慢性肾衰竭CKD中西医结合治疗方案的优化
CKD早期
CKD进展期
透析前期
透析期
中医中药治疗
·治疗原发病（激素
、免疫抑制剂的应用） ·避免加重因素(继发 性肾脏病对血糖的控制 ，狼疮）
·纠正可逆因素 ·避免肾脏缺血 ·避免药物损伤
·治疗并发症 ·防治并发症 (贫血，CKD，MBD) ·提高病人生活质量 ，提高生存率 ·透析准备 ·病人教育
·保护残余肾功能
白术的药理作用-现代药理
◆利尿作用：不仅增加水的排泄，亦促进电解质 特别是钠的排出，并且钠的排泄胜于水的排泄； ◆抗氧化：能有效抑制脂质过氧化作用，降低组 织脂质过氧化物的含量； ◆扩张血管，改善肾脏血流。
茯苓的药理作用-现代药理
◆利尿作用：尿量增多，尿钠、尿钾排除量亦增 加，与影响肾小管对钠离子的重吸收有关；
*P<0.05 (给药组与模型对照组比较 )
标准差) 均值
*
*
正常组
模型对照 益肾2
益肾4
益肾8
氢氯噻嗪
试验结果表明：益肾化湿颗粒能增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的 24小时尿量，并随剂量增加，作用增强。
【功能主治】升阳补脾，益肾化湿，利水消肿。用于慢性肾小球肾炎 （Scr＜2mg/dl)脾虚湿盛证出现的蛋白尿，兼见水肿，疲倦乏力，畏 寒肢冷，纳少等。 【用法用量】开水冲服，一天三次，一次一袋，两个月一疗程 【注意事项】阴虚火旺者慎用
快 速 下 降
肾功能 正常或升高 轻度下降
GFR ＞90ml/min·1.73m2 60-89ml/min·1.73m2
4期
5期
重度下降
肾功能衰竭
15-29ml/min·1.73m2
<15ml/min·1.73m2（或已经透析者）
KDIGO 2012 CKD评估与管理临床实践指南
正常人与CKD患者肾功能下降速度
（CKD3-4期）进展的有效性及安全性
尿毒清颗粒（n=150） 安慰剂组（n=150）
筛选期 (0W+3D) 8周 16周 24周
开放试验24周，2组均服用尿毒清颗粒
访视1 (36W±3D) 访视2
真实世界研究
(48W±3D)
0天
3天
36周
48周
访视1
访视2
双盲结束
（8W±3D） （16W±3D） （24W±3D）
用于脾气虚弱体质人群，有效降低尿蛋白的经典药物
■源自经典名方，明确药效学试验结果 ■独特升阳补脾法，针对慢性肾小球肾炎病因病机 ■多中心临床研究，有效降低慢性肾小球肾炎蛋白尿，改善患者体 征
■药品注册新政后，国家SFDA批准上市的第一批中药品种
■国家专利号zl200610011864.9 ■专利名称：一种治疗慢性肾炎的中药组合物及其制备方法
Matsushita K, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.
eGFR<60是心肌梗死的独立危险因素
2012年一项大型队列研究
RR （95%CI）
既往心肌梗死 糖尿病和CKD CKD（eGFR＜ 60mL/min per 1.73m2） 糖尿病z 非糖尿病或CKD
0.07mg/kg
*
**
**
** * ***
*
1周 2周 3周 4周
g生药/kg
试验结果表明：经益肾化湿给药四周治疗后，24小时尿蛋白定量的作用与模型对照组比 较，益肾化湿剂量组均有明显降低24小时尿蛋白总量的作用，并随剂量增加，作用增强。
益肾化湿能增加氯化汞肾功能衰竭大鼠的尿量
益肾化湿对氯化汞致肾功能衰竭大鼠尿量的影响
脾虚 湿盛证
倦怠乏力，肢体困重，头沉重，感大便粘滞，舌苔厚腻
脾有运化水湿的功能，若体虚消化不良或暴饮暴食，吃 过多油腻、甜食，则脾就不能正常运化而使水湿内停。
阴虚 火旺
怕热，易怒，面颊升火，口干咽痛，大便干燥，小便短 赤或黄，舌少津液，五心（两只手心、两只脚心与头顶 心）烦热，盗汗，腰酸背痛，梦遗滑精，舌质红，苔薄 或光剥，脉细数等。
慢性肾脏病（CKD）的概念和分期
CKD概念：
肾脏损伤（肾脏结构或功能异常≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）下降
GFR<60ml/min·1.73m2 ≥3个月，有或无肾损伤的证据
分期 1期 2期 3期 3a期 3b期 轻-中度下降 中-中度下降 45-59ml/min·1.73m2 30-44ml/min·1.73m2
合并症
•血脑血管疾病 •骨矿物质代谢紊乱 •肾性贫血 •营养不良-炎症反应综合征
相关并发症
肾功能
CKD1 CKD2 CKD3 CKD4 CKD5
KDIGO 2012 CKD评估与管理临床实践指南
eGFR<60是心血管死亡的独立危险因素
一项基于普通人群的荟萃分析的研究，包含105872例受试者。 研究旨在分析eGFR对死亡风险的作用
随机双盲试验24周
给药方法： 温开水冲服，每日4次，间隔4小时服用一袋，最后一次服用2袋。 如患者使用后腹泻较重，调整为2-3次/日。试验药与安慰剂服用方法相同 。
RCT研究
排除标准
1. 过敏体质或对多种药物过敏者；
2. 肾病综合征、狼疮性肾炎等免疫性疾病；
3. 入组前1个月内曾使用尿毒清颗粒； 4. 入组前1个月内及试验期间使用含大黄的或影响肾功能的中药和中
中医药走向世界的途径
证明中药的 作用机制 提出中医药 的疗效证据
基础研究
有效成分的含量 理化特性
生物学活性
作用靶点
走 向 世 界
多中心临床研究
循证医学的临床试验
中医药现代化
评价尿毒清颗粒延缓CKD 3-4期进展的
多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验
临床研究注册号：ChiCTR-TRC-12002448
慢性肾炎的中医证候特点
文献分析法：慢性肾小球肾炎的症候分布规律
◆主证：脾肾阳虚证为主
◆标证：湿邪阻滞证为主 “健脾化湿”在慢性肾炎的治疗过程中至关重要，亦可达到 调理肾病之目的，故名曰“健脾”，实可“益肾”。
虚、瘀、热毒贯穿于慢性肾炎全过程， 治疗原则：健脾补肾、活血化瘀、清热解毒
※李楠.慢性肾小球肾炎中医证型规律探讨.辽宁中医药大学学报,2011年第13卷第10期:155-156
脾肾阳虚
肝肾阴虚金元四大家 之一的李杲(东垣)所著《脾 胃论》中的升阳益胃汤。升 阳即升清，虽名为益胃，实 为健脾。
内伤脾胃，百病由生
益肾化湿颗粒处方配伍
君
人参、黄芪
补中益气 升阳益胃
白术、茯苓、 泽泻、清半夏 辅助君药补脾 利水祛湿
臣
助升清阳 调和诸药
助君药臣药升阳利湿 节制温燥
慢性肾衰竭CKD
中西医结合治疗方案的优化
中国慢性肾脏病流行病学 ·中国慢性肾脏病患病率： ·中国慢性肾脏病病人：
------Lancet 2012; 379: 815–822
10.8% 1.2亿
·中国需要透析患者约 200万 ·中国透析患者 30万
------卫生部血液净化指控中心 2013
慢性肾脏病一体化治疗的策略及目标
慢性肾炎的中医分类
根据1986年第二届全国中医肾病学术会议讨论修订的辨证分型方案，慢性
肾炎分为四个证型，凡具备任何三项者，即可辩证为该型。
肺肾气虚
大便不一定干硬，虽有便意而临厕努挣乏力，难于排出，挣则 汗出短气，便后疲乏，面白神疲，肢倦懒言，舌淡嫩，苔白。 形寒肢冷，面色晄白，腰膝酸软，腹中冷痛;久泻久痢，五更泄 泻，下利清谷;小便不利、肢体浮肿，甚则腹胀如鼓；或见小便 频数，余沥不尽，或夜尿频多;舌淡胖或边有齿痕。 头晕目眩、目干、容易疲劳、肢体麻木、口燥咽干、失眠多 梦、胁隐痛，遗精、腰膝酸痛、耳鸣、不孕、舌红、少苔、 女子月经量少等。 胃脘痞满，食后尤甚，食欲不振，面色苍白，心烦不舒，或 有恶心呕吐，口干咽燥，目涩无泪，神疲乏力，头晕肢乏， 手足心热，小便淡黄，大便干燥；舌红、苔少，边有齿印。
人群 ≥40普通人群 糖尿病肾病 使用了RAS阻断剂的糖尿病肾病 有蛋白尿的非糖尿病肾病 多囊肾 GFR下降速度 1 ml/min/年 10 ml/min/年 5-6 ml/min/年 6-8 ml/min/年 5-6 ml/min/年
理想的CKD治疗药物，应该是能延缓eGFR下降速度与年龄增长相关
诊断和治疗CKD原发病，治疗合并症
CKD1期治疗+评估进展风险
中药在临床辨证中的选择
用现代医学技术解析中医理论及中药作用靶点 用中医整体、个体化治疗理念，指导现代医学实践，辨病辨证选药 联合中药、西药，多层次、多靶点阻断疾病的病理生理过程 “非典”治疗方案，中西医结合联合辨证用药治疗，并发症及后遗症少
陈香美院士
王利华 何立群 倪兆慧 汪年松
中日友好医院
北京友谊医院 北京军区总医院 北京东直门医院 北京广安门医院 天津中医药大学附一院
李文歌
刘文虎 王亚平 刘玉宁 占永立 杨洪涛
中国中医科学院西苑医院
第四军医大学西京医院 第三军医大学大坪医院 四川省人民医院 广东省人民医院 广东省中医院
余仁欢
孙世仁 何娅妮 王莉 史 伟 刘旭生
研究单位及主要研究者名单
组长研究单位及主要研究者 （22家）
中国人民解放军总医院
合作研究单位及主要研究者
中国人民解放军总医院 吉林大学附属二院 大连医科大学附属第一医院 陕西省中医院 魏日胞 苗里宁 林洪丽 程小红 山西医科大第二医院 上海中医药大学附属曙光医院 上海交大医学院附属仁济医院 上海交通大学附属第六人民医院
主 要
血肌酐 eGFR
（简化MDRD公式计算）
次 要
样本备份，定期集中送中心实验室
安全性评价
慢性肾脏病分级诊疗技术方案
慢性肾脏病分级诊疗技术方案根据国际慢性肾脏病分级推荐，CKD分为5个阶段，根据萨凡纳系统可分为G1-G5五个级别，下面将详细介绍每个阶段的特点和治疗方案：1.CKD1阶段（萨凡纳系统：G1）：肾功能正常，伴有其他肾损害风险因素。
此阶段患者既无肾损害的证据，也无明显症状。
治疗方案主要是对患者进行定期随访，控制和调整危险因素，如高血压、糖尿病等。
2. CKD 2阶段（萨凡纳系统：G2）：轻微肾功能损害。
此阶段肾小球滤过率（GFR）略有下降，仍大于等于60 mL/min/1.73m2、治疗方案主要是进一步控制危险因素，并进行肾脏保护性治疗。
3. CKD 3阶段（萨凡纳系统：G3）：中度肾功能损伤。
此阶段GFR进一步下降至30-59 mL/min/1.73m2、治疗方案包括但不限于：控制关联疾病，如高血压、糖尿病等；调整饮食，避免高盐、高脂、高蛋白的摄入；积极控制水电解质平衡；适量补充维生素和微量元素等。
4. CKD 4阶段（萨凡纳系统：G4）：重度肾功能损伤。
此阶段GFR明显下降至15-29 mL/min/1.73m2、治疗方案主要是针对潜在的并发症，如贫血、水电解质紊乱等进行治疗。
5. CKD 5阶段（萨凡纳系统：G5）：肾衰竭。
此阶段GFR严重下降至<15 mL/min/1.73m2或需要透析治疗。
治疗方案包括肾移植、血液透析或腹膜透析等。
总之，慢性肾脏病的分级诊疗技术方案主要包括：控制危险因素、进行肾脏保护性治疗、调整饮食、补充维生素和微量元素、对潜在的并发症进行治疗等。
此外，重视对患者进行定期随访和监测，早期干预和治疗是提高预后和延缓病情进展的关键。
每个患者的治疗方案应根据其具体情况进行个体化制定，以达到最佳的治疗效果。
慢性肾脏病的分期与治疗方法
慢性肾脏病的分期与治疗方法慢性肾脏疾病（CKD）是一种由各种原因引起的、在较长时间内逐渐发展的肾功能损害。
根据国际肾脏病学会（ISN）和慢性肾脏病合作组织（KDIGO）制定的分类标准，CKD可分为五个阶段。
每个阶段基于肾小球滤过率（GFR）和尿蛋白排泄率（UACR），并具有不同的临床特点和治疗方案。
一、CKD分期1. CKD 1阶段：正常或略高GFR（≥90 ml/min/1.73㎡）、正常尿检，此时，患者可能无任何明显症状，但已存在肾脏组织结构或功能上的异常改变。
2. CKD 2阶段：轻度减少GFR（60-89 ml/min/1.73㎡）在此阶段，可能出现轻微水肿、少量尿流量改变等初始临床表现。
3. CKD 3 阶段：中度减少GFR (30-59 ml/min/1.73㎡)在这个阶段，肾小球滤过率的减少可能导致负荷状态下氮质合成物（尿素、肌酐）的积累，同时出现血钙、磷、酸碱平衡等方面的异常。
4. CKD 4阶段：重度减少GFR (15-29 ml/min/1.73㎡)这个阶段已经是慢性肾脏病进展比较严重的阶段。
患者可能出现明显水肿，由于尿毒症物质在体内积蓄，可能引发其他系统多器官损伤。
5. CKD 5阶段：末期肾衰竭<15 ml/min/1.73㎡或透析依赖在这个阶段，患者需接受肾替代治疗（透析或移植）以维持生命。
二、CKD治疗方法CKD早期阶段通常采取保守治疗策略，在进展到晚期才考虑透析或肾移植。
以下是常用的CKD治疗方法：1. 药物治疗：通过控制高血压和糖尿病等潜在原因来延缓CKD进展。
ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）可减轻高血压对肾脏的损害。
2. 饮食调控：限制摄入高盐、高蛋白食物，增加水果和蔬菜的摄入，可以减少肾脏负担，并延缓肾功能恶化。
适量限制磷酸盐、钾等物质的摄入也非常重要。
3. 控制尿毒症并发症：根据具体情况，可能需要用药来控制尿毒症相关的贫血、电解质紊乱及骨代谢异常等并发症。
慢性肾衰竭的中医诊疗现状医学论文
引言慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是一种慢性肾病，由各种慢性肾病或涉及肾脏的全身性疾病引起。
各种慢性肾脏病（Chronic kidney disease，CKD）发展的最终结果就是产生各种临床症状和代谢紊乱，从而有害于人体健康。
慢性肾衰竭（CRF）的年发病率在自然人群中高达为98-198/100万，其中在发达国家的发病率更高，例如，CRF在美国发病率为802/100万，在日本的发病率为996/100万，以上数据具有高度真实性，均可在国际肾脏疾病协会查找。
所幸人们已经认识到糖尿病和高血压是两个主要因素，最少一半的糖尿病患者有肾脏疾病，大约一半的高血压患者有肾脏疾病。
不过，慢性球状肾炎在该国依旧占主导地位，导致肾衰竭的继发性因素在逐年增加。
假若没有早期诊断和诊治，在晚期发育时，会有10%以上的病人表现为肾衰竭尿毒症，其中高血压是导致发病率的重要因素，是以，若对高血压施行有效控制，就会大大降低肾衰竭的发生率。
1 慢性肾衰竭的中医诊疗现状分析1.1 从CRF进展到ESRD阶段的治疗现状目前，现代医学在慢性肾衰竭(CRF)的发现初期到终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)这一阶段还没有有效措施能延缓，尽管有大量文献数据已经证实了血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可以在一定程度上使肾脏得到保护，但作用比较单一，在很多时候具有一定的局限性，大部分CRF 患者仍不适合应用。
但是透析期期间，肾脏治疗替代疗法（透析或肾移植）可以维持生命，但是这样会使患者承担巨大的经济负担，同时会受到身心折磨；然而对于终末期肾脏疾病，都有一定的副作用，尤其是在腹膜透析和血液透析方面，同时对于肾组织的病理损害也会更大；在肾移植后，所产生的排斥反应，也会存在肾源不足，费用高等问题，这也让绝多数患者无法接受。
同时有大量资料表明，中医药可以使CRF患者症状得到缓解，生活质量得到改善，残余肾功能得到保护，早期和中期肾功能衰竭进展和患者透析和肾移植时间的延缓等，它在这些方面都具有良好的疗效和独特优势。
慢性肾脏病康复方案
慢性肾脏病康复方案慢性肾脏病的介绍慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）是一种破坏肾脏功能的疾病，会导致肾脏功能逐渐恶化，最终无法承担身体的需要。
CKD的早期一般没有明显的症状，但随着病情的发展，会出现尿量减少、水肿、高血压、贫血、骨质疏松等症状。
CKD的康复方案CKD是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理，包括药物治疗、饮食管理、生活方式调整等方面。
下面介绍一些CKD的康复方案。
药物治疗药物治疗主要是控制血压和保护肾脏功能。
通常会使用ACE抑制剂和ARB抑制剂等药物来控制血压，并且具有保护肾脏的作用。
此外，还可以使用利尿剂来缓解水肿等症状。
饮食管理饮食管理对于CKD的治疗非常重要。
要尽可能地减少蛋白质的摄入量，控制钠的摄入量，以及避免吃富含钾、磷的食物。
此外，还需要注意补充一些维生素和矿物质，如铁、镁、维生素D等。
生活方式调整生活方式调整也是CKD的康复方案之一。
要尽可能多地运动，加强体力锻炼，这对于提高身体的抵抗力非常有帮助。
此外，还需要注意保持良好的心情，避免过度疲劳和精神压力。
中医康复方案中医也有一些康复方案对CKD有一定的帮助。
如中药治疗、针灸、推拿等等。
不过中医治疗需要在专业医生的指导下进行。
血液透析对于晚期肾衰竭患者，血液透析是一种有效的治疗方式。
血液透析可以帮助患者排出血液中的废物和多余的水分，缓解水肿等症状，维持身体的正常功能。
小结CKD是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理。
实施科学、全面的康复方案，是控制病情进展、延缓疾病发展、维护患者生命质量的重要手段。
上述的方案中，应该根据个体差异和病情需要进行调整，同时也要结合医生的建议进行治疗。
慢性肾脏病肾性贫血的中西医诊断与治疗
-92•中国中西医结合肾病杂志202、年、月第22卷第、期CJITWN Jaouag252、,Vol.22,No.1 -肾海探J论坛•慢性肾脏病肾性贫血的中西医诊断与治疗郭立中①谢院生②方敬爱③“刘伟敬④“刘玉宁⑤“肾性贫血是慢性肾脏病（chronic Pidnep disease,CKD）常见的并发症，其不但加重肾脏病的进展、降低患者的生活质量，还是CKD患者心血管并发症的独立危险因素。
因此，要高度重视和纠正CKD患者的肾性贫血。
鉴此,本期论坛特邀请南京中医药大学郭立中教授，中国人民解放军总医院谢院生教授和北京中医药大学东直门医院刘玉宁、刘伟敬教授等国内中医、中西医结合肾脏病领域著名专家，以CKD肾性贫血的诊断、中西医发生机制与治疗为题展开讨论，以期为临床诊治肾性贫血提供思路。
1CKD肾性贫血的诊断肾性贫血是指各种肾脏疾病导致肾功能下降时，肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少或（和）血浆中一些代谢废物（毒性物质）干扰红细胞生成或缩短红细胞寿命而导致的贫血。
也就是说肾性贫血必须具备两个条件31）贫血;（5）慢性肾衰竭。
世界卫生组织（WHO）推荐,居住与海平面水平地区的成年男性血红蛋白（Hb）<134g/T,非妊娠女性Hb<122g/L,妊娠女性<114U蛋即可诊断贫血。
贫血的诊断主要依靠Hb测定，但同时需要考量其他指标以评估贫血的原因和严重程度，如Hb浓度、红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量及平均血红蛋白浓度；白细胞计数和分类;血小板计数；网织红细胞计数;血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度;血清叶酸、维生素B19；粪便隐血;必要时做骨髓穿刺检查等。
导致CKD肾性贫血的肾脏病通常是各种原因所致的慢性肾衰竭，尤其是慢性肾小管间质损害。
5中西医对肾性贫血发生机制的认识谢院生教授强调西医学认为肾性贫血的发生原因主要有以下四个方面：（1）慢性肾小管间质损害，促红细胞生成素（EPO）不足:EPO主要在肾脏合成,是促进骨髓红细胞分化成熟的重要细胞因子。
中西医结合治疗对CKD患者24h—UTP和血Scr的影响
［］ 陆 再 英 ， 南 山． １ 钟 内科 学． 京 ： 民 卫 生 出版 社 ，０ ８ ４ ２ 北 人 ２ ０ ：５ ［］ 郑 筱 萸 ． 药 新 药 临床 研 究 指 导 原 则 （ 行 ）北 京 ： 国 医 药 科 ２ 中 试 ． 中
技 出 版 社 ．０ ２：６ ２ ０ １３
酐 （ ｃ） Ｓｒ 的影 响 ， 报道 如下 。 现
１ 临床 资料
例 ， 性 肾盂 肾炎 ２例 ． 囊 肾 ５例 ， 癜 性 肾炎 ６ 慢 多 紫 例。 ２组 患者 在 性别 、 年龄 、 病程 及 ０例 均 为 我 院 门诊 和 住 院患 者 ． 方 面 比较 ， 异无 统 计 学 意义 （ ００ ） 具 有 可 比 差 Ｐ＞ ．５ ，
方
中西 医结 合 治 疗 对 Ｃ Ｄ患 者 ２ ｈ Ｕ Ｐ和 Ｋ ４— Ｔ 血Ｓｒ ｃ 的影 响
冯 忖
（ 北省 中 医院 ， 河 河北 石 家庄 ０ ０ １ ） ５ ０ １
摘 要 目的 ： 察 中 西 医 结合 方 法 治 疗对 慢 性 肾脏 病 （ Ｋ 患者 ２ ｈ尿 蛋 白含 量 （ ４ — Ｔ ） 血 肌 酐 （ ｃ ） 影 观 Ｃ Ｄ） ４ ２ｈＵ Ｐ 和 Ｓ ｒ的 响 方 法 ： Ｏ例 早 期 Ｃ Ｄ 患者 随机 分 为 ２组 。 对 照 组 ４ ８ Ｋ ０例 ， 予 基础 治 疗 ， 用 缬 沙坦 胶 囊 ； 疗组 在 对 照 组 基 础 上 加 给 应 治 服 温 阳 活 血 利 水 中 药 结 果 ： 疗 ６个 月后 ， 治 ２组 患 者 ２ ｈ Ｕ Ｐ均 比治 疗 前 减 少 ， 疗组 ２ ｈ Ｕ Ｐ减 少 幅 度 显 著 大 于 对 ４— Ｔ 治 ４—Ｔ 照 组 ： 治 疗 前后 血 Ｓ ｒ ２组 ｃ 比较 无 显 著 性 差 异 。 结论 ： 中西 医结合 方 法 治疗 Ｃ Ｄ， 显 著减 少尿 蛋 白 ， 缓 肾功 能 恶化 。 Ｋ 可 延 关键 词 慢 性 肾脏 病 温 阳活 血 利 水 中 药 中 药复 方 中西 医结合 疗 法 蛋 白尿 血 肌 酐 中图 分 类 号 Ｒ ９ ．５ ６ ２０ 文 献 标 识码 Ａ 文 章 编 号 １ ７ — ９ Ｘ（ ０ ２ ０ — ０ ８ ０ ６２ ３７ ２ １ ）６ ０ ２ — ２
慢性肾脏病(含慢性肾衰竭) 临床指南
慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）第一节慢性肾脏病（CKD）【概述】慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
【临床表现】在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。
在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。
1、水、电解质酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。
可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。
（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。
（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。
可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。
患者常无任何症状。
2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。
糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。
高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。
维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。
3、心血管系统表现常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。
4、呼吸系统症状体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。
芪黄活血汤治疗CKD3～4期患者30例中医疗效观察
要有黄芪 、大 黄 、川 芎 、丹参 、黄精 、杜 仲 、茯 苓 、附子 、白术等 组 １１．８７，Ｐ＜０．０５。见表 ３。
成 ，由我院中药房煎制 ，每剂 水煎 １００ ｍｌ，每 日 ３次 口服 ，疗 程
为 １个 月。各 组 患者 年 龄 、性 别 、原发 病 差 异 无 统 计 学 意 义
金 会制定的 Ｋ／ＤＯＱＩ指南为标准 ，选 择 ＣＫＤ３—４期患 者 ；② 签署治疗知情 同意 书者。（２）排 除标准 ：① 需要 血液透 析或腹
表 ２ 两组患者 治疗 前后血液流变学指标 比较 （哥±ｓ）
膜 透析治疗 ；②合并有 急慢性感 染 、严重 心脑血 管疾病 、手术及
创 伤等 ；③拒绝 签署知情同意书者 。共入选 ６０例 。
表 ４ 两组治疗前后 中医症状积分变化情况 （面±ｓ）
膝酸软 、食少纳呆 、口干 、水肿 等临 床症状 改 善情况 ，采 用症 状
积分法 记录 ：轻度记 １分 ，中度记 ２分 ，重 度记 ３分 ，症状 消失
记 ０分 。 ６ 统计学方法 采用 ＳＰＳＳ ２０软 件进 行 统计 学分 析 ，计
４ 两组患者 中医症状 观察 经过治疗后 ，与对 照组 比较 ，
０．７６２）。
治疗组症状 积分 明显好转 （Ｐ＜０．Ｏ１），提示 芪黄活 血汤 在改善
４ 临床疗效判定 参照 ２００２年版《中药新药临床 症状 ＣＲＦ临床症状方 面明显优 于对照组 。见表 ４。
研究指 导原 则》进行分级量化和积分 比对 。 ５ 中医症状积分判定 主要观察 患者头晕 、倦 怠乏力 ，腰
中 国 中西 医结 合 肾病 杂 志 ２０１８年 ７月第 １９卷 第 ７期 ＣＪＩＴＷＮ，Ｊｕｌｙ ２０１８，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．７
慢性肾脏病CKD诊治中的难点 -避免CKD分期系统负面影响(内科肾脏病)
400,000 0.2（2.0）
5
Kidney failure
<15
300,000 0.1（1.5）
1-5期CKD患者总数1950万（ 19, 50 0, 000）
*Estimated maximal load of kidney failure patients/nephrologist.
NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.; Coresh et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12; Wish. Nephrol News Issues. 1999;13:23, 27, 53.
CKD分期方法：难点与缺点
•70岁以上老年 中, 几乎一半都是“CKD患者” •70岁以上D的“CKD患者” 中, 85%无蛋白尿
•老年人CKD患者发生ESRD的原因 •大多是“CKD+AKI” (继发于 造影剂, NSAIDS,抗生素等毒性或心衰加重) •“单纯CKD”较少 (自然病史逐渐加重者较少)
不可行”的。 资深医生迪克的意见被否决，詹姆斯·克雷克认为， “毫无疑问，一个可怕
基础病的治疗
• CKD防治的直接目的是
– 控制肾病，保护肾功能 – 保护多个靶器官 – 最终目的是保护生命
保持良好生活质量
CKD –CRF病程发展“不可逆”？ 还是“可逆”？—可逆转！可延缓！
• 笼统认为CKD “不可逆” ，对吗？
• “CKD ＋AKI/AKD” 分期究竟应当如何界定？
– “分期” 需经常不断地变换 ？ – 何时再去界定CKD 分期 ？
CKD ＋ AKI/AKD 如何分期？ ----如何评估CKD3-4期病情，是否治疗？
(医学课件)CKD的一体化治疗
2023慢性肾脏病的一体化治疗•CKD的病因及病理生理•CKD的营养及饮食治疗•CKD的运动及康复治疗目录•CKD的药物治疗•CKD的血液净化治疗•CKD的心理及社会干预01CKD的病因及病理生理糖尿病肾病约30%的糖尿病患者可发生糖尿病肾病，其中以1型糖尿病最常见。
多种肾小球肾炎均可引起慢性肾脏病，其中以膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎最常见。
长期未控制好的高血压可引起肾损害，表现为肾功能不全、高血压性肾病等。
慢性肾动脉狭窄、闭塞或血栓形成可导致缺血性肾病。
部分遗传性肾病可导致慢性肾脏病，如Alport综合征、Fabry病等。
病因肾小球肾炎缺血性肾病遗传性肾病高血压肾损害慢性肾脏病患者肾功能逐渐减退，肾小球滤过率下降，血肌酐和尿素氮升高。
病理生理肾功能减退慢性肾脏病患者容易出现水、电解质平衡紊乱，如水潴留、低钠血症、高钾血症等。
水电解质平衡紊乱慢性肾脏病患者容易出现酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒、代谢性碱中毒等。
酸碱平衡紊乱临床表现慢性肾脏病患者常常感到疲乏无力，体力下降。
疲乏无力食欲不振贫血高血压慢性肾脏病患者可能出现食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道症状。
慢性肾脏病患者可能出现贫血症状，如面色苍白、乏力等。
慢性肾脏病患者可能出现高血压症状，如头痛、头晕等。
02CKD的营养及饮食治疗评估营养状况对患者的营养状况进行全面评估，包括身体组成、肌肉量、脂肪量、体液平衡等。
制定个体化营养计划根据患者病情、营养状况评估结果，制定个体化的营养计划，包括能量摄入、蛋白质摄入、脂肪摄入、碳水化合物摄入等。
营养补充剂的应用根据患者需要，可适当补充维生素、矿物质、抗氧化剂等。
限制饮食中的盐分，以减轻肾脏负担。
控制盐分摄入适当控制蛋白质的摄入量，以减轻肾脏负担。
控制蛋白质摄入控制饮食中的脂肪摄入，以减轻肾脏负担。
控制脂肪摄入增加膳食纤维的摄入，有助于改善肠道环境，促进废物排出。
增加膳食纤维摄入对患者进行营养及饮食教育，提高患者对营养及饮食治疗的认识和依从性。