老年射血分数保留的心力衰竭的最新研究进展
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案-2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学
慢性心力衰竭规范化诊疗新进展答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、慢性心力衰竭疾病概述 (1)二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南2023 (3)三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展 (5)四、射血分数保留的心力衰竭药物治疗进展 (7)五、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂治疗心力衰竭的临床应用 (9)六、心力衰竭合并非心脑血管疾病的管理 (11)七、心力衰竭常见合并症的临床管理 (14)八、慢性心力衰竭人群运动处方的制定及实施 (16)九、晚期心力衰竭的机械循环支持治疗 (17)十、心衰患者容量管理策略 (19)十一、冠心病伴舒张性心力衰竭的诊断与治疗 (21)十二、正性肌力药物在晚期心力衰竭中的应用 (23)十三、心力衰竭的实验室诊断 (25)十四、心脏超声基础 (27)十五、急性右心衰竭的规范化治疗 (29)一、慢性心力衰竭疾病概述1.在心衰的分期中，哪一期患者表现为有心衰风险因素但无症状和体征？（）A.A期B.B期C.C期D.D期E.以上都是参考答案：A2.基于左心室射血分数（LVEF），将心衰分为哪几个类型？（）A.急性心衰、慢性心衰B.左心衰、右心衰、全心衰C.射血分数降低的心力衰竭、射血分数改善的心力衰竭、射血分数轻度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭D.收缩性心衰、舒张性心衰E.射血分数降低的心力衰竭、射血分数中度降低的心力衰竭、射血分数保留的心力衰竭参考答案：C3.以下属于纽约心功能分级（NYHA）II级的是（）A.休息时也有症状B.活动明显受限C.活动轻度受限D.活动不受限E.不能下床并需静脉给药支持参考答案：C4.我国心衰的主要病因是（）A.高血压和冠心病B.瓣膜病C.扩张性心肌病D.内分泌代谢性疾病E.肺部疾病参考答案：A5.慢性心衰的治疗目标是（）A.预防住院B.改善临床状态C.降低死亡率D.提高生活质量和功能能力E.以上都是参考答案：E二、心力衰竭管理指南解读——国家心力衰竭指南20231.对心衰“易损期”以下哪项是错误的（）A.指心衰住院患者在出院后3个月内B.发生心血管死亡或心衰再住院的风险较低C.推荐住院期间临床稳定后或出院前尽早启动GDMTD.出院前应该仔细评估容量负荷状态，优化减容治疗方案E.推荐在患者出院后 1-2 周内进行早期随访参考答案：B2.以下哪项措施不是心力衰竭A期患者一级预防的推荐？（）A.保持健康的生活习惯B.高血压患者，推荐积极降压治疗C.定期使用利尿剂D.2型糖尿病，推荐SGLT2iE.高心衰风险T2D患者使用沙格列汀参考答案：C3.以下哪个药物在HFrEF、HFmrEF、HFpEF治疗中均得到I类推荐A.SGLT2iB.β受体阻滞剂C.MRAD.ACEi/ARB/ARNIE.维立西呱参考答案：A4.对于HFrEF药物管理建议，不是I类推荐的是（）A.维立西呱B.ACEI/ARB/ARNIC.MRAD.β受体阻滞E.SGLT2i参考答案：A5.以下对射血分数改善的心力衰竭管理错误的是（）A.维持药物治疗B.可以停用改善疾病预后“新四联”药物C.定期随访D.继续生活方式管理E.避免大量饮水，过度输液、酗酒参考答案：B三、射血分数降低的心力衰竭药物治疗进展1.关于SGLT2i在HFrEF人群中开展的大型3期临床研究，以下说法不正确的是（）A.研究目的均为探索在标准治疗基础上加用SGLT2i对射血分数降低性HF患者的疗效及安全性B.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的主要终点均达成C.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究均纳入了LVEF小于40%的心衰人群D.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象均合并糖尿病E.EMPEROR-Reduced研究及DAPA-HF研究的研究对象包括不合并糖尿病的患者参考答案：D2.以下对VICTORIA研究和对维立西呱相关推荐错误的是（）A.研究纳入近期发生失代偿性心力衰竭，射血分数低于45%的患者B.研究证明维立西呱可降低高风险心衰患者心血管死亡和首次因心衰住院发生风险C.推荐近期发生过心衰加重事件、NYHA II - IV级，LVEF<45% 的心衰患者，在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（IIa）D.低血压不是维立西呱的禁忌症E.妊娠期妇女是禁忌参考答案：D3.关于ARNi在HFrEF中的应用，描述错误的是（）A.对于症状性 NYHA Il-Ill 级的 HFrEF 患者，建议使用 ARNi以降低发病率和死亡率：1A类推荐B.ARNi有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。
左心室射血分数保留的心力衰竭诊治
心力衰竭(HF)仍然是造成死亡率、住院和生命质量降低的主要因素。
作为心血管病发展至最严重阶段时的主要临床综合征，HF已经引起了科学研究人士和临床工作者们的高度重视。
近年来，射血分数中间值心脏衰竭也逐渐成为了HF领域的科研热门话题，既往对HFpEF这一群体的历史资料更甚少。
随着HFpEF这一技术的单独出现，相应的临床应用也将伴随发生，新技术、新药物也不断出现。
本文针对HFpEF的临床特征及治疗等方面的进展进行综述。
HF是新世纪的心血管流行病之一，且病因种类繁多，管理复杂。
HFpEF是一个相对较新的概念，用来描述射血分数(EF)40%-49%的HF患者。
而射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)亚型主要发病人群为老年女性人群，此类人群往往会合并多种基础性疾病，且HRpEF患者死亡率低于射血分数降低心力衰竭，但前者的确诊率低于后者，和目前对左室射血分数关注度过高，从而对心脏本身结构的改变有所忽略。
HFpEF的诊断：HFpEF的诊断难度较高，患者的左心室射血分数正常，期心力衰竭相关症状和临床体征的表现并无特异性。
故对于该类疾病的诊断，其疾病症状和其他疾病的区别点较少。
慢性HFpEF的诊断对存在共同症状、无体液容量负荷过重的老年患者来说，诊断难度相对较高。
我国心力衰竭指南中表示：①具备明显的心力衰竭的症状以及体征；②左室射血分数正常，或者存在轻度的降低；③合并结构性心脏病，比如：左室舒张功能异常以及肥厚等；④通过超声心电图检查后，发现患者并无心脏瓣膜性疾病。
HFpEF的辅助检查：舒张功能异常成像技术属于超声心动图，该方法单一参数准确性较低、缺乏重复性，需要联合应用多普勒超声参数进行评估。
二尖瓣环舒张早期峰值速度可以评估心肌松弛功能。
左房容积会受到多种因素的影响，比如：身高、体重、性别以及年龄，左房的大小主要和体型有关。
但左房容积指数和体型并无相关性。
根据相关研究资料可发现：若不考虑房颤以及心脏瓣膜等相关性疾病的影响，临床中一般会评估左心房容积指数是否超过34ml/m2对HFpEF进行评估，进而对此类患者的左室舒张功能异常的程度进行判断。
老年射血分数保留的心衰的早期诊断与治疗进展
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射血分数保留的心力衰竭诊疗新进展(全文)
射血分数保留的心力衰竭诊疗新进展（全文）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在心衰中占50％或以上，且具有高度异质性，其在发病机制、治疗等方面均与射血分数下降的心衰（HFrEF）有所不同。
近年来HFpEF受到广泛关注，现对HFpEF诊疗相关进展归纳介绍。
一、流行病学研究表明，HFpEF人群中存在明显性别差异，女性发病率高，女性与男性发病率为2：1，女性更容易发生心室肥厚和僵硬，这是HFpEF的病理学特征，这可能为指导有效的性别特异性预防策略提供重要的思路。
与男性相比，女性心衰患者的年龄更大，体重指数（BMI）更高，射血分数（EF）更高，高血压、糖尿病和肾功能不全患病率更高。
高血压是女性心衰最常见的危险因素，而冠状动脉疾病（CAD）是男性心衰的最主要危险因素。
在对新发心衰的研究中，女性比男性更晚发生心衰，与HFrEF相比，更可能患有HFpEF。
此外，房颤已被证明对女性发生HFpEF具有性别特异性的预测价值。
HFpEF的年轻患者（年龄≤55岁）更多是肥胖，非白种人男性，而年龄较大的HFpEF患者更多是白种人女性，其心房颤动，高血压和慢性肾病患病率较高。
猝死是年轻患者中最常见的死亡方式。
年龄≥85岁更多地死于非心血管原因。
HFpEF患者营养不良风险升高与人群中心血管不良事件的风险增加相关。
二、病理生理机制HFpEF的病因复杂，发病的病理生理机制有两个模型：经典模型和新兴模型。
经典模型认为压力负荷导致左心室向心性肥厚、纤维化重构和舒张功能不全，最终引起全心重构和心功能不全。
新兴模型则认为促炎性共存疾病如高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征、慢性阻塞性肺疾病、吸烟和缺铁等导致了系统性微血管内皮炎症，全心和骨骼肌的炎症及纤维化；同时，促炎性共存疾病也引起氧化应激的增加，限制了NO－cGMP通路，促进了心肌肥厚和心肌僵硬度；最后，冠脉微血管炎症导致了微血管功能障碍和稀疏，降低了冠脉血流储备。
两者发病机制是相互补充的，均导致舒张功能不全，这是主要的病理生理机制，舒张功能不全会引起左室舒张末压（LVEDP）增加，进而表现为心衰的症状和体征。
射血分数保留的心力衰竭的发病机制与诊断
射血分数保留的心力衰竭的发病机制与诊断1. 引言1.1 心力衰竭概述心力衰竭是一种常见临床疾病，其特点是心脏无法有效泵血以维持身体的正常功能。
心力衰竭可以分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，其中收缩性心力衰竭通常指心脏无法将足够量的血液从心脏泵出，导致心脏负荷过重。
而舒张性心力衰竭则是心脏在舒张期无法充分舒张，从而导致心腔容积增加，心脏扩大。
心力衰竭的症状包括呼吸困难、乏力、水肿等，严重影响患者的生活质量。
造成心力衰竭的原因多种多样，包括高血压、冠心病、心肌病等。
治疗心力衰竭的方法包括药物治疗、植入心脏起搏器或心律转复除颤器，以及心脏移植等。
尽管目前已有多种治疗心力衰竭的方法，但心力衰竭仍然是一种临床挑战，需要更深入的研究和探讨来改善患者的预后和生活质量。
1.2 射血分数保留的心力衰竭介绍射血分数保留的心力衰竭是一种心血管疾病，是心力衰竭的一种类型。
它是指心脏收缩功能正常但舒张功能受损，导致心室充盈受限，最终导致心脏泵血功能下降而引起心力衰竭。
射血分数是心脏每次搏动中射出的血液占心室内总血液的百分比，正常人射血分数为55%以上，而射血分数保留的心力衰竭患者通常在55%以下。
射血分数保留的心力衰竭通常发生在老年人和女性多于男性的人群中，其常见病因包括高血压、冠心病、糖尿病、肥胖等因素。
患者可能会出现呼吸困难、乏力、水肿、心悸等症状。
诊断射血分数保留的心力衰竭通常通过心脏超声、心电图、心脏核磁共振等检查手段。
治疗主要包括药物治疗、改变生活方式、手术治疗等综合措施。
射血分数保留的心力衰竭是一种常见且严重的心血管疾病，对患者的生活质量和健康造成严重影响。
及早诊断和有效治疗射血分数保留的心力衰竭至关重要。
2. 正文2.1 射血分数保留的心力衰竭发病机制射血分数保留的心力衰竭发病机制主要涉及到心脏结构和功能的改变，导致心脏无法有效地泵血，进而引起症状和体征的出现。
这种心力衰竭的发病机制包括以下几个方面：1. 高血压：长期的高血压可以导致左心室肥厚和扩张，造成心肌肥厚和纤维化，从而影响心脏的舒张和收缩功能，导致心力衰竭的发生。
射血分数保留的心力衰竭常见合并症的病理机制及治疗策略
基金项目：中央本级重大增减支项目（２０６０３０２）通信作者：刘剑刚，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｉｕｊｉａｎｇａｎｇ２００２＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ射血分数保留的心力衰竭常见合并症的病理机制及治疗策略张啸１，２ 刘剑刚１（１．中国中医科学院西苑医院国家中医临床心血管病医学研究中心，北京１０００９１；２．中国中医科学院研究生院，北京１００７００）【摘要】射血分数保留的心力衰竭（ＨＦｐＥＦ）的病理生理机制尚未明确，目前认为与肾素 血管紧张素 醛固酮系统、晚期糖基化终末产物及其受体、冠状动脉微血管炎症等介导的细胞自噬、氧化应激、炎症反应及心脏能量代谢障碍等相关。
高血压、糖尿病、冠心病、心房颤动等均可通过各种信号途径导致左心室心肌僵硬度增加、舒张期充盈受损等病理改变，最终导致ＨＦｐＥＦ的发生。
目前研究显示能够改善ＨＦｐＥＦ预后的药物主要为钠 葡萄糖共转运蛋白２抑制剂，而射血分数降低的心力衰竭的治疗手段也并不适用于ＨＦｐＥＦ，故通过对ＨＦｐＥＦ合并症进行早期预防及治疗，以控制ＨＦｐＥＦ的发生发展显得尤为重要。
现从ＨＦｐＥＦ常见合并症的病理机制及治疗等方面进行归纳，以期为ＨＦｐＥＦ的临床治疗提供借鉴和指导。
【关键词】射血分数保留的心力衰竭；高血压；糖尿病；病理机制；治疗方针【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０２ ００７ＰａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔＳｔｒａｔｅｇｉｅｓｏｆＣｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅｗｉｔｈＰｒｅｓｅｒｖｅｄＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎＺＨＡＮＧＸｉａｏ１，２，ＬＩＵＪｉａｎｇａｎｇ１（１．ＸｉｙｕａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣｈｉｎａＡｃａｄｅｍｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，ＮａｔｉｏｎａｌＣｅｎｔｅｒｆｏｒＣｌｉｎｉｃａｌＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＤｉｓｅａｓｅｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００９１，Ｃｈｉｎａ；２．ＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌｏｆＣｈｉｎａＡｃａｄｅｍｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７００，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ（ＨＦｐＥＦ）ａｒｅｎｏｔｙｅｔｆｕｌｌｙｕｎｄｅｒｓｔｏｏｄ．Ｉｔｉｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｂｅｌｉｅｖｅｄｔｏｂｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｃｅｌｌｕｌａｒａｕｔｏｐｈａｇｙｍｅｄｉａｔｅｄｂｙｔｈｅｒｅｎｉｎ ａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎ ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｓｙｓｔｅｍ，ａｄｖａｎｃｅｄｇｌｙｃａｔｉｏｎｅｎｄｐｒｏｄｕｃｔｓ ｒｅｃｅｐｔｏｒｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄｇｌｙｃａｔｉｏｎｅｎｄｐｒｏｄｕｃｔｓ，ｃｏｒｏｎａｒｙｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，ｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ，ａｎｄｃａｒｄｉａｃｅｎｅｒｇｙｍｅｔａｂｏｌｉｓｍｄｉｓｏｒｄｅｒ．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｃａｎｌｅａｄｔｏｉｎｃｒｅａｓｅｄｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｍｙｏｃａｒｄｉａｌｓｔｉｆｆｎｅｓｓａｎｄｉｍｐａｉｒｅｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｆｉｌｌｉｎｇｔｈｒｏｕｇｈｖａｒｉｏｕｓｐａｔｈｗａｙｓ，ｐｒｏｍｏｔｉｎｇＨＦｐＥＦ．ＣｕｒｒｅｎｔｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｓｈｏｗｎｔｈａｔｔｈｅｄｒｕｇｓｗｈｉｃｈｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＨＦｐＥＦａｒｅｍａｉｎｌｙｓｏｄｉｕｍ ｇｌｕｃｏｓｅｃｏｔｒａｎｓｐｏｒｔｅｒ２ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ，ａｎｄｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎｉｓｎｏｔａｐｐｌｉｃａｂｌｅｔｏＨＦｐＥＦ，ｓｏｉｔｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏｃｏｎｔｒｏｌｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＨＦｐＥＦｂｙｅａｒｌｙｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｔｓｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ．ＴｈｉｓｐａｐｅｒｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｅｃｏｍｍｏｎｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓｏｆＨＦｐＥＦｔｏｈｅｌｐｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＨＦｐＥＦ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ；Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；Ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ；Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ 目前，在大于６５岁的心力衰竭（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ＨＦ）患者中，有约７０％的射血分数保留的心力衰竭（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｐｒｅｓｅｒｖｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｐＥＦ）患者，且相对于射血分数降低的心力衰竭（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｄｕｃｅｄｅｊｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ，ＨＦｒＥＦ）的发病率，ＨＦｐＥＦ每１０年约增长１０％［１］。
老年射血分数保留的心衰研究进展回顾
老年射血分数保留的心衰研究进展回顾中国人口老龄化形势严峻，心血管疾病发病率居高不下，心力衰竭作为心血管疾病的最后战场，引起了社会广泛关注。
高达50%的心力衰竭患者属射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）[1]。
HFpEF指有心力衰竭的症状和体征，左室收缩功能正常或稍减低、舒张功能减弱的一类心力衰竭。
HFpEF的发病率高、预后差，但其发病机制尚不甚清楚，关于HFpEF的研究也在如火如荼的进行中，现就该疾病的研究进展介绍如下：一、流行病学高龄会导致机体各系统功能退化，也可导致心脏舒张功能减低。
HFpEF受年龄影响很明显。
老年女性是HFpEF发病的高危人群。
年龄大于80岁的人群中，HFpEF的发病率大于10%。
社区HFpEF人群的5年生存率低于50%，和HFrEF类似[2]。
除了年龄因素外，HFpEF的危险因素还包括多种并存疾病，如：高血压、糖尿病、房颤和肥胖等[1]。
二、症状及诊断HFpEF最主要的临床症状是活动耐量明显减低，不能耐受剧烈运动，与患者年龄不相符。
虽然在静息状态下左室射血分数（LVEF）正常，运动时，LVEF明显受限[3]，其他检查指标还包括峰氧耗量（peak exercise O2 uptake，peak VO2）等。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》提出，HFpEF的诊断标准主要包括[4]：1．主要的临床表现：1）具有典型的心力衰竭症状、体征，2）左室射血分数正常或轻度下降(≥45％)，且左心室无扩大，3）具有相关的结构性心脏病存在证据(如左心室肥厚和左心房扩大)，和(或)心脏舒张功能不全，4）超声心动图无心脏瓣膜病，并且排除心包疾患、肥厚型心肌病、限制型心肌病等。
2、其他：如BNP等指标。
三、发病机制：HFpEF的病理生理机制非常复杂，单一的机制难以解释。
老龄导致机体脏器结构和功能发生退行性改变，最终造成心室僵硬度增加，血管功能异常，左房功能受损等，均对HFpEF的发生、发展起到推波助澜的作用。
射血分数保留性心力衰竭的研究进展
射血分数保留性心力衰竭的研究进展陈建淑;姚亚丽【摘要】射血分数保留性心力衰竭(HFpEF)是一种复杂的临床综合征,其发病率随着人口老龄化不断增长.然而,目前HFpEF的病理生理机制、评价指标、治疗方法均尚未明确或统一,且临床医师对HFpEF的认识亦存在一定局限性,故对于其临床治疗仍然是最具挑战的病症之一.此外,由于老龄化、肥胖、超重、心房颤动及糖尿病患者不断增多,HFpEF在心力衰竭中的比例亦逐年增长.因此,针对HFpEF患者的高发病率和病死率需要采取更有效的治疗方法,包括诊断、确定疾病状态、评估个体风险概况以及建立个人的治疗策略.%Heart failure with preserved ejection fraction(HFpEF)is a complex clinical syndrome,the incidence of which is increasing with the aging of the population.However,the current pathophysiology of HFpEF,evaluation indicators, treatment methods are not yet clear or unified,and there are some limitations of clinicians on HFpEF awareness,so its clini-cal treatment is still one of the great challenges.In addition,due to aging,obesity,overweight,atrial fibrillation and continu-ously increasing diabetic patients,HFpEF in the proportion of heart failure also increased year by year.Therefore,high inci-dence and mortality rates for HFpEF patients require more effectivetreatment,including diagnosis,identification of disease status,assessment of individual risk profiles,and establishment of individual treatment strategies.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)020【总页数】6页(P4050-4054,4059)【关键词】射血分数保留性心力衰竭;发病机制;评价指标;治疗方法【作者】陈建淑;姚亚丽【作者单位】兰州大学第一医院心血管内科,兰州730070;兰州大学第一医院心血管内科,兰州730070【正文语种】中文【中图分类】R541.6射血分数保留性心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是指舒张性心力衰竭，是由于左心室松弛缓慢及左心室僵硬导致舒张功能不全，从而致使心室充盈压增加引起肺循环或体循环淤血的临床综合征[1]。
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老年射血分数保留的心力衰竭的最新研究进展中国现已快速步入老龄化社会，预计2050年中国60岁以上老年人将达31%，老年HF-PEF的患者不断增多，目前研究该类疾病与收缩功能减弱的心衰有着相似的不良预后。
此文对HF-PEF的流行病学、诊断、病理生理学机制、治疗等方面的研究进展给予综述：1流行病学据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）[1]。
流行病学研究表明，超过半数的心衰患者为HF-PEF患者，且患病率仍在增加[2，3]。
HF-PEF以老年人、女性多见；与HF-REF相比，高血压患者多见，而既往患心肌梗塞者少见[4]。
冠心病、高血压、心房颤动、糖尿病可加重HF-PEF 病情[5]。
2诊断有关HF-PEF的诊断标准中，影响较大的包括三个指南，分别是：欧洲心脏病学会（ESC）急性/慢性心力衰竭诊断治疗指南（2012年）[6]、美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）心力衰竭管理指南（2013年）[7]、中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014年），三个指南对HF-PEF 的认识趋于一致。
我国的最新心衰指南中指出HF-PEF的诊断标准如下[1]：2.1主要临床表现①有典型的心衰症状和体征；②LVEF 正常或轻度下降（≥45%），并且左心室不扩大；③有相关的结构性心脏病存在证据（例如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并且排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等。
另指出：考虑治疗、预后等方面，将LVEF>50%作为临床诊断标准可能更好[1]。
2.2其他BNP或NT-proBNP的测定具有参考价值，但尚存在争论。
指南建议BNP/ NT-proBNP作为慢性心衰的常规检查：BNP?35 ng/L，NT-proBNP?125ng/L 时不支持慢性心衰，也可作为评估预后的指标[1]。
在临床实际工作中，需要注意一些问题，如心脏彩超诊断的特异性低，近期有研究显示：通过应变成像（Strain Imaging）技术测定219例HF-PEF患者，发现有许多均存在潜在的收缩功能障碍[8]。
所以，需要有更客观的检查方法用于HF-PEF的诊断，尤其是有呼吸困难症状的老年患者。
在老龄患者中，心室僵硬度的增加往往伴随着血管的硬化，HF-PEF患者的LVEF随着时间，也逐渐出现下降[9]。
3病理生理机制HF-PEF的发生是个复杂的过程，其病理生理机制尚不明确。
目前认为主要包括心室壁僵硬度增加和心室主动松弛能力受损，导致舒张末期压增高，发生心衰[1]。
心肌僵硬度增加包括细胞外成分的改变（如纤维化），也包括心肌细胞自身的改变[10]。
值得注意的是左心室僵硬和舒张功能障碍只是HF-PEF的重要成分，而不是全部，心血管危险因素之间的相互作用，并存的内科疾病，共同促进内皮功能障碍、心脏血管硬化、舒张功能障碍等。
近年来，一些临床研究提示新的病理生理学机制，现介绍如下：3.1轻度炎症、内皮功能障碍，可以增加活性氧的产生，损伤一氧化氮（NO）生物利用度，对心脏结构和功能有不利影响，可能与HF PEF的演变与发展有关。
3.2肌联蛋白（Titin）Titin是一个巨大的骨架结构蛋白，在心肌被动弹性功能方面起分子弹簧的作用。
收缩时储存能量，放松时释放能量。
僵硬的Titin增加舒张心肌细胞的僵硬度。
研究发现：HF-REF和HF-PEF两组之间Titin亚型表达是不同的，HF-PEF患者的N2BA/N2B比值的减小。
蛋白激酶A或蛋白激酶G可以磷酸化N2B亚单位，进而减小心肌细胞静息状态的僵硬度。
环磷酸鸟苷（cGMP）可激活蛋白激酶G，因此增加cGMP水平可能降低HF-PEF 心肌僵硬度。
这个结论为HF-PEF的治疗提供了一条新途径。
目前通过该途径发挥作用的成分主要包括两种：磷酸二酯酶-5抑制剂和可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）。
PDE5抑制剂可抑制cGMP水解，提高其水平，减少心肌细胞僵硬度；sGC 是NO 信号通路中的关键酶，sGC 在NO 的激活下催化GMP 转化成cGMP，口服活性的可溶性鸟4治疗目前，尚无特异性的干预手段，治疗重在控制基础病因、合并症。
常规治疗方法包括控制血压、房颤、冠心病等原发心血管疾病，降低发病率，如有容量负荷过重的症状，可应用利尿剂对症治疗。
现就近来的药物研究进展举例如下：4.1螺内酯TOPCAT 研究是大规模的临床试验，验证螺内酯对HF-PEF患者的疗效，入选3445名HF-PEF患者，随机分成螺内酯治疗组和安慰剂对照组，近期该项研究结果揭晓：在射血分数保留的心衰患者，螺内酯治疗没有显著减少因心血管原因死亡、心脏骤停、住院治疗的主要复合终点。
4.2西地那非西地那非属于磷酸二酯酶-5抑制剂，理论上可通过抑制cGMP水解，增加cGMP含量，激活蛋白激酶G，减少心肌细胞僵硬度。
但目前的研究并未显示出明显优势。
现举例如下：一项研究纳入患肺动脉高压、新发呼吸困难且LVEF≥50%的44例患者，发现，西地那非可降低LV壁厚，LV质量指数（LVMI），二尖瓣血流舒张期压力下降时间，等容舒张时间和E/E′比。
另有研究（RELAX 研究）纳入216例心衰患者，NYHAII类-IV，左室射血分数>50%，分为对照组和西地那非干预组，随访24w，主要观察终点是6min步行距离、最大氧耗量等。
24w后，观察西地那非和安慰剂组之间并无显著差异。
总之：目前研究尚未发现持续有效的药物。
基于HF-PEF 的主要病理生理机制和确定所处疾病的发展阶段，仍然是应对HF-PEF的最佳治疗策略。
5现状和预后评估寻找针对HF-PEF的有效的诊断和最佳治疗仍是目前面临的巨大挑战，在临床实践工作中存在一定程度的误区。
近期有研究提示：通过"心肌灌注成像和负荷超声心动图"等检查发现，呼吸困难患者发生心肌缺血事件的比例较典型心绞痛患者明显减低，与此同时，呼吸困难患者和胸痛患者相比，有较高的全因死亡率（死亡率4.9% vs 2.3%），因此，非缺血性病因可能是在呼吸困难的患者发生不良事件的发生率较高的原因，需积极寻找其潜在的危险因素，综合治疗，改善预后。
总之：通过药理学、检测技术、信号通路等研究，更好地阐明HF-PEF相关的病理生理机制，进行心衰的诊断、危险分层。
最终促进更有效的个体化治疗，仍是目前HF-PEF 诊治过程中的重要方向。
参考文献：[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志，2014，42：1-25.[2]Bursi F，Weston SA，Redfield MM，et al.Systolic and diastolic heart failure in the community[J].JAMA，2006，296：2209-2216.[3]Owan，T.E.Hodge， D.O.Herges，R.M.Jacobsen，S.J.Roger，V.L.and Redfield，M.M.Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction[J].N Engl J Med，2006，355：251-259.[4]Yancy CW，Lopatin M.Clinical presentation，management，and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function：a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry （ADHERE）Database[J].J Am Coll Cardiol，2006，47：76-84.[5]shammas RL，Khan NU.Diastolic heart failure and left ventricular diastolic dysfunction：what we know，and what we don't know[J].Int J Cardiol，2007，115：284-292.[6]McMurray JJ，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：the Task Force for the Diagnosis andTreatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.Developed in collaborationwith the Heart Failure Association （HFA）of the ESC[J].Eur Heart J，2012，33：1787-1847.[7]Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure：A Report of the American College of CardiologyFoundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation，2013，128：e240-e319.[8]E.Kraigher-Krainer，A.M.Shah，D.K.Gupta，etal.Impaired systolic function bystrain imaging in heart failure with preserved ejection fraction[J].J Am Coll Cardiol，2014，63：447-456.[9]B.A.Borlaug，M.M. Redfield，V.Melenovsky，etal.Longitudinal changes in left ventricular stiffness：a community-based study[J].Circ Heart Fail，2013，6：944-952.[10]Burke MA，Katz DH，Beussink L，et al.Prognostic importance of pathophysiologic markers in patients with heart failure and preserved ejection fraction[J].Circ Heart Fail，2014，7：288-299.编辑/申磊。