视网膜母细胞瘤的介入治疗

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二、临床表现
2.青光眼期：肿瘤体积逐渐增大，使眼压升高，引起继 发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。儿 童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨 大，形成特殊的所谓"牛眼"外观。
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正常左眼眼底图
正常右眼眼底图
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RB患儿眼底图
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二、临床表现
国际眼内期视网膜母细胞瘤分级IIRC
分级 具体描述
A期 （风险很低） B期 （风险较低） C期 （风险中等）
无种族，无地域及性别差异。
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一、概述
根据联合国2004年的人口统计调查，我国发病人数是仅 次于印度、位居世界第二多的国家 。 单眼发病约占60%，发病年龄平均27个月；双眼发病约 占40%，发病年龄平均7.2个月 。
三侧性视网膜母细胞瘤是指在双眼发病的基础上，颅内出 现原发肿瘤，多发于蝶鞍上（17%）或者松果体 （83%），属于双眼发病的一种特殊类型 。
二、临床表现
3.眼外期： （1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延。
（2）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出；也 可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长， 甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。
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三、治疗
手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容物剜除)
RB治疗的历史已有200年，1809年苏格兰医生James Wardrop开创手术治疗RB的先例，而眼球摘除也成为 19～20世纪世界上治疗RB的惟一和标准方法。 单纯的眼摘对于晚期肿瘤仍为主要的首选方法
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三、治疗
局部化疗的介入技术，即使用球囊导管阻碍颈内动脉穹 窿上大脑供血，再经导管于球囊近端灌注化疗药，迫使 化疗药大部直接进入眼动脉，起到局部化疗的作用。
缺点：因颅内血管大量分支及侧支的存在，大脑以及周 围血管分支仍接受了高浓度化疗药。
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经微导管灌注化疗药物（化疗药物为Melphalan+卡铂 ，
灌注化疗时间约30分钟）。
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眼 动 脉 解 剖 图
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左颈总动脉造影(正、侧位）
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三、治疗
2006年始，美国同行开始探索能否直接将微导管插 入眼动脉进行局部灌注化疗，这样可以使肿瘤局部达 到极高的化疗药量，而全身所接受的化疗药则极少。
经导管眼动脉灌注化疗术(TOAC)
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经导管眼动脉灌注化疗（TOAC）
经股动脉插管，将导管选择性 插入眼动脉，行眼动脉灌注化 疗（区域性动脉化疗）。 肿瘤组织药物的高浓度和正常 组织药物较低浓度，从而降低 全身毒副反应的靶向治疗方法。 本质：经供血动脉的局部化疗。
二、临床表现
4、全身转移期：转移可发生于任何一期。
转移途径： （1）多数经视神经或眶裂进入颅内。 （2）经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官。 （3）部分经淋巴管转移到附近淋巴结。
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三、治疗
治疗原则：RB治疗的首要目标是考虑肿瘤生长、转 移，挽救患儿生命，其次是保留眼球，然后再考虑 保存有用视力 。
病例资料
收集我院2009年1月至2011年4月连续70例行经导管眼 动脉灌注化疗术的视网膜母细胞瘤（RB）患儿。
男性38例（54.29%），女性32例（45.71%）， 其中双眼RB25例（35.71%），单眼RB45例 （64.29%）。
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三、治疗
随着生活质量的提高，许多家长希望能采取保守治疗的方法，希望 在保证患儿生命的同时，尽可能地保存患儿眼球，甚至视力，提高 患儿将来的生活质量 。
先通过化疗减少肿瘤的体积，再联合局部治疗的方法达到治愈目的， 故也称“化学减容法” 。
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远离重要组织结构的、局限于视网膜内散在的小肿瘤（直径≤3mm），距离黄 斑﹥3mm，距离视神经﹥1.5。无玻璃体或网膜下的种植。 在A期基础上，没有大小和位置的限制，没有玻璃体或视网膜下的种植，视 网膜下液局限于肿瘤基底部3 mm以内。 在B期的基础上，可以有局限的（≤3mm）细小的玻璃体和视网膜下种植，视 网膜下液局限于一个象限内。
儿科 化疗
肿瘤
眼科
TOAC
神经
介入
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操作方法
在全麻下行（左侧或右侧）股动脉Seldinger’s穿刺术，
注射肝素(75 IU/kg)全身肝素化。
插入4F Cobra导管于同侧颈内动脉。 使用微导管超选择眼动脉插管。 确定微导管在眼动脉管后，行选择性血管造影确认，可见 眼球及肿瘤染色。
病例资料
62例84只眼资料完整病例，平均随访2月-2年4月， 术后稳定25只眼（25/84，29.76%），其余59只 眼（59/84，70.24%）复发或行眼摘。 经第一疗程化疗后，肿瘤基底最大直径平均缩小 37.2%；肿瘤厚度平均缩小46.7%。
一、概述
非遗传型约占60％，由患者本人的视网膜母细胞发生突 变（体细胞突变）所致。
此型不遗传，发病较晚，多为单眼，视网膜上仅见单个病 灶，不易发生第二恶性肿瘤。
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二、临床表现
多发生于婴幼儿，早期不易发现 根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期。 1.眼内生长期：外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无 视力障碍，一般不易被早期发现。当肿瘤增殖突入到玻璃 体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射ห้องสมุดไป่ตู้故称黑蒙性猫 眼，此时常因视力障碍而瞳孔散大、白瞳症或斜视而家长 发现。
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二、临床表现
眼底改变：圆形或椭圆形，边界清楚，单发或多发，白色 或黄色结节状隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或 出血点，可为早期诊断提供一些临床依据。
病例资料
70例患儿共95只病眼，行TOAC术154次，平均每例 行2.2次，双眼同时行TOAC术55例（35.71%）， 共行眼动脉插管209次。
209次眼动脉插管中，197次成功插至眼动脉，技术 成功率为94%，12次因眼动脉变异或颈内动脉痉挛等 原因导致插管失败。
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三、治疗
化学治疗 国际上RB的主要化疗方案是CEV/CTV（卡铂、依托泊苷或替 尼泊苷、长春新碱） CCTV方案（环孢霉素A成为CCTV方案 ） 环孢霉素A可以抑制RB细胞P-糖蛋白的高度表达，阻断细胞膜上的多重耐药 泵，减少肿瘤细胞的耐药。
有效率：95%* 复发率：83%* （*Wilson M W, Galindo C R, Haik B G. Multigent chemotherapy as neoadjuvant treatment for multifocal intraocular retinoblastoma. Ophthalmology, 2001,108(11):2106.)
D期 （高风险）
E期 （极高风险）
弥散的玻璃体或视网膜下的种植，和/或巨大的、非散在的内生或者外生型的 肿瘤，可以有油脂状的玻璃体种植或无血管的团块；视网膜下种植可以是片 状；视网膜脱离可以超过一个象限。
眼球的解剖或者功能受到肿瘤的损害，具有以下症状之一的：新生血管性青 光眼；大量的球内出血；无菌性眶蜂窝织炎；肿瘤达到玻璃体前面；肿瘤触 及晶状体；弥漫浸润型视网膜母细胞瘤；眼球痨；怀疑视神经受到侵犯。
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三、治疗
鉴于化学治疗的全身性副作用，临床耐药问题，以及 导致继发性白血病等问题，国际同行对局部化疗（介 入治疗）作了积极的探索。
由于文化的关系，在日本，经常遇到一些家庭宁愿视 网膜母细胞瘤孩子未治疗而死亡，也不愿意让外科医 生为其挽救生命的眼球摘除术。
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儿童视网膜母细胞瘤经导管眼动脉灌注化疗
广州市妇女儿童医疗中心 广州市儿童医院 介入血管瘤科 陈昆山
一、概述
视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma ， RB) 是儿童最 常见的眼内恶性肿瘤，发病率约为1∶15 000 至 1∶20000，国内活产儿发病率为 1∶11 800 至 1∶23 160。占儿童致盲原因的5% ，发病年龄90% 小于3岁 。
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一、概述
遗传型（占40％）由患病的父母或父母为突变基因携带 者遗传，或由正常父母的生殖细胞突变所致者，为常染色 体显性遗传。
发病早，多为双侧，视网膜上有多个肿瘤病灶，易发生第 二恶性肿瘤。