内科学-尿路感染

细菌学培养检查的假阳,假阴性问题
假阴性:a b c d e f
7天内用过抗生菌 尿液在膀胱内停留<6小时 消毒液混入尿液 感染灶与尿路不相通。 L型细菌、厌氧菌，结核菌 感染灶排菌呈间歇性等
实验室检查
其他检查 慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期 同位素肾图有肾功能减退的表现 肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白 升高 膀胱炎时尿酶排出量多为正常，少数患者后 者可升高
尿路感染的诊断
诊断
尿感的诊断：符合下列指标之一 1)清洁中段尿1滴涂片行革兰氏染色后在油镜下找 细菌，发现平均每视野有1个及以上细菌。 2) 清洁中段尿定量培养细菌超过10万个/ml。 3）膀胱穿刺尿定性培养阳性；
一、诊断
1、急性膀胱炎 尿路刺激症状及尿白细胞增 多，尿细菌培养阳性等 2、急性肾盂肾炎 根据全身、局部症状和体征， 血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等 3、慢性肾盂肾炎 有尿感反复发作史，尿检白 细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性， 影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴 有相应的肾盏变形等。
大肠杆菌不足50%，葡萄球菌属、克雷白杆菌 属，假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属等明显 增加。
病因 细菌学
对2010年1月-2011年12月福州地区2493株尿路感染病原菌 进行鉴定和药敏试验。结果 2493株病原菌中前3位依次为大肠 埃希菌占33.2%、屎肠球菌占8.8%、肺炎克雷伯菌占7.1%。
3．直接感染 泌尿系统周围器官、组织发生感染偶 可直接侵入。
4. 淋巴道感染 盆腔器官炎症时，细菌可能藉以淋 巴管道感染泌尿系统。
发病机制 二、细菌的致病力
1、粘附方式：细菌对尿路上皮细胞吸附能力增 加，致病力增强。 2、细菌菌毛：
3、细菌抗原： 大肠杆菌不是所有菌株都引起 尿感，仅有O、K、H血清型菌株。
定义
尿路感染Urinary Tract Infection (UTI)是指各种病 原微生物在尿路中异常繁殖所致的尿路 感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年 人、免疫力低下及尿路畸形者。
定义
这里的尿路包含 肾脏、输尿管、 膀胱、前列腺 （男性）、尿 道。
尿路感染的分类
感染部位： --下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） --上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿） 发作形式 ◦ 初发或孤立发作 ◦ 反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次(不包 括本次发作) ◦ 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 ◦ 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外
Route of Infection上行感染
上行感染 （Ascending route）:
multiply, cystitis migrate upwards
Colonization of urethra
2．血行感染 细菌从体内的感染灶侵入血流，到达 肾脏及尿路引起感染。
Route of Infection 血行感染
严重的上尿路感染甚至危及您的生命！
马老师是一名退休教 师，平时热心公益，帮 助他人。可是她患有严 重的糖尿病，在一次劳 累后突发急性肾盂肾炎， 没有引起足够重视，一 天后感染迅速扩散，导 致败血症、昏迷！ 虽经医院全力抢救一 天一夜还是没能挽救她 的生命！
尿路感染的危害
尿路感染
定义与分类 流行病学 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
实验室检查
B超：了解双肾大小，有无结石、畸形、肿瘤、积水等。慢
性肾盂肾炎B超检查可有两侧或一侧肾脏缩小，肾 盂形态异常等
静脉肾盂造影：急性期不宜作。目的是寻找能否用外科手 术纠正的易感因素。 排尿期膀胱-输尿管反流检查等等。
尿路感染
定义与分类 流行病学 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
实验室检查——细菌学
细菌培养及进行药敏试验。
尿标本收集：分清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿。 前二者需定量培养，后者可作定性培养。
细菌定量培养菌落计数≥105/ml，则可确诊； 为104--105/ml，则结果可疑；<104/ml,则为污染
细菌学培养检查的假阳,假阴性问题
假阳性: 标本在室温>1hr 标本被污染 接种和检查技术有错误
发病机制
a.尿路梗阻，最主要。尿路器质性或功能性梗阻，异物存在，肾实质病 变。
b.膀胱输尿管反流。
c.免疫缺陷：慢性病、长期使用免疫抑制剂。 d.神经源性膀胱：尿潴留、导尿管使用 e妊娠：输尿管蠕动减弱、膀胱输尿管活瓣关闭不全、子宫增大 f性活动：挤压细菌进入膀胱 g医源性因素：尿路器械的使用。可带入细菌、损伤粘膜。 h泌尿系畸形和结构异常。如肾发育不良、肾盂-输尿管畸形。 i.遗传关系致尿路粘膜防御能力缺陷。上皮细胞菌毛受体增加。 j. 憋尿。长途旅行及净化室工作等。憋尿导致人为尿流不通畅。
诊断的一般程序
UTI
上UTI
下UTI
急性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
慢性肾盂肾炎
影像学检查:发现皮质瘢痕及肾盂肾盏变形或不对
称肾脏缩小
二、鉴别诊断
1、全身性感染疾病 有无尿感的局部症状， 并作尿沉渣和细菌学检查
2、肾结核
A、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状突出 B、普通细菌培养阴性，抗菌治疗无效 C、尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣可找到抗酸杆 菌
甘龙杰等。尿路感染病原菌的分布及耐药新趋势 中华医院感染学杂志 2013-06
南京医科大学第一附属医院2010年中段尿培养检出细菌 的分布及耐药情况 发现627株病原菌中以大肠埃希菌检出率最 高(45.0%),其次为肠球菌(15.8%),然后为真菌(14.7%)。
吴姗姗。 对627例患者中段尿培养检出细菌的分布及耐药性分析南京医科大学学报2013,3 393-395。
发病机制 三、机体的防御机能
1．尿液冲洗作用 2．膀胱粘膜分泌有机酸及IgA、相应的抗体 3．尿高浓度尿素、低pH和高渗透压 4．男性前列腺液的抗菌作用 5．输尿管膀胱连接处的活瓣结构 6．尿道括约肌的屏障作用
发病机制 四、尿路感染的易感因素
1．尿路梗阻 2．尿路畸形或结构异常 3．尿路器械检查 4．导尿或留置尿管 5．妊娠 6．全身性疾病 7.免疫抑制剂使用 8．肾移植术后 9．肾功能衰竭 10．神经性膀胱
定义与分类 尿路感染 病因及发病机制 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
一、膀胱炎
膀胱炎
占60%
1、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征 2、一般无全身感染症状 3、常有白细胞尿，30%有血尿 4、致病菌多为大肠杆菌，占75%以 上
急性肾盂肾炎
二、急性肾盂肾炎 多见育龄妇 女 1．除膀胱刺激征外，还有 腰痛 、下腹部痛等 2．全身感染症状—— 寒 战、发热、头痛、恶心、呕吐、 食欲不振等 3、常有血WBC↑、ESR↑、 血培养阳性 4、致病菌多为大肠杆菌、 变形杆菌 5、肾浓缩功能可下降，治 疗后可恢复
D、静脉肾盂造影可发现肾结核X线征
E、部分患者有肺、生殖器等肾外结核病灶
二、鉴别诊断
3、尿道综合征 分两种类型 感染性尿道综合征：占75% A、患者有白细胞尿 B、有衣原体、支原体感染等微生物引起 C、有不洁性生活史 D、衣原体、支原体检查阳性 E、夫妇同时服米偌环素有效 非感染性尿道综合征：占25% A、仅有膀胱刺激征，尤以尿频为主 B、无脓尿及细菌尿 C、多见中年妇女，与焦虑性精神状态有关 D、使用抗生素无效，服用安定有效
1、肾乳头坏死 常见严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可并 发革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾功能衰竭。 2、肾周围脓肿 多见糖尿病、尿路结石等患者，原有肾盂肾炎症 状加剧外，常出现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时， 可使疼痛加剧
3、革兰阴性杆菌败血症 来势凶险，突然寒战，高热， 常引起休克，预后严重。
尿路感染
Urinary tract infection ——UTI
尿路感染是临床较常见细菌性感染 性疾病之一，全球每年的发病率在15千 万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道 感染而趋居第二。也是经常困扰女性患 者的一个严重的问题，如不认真对待， 也可造成不良预后。
尿路感染的危害
尿路感染的危害 慢性尿路感染会导致肾功能损害！ 戴女士，50岁，十年前患有尿路感染， 一直没有彻底根治。十年来在各大医院门诊 和住院治疗，因为急性期没有正规治疗，病 情反复发作，最近发现肾功能已经受损50％ 以上。教训深刻！
定位诊断
符合下列条件之一均提示肾盂肾炎 1、全身症状。 2、体征。 3、WBC管型、颗粒管型。 4、尿抗体包裹细菌（ACB）阳性。
5、尿NAG酶升高。
6、尿液视黄醇结合蛋白升高。 7、尿Tamm-Hosfall蛋白升高或血Tamm-Hosfall蛋白抗体阳性。
8、肾小管功能损害。
9、急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死。 10、影像学提示肾盂病变。
肾盂结石
尿路感染 定义与分类
病因及发病机制 流行病学 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预防
流行病学 一、尿路感染的流行病学
尿感以女性居多8：1 普通人群 女性人群 育龄妇女 妊娠妇女 婴幼儿细菌尿 女学生细菌尿 男学生细菌尿 老年女性细菌尿 老年男性 0.91% 2.05% 5.0% 7% 1.0% 1-2% 0.03% 10.0% 7%
慢性肾盂肾炎
常见间歇性无症状细菌尿，间歇性尿急、尿频 等症状，间歇性低热，腰痛 、下腹部痛等。 疾病后期，可出现肾小管功能损害——多尿、 夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等；
终末期，可致肾小球功能受损而导致肾功 能衰竭。
无症状性细菌尿
无任何临床症状，仅在健康人群中筛选 中发现
常见并发症临床表现
Hale Waihona Puke 二、鉴别诊断 4、慢性肾小球肾炎：慢性肾盂肾炎当出现肾 功能不全时，需与慢性肾小球肾炎鉴别，后 者常有明确蛋白尿、血尿及水肿等；前者常 有尿路刺激症及细菌性检查阳性等。