左心室射血分数保留的心衰--舒张性心力衰竭
射血分数保留的心衰诊断与治疗进展
关键词：射血分数保留的心衰；流行病学；诊断；研究进展 中图分类号：R825.4 文献标识码：A DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2017.45.023 本文引用格式：白晓悦 , 王晨霞 . 射血分数保留的心衰诊断与治疗进展 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2017,17(45):44-45.
1 辅助检查
1.1 血浆利钠肽 Ｂ 型利钠肽是日本学者 Ｓｕｄｏｈ 等于 １９８４ 年从猪脑组织 中分离出并于 １９８８ 年首先报道， 并广泛应用于心血管疾病 领域， 特别是作为心衰程度的定量标志物， 能够较灵敏地反 应左室功能障碍、 及左室负荷。ＢＮＰ 是一个由 ３２ 个氨基酸 组成的多肽， 含一个 １７ 个氨基酸组成的环状结构， 是由心脏 分泌的短肽激素。在心室负荷或压力增加时由心室肌分泌， 在 心 力 衰 竭 （ＣＨＦ） 时 ＢＮＰ 随 之 就 会 分 泌 增 多， 是肾素血管 紧张素醛固酮系统天然拮抗剂。具有促进水、 钠排泄， 抑制 血管收缩肽及交感神经活性， 扩张血管等作用。近年来， 在 生物学评估指标中， ＢＮＰ 已成为心力衰竭患者的诊断、 治疗 监测、 预后评估的金指标 ［５，６］。Ｂ 型利钠肽或 Ｎ 末端 Ｂ 型利 钠肽原 （ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ） 在慢性 ＨＦＲＥＦ 和 ＨＦＰＥＦ 中都可以增 加， 可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断与鉴别诊断， 可用于评估慢性心衰的严重程度和预后。ＢＮＰ＜３５ｇ／Ｌ， ＮＴ－ ｐｒｏ ＢＮＰ＜１２５ ｎｇ／Ｌ 时不支持慢性心衰诊断， 其诊断敏感性和 特异性低于急性心衰时。利钠肽可用来评估慢性心衰的严 重程度和预后 （Ｉ 类， Ａ 级 ）。Ｋｉｍ Ｈ 等研究选取了 １４８ 例患 有 ＨＦＰＥＦ 且 ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ ≥ １００ ｐｇ／ｍＬ 的患者行常规超声心 动图包括 ＬＡＶＩ 和 Ｅ ／ Ｅ’比率， Ｅ／Ｅ’较高的 ＨＦＰＥＦ 患者其
心衰分类HFrEF、HFpEF、HFmrEF
⼼衰分类HFrEF、HFpEF、HFmrEF超声⼼动图对于⼼⼒衰竭的确诊具有重要作⽤，报告单中都会有⼀项数据，即“射⾎分数(EF)”。
根据这项数据，我们可以对⼼⼒衰竭进⾏分类。
三个概念每搏输出量每搏输出量(stroke volume)指⼀次⼼搏，⼀侧⼼室射出的⾎量，简称搏出量。
⼼室舒张末期容积量⼼室舒张末期容积量指⼼室舒张末期时⼼室内⾎液充盈量。
⼼室舒张末期容积量射⾎分数射⾎分数(Ejection Fractions,EF)指每搏输出量占⼼室舒张末期容积量的百分⽐，即EF=每搏输正常情况下，EF＞50%。
出量/⼼室舒张末期容积量×100%。
正常情况下，三个类型左⼼室射⾎分数(LVEF)的不同，将⼼衰分为以下三个⼼脏有两个⼼室，左⼼室和有⼼室；根据左⼼室射⾎分数类型。
HFrEF射⾎分数降低的⼼衰(HFrEF)，LVEF<40%。
诊断标准：①⼼衰的症状/体征；②LVEF＜40%。
HFpEF射⾎分数保留的⼼衰(HFpEF)，LVEF≥50%。
诊断标准：①⼼衰的症状/体征；②LVEF≥50%；③利钠肽升⾼+（左⼼室肥厚、左⼼房扩⼤、⼼脏舒张功能异常）。
HFmrEF射⾎分数中间值的⼼衰，LEVF 40%~49%。
诊断标准：①⼼衰的症状/体征；②LEVF 40%~49%；③利钠肽升⾼+（左⼼室肥厚、左⼼房扩⼤、⼼脏舒张功能异常）。
注：利钠肽，⼀种⼼衰标记物，⼼衰患者⾎浆中利钠肽明显增⾼。
总结为什么要对⼼⼒衰竭分类？因为不同类型的⼼衰，有不同的治疗⽅法和预后。
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急性心力衰竭诊断标准
急性心力衰竭诊断标准
心力衰竭的诊断标准，主要包括典型心力衰竭的症状和体征、心脏彩超改变以及心衰血清学标志物和脑钠肽的升高。
心力衰竭根据患者左室射血分数不同，诊断标椎也不尽相同。
一、射血分数减低的心力衰竭：
典型的心衰症状和体征：如呼吸困难或存在劳力性、夜间阵发性的呼吸困难等不同表现形式，患者常伴有下肢水肿、乏力等症状，体征包括肺部啰音、下肢水肿、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性等；心脏彩超异常：主要是射血分数＜40%；心力衰竭的血清标志物升高：脑钠肽或N末端脑钠肽前体的升高。
二、射血分数中间范围的心力衰竭：
典型的心力衰竭症状或体征：患者存在典型的心力衰竭症状或体征；心脏彩超异常：提示射血分数在40%-50%，同时伴有心脏舒张功能下降的表现，或存在室壁增厚的改变；心力衰竭的血清标志物升高：脑钠肽或N末端脑钠肽前体的升高。
三、射血分数保留的心力衰竭：
典型的心力衰竭症状或体征：患者存在典型的心力衰竭症状或体征；心脏彩超异常：提示射血分数＞50%，同时伴有心脏舒张功能下降，或存在室壁增厚的证据；心力衰竭的血清标志物升高：脑钠肽或N
末端脑钠肽前体的升高。
心衰的超声分级标准
心衰的超声分级标准心力衰竭是一种复杂的临床综合征，其诊断和治疗需要综合多个方面的信息。
超声心动图是一种非常重要的诊断工具，可以提供关于心脏结构和功能的信息，有助于心衰的分级和诊断。
以下是心衰的超声分级标准：1. 射血分数降低的心衰（HF-REF）这种类型的心衰是由于左心室收缩功能减弱，导致每次心搏射出的血液减少。
以下是具体的超声指标：1.1 射血分数降低通过超声测量心脏的射血分数（EF），这是一种衡量心脏射血能力的指标。
正常值为55%-75%，而心衰时，EF值降低至55%以下。
1.2 左心室收缩功能减弱通过测量心脏的收缩期室壁运动幅度和缩短速度，可以评估左心室收缩功能。
心衰时，这些指标会降低。
1.3 左心室扩大由于左心室长期承受过大的负荷，导致心脏扩张。
超声测量显示左心室扩大。
1.4 舒张期二尖瓣血流速度与瓣环速度的比值大于2舒张期二尖瓣血流速度表示血液流过二尖瓣的速率，而瓣环速度表示瓣膜本身的运动速度。
比值大于2表明存在左心室充盈阻力增加的情况。
1.5 室壁增厚由于心脏长期承受过大的负荷，导致室壁增厚。
超声测量显示室壁厚度增加。
2. 射血分数中间范围的心衰（HF-INTERMEDIATE）这种类型的心衰是指射血分数在正常范围或轻度降低，但收缩功能减弱。
以下是具体的超声指标：2.1 射血分数在正常范围或轻度降低，但收缩功能减弱与HF-REF相似，这种类型的心衰的EF值在正常范围或轻度降低，但仍然大于55%。
然而，收缩功能减弱的表现仍然存在。
2.2 左心室大小正常或轻度增大与HF-REF不同，这种类型的心衰的左心室大小正常或轻度增大。
这表明心衰可能在早期阶段就已经存在。
2.3 舒张期二尖瓣血流速度与瓣环速度的比值小于2与HF-REF相比，这种类型的心衰的舒张期二尖瓣血流速度与瓣环速度的比值小于2，表明左心室充盈阻力降低。
2.4 无室壁增厚与HF-REF不同，这种类型的心衰的室壁厚度正常，没有增厚。
葛氏分型与射血分数保留的心力衰竭
葛氏分型与射血分数保留的心力衰竭有别于其他类型的心力衰竭（简称心衰），传统药物及治疗方法在射血分数保留的心衰患者中往往缺乏确切疗效。
究其原因，可能与这类患者的病因异质性较大、病理生理学通路不一致有关。
葛氏分型是一种基于病因学的新型分类方法，不仅有助于对病理生理学机制相似的HFpEF患者进行分组，而且还有助于为不同类型的心衰患者制定合适的诊治方案、预后评估及管理措施，有望成为未来针对此类患者进行临床研究设计的重要参考。
关键词心力衰竭；左心室射血分数；健康相关生活质量；死亡率；预测指标2016年欧洲心脏病学会（ESC）发布的心力衰竭（简称心衰）指南根据左心室射血分数，将心衰分为射血分数降低的心衰、射血分数中间值的心衰和射血分数保留的心衰。
与HFrEF相比，HFpEF发病率并不低，约占所有心衰住院患者的一半以上，其特点是老年患者占比更大，高血压和心房颤动（简称房颤）并存患者占比较大，但NYHA Ⅳ级的患者更少，NT-ProBNP水平相对较低。
由于HFpEF患者的住院率高，生活质量下降，因此需要通过有效的治疗来改善预后。
但现有治疗药物及抑制交感神经过度激活等治疗策略在HFpEF患者中均未能取得显著疗效。
HFpEF是一类异质性很高的综合征，其病因机制尚未完全阐明。
走出HFpEF治疗困境的关键就在于基于科学分型、回归“病因治疗”原则。
葛氏分型作为一种基于病因学的HFpEF分型方法，不仅有助于对病理生理学机制相似的HFpEF患者进行分组，而且还有助于为HFpEF患者制定合适的诊治方法、预后评估及管理措施，有望成为未来针对此类患者进行临床研究设计的重要参考。
本文将对葛氏分型与HFpEF的相关内容进行介绍，以期为临床提供参考。
1、HFpEF葛氏分型的提出背景1.1HFpEF相关临床研究概述纵观各项临床研究和指南，截至目前，尚没有令人信服的证据表明传统药物可显著降低HFpEF的患病率、死亡率和再住院率。
虽然近年来HFpEF的治疗已经取得了一定进展，但早年HFpEF治疗药物领域的几个主要的大型临床试验，包括CHARM-Preserved（坎地沙坦）、PEP-CHF（培哚普利）、I-Preserve（厄贝沙坦）、TOPACT研究（螺内酯）的结果均为阴性。
舒张性心力衰竭(HFpEF)： 是什么？ 为什么重要？
HFpEF: 心血管结构&功能
(欧姆斯泰德郡)
年龄
对照 (n=617) 57 (45-96)
女性 (%)
55
BMI
25
HTN (%)
0
CAD (%)
0
DM (%)
0
GFR
74
BNP
20
HTN (n=719) 66 (46-91) 56 30 100 16 11 75 31
预计的 观察的
射血分数50% 射血分数<50%
4
6
月
8
10
12
223
210
165
151
107
182
161
145
114
85
Owan, NEJM 2006;355300:420545-11
HF生存率的长期趋势: 1987-1991 1992-1996 1997-2001
(欧姆斯坦德郡心衰研究)
Owan, NEJM 2006;355:251
• 为什么重要?
- 充盈压→ HF 症状 - HF – 导致老年人住院最重要的原因
- 50% 的HF患者，并且持续上升
- 与年龄、高血压、冠心病、DM、肥胖等有关 - 治疗手段有限
• 关键在于预防– 高血压, 肥胖, 糖尿病, CAD
HFpEF: 控制血压有助改善左室 (E’)
E' (relaxation velocity)
EF
DD
EF ≥ 50 - 55% HFpEF
79%
EF < 50 - 45% HF low EF
83%
HFpEF –社区中55 %的心衰患者
产科射血分数保留的心衰诊断标准
产科射血分数保留的心衰诊断标准English Answer:Introduction.Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is a common and complex clinical syndrome characterized by signs and symptoms of heart failure in the presence of a left ventricular ejection fraction (LVEF) of ≥50%. The diagnosis of HFpEF can be challenging due to its heterogeneous presentation and the lack of specific diagnostic criteria.Diagnostic Criteria.The following criteria are commonly used for the diagnosis of HFpEF:1. Symptoms and signs of heart failure: Exertional dyspnea, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, edema,and fatigue.2. Objective evidence of left ventricular dysfunction: Left ventricular hypertrophy (LVH), left atrial enlargement (LAE), or diastolic dysfunction (DD).3. Exclusion of other causes of heart failure: Ischemic heart disease, valvular heart disease, pericardial disease, etc.4. Echocardiographic evidence of preserved LVEF: LVEF ≥50%.Differential Diagnosis.It is important to differentiate HFpEF from other conditions that can mimic its symptoms, such as:Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)。
射血分数保留的心衰3
射血分数保存的心力衰竭梁峰胡大一方全沈珠军引言大型流行病学研究显示，左室射血分数正常时可能发生心力衰竭（HF），并且射血分数正常的HF（HFpEF）患者可能占到HF人群的50%[1]。
与射血分数减低的心衰（HFrEF）相比，近十年类HFpEF患者的预后并未得到改善，凸显长期缺乏对该重要综合征的有效治疗。
该综述提供HFpEF的全球观点，讨论关于该临床综合征的争议，分析临床试验未能改善预后的原因，以及深入理解最近概念验证性临床试验。
一、HFpEF是否为一种特异性综合征的争议20年前HFpEF概念作为整体存在受到挑战；最近欧洲心脏病协会（ESC）指南完全承认HFpEF为一种重要的心力衰竭综合征，同时强有力的证据支持其为一种综合征。
首先流行病学研究显示HFpEF几乎占HF人群的一半[2]，第二HF的传统血流动力学改变也发生于HFpEF（左室充盈压升高以及全身和肺循环血管异常舒张），第三HF的神经激素系统活化特性（肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经系统）也发生于HFpEF[3]。
1、HFpEF并非仅仅是心力衰竭谱的过渡阶段而是不同疾病的表现与HFpEF本身就是一种独立的疾病相对立，是否其为传统的HFrEF疾病进程的一部分，该困境仍未得到解决[4,5]。
CHARM试验心力衰竭自然进程和其治疗改善过程中，HF患者左室射血分数（LVEF）呈现单峰分布；HFpEF出现轻微左室收缩功能障碍和HFrEF出现轻微的舒张功能障碍；以及高血压心脏病逐渐进展为左室离心性重构及HFrEF，一致认为HFpEF 和HFrEF是同一疾病过程中重叠的临床综合征或过程。
但是消除CHARM试验和注册试验入组最大比例的低射血分数患者后，就揭示出患者LVEF双峰的分布。
两项研究入组射血分数广泛的慢性HF患者同样证实，HF患者EF呈现双峰分布，提供强烈的证据支持其为两种不同的疾病。
另外，高血压患者从EF保留向EF 减退的进展是一种罕见的情形，以及主要归因于这些少见病例突发的心肌梗死。
射血分数保留心力衰竭的诊治进展
射血分数保留心衰（HFpEF）是指心脏射血分数正常或接近正常（＞0.5 或0.45）单有症状或体征的临床表现的心力衰竭。
一般等同于舒张性心力衰竭，HFpEF 的术语经历了几个演变，从最初舒张功能不全性心力衰竭（HDF）到正常收缩功能性心力衰竭（HF-PSF）再到现在的正常或保存射血分数心力衰竭。
发病机制1. 细胞分子学机制目前有关于射血分数保留心衰的研究显示，舒张功能障碍是肌浆网吸收钙离子减慢的结果。
大量的游离钙离子和肌钙蛋白形成复合物，使肌钙蛋白移位，使肌动蛋白和肌凝蛋白结合，心肌收缩，而钙离子回收障碍导致肌动蛋白和肌凝蛋白解离障碍，从而使舒张功能降低。
2. 左室容量-压力机制无论是收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高，只是两者引发的原因截然不同，换言之，收缩性心衰是因为左室收缩功能障碍，不能有效的射血而使舒张压升高，而舒张性心衰是舒张功能障碍引起的左室舒张末压升高，后者升高的程度更为明显。
左室舒张末压升高引起的左房压升高，左房衰竭，进而引起肺静脉压升高，肺淤血，呼吸困难，甚至心室衰竭，这种殊途同归的过程可作为两种不同类型心衰引起相同临床表现的机制。
3. 心房作用心房的辅助泵作用约占舒张期功能的30%。
心房肌纤维化、房颤、房室间期不良，均可导致心房辅助泵功能下降，影响舒张功能。
主要病因和诱发因素主要病因：老年人、女性、高血压版左心室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血等。
诱发因素：摄盐量过多、心房纤颤、高血压恶化、药物（非甾体类消炎药、钙拮抗剂、噻唑烷二酮类）、肺部感染、肾功能不全、贫血、医源性容量负荷过量等。
有创性评价指标及无创性评价指标有创性评价因素是射血分数保留心衰的确切证据，包括左室舒张末压＞16 mmHg，或平均非毛细血管楔压＞12 mmHg。
无创性评价指标：心肌组织多普勒评估LV 舒张功能不全为测量左室基底部的长轴心肌缩短速度或长轴速度，E/E' 比值大于15 是左室舒张功能不全的确诊因素，＜8 则可除外左室舒张功能不全，介于8~15 之间提示有左室舒张功能不全，但不能肯定诊断，应结合其他无创指标。