第二章--健康史评估
二、健康史采集的注意事项
对心理、社会方面的评估资料，护士应摒弃偏见， 坦诚接受患者所有信息，并按原话记录。
疑问，以求取得更具体、更明确的信息。 如：“请再说一遍”，“我还不太明白，请您再说
清楚一点。”。
（二）交谈技巧
（2）重复： 将患者所说的话再复说一遍，待患者确认后再继续
倾听和交谈。 如“唔，您刚才说您半夜感到胸闷，是这样吗？”。
（二）交谈技巧
（3）反问： 以询问的口气重复患者所说的话，鼓励患者提供更多的信
第一节 健康史采集方法与注意事项
➢ 健康史评估的方法与技巧 ➢ 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。 （一）交谈的形式 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层
次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多 种信息，从中选择有价值的资料记录。
站在患者的对面，否则，会给患者一种居高临下或匆 忙的感觉。
准备阶段
4. 交谈资料的准备 事先了解患者的基本情况、所患疾病情况 如通过查阅患者的门、急诊病历，了解患者的姓名、年
龄、入院诊断、病史以及有关本次疾病的诊疗情况； 通过查阅参考书籍，了解所患疾病的临床表现、治疗、
护理措施。
交谈阶段
交谈有一定的影响。 要注意语言简单易懂，减慢语速，提高音量，必要时适
当重复，也可向家属和朋友收集补充资料。
（二）交谈技巧
6、特殊病人交谈 焦虑与抑郁病人 对交谈目的加以说明 所提问题应尽量简单而有条理 同时宽慰鼓励病人，让其缓慢的平静的叙述病情， 抑郁是临床常见的异常情绪，应予以重视，必要时应请精神
二、健康史采集的注意事项
有效倾听应做到： ①与患者保持合适的距离，一般保持0.5～1m的距离，面向患者。 ②保持眼神的交流。 ③保持放松、舒适的体位。 ④必要时身体稍前倾。 ⑤适时地微微点头或应答，如“嗯”、“是啊”、“哦”等，表 示自己正在听。
二、健康史采集的注意事项
2、 避免暗示性提问
在与患者交谈中，应注意患者最易受到暗示，因此，要避 免暗示、诱导性提问
问题 “有关您本次发病的情况我已了解，下面请谈一谈
您过去的身体状况，好吗？”
（二）交谈技巧
5．及时核实交谈的信息 为确保所获得的资料的准确性，在交谈中对含糊不
清或存在有疑问或矛盾的内容进行核实。 核实应保持客观性，核实后将患者所述内容用简单
的语句进行小结。
（二）交谈技巧
信息存疑时常用的核实方法： （1）澄清： 对于患者陈述中一些模糊的、或不明确的语言提出
第二章 健康史评估
第二章 健康史评估
➢ 掌握健康史的采集方法、技巧及注意事项 ➢ 熟悉健康史评估内容 ➢ 学会运用健康食采集方法和技巧，收集病人的健
康资料 ➢ 具有尊重、爱护病人的意识
评估技巧既是本章学习的重点又是难点
健康史
定义：健康史是关于患者目前、过去健康状况及其 影响因素的主观资料。
健康史采集
（二）交谈技巧
（5）解析： 对患者所提供的信息进行分析和推论，并与患者交流。 患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释
等。
（二）交谈技巧
6、特殊病人交谈 ① 老年人 ② 焦虑与抑郁病人 ③ 愤怒与敌意情绪病人 ④ 病情危重者
（二）交谈技巧
6、特殊病人交谈 老年人 老年人因体力视力听力都有所减退，思维反应迟钝，对
健康史采集方法与技巧
正式交谈分三个阶段 准备阶段 交谈阶段 结束阶段
准备阶段
1. 明确交谈的目的和内容 2. 安排合适的时间 3. 安排良好的环境 4. 交谈资料的准备 5. 护士要保持衣帽整洁、仪表良好、并在交谈过程
中始终保持
准备阶段
1. 明确交谈的目的和内容 交谈的目的是获得健康史资料，并为进一步评估提供 线索。护士应熟练掌握交谈的主要内容及询问的先后 顺序，必要时可将交谈提纲写在纸上，以免遗漏。
二、健康史采集的注意事项
3、 避免使用具有特定涵义的医学术语 交谈应使用简单清楚，通俗易懂的语言
（发绀、黄疸、便秘，里急后重等），否则容易造 成误解或交谈的中断。
二、健康史采集的注意事项
4、避免指责性提问 “你为什么不早点来看病？拖这么久，这么重才来？” 容易让病人产生防御心理。
二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
尊重病人 避免暗示性提问 避免使用医学术语 避免使用指责性提问 参考外院资料
二、健康史采集的注意事项
1．尊重病人 健康史采集关键在于得到患者的信任 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语言修养是
取得患者信任的首要条件 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚相告。
（二）交谈技巧
（2）眼神的交流： 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意倾听对方
的讲述。 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸颊的两侧这
个范围为好，给对方一种很恰当地、很有礼貌地看 着他面部的感觉，并且表情要轻松自然。
（二）交谈技巧
（3）身体姿势： 点头、摇头、摆手、耸肩、握手、拍拍肩膀、竖大
（二）交谈技巧
2．应用合适的提问方式 在交谈，时，护士应该灵活地运用不同的提问方式
与患者进行交谈。 （1）开放式提问 （2）封闭式提问（直接提问）
（二）交谈技巧
（1）开放式提问： ➢ 这种提问方式比较笼统，范围较广。有利于病人主动、
自由诉说，护士能获得更客观、更完整的资料。 ➢ 一般常用于交谈开始，让患者叙述病情。 ➢ 如“您今天来，有哪里不舒服？”，或从某一项目起始，
（二）交谈技巧
（5）沉默： 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以表达委婉
的否定和拒绝。 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时，可使用沉
默的方法，让患者感到自己的愿望得到尊重和理解， 也可以提供护患双方有思考的调适的机会。
（二）交谈技巧
4．切入/重回主题 病人抓不住重点、离题或试图避免谈及某些问题时 护士运用技巧帮助对方回到原来的主题，描述重点
（二）交谈技巧
3．非语言交流技巧 通过人的表情、眼神、动作等来进行人与人之间的信息交流。
（二）交谈技巧
3．非语言交流技巧 通过人的表情、眼神、动作等来进行人与人之间的信息交流。 （1）面部表情 （2）眼神的交流 （3）身体姿势 （4）触摸 （5）沉默
（二）交谈技巧
（1）面部表情： 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
交谈阶段
3．进行一般性交谈 先交代本次交谈的目的及大概时间，或本科室规章制度 询问患者的姓名、年龄、民族、职， 业等 缓解患者的紧张情绪，使交谈在轻松、和谐的气氛中进行。
但不要谈得太多，否则会使交谈离题大远。 有目的的引导病人由浅入深，由易到难，护士应专注、耐心
的倾听病人叙述，必要时启发病人，确保交谈顺利进行。
5、参考院外资料 病人带来其他医院的病情介绍或辅助检查 结果仅供参考，不能完全认可。
二、健康史采集的注意事项
对一般患者交谈应于入院后2小时内完成，入院评估 记录应在24小时内完成。
对外观异常者不要显露惊奇，对相处困难的护理对 象要有耐心、不厌恶，对患者的错误观点不要直接 批评，而应提出正确的观点供其参考。
采集对象：患者或知情者 采集方式：交谈，即有目的、有计划的系统询问， 采集内容：疾病发生、发展和演变过程，及患病后
病人的身体、心里和社会方面的状况。 得出结论：目前存在的需要由护士解决的健康问题
和需要观察、预防的潜在的健康问题。
交谈是护士对患者进行评估的开始，通过交谈可以 使护士与患者建立起相互信任、共同合作的良好互 动关系，这对确保护理活动顺利进行是非常重要的。
息。 如“您说您夜里睡眠不好？”。 反问也可以用于描述患者非语言行为，并询问其原因。 如“我注意到您总爱向窗外看，有什么原因吗？”。
（二）交谈技巧
（4）质疑： 用于患者所说的与你所观察到或前后所说的内容不
一致时。 如“您说您对自己的病没有任何顾虑，可您的眼睛
却红红的，能告诉我这是为什么吗？”。
科医师会诊
（二）交谈技巧
6、特殊病人交谈 愤怒与敌意情绪病人 病人情绪失控容易出现冲动行为 护士应采取冷静理解宽容的态度，允许病人以无害的方式发
泄其内心的愤怒，有助交谈顺利进行。 敏感性问题，提问应十分谨慎或分次交谈，以免触怒病人。
（二）交谈技巧
6、特殊病人交谈
病情危重者
先救命再问诊
，
护士应关心、鼓励和安慰病人，病史采集只做简单扼要的询问 和重点检查，立即进行抢救，待病情缓解后，再详细了解健康 史的有关内容。
二、健康史采集的注意事项
1、尊重病人---有效倾听 ①花时间倾听患者说话。 ②集中注意力，不要因患者讲话不清或速度慢而分心。 ③不要随意打断患者谈话。 ④不要急于做出判断和评论，便于全面地理解患者的本意 和真实感情。 ⑤注意透过语言的字面含义而听出患者的言外之意。
二、健康史采集的注意事项
有效倾听关键是护士应全身心地投入。其表现在倾听时使 用一些非语言行为和简单的应答，来显示自己的全神贯注 和对患者的关切，以使患者能畅所欲言。
结束阶段
在交谈即将结束时，护士应有所暗示或提示，不能突然结束 话题。
如可向患者简单复述一下谈话的重， 要内容，并对患者提出的 疑虑做出必要的解释。
在结束谈话离开前，要再询问患者“您还有什么事要说 吗？”，然后告诉患者，今天暂时谈到此，有事情随时可以 联系，最后对患者的合作表示谢意，以结束本次交谈。
如“请告诉我您过去的健康状况如何？”。
➢
（二）交谈技巧
合集下载
健康史评估的基本方法
重
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
点和难
点
重点
交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、 嗅诊的方法及注意事项
难点 健康资料的分析、归类，提出护理 诊断
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 二、交谈的注意事项
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
交谈的概念与目的 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 概念：叩诊音即被叩击部位产生的音响
• 叩诊音分类：清音、过清音、鼓音
•
浊音、实音
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
（三）叩诊注意事项 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位 • 叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位 • 环境应安静，以免影响叩诊音的判断 • 注意对称部位的叩诊音比较
• 概念：交谈是通过护士与病人或知情人之间的交 流而进行评估的一种方法
• 目的：获得健康史等主观资料，并为进一步的身 体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果， 了解病人对医疗和护理的需求
第二章 健康评估的基本方法 第一节 交谈
一、交谈的方式与形式 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
• 交谈方式：直接提问式交谈；启发式交谈 • 交谈形式：非正式交谈；正式交谈
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
（二）触诊注意事项
• 触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式 • 检查室内应温暖，光线适宜 • 护士通常应站在病人的右侧，根据检查需要置病
人于适宜体位 • 护士手要温暖，手法规范、轻柔 • 作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便 • 边触诊、边观察、边思考
第二章 健康评估的基本方法 第二节 护理体检
健康评估的内容和方法
• 视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜 等。
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知 被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊 可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、 湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、 压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指 关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏 感。
5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的
是：
A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 呕吐3次
Байду номын сангаас
B. 腹痛伴低E热2天 C.右下腹疼痛伴
D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天
E．突发性下腹
痛
6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高
过39℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否
通畅。
4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。
5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
五、嗅诊(olfactory examination)
深部 触诊
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等）
（4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）
• 特点：方法简单，适用范围广，但必须有丰富的医学知识 和临床经验，否则就会视而不见。
• 触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知 被评估者身体某部有无异常的评估方法。通过触诊 可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、 湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、 压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指 关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏 感。
5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的
是：
A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 呕吐3次
Байду номын сангаас
B. 腹痛伴低E热2天 C.右下腹疼痛伴
D. 节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天
E．突发性下腹
痛
6．周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高
过39℃，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，
注意事项：
1）环境要安静、温暖、避风。 2）根据病情采取适当的体位。 3）听诊前要检查耳件方向是否正确，管腔是否
通畅。
4）听诊时，体件要紧贴皮肤，避免摩擦产生附 加音。
5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸 音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。
方法
视诊 触诊
叩诊 听诊 嗅诊
五、嗅诊(olfactory examination)
深部 触诊
（1）深部滑行触诊法 （如腹腔脏器和腹腔 内的包块的触诊）
（2）双手触诊法 （如肝、脾、肾等触诊）
（3）深压触诊法 （如阑尾点的压痛、输尿 管点压痛等）
（4）冲击触诊法 （如腹水较多时的肝、脾、 肿块的触诊）
第二章健康史评估
• 准备阶段
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
.
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
@
.
问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
.
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
.
交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
@
.
问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
.
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。
健康评估-第2章+健康史评估
第二节 健康史的内容
四、既往史
有无慢性疾病史 有无传染病史 有无外伤手术史 有无过敏史
第二节 健康史的内容
五、用药史
了解曾用过哪些药物及当前正在使用的药物。
曾用药物的种类，有无不良反应； 现用药情况如药名、剂量、用法、效果及不良反应等。
第二节 健康史的内容
六、生长发育史
了解被评估者出生时的状况、营养状况、身高、体重、发育 等，根据被评估者所处的生长发育阶段来判断其生长发育是 否正常。
有无呼吸困难、胸闷、气紧、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等
循环系统
有无心悸、心前区疼痛、水肿、血压升高、血栓等
消化系统
有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、便秘等
泌尿生殖系统 有无尿频、尿急、尿痛、血尿、阴道分泌物异常、阴道出血 等
内分泌及代谢 有无多饮、多尿、潮热、出汗、异常闭经、肥胖或消瘦等
主要、最明显、最痛苦的症状或
体征及其持续时间，是本次就诊的主要原因。
主诉要求语句简明扼要、高度概括 主诉一般为症状的描述，用医学术语 若主要症状或体征超过1个以上，应按其发生的先后顺序记
录
第二节 健康史的内容
三、现病史
患病时间与起病情况 主要症状及发展 伴随症状 自我应对及诊治经过
（三）沟通交流阶段
• 1.提问的技巧 • a.开放式提问：问题范围广泛，内容比较笼统， 能获得比较丰富的资料，避免主观判断。例： “你怎么了？你那里不舒服？”等。 • b.封闭式提问：问题范围狭窄，内容具体，被评 估者只能在二者之间做选择或针对问题做简单回 答。例：“你头痛吗？你肚子痛吗?”等。 • c.半开放式提问：例：“除了腹痛，你还有哪里 不舒服？”
第二章 健康史评估
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2健康史评估
二、健康史采集的注意事项
二、健康史采集的注意事项
• 1．健康史采集关键在于得到患者 的信任
• 护士高雅的气质、和蔼的态度、良好的语 言修养是取得患者信任的首要条件 • 当患者感到平等、受到尊敬时，才能坦诚 相告。
二、健康史采集的注意事项
• 2．健康史应尽量询问患者本人，
神志不清或其他原因而不能自述者则可由 家属或知情人代诉。患者一但清醒，应及 时核实或补充。
• 患者痛苦呻吟时，护士主动靠近患者站立， 且微微欠身与其对话，适当抚摸其躯体或 为其擦去泪水，会给患者以安慰的感觉。
（三）交谈过程
• （5）沉默：
• 沉默可以表达接受、关注和同情，也可以 表达委婉的否定和拒绝。 • 当患者有焦虑或有些问题不愿意回答时， 可使用沉默的方法，让患者感到自己的愿 望得到尊重和理解，也可以提供护患双方 有思考的调适的机会。
二、健康史采集的注意事项
• 5．对一般患者交谈应于入院后2小时内完 成，入院评估记录应在24小时内完成。 • 6．对外观异常者不要显露惊奇，对相处困
难的护理对象要有耐心、不厌恶，对患者 的错误观点不要直接批评，而应提出 正确的观点供其参考。
二、健康史采集的注意事项
• 7．对心理、社会方面的评估资料，护士应 摒弃偏见，坦诚接受患者所有信息，并按 原话记录。
• • • • 从患者的面部表情了解到患者的状况 如患者担忧时可能会出现皱眉 患者恐惧时脸上可能会显得很焦虑、恐慌 疼痛时患者会出现非常痛苦的面部表情等。
（三）交谈过程
• （2）眼神的交流：
• 通常是希望交流的信号，表示尊重并愿意 倾听对方的讲述。 • 一般目光大体落在对方的嘴、头顶和脸 颊的两侧这个范围为好，给对方一种很恰 当地、很有礼貌地看着他面部的感觉，并 且表情要轻松自然。
第二章 健康评估方法
第二章 健康评估方法
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。
身体评被评估者的健康资料，并对 资料的价值进行判断的过程。
会谈和身体评估是收集健康资料最常 用和最基本的方法，从中可获得主观资料 （患者所述的）和客观资料（身体评估时 检查者发现的）结合一些辅助检查结果 （客观资料），通过分析，获取诊断依据， 达到形成护理诊断的目的。
5. 随着评估对象会谈的思路进行交流 每个评估对象都有 其关心和敏感的问题。评估者应注意提问的先后顺序，不 宜过早提出敏感的问题，以免造成交流的中断。
6. 采用非判断性及接受的态度 在会谈的过程中，评估 者的主要任务是倾听评估对象所说的话及观察非语言的行 为，因此对评估对象所说的话不要骤下断语，也不可随意 给予评估对象不具体的保证，如“别担心，没什么大问 题。”或“没问题，一切都会好的。”不然，容易造成评 估对象的挫折感，并失去信心，影响会谈的进行。另外， 在会谈时，不要催促评估对象，不要擅自替评估对象说出 可能说的话，以免评估对象认为评估者想尽快结束会谈， 而影响会谈的所得资料的真实性。
（2）适当提问 根据具体情况采取适当的提问方式。提问 是会谈的基本工具，不仅是收集信息资料和核实信息资料 的手段，而且可以引导会谈围绕主题展开。提问的有效性 将决定收集资料的有效性。
1）封闭式提问 封闭式提问是一种将评估对象的应答限 制在特定范围之内的提问，评估对象回答问题的选择性较 少，甚至有时只回答“是”或“不是”。封闭式提问较多 地用于互通信息会谈，特别适用于采集病史和获取其他诊 断性信息等。例如：“您吸烟吗？”，“您的年龄？”， “今天您能下床活动一下吗？”，“您的胸痛是在哪个部 位？”。闭合式提问还用于评估对象存在焦虑、语言受限 或身体不适等情况下。这种提问方式的优点是评估对象能 直接坦率地作出回答，使评估者能迅速获得所需要的和有 价值的信息，节省时间。其缺点是回答问题比较机械死板， 评估对象得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏自 主性。
护理专业《第二单元 健康评估教学设计》
1不畏惧：学生通过一学期的学习经历，有了一定的专业根底知识。
2不喜欢：健康评估要求高，枯燥、烦闷、学生没有临床知识概念，很难与临床实际相结合。
3不了解：由于对今后就业方向充满迷惑，使很多学生始终没有走近护理，不能深入了解它。
四、学习环境选择与要求
1．学习环境选择
多媒体智慧教室
2学习环境根本要求
多媒体触控机、ipad、笔记本电脑、 ，无线网络
（3）小组讨论法：
以具体病例为对象，分小组展开讨论，鼓励争优，分析护理评估及护理措施方案，活泼课堂气氛。
（4）角色互换法：
通过对案例的分析，鼓励学生反演患者及家属角色，分析展示自己掌握的知识及分析方案，提高学生积极性。
七、教学评价设计
测试形式
1.课后任务报单 2课堂互动表现3小组讨论及情景模拟健康教育表现
♦1利用信息化交流平台数字化资源，能够促进学生自主学习。
♦2学生角色扮演结合视频的配合引入新课教学，化抽象为，能够帮助学生理解，加深学生记忆。
♦3以成果展示的方式，能够锻炼学生语言组织与表达能力。
♦4利用信息化资源，促进翻转课堂的实现，优化教学过程，提高教学效率。
测试内容
1课后布置任务，学生使用信息化教学资源，自主学习与测评，积极与老师进行在线交流，老师给予开放性评价。
2课堂中结合学生对知识点的理解，针对性的提出问题，学生作出解答。
3课中对学生完成互动的程度，方法和效果做出评判。
4在小组讨论和模拟健康教育环节，鼓励学生设身处地角色互换，老师给予积极评价。
八、教学后记
一、学习目标
知识目标：
1掌握与健康史采集相关的会谈方法与技巧
2熟悉健康史采集的内容一般资料、主诉、现病史、既往史、家族史、心理社会史、系统回忆。
2不喜欢：健康评估要求高，枯燥、烦闷、学生没有临床知识概念，很难与临床实际相结合。
3不了解：由于对今后就业方向充满迷惑，使很多学生始终没有走近护理，不能深入了解它。
四、学习环境选择与要求
1．学习环境选择
多媒体智慧教室
2学习环境根本要求
多媒体触控机、ipad、笔记本电脑、 ，无线网络
（3）小组讨论法：
以具体病例为对象，分小组展开讨论，鼓励争优，分析护理评估及护理措施方案，活泼课堂气氛。
（4）角色互换法：
通过对案例的分析，鼓励学生反演患者及家属角色，分析展示自己掌握的知识及分析方案，提高学生积极性。
七、教学评价设计
测试形式
1.课后任务报单 2课堂互动表现3小组讨论及情景模拟健康教育表现
♦1利用信息化交流平台数字化资源，能够促进学生自主学习。
♦2学生角色扮演结合视频的配合引入新课教学，化抽象为，能够帮助学生理解，加深学生记忆。
♦3以成果展示的方式，能够锻炼学生语言组织与表达能力。
♦4利用信息化资源，促进翻转课堂的实现，优化教学过程，提高教学效率。
测试内容
1课后布置任务，学生使用信息化教学资源，自主学习与测评，积极与老师进行在线交流，老师给予开放性评价。
2课堂中结合学生对知识点的理解，针对性的提出问题，学生作出解答。
3课中对学生完成互动的程度，方法和效果做出评判。
4在小组讨论和模拟健康教育环节，鼓励学生设身处地角色互换，老师给予积极评价。
八、教学后记
一、学习目标
知识目标：
1掌握与健康史采集相关的会谈方法与技巧
2熟悉健康史采集的内容一般资料、主诉、现病史、既往史、家族史、心理社会史、系统回忆。
2、健康评估-健康史
健康史内容
THE END !
（1）患者自评 （2）即往病史 既往患病史或传染病史 住院史、手术史 预防接种史、输血史 外伤史 （3）过敏史
健康史内容
*
5、用药史：名称,用法,剂量,用药时间,效果 6、成长发展史 （1）生长发育史、个人史 （2）月经史 行经期（天） 记录格式：初潮年龄 -------------末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） （3）婚姻史 （4）生育史 7、家族健康史 8、系统回顾：11个功能形态、身体心理
健康史内容
*
3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、发展、演变的全过程。 内容： （1）起病情况—时间以及发病急缓 （2）病因和诱因、 （3）主要症状特点—部位、性质、程度、频率、缓解方式 （4）病情发展演变 （5）伴随症状 （6）诊断、治疗、护理经过 （7）对患者的影响
健康史内容
*
4、既往健康史
健康资料 健康史
一、健康资料的来源
主要来源 患者本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历
健康资料
二、健康资料的类型
主观资料 经交谈所得有关病人健康状况的资料 为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验 客观资料 经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果 为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变
健康资料
主观资料 （症状）
客观资料 （体征）
目前资料
既往资料
二、健康资料的类型
健康资料Biblioteka *健康史内容健康史包括：目前、过去健康状况及影响因素、患者对健康状况的认识和反应。 内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、生长发育史及家族史和系统回顾。
THE END !
（1）患者自评 （2）即往病史 既往患病史或传染病史 住院史、手术史 预防接种史、输血史 外伤史 （3）过敏史
健康史内容
*
5、用药史：名称,用法,剂量,用药时间,效果 6、成长发展史 （1）生长发育史、个人史 （2）月经史 行经期（天） 记录格式：初潮年龄 -------------末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） （3）婚姻史 （4）生育史 7、家族健康史 8、系统回顾：11个功能形态、身体心理
健康史内容
*
3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、发展、演变的全过程。 内容： （1）起病情况—时间以及发病急缓 （2）病因和诱因、 （3）主要症状特点—部位、性质、程度、频率、缓解方式 （4）病情发展演变 （5）伴随症状 （6）诊断、治疗、护理经过 （7）对患者的影响
健康史内容
*
4、既往健康史
健康资料 健康史
一、健康资料的来源
主要来源 患者本人 次要来源 家庭成员或关系密切者 事件目击者 其他卫生保健人员 健康记录或病历
健康资料
二、健康资料的类型
主观资料 经交谈所得有关病人健康状况的资料 为病人患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验 客观资料 经体格检查、实验室及其他辅助检查所得有关病人健康状况的结果 为个体患病后机体表面或内部结构发生的可以观察到或感触到的改变
健康资料
主观资料 （症状）
客观资料 （体征）
目前资料
既往资料
二、健康资料的类型
健康资料Biblioteka *健康史内容健康史包括：目前、过去健康状况及影响因素、患者对健康状况的认识和反应。 内容：一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、生长发育史及家族史和系统回顾。
健康史评估
包括患病后的精 神状态、睡眠、 食欲、大小便及 体重情况。
三、既往资料
（一）既往史 v既往健康状况； v预防注射情况； v外科手术或住院情况； v曾发生的事件及其对健康的影响； v过敏史。
三、既往资料
（一）既往史 v日常生活状况 ：
（1）饮食：包括基本膳食和食欲； （2）排泄：包括排泄次数、量、性状和颜色， 有无异常改变，以及有无辅助排便、留置导尿 等特殊情况等。 （3）日常生活活动能力； （4）睡眠情况； （5）个人嗜好。
二、目前资料
（二）现病史 现病史以主诉为中心，详细描述
病人自患病以来健康问题发生、发展、 演变和诊治的全过程，为健康史的主 体部分。
二、目前资料
（二）现病史 v起病情况 v主要症状的特点 v病情的发展与演变 v伴随症状 v诊断、治疗与护理经过 v一般情况
包括发病的急缓 、有无病因与诱
因、时间等。
名称、剂量、用法、时间、效果及不良反应。
三、既往资料
（四）家族史 主要是了解评估对象的双亲、兄弟姐妹
及子女的健康与患病情况，特别应注意询问是 否患有同样的疾病及与遗传有关的疾病，以明 确遗传、家庭和环境等对病人目前健康状况的 影响。
健康史评估
XXX医院
入院记录
科室：妇科
住院号：XXX
第1页
姓名：XXX
如资料来源不是患者本人，则应注明与 病人的关系。
二、目前资料
（一）主诉
概念：主诉为病人感觉最主要、最 明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的 原因及持续时间。
症状或体征 持续时间
主诉
二、目前资料
（一）主诉
记录主诉时注意事项： Ø 围绕主要疾病 Ø 突出重点 Ø 用词简明扼要，一般不超过20字 Ø 如“发热、头痛16小时” Ø “乏力、纳差5天，尿黄3天”等。
健康史评估
1.发现症状
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史
2.获得对健康资料的准确定量描述
3.确保健康事件发生的准确时间 4.确定健康事件是否对病人的生活产生影响
一、问诊的重要性
（一）问诊是建立良好护患关系的桥梁 （二）问诊是获得诊断依据的重要手段
（三）问诊是了解病情的主要方法
（四）问诊可为进一步评估提供线索
二、问诊的方法与技巧
问诊的方法和技巧与获取健康史资料的数量和质量有密切 的关系，这涉及沟通交流技能、护患关系、医学知识、仪表礼
健 康 评 估
健康评估（第3版）
第二章 健康史评估
唐山职业技术学院 刘士生
学习目标
1.掌握健康史的内容、问诊的方法与技巧
2.能正确运用问诊的方法与技巧，与病人进行有效沟通和交流，
并采集到准确的健康史 3.具有尊重病人、爱护病人的意识，具有良好的敬业精神和伦理 道德行为，具有与病人及家属进行有效沟通的能力
封闭式提问；开放式提问
（九）结束语
（十）分析与综合
三、问诊的注意事项
（一）选择合适的时间 （二）选择良好的谈话环境 （三）选择适宜的人际沟通方式 （四）注意非语言沟通 （五）不要有不良的刺激
THANK YOU！
第一节
健康史的内容
概 述
健康史主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、用药
史、成长发展史、家族健康史、系统回顾等内容
一、一般资料
二、主诉
主诉为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征， 也是本次就诊的最主要原因及其持续时间
记录主诉要简明扼要，应用一、两句话加以概括，并同时注
明主诉自发生到就诊的时间 一般不要超过20个字，或不超过3个主要症状
现病史是病人自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的 全过程，是健康史的主体部分。可按3个层次记录现病史