胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
手术讲解模板：胸腰椎前路减压融合术
手术资料：胸腰椎前路减压融合术
手术步骤： 4.椎体间嵌入植骨块
手术资料：胸腰椎前路减压融合术
手术步骤：
将切取的肋骨截成合适长度的肋骨条，以 10-0丝线捆绑，置于椎体的减压糟内。或 切取自体髂骨三面皮质骨骨块，修剪后置 于缺损区内。多余的碎骨块可填塞于植骨 条（块）前方的缺损区内。亦可自髂骨切 取三面皮质骨植骨或将碎骨填塞于钛网内 植入椎节之间。
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适应证： 4.腰椎不稳引起腰痛和不稳症状者。
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适应证： 5.胸腰椎后路融合失败者。
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手术禁忌： 1.全身情况差不能耐受手术者。
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手术禁忌： 2.不宜实施前路手术者。
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术前准备： 做好术前检查，遵医嘱做好身体和心理准 备。
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手术步骤： 1.切口
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手术步骤： 主要有以下3种，可根据骨折或病灶部位 酌情选用：
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手术步骤：
（1）经胸入路：可显露胸4～12椎体，分 开膈肌脚后可显露腰1椎体。使用前路固 定者，则仅适用于胸5～12的骨折或病变。 切口选择宜经过病椎以上1～2节肋骨，如 为胸9病变则切除第7或8肋骨。
手术资料：胸腰椎前路减压融合术
手术步骤：
肌深面向前后分离。不可将腰大肌向前剥 离，注意勿损伤肌肉深面的神经干。在结 扎节段血管之前不应作椎旁的广泛分离， 若将腰静脉在汇入下腔静脉处撕伤，可造 成大出血。结扎节段血管之后，方可在血 管深面与椎体骨膜之间、或骨膜深面分离 到椎体前正中线及对侧。
胸腰椎骨折选择治疗ppt课件
后路手术优势
• 手术创伤小 • 时间短 • 出血少 • 后凸矫正度数大
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手术入路
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如何选择
• 骨折部位 • 伤后时间 • 脊髓受压程度 • 术者对手术入路的熟悉程度
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前路手术适应症
• 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄 • 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫 • 后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意 • 前方致压的迟发性不全瘫
• 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤 • 明确的不稳定性骨折：骨折-脱位
5
• 粉碎/受累程度 • （矢状位CT） • 1分，粉碎成都<30% • 2分，粉碎成都30%-60% • 3分，>60%
6
• 碎片位移 • （轴位CT） • 1分-碎片位移较小 • 2分-碎片位移至少2mm
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手术减压前后对比
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病例3
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病例4
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前后路联合
• 适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折
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前后路联合手术的顺序
• 先前路支撑固定，再后来减压融合 • 骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷
80
病例6
• 80%负荷分担概念
20
前路手术的优质
• 融合率高
• 前路支撑更为直接
•
脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）总分>7分的患者需
行前路支撑植骨融合内固定
• 因疼痛需取出内固定发生率更低
• 后凸角矫正度数丢失可能少于后路
椎体成型手术步骤
椎体成型手术步骤
椎体成型手术通常用于治疗脊柱椎体压缩性骨折，其主要步骤如下：
1. 术前准备：对患者进行全面的身体检查，确保患者身体状况适合手术。
进行术前定位，确定手术部位。
2. 麻醉：根据患者情况，可以选择局部麻醉或全身麻醉。
3. 手术入路：一般采用经皮穿刺的方式，在透视或 CT 引导下，将穿刺针经椎弓根穿入椎体。
4. 建立工作通道：通过穿刺针放置工作通道，以保证器械能够进入椎体内部。
5. 骨水泥注入：将骨水泥（通常是 polymethylmethacrylate，PMMA）通过工作通道注入椎体，填充骨折区域，以恢复椎体的高度和稳定性。
6. 术后处理：观察患者生命体征，确保患者没有出现并发症。
在伤口处进行简单包扎。
需要注意的是，每个患者的病情和身体状况都有所不同，医生会根据具体情况进行个体化的手术方案设计。
此外，术后的康复和护理也是非常重要的，患者需要遵循医生的指导进行康复训练和药物治疗。
如果你对具体的手术步骤有更详细的需求，建议咨询专业的医生或医疗机构，他们可以提供更准确和具体的信息。
胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
家庭护理
在出院后，患者需要在家庭中进行长期的护理，如保持正确的体位、进行适当的活动等。
康复训练
在医生的指导下，患者可以进行适当的康复训练，如肌力训练、平衡训练等。
家庭护理与康复训练
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分类
定义与分类
病因
胸腰椎脊柱骨折的主要病因包括外伤，如车祸、摔伤、砸伤等，以及骨质疏松、椎体血管瘤等病理性因素。
病理
胸腰椎脊柱骨折后，可能引起椎体变形、椎间隙狭窄、椎弓根损伤、棘突分离等病理改变。源自病因与病理临床表现
胸腰椎脊柱骨折患者常出现局部疼痛、活动受限等症状，严重者可出现神经损伤表现，如感觉减退、肌力减弱等。
手术治疗
对于轻度骨质疏松性胸腰椎骨折，可以采用保守治疗，如卧床休息、支具固定、药物治疗等。
保守治疗
对于重度骨质疏松性胸腰椎骨折，手术治疗可以更有效地恢复脊柱的稳定性和减轻疼痛。手术方法包括椎体成形术、椎弓根螺钉固定术等。
手术治疗
骨质疏松性胸腰椎骨折的处理
术前评估
对于重度畸形及不稳定骨折，需要进行全面的术前评估，包括心肺功能、骨质量、骨折类型和程度等。
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合并脊髓损伤的处理
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对于合并脊髓损伤的胸腰椎脊柱骨折，首先需要通过详细询问病史、体格检查和影像学检查来确定损伤部位和程度。
诊断
在搬运和转运过程中要保持脊柱的稳定性，避免二次损伤。同时，保持呼吸道通畅，及时吸氧，并建立静脉通道。
急救
根据脊髓损伤的部位和程度，选择合适的手术入路和固定方式，以恢复脊柱的稳定性和减轻脊髓的压迫。
手术治疗
根据评估结果，选择合适的手术入路和固定方式，以恢复脊柱的正常形态和稳定性。手术方法包括后路减压、椎弓根螺钉固定、植骨融合等。
图文详解腰椎后侧入路
图文详解腰椎后侧入路腰椎后侧入路在腰椎手术中最为常用，除了可以显露马尾和椎间盘外,还可以显露脊柱的后侧附件—棘突、椎板、关节突关节和椎弓根。
手术入路通过中线，可以向近端或远端延长。
腰椎后侧入路主要应用于以下手术：•1. 突出椎间盘的摘除。
•2. 神经根的探查。
•3. 脊柱融合。
•4. 肿瘤切除。
患者体位腰椎后侧入路可以在以下两种体位显露:•1. 将患者置于俯卧位，长枕垫置于患者身体下，使患者腹部避免受压，以减少脊髓周围的静脉灌注，使之直接流入下腔静脉（图6-1A )。
•2. 将患者置于侧卧位，患侧在上。
患者屈髋屈膝使脊柱前屈，以使棘突间隙增大。
确认患者的病变节段在手术床的腰桥处，将手术床腰桥处摇起，使患者保持侧屈体位，以便使上方的椎间隙增宽。
该体位的优点在于：手术医生可以坐位行手术；术中出血可以流向手术野之外（图6-1B)。
对于上述两种手术体位，最好应用冷光源头灯照亮脊髓周围结构。
△ 图6-1A. 腰椎后侧入路体位。
B. 也可采用患侧在上的侧卧体位。
体表标志与切口# 体表标志棘突：易于触及。
需要注意的是髂嵴最高点连线对应的是L4-L5椎间隙，这条线只是粗略估计手术切口位置。
如果要准确定位，那么就需要在棘突上插一根针，然后摄X线片以定位，或者延长切口至骶骨以定位。
# 切口沿棘突连线作后正中纵行切口，从病变上棘突延伸到病变下棘突，切口长度依据需要探查的节段而定(图6-2 )。
△ 图6-2沿棘突连线作后正中纵行切口，骼峤最高点连线对应的是L-L椎间隙。
神经间平面神经间平面位于两个椎旁肌（竖脊肌）之间，每一节段接受腰神经根后支的一个节段神经支配。
浅层显露及危险切开皮肤后，逐层切开脂肪和筋膜层，直至棘突。
用Cobb剥离器于骨膜下剥离椎旁肌（图6-3)，显露棘突、椎板及关节突关节。
对年轻患者，棘突尖部是软骨骨骺，可以沿中线切开它，然后可以更容易地从骨膜下剥离椎旁肌（图6-4 )。
△ 图6-3逐层切开脂肪和筋膜层,直至棘突。
胸腰段椎体骨折手术入路的临床选择
参 考文 献
［ ］ Ｋ Ａ Ｓ ＩＳ Ｓ ＫＧＵ ＩＩ ， Ａ ＡＩＹ，ｌ １Ｆ ｎｔ ｎ ｇｆ ｅ— １ ＯＢ ＹＡ Ｈ ，Ｅ Ｉ Ｃ ｔ ＪＳ Ｋ ｅ ａ ｕｃｏｉ ｅ ． ｉ ｎ ｒ
西南国防医药 ２０ 年第 １ 卷第 ６ ０８ ８ 期 环， 尽量使用大血管的分支吻合 ， 其不但对受区循环影 响小 ， 直径 与供 肌 血管 直 径相 近 便 于 吻合 。切 取 下 且
的动力 肌应尽 量 在 ２ｈ内重建 循 环 ， 以减 少 再 灌 注损
・８９ ・ ３ 达不到这一标准。我们采用近年使用 Ｅ ｎｋｎ 评分 ｎ ｅｉ ｇ 系统 对患 者伤肢 进行 评估 ， 过检 查 患者 关节 的活 通
Ｅ３ 林浩东 ， ２ 方有生 ， 陈德松． 阔肌恢 复后再移位 重建屈肘 背 屈指功能 ［］ 中 国矫形 外科 杂 志， ０ ６ ８ １ ） ２４— Ｊ． ２０ ， （ ４ ：１ ０
１０ ． ２６
［ ］ ＬＮ ＳＨ，ＨＵＡＮ ３ Ｉ Ｃ ＧＤ ＣＣ，￣ Ｉ －
Ｒ ｅ ａ ｒｕ ｔ ａ ｒ ｓ ＩＹ，ｔ Ｌ ａｍａｉ ｊ ｍｕ — Ｔ ｍａｏ
法： 分析采用前后路两种方法治疗 １ ８ ２ 例胸腰椎骨折合并 脊髓损伤 患者的临床 资料 ， 观察其神 经功能 恢复情况 。结果 ： １８ ２ 例术后均无神经功能损害加重 。在新鲜胸腰 段椎 体骨折 中， 神经功 能的恢复程度进 步 １ 个或 １ 以上 Ａ Ｉ 个 ＳＡ等级 的 占 ５．％ ； ５ １ 在陈 旧性胸腰段椎体骨折 中 ， 神经 功能恢 复程 度进 步 １个或 １个 以上 Ａ Ｉ 等级 的 占 ８． ％ ， ＳＡ Ｏ ９ 总有效率 为 ５ ． 。结论 ： ９４ 对来 自椎管前方压迫 的胸腰椎骨折合并脊髓损伤 ， 前路减压手术具有减压彻底 、 经功 能改善率 高、 神 融合 成功率 高、 脊柱稳定性好等优点 ， 是治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤 的有效方法 。后路手术适用于大多数新鲜胸腰 段椎体
胸腰椎骨折的诊断和治疗
腹膜后胸膜外暴露
⒈切口 上端自胸11棘突旁3cm处向下 直切开，弯向第十二肋下缘远侧2cm 向前至腋前线
Incision for extrapleural retroperitoneal approach to the thoracolumbar spine.
⒉手术过程
⑴切开皮肤、皮下，逐一切开深筋膜、斜方肌 、背阔肌、前锯肌。切断骶棘肌牵向正中，暴 露第12肋骨及胸12横突，切除横突，切开并剥 离肋骨骨膜暴露并切除12全肋 在12肋下方切开腰背筋膜、腹外斜肌、腹内斜 肌和腹横肌，找到胸模返折处，钝性剥离后将 胸膜用食指轻轻向上推开。如有小破口随即缝 合
应注意的几个问题
椎弓根过细 椎体旋转 横突骨折
3.断钉及拔钉：骨干骨折缺损其螺钉 承受应力是正常的5-10倍，短节段 固定中存在两个弹性结构的椎间盘 ， 应 力 超 过 15 倍 。 Gaines 对 28 例 胸 腰骨折中10例断钉者复查发现按负 荷剪切法均在7分以上，其中5例为9 分。术后避免半卧位和过早下地活 动并应使用腰围
后部韧带复合结构损伤，脊突间距增宽，平 卧位自动复位，体检时能发现，压缩＞50%时 后柱撕裂 。 椎间隙变窄提示椎间盘可能进入椎管内 爆裂型骨折时闯入椎管的骨块在牵张复位时可 能借助其后纵韧带促进骨块复位 T12 66% L1 53% L2 34%
Frankel定级（脊髓损伤的 神经功能定级）
A、无运动感觉功能 B、感觉存在，运动消失 C、感觉存在，有运动功能，无使用价值 （3级/5） D、感觉存在，有运动功能，有使用价值 （3级/5） E、感觉、运动正常
4.椎体高度丢失问题：矫正力的维持不仅 在于内固定本身，还在于良好的骨愈合 和质量。对未行椎板减压者考虑植骨。
5.减压问题：后路间接减压有一定效果， 50%-%30，只要获正常容积的70%，即可 解除神经压迫，对于有损伤的并诊明有 骨块进入椎管者复位后应探查椎管，发 见残留骨块将其向椎体方向推移。
脊椎手术流程
脊椎手术流程
1. 术前准备：包括与医生进行详细的病情咨询和检查，确定手术的必要性和可行性；进行术前准备，如禁食、停止用药等。
2. 麻醉：在手术前，患者会接受麻醉，有可能是全身麻醉或者脊麻，以确保手术期间患者不会感到任何痛苦。
3. 手术切口：医生会在患者的背部或颈部进行切口，以便进入脊椎手术区域。
4. 打开切口：医生会逐层打开组织和肌肉，以暴露出脊椎骨。
5. 矫正和固定：医生会使用各种技术和工具来进行脊椎的矫正和固定，如植入植骨或骨水泥，植入植入物等。
6. 缝合切口：在手术结束后，医生会缝合切口，以便伤口愈合。
7. 恢复和观察：患者将进入恢复室进行监护和观察，以确保没有并发症发生。
8. 康复和术后护理：患者需要进行康复和术后护理，如物理疗法、药物治疗、定期复诊等。
请注意，脊椎手术的具体流程可能因手术类型、患者病情和医生技术而有所不同，建议在接受手术前咨询专业医生以获得个性化的建议和指导。
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侧方入路
➢ 胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
➢ 腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
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侧前方入路
➢ 经胸腔入路 ➢ 胸腹联合入路 ➢ 经腹膜后入路
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侧前方入路优点
➢ 暴露充分，减压彻底 ➢ 不影响脊柱后柱结构 ➢ 减压、植骨、固定同时进行 ➢ 一期恢复脊柱稳定性
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术后CT表现
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陈旧性爆裂骨折
➢ 残留神经症状 ➢ 两年以内 ➢ 翻修手术仍然有效
T7骨折
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小切口技术（TTA），miaspas
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T5、6病变，小切口手术macsTL
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优点：
➢ 操作简单 ➢ 时间短 ➢ 手术风险小
缺点：
后路手术
➢ 间接减压，不够彻底 ➢ 后凸畸形的矫正率低 ➢ 椎板切除加重了后柱不稳定
➢ 后路撑开没有侧前方撑开直接有效 ➢ 后路手术大多数需要作椎板切除减压，会
进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。
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后路
➢ 手术创伤小 ➢ 时间短 ➢ 出血少
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如何选择
➢ 骨折部位 ➢ 伤后时间 ➢ 脊髓受压程度 ➢ 术者对手术入路的熟悉程度
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前路手术适应证
1. 脊柱骨折后有前脊髓损伤表现； 2. 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄； 3. 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫； 4. 后方手术后前方致压物仍存在，且神经功
侧前方入路缺点
➢ 创伤较大，出血较多
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手术原则 减压+纠正畸形+植骨+内固定
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手术复位
➢ 纠正节段后凸畸形 ➢ 提供利于神经组织恢复的最大空间 ➢ 预防侧凸畸形的发展：120 ➢ 矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形 --
正常外形
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骨移植原理
➢ 植骨融合技术与内固定技术同样重要 ➢ 融合失败则内固定终将失败 ➢ 结构性移植骨或植入物支撑 ➢ 细致的去皮质、小关节面关节切除和大量
➢ Harrington技术 1962年 ➢ Luque 1973年墨西哥 ➢ Edwards 套 棒 ＝ Harrington ＋ 高 分 子 套 棒
1986年
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棒系统缺点
➢ 固定节段长，影响椎体活动 ➢ 达不到三柱固定 ➢ 暴露大，出血多
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椎弓根螺钉系统
➢ 板 系 统 ： 钢 板 ＋ 螺 钉 Steffec, RoyCamille, AO, Louis等
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显露
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经椎弓根螺钉内固定
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1、L2
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S4 Spinal System
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➢ 前柱严重损伤 ➢ 过分依赖器械复
螺栓的头部植入皮 质不能超过1/2
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撑开复位
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测量植骨块尺寸
植入植骨块
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选用合适的钢板
放置钢板
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完成后的结构
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T12, Profile
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L1, Z-plate
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L2
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L3, Centaur
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L1爆裂骨折
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侧前方减压术后CT表现
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手术入路的选择—前路还是后路？
后路间接减压
➢ 紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
➢ 椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
➢ 大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
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后路
➢ 后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
神经损伤
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手术目的
➢ 恢复椎管容积 ➢ 解除脊髓压迫 ➢ 纠正畸形 ➢ 重建脊柱稳定 ➢ 防止迟发神经炎
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手术入路的选择—前路还是后路？
前路
➢ 减压彻底
直接切除突入椎管的致压物
➢ 融合率高
压应力作用
➢ 纠正后凸畸形容易
直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列
➢ 脊柱更加稳定
80%负荷分担概念
➢ Armstrong 89年加拿大 ➢ Dunn ➢ Kostuik-Harrington ➢ Z-plate ➢ Centaur ➢ Profile ➢ MacsTL
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ZPLATE
钢板
螺钉 螺栓
垫片 锁定螺帽
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手术技巧
测量螺钉长度 螺栓定位
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螺栓向前倾斜100
打孔
➢ 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓 损伤
➢ 明确的不稳定性骨折与骨折－脱位 ➢ 神经损伤
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是否手术？
➢ 是否并发有脊髓受压或神经损伤 ➢ 是否存在不稳定
➢ 脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系 的能力丧失
➢ DENIS三柱理论 ➢ 急性不稳定:骨或韧带断裂引起 ➢ 慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、
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手术侧的选择
➢ 胸椎：两侧均可 ➢ 腰椎：左侧较好
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Transpleural approach
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胸腹联合入路
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经腹膜后入路
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Retropleural approach
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小切口侧方入路
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小切口侧方入路
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肋骨处理
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胸腰段内固定回顾
胸腰椎骨折入路 及手术技巧探讨
复旦大学附属中山医院骨科
董健
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前言
➢ 胸腰段骨折是否手术？ ➢ 选择何种手术？ ➢ 何时手术？
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是否手术？
非手术治疗
➢ Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神 经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块吸 收，椎管重新塑形。
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是否手术？
手术治疗
➢ 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
自体骨移植加强融合
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内固定器的目的
➢ 复位：矫正畸形、维持矫形 ➢ 固定：增加脊柱稳定 ➢ 最终达到脊柱骨性融合
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效果好的固定含义
➢ 即刻稳定性 ➢保持脊柱稳定性，通过机械装置避
免上、下椎体负荷过重 ➢ 长期的生物曲度的维持
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手术时机
➢ 不完全脊髓损伤：一周以后 ➢ 进行性加重：急症 ➢ 合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行
➢ 棒系统：棒＋螺钉 Verment椎弓根螺钉系统优点
➢ 固定节段短，不影响邻近椎体活动 ➢ 达到三柱固定，稳定性好 ➢ 适应症广泛，疗效好 ➢ 不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫
正旋转畸形
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侧前方内固定
➢ Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，带 叶片椎体板和螺棒