与之相匹配的《门诊产前胎儿监测适应证》指南（No.828）。
1建议及结论◆ 当没有与相关胎龄死产发生风险的数据时，委员会关于何时开始产前胎儿监测的建议是基于报告的死产风险，开始监测的时间通常分为三大类：32+0/7 周或之前；36+0/7 周或之前；39+0/7 周之后（如果未分娩）。
◆ 我国：中华医学会妇产科学分会产科学组颁布的《孕前和孕期保健指南（2018）》建议电子胎心监护作为32-34孕周低危孕妇的备查项目，37周开始作为必查项目，低危孕妇出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等表现时，如果胎儿有存活可能，应及时进行CTG，以便进一步评估胎儿情况。
然而，应就是否和何时开始进行产前胎儿监测进行个性化的考虑。
◆ 对于大多数高危患者，在孕 32 周或之后开始进行产前胎儿监测是合适的。
然而，对于有多种或特别令人担忧的高危状况的孕妇（如疑似有胎儿生长受限的慢性高血压），监测应从当分娩对围产期存在获益的孕龄开始。
◆ 与其他所有监测和干预一样，在为有死产高风险的孕妇或存在多种增加死产风险合并症的孕妇，考虑或提供产前胎儿监测前，孕妇与医生之间的共同决策至关重要。
这在涉及胎儿结构或遗传异常的情况下，或在胎儿存活阈值附近启动产前胎儿监测时尤为重要，孕妇的妊娠护理目标对决策也至关重要。
◆ 表 1 对特定情况下产前胎儿监测的时间和频率给予了建议。
◆ 必须强调的是，本指南中提及的指导意见应仅解释为建议；本指导意见不应被解释为强制的或包括了所有情形。
2021产时胎心监护要点与宫内复苏处理方式(全文)
2021产时胎心监护要点与宫内复苏处理方式（全文）分娩过程中使用电子胎心监护(electronic fetal monitoring, EFM)，即临产后的产时胎心监护，比临产前胎心监护意义更加重大。
尤其是尽早识别出Ⅲ类胎心监护图形(排除早产、母体使用镇静剂等引起胎心率基线无变异后，持续存在胎心过缓、频发晚期减速及重度变异减速，持续存在的正弦波)，发现低氧血症和胎儿酸中毒，及时宫内复苏，避免产时发生胎儿死亡和减少远期神经系统损伤，是每个临床产科医护工作者应该掌握的技能。
一、产时胎心监护产时EFM的首要目标是发现低氧血症和酸中毒的胎儿，若经及时干预可以避免胎儿死亡；次要目标是减少胎儿神经系统损伤。
一些证据表明，产时EFM可减少胎儿死亡[1]，但没有证据表明其能减少远期神经系统损害。
也就是说，产时EFM能减少死产的发生，但目前无法检测胎儿本身结构缺陷或发育异常，比如脑瘫、自闭症等。
1、胎心监护图形的分类由于对EFM图形的判读带有较强的主观性，且不能非常好地重现，故对EFM图形的解释存在着较大差异，表现在不同的观察者之间，甚至同一观察者在不同时间查看同一EFM图形也会出现差异[2-5]。
因此，美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)、母胎医学协会(Society for Maternal-Fetal Medicine, SMFM)和美国国家儿童健康与人类发展研究院(National Institute of Child Health and Human Development, NICHD)组织召开了一次研讨会，旨在将EFM的定义和判读标准化，提出了产时EFM的三层解读体系：其中Ⅰ类代表正常图形(预示在观察时胎儿处于正常酸碱平衡状态)，Ⅱ类代表不确定的图形，Ⅲ类代表异常图形(预示在观察时胎儿异常酸碱状态发生率非常高)[6]。
电子胎心监护新指南解读ppt课件
的表现 细变异消失+连续迟发减速=剖腹产（变异+减速有意义）
• 普遍：细变异消失24~48h无治疗——死亡
FHR的周期性变化
• 亦称作FHR的一过性变化 • 判断胎儿安危的重要指标 • 定义：缩宫、胎动、刺激等出现FHR加快或减慢的变化。
• 原因：（胎盘功能不正常）宫缩强，低血压，早剥子宫血 压骤减 缺氧 迷走神经刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高症 过期 IGUR 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHG下降
原理：缺氧致迷走神经亢进或对心肌的抑制所致，多出现伴 胎盘功能不良。
如何读LD图
• 判断：结合宫缩强弱，产程进展 • 宫缩正常+LD频发+产程早期—严重 • 宫缩正常+LD频发+基线过缓—严重 • 宫缩正常+LD频发+变异消失—严重 • 宫缩正常+LD偶发+宫口开—无大害
胎心基线率
• Baseline FHR(BFHR) • 1.定义：10分钟内FHR的平均值，无周期性变化or两次缩
宫间、两次胎动间，亦称胎心率基线（BFHR） 新指南：10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变 异的平均FHR水平，至少观察2分钟 • 2.分类：过速（＞160bpm）、过缓（＜110bpm）
新指南
• FHR基线变异分为4型： • 消失型：缺乏变异 • 小变异：＜5bpm • 正常变异：6~25bpm • 显著变异：＞25bpm
如何理解变异减少
• 孕期细变异减少或消失：只要有加速的存在，可以继续观 察的，如长时间没有加速出现，可以声刺激、推动胎儿或 反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时间、胎儿可能处于睡眠 周期
2021年ACOG特殊情况下胎儿监护的时间和频率(全文)
2021年ACOG特殊情况下胎儿监护的时间和频率（全文）ACOG提出以下建议和结论
专家共识对以下两种情况提出对胎儿监护的指导意见和建议：
1、死胎发生率超过0.8/1000（生物物理评分或改良生物物理评分的假阴性率）；
2、与低危妊娠相比，死胎发生的相对风险（RR）或OR大于2.0。
没有关于胎龄校正后死胎发生风险的数据，关于何时开始产前胎儿监护的建议是基于所报告的死胎风险，一般分为三大类：（1）在32 0/7周或之前，（2）在36 0/7周或之前，或（3）在390/7周或之后（如果未分娩）。
但是，建议对是否以及何时开始产前胎儿监护应个体化。
在32 0/7周及以后开始产前胎儿监护对大多数高危患者是合适的。
但是，对于有多种或特殊高危疾病的孕妇（如，慢性高血压疑似胎儿生长受限，产前胎儿监护可在考虑准备分娩的孕周开始。
与所有检测和干预一样，当考虑对具有高死胎风险或死胎风险增加的多种疾病的个体提供产前胎儿监护时，孕妇和临床医生之间的共同决
策至关重要。
在涉及胎儿结构或遗传异常情况下，或在可存活孕周附近启动胎儿监护时，孕妇的期望目标在决策中非常重要。
表1给出了针对特定情况的产前胎儿监护的时间和频率建议。
本共识重在强调建议意见而非强制或涵盖所有情况。
关于产前胎儿监护的有效性和基于证据的对产前胎儿监护的时间和频率的推荐缺乏证据；因此，对于大多数情况，产前胎儿监护的建议主要基于专家共识和相关观察研究结论。
表1 死胎相关风险因素与可存活后产前胎儿监护策略建议。
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2021胎心监护指南解读（全文）
1 定义
胎心监护是胎心、胎动宫缩图的简称，应用胎心率电子监护仪将胎心率曲线和宫缩压力波形记下来供临床分析的图形，是正确评估胎儿宫内的状况的主要监测手段。
2 主要目的
（1）发现胎儿缺氧以便及时进行干预；
（2）预防对胎儿造成永久性损害或胎儿死亡。
3 产时胎儿监护评估内容
（1）产程及其进展
（2）宫缩特点
（3）孕妇心率
（4）胎心改变及其变化趋势
（5）胎儿心率特征
4 胎心监护方法模式及适合人群
5 特殊情况下胎心监护的选择
（1）入院时胎心监护：不推荐健康、足月、无确切风险因素的孕妇常规进行；
（2）硬膜外麻醉：IA和EFM均可，如果联合脊髓麻醉则只能选择EFM；（3）早产：选择EFM；
（4）促宫颈成熟：使用前列腺素制剂前，应进行30分钟的胎心监护；使用后，应每1-2小时对胎心监护进行评估；
（5）催产：持续EFM，如果正常且低速稳定可中断监护最长30分钟；（6）TOLAC：有宫缩时便启动持续胎心监护；子宫破裂前最一致的发现是异常的EFM（通常1小时前），可突然出现且可能跟宫缩无关。
6 产时EFM评估频率
7 持续EFM应用指征
8 EFM的判读流程
9 产时胎监的三级评价系统
（1）I类胎监：
正常胎监，提示胎儿酸碱平衡状态良好，后续可按照产科情况常规处理，无需特殊干预。
（2）Ⅱ类胎监（除I或III类以外的图形，包括以下任一项）：
可疑胎监，胎儿酸碱平衡状态可能正常或异常。
（3）III类胎监（包括以下任何一项）：
异常胎监，提示胎儿酸碱平衡状态异常，必须立即宫内复苏，同时终止妊娠。