阻塞性黄疸鉴别诊断
疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断课件
•61
胆囊不显示可能的情况
• 先天性胆囊缺如或发育不良 • 胆囊切除 • 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 • 胆囊位置异常
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•62
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•2
阻塞性黄疸鉴别诊断
• 有否外科阻塞性黄疸 • 阻塞位置判断 • 阻塞性质确定
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•3
黄疸的类型
• 肝前性黄疸：溶血 • 肝性黄疸：肝损害 • 肝后性黄疸：胆管阻塞
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•4
肝前性黄疸
• 表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 • 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸
•23
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•24
阻塞部位的判断
• 共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛 性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰 管不扩张。
• 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•25
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•26
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•27
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
• 50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是 充满型胆囊结石病人，要多方位，多切 面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临 床。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•60
胃手术后胆囊变化的超声观察
• 胆囊明显肿大 • 胆汁透声差 • 手术后较短时间内形成胆囊结石 • 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•12
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•13
肝内胆管
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•14
主胰管超声图
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
黄疸实验室检查鉴别表
黄疸实验室检查鉴别表一、黄疸的定义和病因1.1 黄疸的定义黄疸是指皮肤、黏膜和巩膜出现黄色的症状，是由于胆红素在体内沉积过多导致的。
黄疸可分为肝性黄疸、溶血性黄疸和阻塞性黄疸等不同类型。
1.2 黄疸的病因黄疸的病因复杂多样，常见的原因包括肝脏疾病、胆道梗阻、溶血性贫血等。
黄疸的实验室检查是鉴别黄疸病因的重要手段之一。
二、黄疸实验室检查项目2.1 血清总胆红素测定血清总胆红素测定是检测黄疸程度的重要指标。
正常人的血清总胆红素浓度一般在0.1-1.0mg/dl之间。
超过1.0mg/dl则可诊断为黄疸。
2.2 血清直接胆红素测定血清直接胆红素测定是评估胆红素代谢功能的指标。
正常情况下，直接胆红素浓度较低。
如果直接胆红素浓度升高，可能说明肝脏功能异常或胆道梗阻等问题。
2.3 血清间接胆红素测定血清间接胆红素测定是评估溶血功能的指标。
间接胆红素是由溶血过程中释放的血红蛋白分解产生的。
如果间接胆红素浓度升高，可能说明存在溶血性贫血。
2.4 肝功能检查肝功能检查包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、血清碱性磷酸酶（ALP）等指标的测定。
这些指标的升高可能与肝脏疾病相关。
三、黄疸鉴别诊断3.1 肝性黄疸与溶血性黄疸的鉴别肝性黄疸和溶血性黄疸是两种常见的黄疸类型，需要通过实验室检查进行鉴别。
3.1.1 血清胆红素测定肝性黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素浓度升高；溶血性黄疸时，血清总胆红素和间接胆红素浓度升高。
3.1.2 肝功能检查肝性黄疸时，肝功能检查指标常常升高，如ALT、AST等；溶血性黄疸时，这些指标一般正常。
3.2 阻塞性黄疸与肝性黄疸的鉴别阻塞性黄疸和肝性黄疸在实验室检查中也有一些不同之处。
3.2.1 血清胆红素测定阻塞性黄疸时，血清总胆红素和直接胆红素浓度升高；肝性黄疸时，这些指标一般正常或轻度升高。
3.2.2 肝功能检查阻塞性黄疸时，肝功能检查指标常常升高，如ALT、AST等；肝性黄疸时，这些指标也可能升高，但升高程度较轻。
梗阻性黄疸
术后： ➢ 预防应急性溃疡出血 ➢ 营养支持：肠内营养 ➢ 防治感染
法莫+洛赛克 TPN
常见疾病的特点
胆总管增粗→
stone→
stone→
胆总管下段结石
←主胰管正常病程长，反复发作 黄疸伴腹痛、畏寒、发热 腹部压痛，胆囊肿大、压痛 B超、MRCP提示结石
胆总管下段癌
扩张的胆总管→
病程短，突然发病 无痛性渐进性黄疸 胆囊肿大、无压痛 MRCP、ERCP无结石， CBD下段充盈缺损、狭窄段
良性黄疸
伴腹痛 轻度、波动性 不完全
<10mg 不一致 正常 结石
恶性黄疸
无痛性黄疸 重度、渐进性 完全性
>10mg 同步升高
升高 肿块
阻塞性黄疸的围手术期处理
术前： ➢ 减黄
是否需要减黄？ 怎么减黄？（手段.程度.时间） ➢ 保肝、纠正营养不良 ➢ 预防控制感染 （抗生素.乳果糖） ➢ 纠正凝血障碍
恶性黄疸
➢ 胆管癌 肝门胆管癌 胆总管中下段癌
➢ 胆管受肿瘤侵犯或压迫 胆囊癌侵犯肝门胆管 肝十二指肠韧带淋巴结转移癌
➢ 壶腹周围癌
胰头癌 十二指肠乳头癌 壶腹癌 胆总管下段癌
肝外阻黄的鉴别诊断
肝外阻黄的鉴别诊断思路
是否为肝外阻黄 阻塞的位置 阻塞的程度 阻塞的性质 阻塞的原因
病史和症状（一）
提要
1.胆道的解剖和胆红素代谢 2.黄疸的概念、分类、诊断 3.胆管阻塞的病理生理 4.肝外阻塞性黄疸的常见原因
5.肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断 6.常见肝外阻塞性黄疸疾病的特点
胆道的解剖学
毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 左右肝管
↓
左右肝管汇合部
↓
肝总管
阻塞性黄疸的诊断及治疗-论文
妇造成子宫收缩过频 、 过强 ， 致使 胎头失去旋转 和调整 ， 发生头 盆不称 ， 产程延长 。所 以 ， 在静滴 缩宫素时 ， 医护人 员要有专人 看护 ， 密切观察宫 缩情 况 ， 以便及 时发现异常正确处理 ， 避免频 繁过强的宫缩造成胎头难以人盆、 产程延长 。目前 ， 由于我们规 范使用缩宫素 ， 严 格掌握其适应证 ， 并加强对产妇 的看护 ， 杜绝 了由静滴缩宫素引产而发生的产后出血。 对于产后 出血 的处理 ， 应该针对病 因 ， 迅速止血 ， 补充血容 量， 纠正休克 ， 防治感染四 。
１ ６ ３ ９
保肝 、 抗 感染 、 支持治疗 ， 并行 Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ。１ 周 后患者 黄疸 明显减 轻， 肝功 能明显好 转 ， 总胆红素降 至 ５ ５ ． ６ ｍ ｏ １ ］ Ｌ ， 建 议患 者行 胆肠 吻合 ， 患者及 家属希望行微创手术 ， 转上级 医院行 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ＋ 内镜乳头括约肌切开取石术 （ Ｅ Ｓ Ｔ） ， 未取 出结石 ， 转 回我院行胆
流术 ， 术后顺利恢复 。
１ ２例患者术前 、 术 后均反复检查 肝功能 ， 尤其是 术前肝功
能受损严重 的患者 ， 经积极治疗 ， 肝功 能均 明显好转 ， 总胆红素 均降至 １ ０ ０ ｍｏ ｌ ／ Ｌ以下 ， 营养状况 明显好转 ， 再行 手术 ， 术后
并 发症 明显 减少（ ２例患者术 后 出现胆 瘘 ， 在超声 引导下 重新
行 官腔 探查 。此外 常规 检查 软产 道有 无血 肿 和裂伤 ， 若有 血 肿， 应切 开清 除积血 、 彻底缝 合 ， 避免 空腔 。 发 现裂 伤 ， 马上 缝 合， 第 １针要始于裂 口上端 ０ ． ５ ｃ ｍ处 ， 最后 １ 针要止于裂 口下端
０ ． ５ ｃ ｒ ｆ ｌ 处。
梗阻性黄疸的鉴别诊断
案例二：胰头癌导致的梗阻性黄疸
要点一
总结词
要点二
详细描述
胰头癌是一种较为少见的梗阻性黄疸病因，通常表现为上 腹部疼痛、饱胀不适、食欲下降和体重减轻等症状。
胰头癌导致胰头肿大压迫胆总管，引起胆汁排泄受阻，引 发梗阻性黄疸。患者可能出现上腹部疼痛、饱胀不适、食 欲下降和体重减轻等症状。实验室检查显示胆红素水平升 高，尤其是直接胆红素水平显著升高。影像学检查如超声 、CT或磁共振成像（MRI）有助于明确诊断。治疗通常包 括手术切除、化疗或放疗。
。
炎症性疾病
如硬化性胆管炎、原发性胆汁 性肝硬化等，炎症导致胆管狭
窄或闭塞。
先天性畸形
如胆道闭锁、先天性胆总管囊 肿等，出生时胆道结构异常。
临床表现不典型
黄疸
由于胆汁无法排出，血 液中胆红素水平升高， 表现为皮肤、巩膜黄染
。
腹痛
由于胆道梗阻，胆汁流 动受阻，可能引发上腹
部疼痛。
发热
炎症或感染等原因可能 引起发热。
通过经皮肝穿刺将造影剂注入胆道， 观察胆道结构和梗阻部位，是诊断梗 阻性黄疸的金标准。
CT或MRI检查
高分辨率的CT或MRI检查能够更清晰 地显示胆道结构和病变，有助于诊断 梗阻性黄疸。
病理学诊断
组织活检
对于无法通过影像学确诊 的病例，可能需要通过组 织活检来获取病理诊断， 以明确病因。
细胞学检查
病理生理
胆道梗阻后，胆汁排泄受阻，胆红素逆流回血液，导致血液中胆红素水平升高 ，进而出现黄疸。长期梗阻可引起肝功能损害、感染、出血等并发症。
临床表现与诊断标准
临床表现
梗阻性黄疸的主要症状包括皮肤黄染、瘙痒、尿色深黄或酱 油色，大便呈白陶土色等。可伴有右上腹疼痛、食欲减退、 体重下降等症状。
阻塞性黄疸的影像学诊断
无 穷大 值 ， Ｅ ６ ～２ ０ ， Ｏ ８ ２ｍ， 阵 ２ ６×ｌ２ 层 厚 Ｔ ｌ Ｏ ５ ｍｓＦ Ｖ ３ ～４ ｃ 矩 ５ ９， ３ Ｏｍ ， 间 隔Ｏ ｍ， 收 器带 宽３ ．５ 回波 链长 度 ２ ， 励 次 数 ．ｃ 层 ｃ 接 １２ ， ５激 （Ｅ 为４ ， 规使用脂肪抑制技术 ， Ｎ Ｘ） 次 常 扫描 时 『３ ｎ ２ 。 日 ｍｉ５ ｓ 扫描 完 ］
【 键 词 】 超 Ｃ 磁 共振 胰胆 管成像 阻 塞性 黄痘 关 Ｂ Ｔ
ｔ 图 分 类 号 】Ｒ ７ ４ Ｒ ４ ． 中 ６ ． ； ４ ５ ２ ５
￡ 献 标 识 码 】Ａ 文
【 章 编 号 】１ ７ －０ ４ （ ０ １０ （） ０ ６ － ２ 文 ４ ７ ２２ １ ）９ａ－ １ ２ ０ ６
ｍｅ ｈ ｄ． ｔｏ
［ ｅ Ｗ ｏ ｄ ］Ｕ ｔ ａ ｏ ｎ Ｔ； Ｃ Ｏ ｓ ｒ ｃ ｉ ｅ ｊ ｕ ｄ ｃ Ｋ ｙ ｒ ｓ ｌｒ ｓ ｕ ｄ ＭＲ Ｐ； ｂ ｔｕ ｔｖ ａ ｎ ｉｅ ｌ Ｃ
阻 塞性 黄疸 （ｂ ｔｕ ｔ ｅ ｊｕ ｄ ｃ ， Ｊ是 由于 肝 内 毛 细 胆 管 、 ｏ ｓｒ ｃｉ ａ ｎ ｉｅ ｏ ） ｖ 小胆 管 、 胆 管 或 胆 总 管 管 腔 狭 窄 或 阻 塞 所 致 的 胆 汁 通 过 障 碍 性 肝
疾病 ， 临 床上常见的一 种征象 。 是 目前 诊 断 阻 塞 性 黄 疸 的 常 用 检 查 方法 包括 Ｂ 、 旋 Ｃ Ｉ 超 螺 Ｔ￣ＭＲＣ 等 。 声 检 查 具 有 价 格 低 廉 、 Ｊ Ｐ 超 重 复性 好 、 作 简 便 、 辐射 、 多 视 角 观 察 等 优 点 ， 被 临 床 作 为 操 无 可 常
黄疸的诊断与鉴别诊断最新版本
癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大，有 表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓Courvoisier征。在胆囊癌及胆囊 底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。
实用文档
（六）其他
1.淋巴结肿大
当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。左锁骨上淋巴结肿大提示消化道 癌转移。
（二）肝外阻塞性黄疸
1.急性梗阻性化脓性胆管炎
2.胆总管结石
3.先天性胆总管囊肿
4.胰头癌
5.乏特氏壶腹周围癌
6.急性与慢性胰腺炎
7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病
8.原发性胆囊炎
9.十二指肠球后溃疡）先天性胆红素代谢功能缺陷 1.Gilbert综合症 2.Dubin-Johnson综合症 3.Rotor综合症 4.Grigler-Najjar综合症 （二）获得性胆红素代谢功能缺陷疾病 肝炎后间接胆红素过高血症
实用文档
这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰 刀样，见于先天性镰状红细胞贫血和 Hb-C病等
实用文档
3.肝功能检查
1）血清胆红素测定：一分钟胆红素（IB）相当于结合胆 红素，一般占总胆红素（TB）的20%。溶血性黄疸时 IB/TB一般小于20%，肝细胞黄疸时，20-60%；梗 阻性黄疸时一般大于60%。
地中海贫血时，红细胞脆性常降低 遗传性球形红细胞增多症时，细胞脆性增加 自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体
球蛋白实验（Coombs Test）呈阳性反应
实用文档
红细胞呈卵圆形、椭圆形， 重则呈棒状。见于遗传性椭 圆形红细胞增多症、巨幼细 胞贫血等。
实用文档
1.靶形红细胞；2.半岛状红细胞。（地中海性贫血）
阻塞性黄疸有什么症状及诊断(专业文档)
阻塞性黄疸有什么症状及诊断（专业文档）阻塞性黄疸有什么症状及诊断阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸。
后者称为肝内阻塞性黄疸。
30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。
阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻。
阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。
肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。
阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见171umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513umol/L，且少有波动。
阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显。
阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多5000U。
阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少。
粪便可呈陶土色。
阻塞性黄疸的诊断（一）、诊断要点对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。
血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸。
血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。
（二）、鉴别诊断对于肝癌诊断尚未明确，以黄疸为首发症状的患者，本病的诊断有一定的困难。
须与胆管癌。
胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别，肝癌的黄疸常有肝炎肝硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高。
而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。
核素胆系造影、血管造影等检查有助于以上疾病的鉴别。
每个人都希望自己能拥有健康，因为健康是生活幸福，事业成功的基础。
黄疸诊断与鉴别
– 皮肤黄疣-胆汁淤积 – 皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能减退
• 肝脏
– 急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛 – 肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒 – 肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛 – 急性肝坏死-肝浊音界缩小 – 胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛
先天性非溶血性黄疸鉴别(二)
Gilbert Crigler-Najjar 尿胆红素 BSP试验 正常 正常 正常 正常 Rotor + 30～50% 无回升 正常 正常 ↑↑ 65% 良好 Dubin-Johnson + >10％ 有回升 显影不良 色素沉着 (黑肝) 正常 >80% 良好
胆囊造影 正常 肝活检 正常 尿粪卟啉 粪卟啉Ⅰ 预后
Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson 隐性 排泄障碍 20岁后 良好 轻微 可有 34～86 M >50％
遗传 显性 隐性 隐性 基本缺陷 摄取障碍 酶完全缺乏 贮存障碍 酶缺乏 摄取障碍 起病 20岁后 出生后 20岁前 全身状况 良好 极差 良好 症状 轻微 核黄疸 轻微 肝脾肿大 少见 常有 无 血清TB ≤68 M >342 M 34～86 M 血清CB ≤10% ≤10% >50％
溶血性黄疸的发病机理
血 液 网状内皮系统 总胆红素其中非结合 胆红素比值80%以上 大量溶血 血红蛋白
结合胆红素 刺激造血系统, 网织红细胞>5% 尿胆红素（–）
尿胆原（+）
溶血性黄疸
• 临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性 溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不 同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急性肾衰。 • 实验室检查：
首次病程记录关于阻塞性黄疸的鉴别诊断书写
1.胰头癌：多见于40岁以上男性，缓慢起病，黄疸常为慢性进行性加重，上腹疼常为首发，呈持续性且向肩背部放射，进餐后更加重。
食欲减退，体重下降，小便色深，大便色淡或灰白陶土色。
查体可触及肿大胆囊。
B超及CT可发现胰头部有占位性病变。
2.壶腹周围癌：缓慢起病，黄疸出现较早，进行性加重，由于肿瘤发生溃疡，梗阻可部分缓解，黄疸为渐进加深，自觉食欲不振、消瘦，但不如胰头癌明显。
腹痛不明显或仅有上腹部不适。
有淤胆性肝硬化时常可触及肿大胆囊，粪隐血呈阳性。
B超、CT、ERCP有助于诊断。
3.胆管结石：多见于女性。
起病急，有反复发作剑突下、右上腹痛史，多为绞痛，阵发性发作或持续性发作阵发性加剧，向右肩背放射，腹痛发作时有恶心、呕吐、寒战、高热等症状，以后出现黄疸多呈间歇性及波动性，易发生感染性休克，可有腹膜刺激症状。
WBC升高，B超、MRCP、ERCP、PTC有助于诊断。
4.胆管癌：多发于50－70岁，根据发生部位可分为上、中、下段胆管癌。
中、下段胆管癌可早期出现黄疸，上段胆管癌因肿瘤所在部位不同黄疸出现早晚亦不同。
黄疸一旦出现则进行性加深，不会缓解。
半数病人有皮肤瘙痒及体重减轻，中、下段癌一般有胆囊肿大。
B超、ERCP、CT及MRCP有助于诊断。
5.先天性胆管扩张症：多在2岁以前发病，亦可在成人时始出现，典型腹痛、腹部包块、黄疸三联症，黄疸为间歇性发作，常伴有急性胆管炎症状。
平时有右上腹不适，发作时有明显腹痛。
B超、放射性核素扫描有助于诊断。
6.原发硬化性胆管炎：一种进行性胆管炎性闭塞性疾病，多见于30－40岁，临床表现为慢性梗阻性黄疸，黄疸初期间歇性加重，后期可持续性逐渐加重，伴瘙痒及间歇性右上腹隐痛，伴恶心、食欲不振、乏力等症状，常出现肝硬化、门脉高压表现，常死于肝衰竭。
B超不能发现肝内外胆管扩张，而显示胆管壁增厚、弥散性管腔狭窄，或间断性多处狭窄。
最终发展为胆汁性肝硬化。
ERCP、MRCP 有助诊断。
7.肝癌：不论原发性或继发性肝癌，都可有肝内外梗阻性黄疸，并有进行性肝肿大及明显肝硬度增加，而胆囊不肿大。
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肝硬化等引起胆囊表现
• • • • 不要诊断为胆囊炎 与腹水为同一原因引起的二种表现 少量腹水诊断先导 胆囊壁增厚可以作为腹水性质鉴别
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急性胆囊炎时假肿瘤样声像图
• 胆汁透声降低，阻抗差减小 • 胆囊壁明显局限性增厚 • 建议：急性胆囊炎时，发现有胆囊癌样占 位性病变，不要轻易诊断胆囊癌。消炎后 复查。
胆总管正常超声图
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肝内胆管
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主胰管超声图
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外科阻塞性黄疸的确定
• 肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄 疸的依据。
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胆囊样息肉病变有关问题
• 胆固醇性息肉50～60％，炎性息肉5～10％， 腺瘤小于5％。 • 大多数息肉逐步变成结石。 • 胆囊腺肌症：为非肿瘤非炎性的增殖性疾 病，局部胆囊壁增厚，表面有粘膜覆盖
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胆囊样息肉病变有关问题
• 有下列情况建议手术： • 大小大于1.0cm； • 基底宽 • 表面不规则 • 单发性，位于颈部
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阻塞部位的判断
• 肝门部阻塞：表现为肝内胆管广泛性扩张， 主胰管及肝外胆管不扩张，胆囊不肿大。 • 肝门部阻塞最多见为肝门部胆管癌或肿瘤 转移。
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胆道胰管超声
• 超声能显示一级肝内胆管－－左右肝管， 其分支一般不显示。正常左右肝管内径小 于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈 “双管征”提示肝内胆管扩张。 • 肝外胆管因无法显示胆囊管，所以无法明 确肝总管和胆总管的界线。肝外胆管大于 8mm提示扩张。
• 直接胆红素升高，间接胆红素不升高 • 内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细 胆管阻塞，超声检查未见异常。 • 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或 伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。
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胆总管分段及走向
• 胆总管分为十二指肠上段，十二指肠后段、 胰腺段、肠壁段。 • 胆总管上段与门静脉伴行，下段与下腔静 脉伴行。 • 胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入 十二指肠。少数在胰头后方行走，不与胰 管汇合进入十二指肠。
胆囊超声特点
• 解剖结构简单 • 超声应用最早，效果最好的器官之一 • 问题不简单
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胆囊壁弥漫性增厚伴双壁征的鉴别
• 胆囊炎急性发作或急性胆囊炎 • 急性肝炎 • 肝硬化或尿毒症
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胆囊急性炎症时的超声表现
• • • • 胆囊肿大 多伴胆囊结石（颈部嵌顿） 超声墨非氏征（＋） 增厚的胆囊壁病理基础是炎性水肿
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胆囊超声若干问题讨论
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胆道胰管超声
• 胰管大于3mm提示扩张。 • 年龄较大者（60岁以上），胆管或胰管可 能较宽，为退行性病变之故。 • 双管征：正常各级胆管为相应门静脉内径 的1/3，在胆道梗阻时，胆管内径大于或等 于门静脉内径时为双管征。
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胆囊癌与胆囊结石的关系
• 以往认为1/3的胆囊结石为silence，不需要 处理。 • 建议 • 胆囊癌75％有胆囊结石。结石为胆囊癌的 重要原因 • 50岁以上胆囊癌占82.3％ • 胆囊结石病人，胆囊癌漏诊很高
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胆囊癌与胆囊结石的关系
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阻塞原因的判断
• 肿瘤：大多为低回声实性肿块，边界不清， 不规则或蟹足样，CDFI上血供可能丰富， RI偏高。 • 患者年龄偏大，50岁以上，短期消瘦， 无痛性黄疸及皮肤痒，位于肝门部或胆总 管下段较多。
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阻塞原因的判断
• 结石：扩张的胆管内见强回声团伴声影， 在胆管中下段多见，多伴肝内胆管结石或 胆囊结石。 • 年龄偏轻，有疼痛、发热、黄疸病史。
胆囊不显示可能的情况
• • • • 先天性胆囊缺如或发育不良 胆囊切除 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 胆囊位置异常
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阻塞原因的判断
• 蛔虫：扩张的胆管内见双线条样回声。 • 狭窄：手术损伤，壶腹部炎症后，结合临 床。
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胆总管下段病变的超声诊断的讨论
• 胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的 阳性率为40～60％。 • 如何提高显示率 • 1.饮水后检查， • 2.加压探头扫查， • 3.EUS检查
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急性肝炎时胆囊超声表现
胆囊缩小 胆汁透声差 严重时为实性胆囊 机理：胆汁分泌减少，毛细胆管渗透性 增 • 提示急性肝炎 • • • •
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肝硬化等引起胆囊表现
• 胆囊大小正常，壁增厚明显 • 机理：单纯性水肿 • 原因：可能是门静脉高压与低蛋白血症
黄疸病人检查前的思路
• 超声能确定外科 外科阻塞性黄疸，判断阻塞位 外科 置，查明梗阻的原因如结石、肿瘤、蛔虫、 狭窄。
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阻塞性黄疸鉴别诊断
• 有否外科阻塞性黄疸 • 阻塞位置判断 • 阻塞性质确定
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黄疸的类型
• 肝前性黄疸：溶血 • 肝性黄疸：肝损害 • 肝后性黄疸：胆管阻塞
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阻塞部位的判断
• 共同开口或壶腹部阻塞，表现为肝内胆管 广泛性扩张，肝外胆管、主胰管扩张，胆 囊肿大。 • 原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、 蛔虫。
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肝前性黄疸
• 表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 • 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸
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肝性黄疸
• 直接、间接胆红素均升高。 • 见于各种原因引起的肝细胞破坏如病毒性 肝炎
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肝后性黄疸
阻塞性黄疸鉴别诊断
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黄疸病人检查前的思路
• 真性黄疸与假性黄疸的鉴别 • 胡萝卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘蓝 菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡萝卜素，过 多地摄入引起胡萝卜素血症，导致皮肤 变黄，以手掌、足底最为明显，其次是 面部、耳后，严重者可累及全身皮肤。
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• 50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是 充满型胆囊结石病人，要多方位，多切 面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临 床。
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胃手术后胆囊变化的超声观察
• • • • 胆囊明显肿大 胆汁透声差 手术后较短时间内形成胆囊结石 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除
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阻塞部位的判断
• 共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛 性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰 管不扩张。 • 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。