病例分析书写要点
病例分析及总结范文
患者，男，35岁，已婚，从事IT行业。
因反复发作的咳嗽、咳痰2个月，加重伴气促1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无发热、盗汗、乏力等症状。
近1周来，咳嗽、咳痰加重，伴气促，夜间明显，影响睡眠。
既往无类似病史，无药物过敏史。
二、病例分析1. 病史采集患者2个月前出现咳嗽、咳痰，无发热、盗汗、乏力等症状，考虑为慢性支气管炎可能性大。
近1周来，咳嗽、咳痰加重，伴气促，夜间明显，考虑为慢性支气管炎急性发作。
2. 体征检查患者查体：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心音有力，无杂音。
3. 实验室检查血常规：白细胞计数10.0×10^9/L，中性粒细胞比例0.8，血红蛋白130g/L；尿常规、肝功能、肾功能、电解质等指标正常。
4. 影像学检查胸部CT：双肺纹理增粗，可见散在的点状阴影，考虑慢性支气管炎。
三、诊断根据病史、体征、实验室检查及影像学检查，诊断为慢性支气管炎急性发作。
四、治疗方案1. 抗感染治疗：给予头孢克肟0.5g，每日2次，静脉滴注，抗感染治疗。
2. 解痉平喘治疗：给予氨茶碱0.25g，每日3次，口服，解痉平喘。
3. 祛痰治疗：给予盐酸氨溴索片30mg，每日3次，口服，祛痰治疗。
4. 支持治疗：保持室内空气流通，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证充足睡眠。
1. 慢性支气管炎是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患者以咳嗽、咳痰为主要症状，严重者可出现气促、呼吸困难等。
2. 对于慢性支气管炎急性发作，应给予及时、有效的治疗，包括抗感染、解痉平喘、祛痰等。
3. 患者在日常生活中应注意避免接触刺激性气体，保持室内空气流通，戒烟限酒，加强锻炼，提高自身免疫力。
4. 定期复查，监测病情变化，调整治疗方案，预防慢性支气管炎的反复发作。
通过本病例的分析与总结，我们对慢性支气管炎急性发作的诊断、治疗及预防有了更深入的了解，有助于提高临床医生对该病的诊疗水平。
病历书写要点解析
(1)诊断明确的C、D型病例，可参考以下： 举例1：对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑 出血，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高 血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内 容。 举例2：反复住院的2型糖尿病患者，本次考虑并发糖尿 病肾病，应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。 举例3：明确为外伤所致骨折，可对治疗中的难点进行分 析讨论。
(2)转科后尚需继续进行的本科治疗也应详细交代。
十七、转科记录……………………………(2)
1.转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内 完成。
2.转入记录内容包括入院日期、转入日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转入诊疗计划、医师签名等。
十七、转科记录……………………………(1)
1.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写 完成（紧急情况除外）。
2.转科记录内容包括入院日期、转出日期，转出、 转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院 情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊 断、转科目的及注意事项、医师签名等。
(1)目前诊断：骨科转呼吸内科，第一诊断为呼吸内 科疾病。
2.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄 、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师 签名等。
3.是否需要写首次病程记录：入院超过8小时者需完成。 4.是否需要写上级医师查房记录：入院超过上级医师应查房
时间需完成。
八、拟诊讨论………………………………(1)
二十一、会诊记录
1.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
病案分析报告怎么写
病案分析报告怎么写一、引言病案分析报告是一种专业医学文档，用于详细分析和解释患者的病情、治疗方案和预后。
它是医生与其他医疗专业人员交流的重要工具，并为医院管理部门提供决策依据。
因此，编写一份准确、详细的病案分析报告对于患者的诊疗和医院的运营至关重要。
二、病案分析报告的结构病案分析报告的结构分为以下几个部分：1. 患者基本信息在病案分析报告的开头部分，应该包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、就诊日期等。
这些信息有助于读者快速了解患者的背景情况，并为后续的分析提供依据。
2. 主诉和现病史接下来，应该描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者对自己的病情的主观描述，现病史是患者就诊前的过程和表现。
这些信息有助于确定患者的症状和疾病的起源。
3. 既往史在病案分析报告中，还应该包括患者的既往史，如过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
这些信息有助于排除其他可能的疾病或病因。
4. 体格检查和辅助检查在进行病案分析时，体格检查和辅助检查是非常重要的。
体格检查包括观察患者的外貌、皮肤状况、心肺听诊等，辅助检查包括实验室检查、影像学检查等。
这些检查结果有助于完整地了解患者的病情，并为后续的诊断和治疗提供依据。
5. 诊断和治疗在病案分析报告中，应该对患者的诊断和治疗方案进行详细描述。
诊断是根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果进行的判断，治疗方案是根据诊断结果制定的。
在描述诊断和治疗方案时，应该包括具体的医学术语，以确保准确性和专业性。
6. 预后和随访最后，在病案分析报告中应该对患者的预后和随访情况进行描述。
预后是根据患者的病情、治疗方案和其他因素进行的判断，随访是在治疗结束后对患者的持续观察和评估。
这些信息有助于评估治疗效果和改进治疗方案。
三、编写病案分析报告的要点在编写病案分析报告时，应注意以下几个要点：1. 准确性和客观性病案分析报告是一份专业医学文档，应该保持准确性和客观性。
描述患者的病情、诊断和治疗方案时，应该基于确凿的医学证据，并避免主观臆断。
病例分析报告撰写要求
病例分析报告撰写要求病例分析报告：X患者的疾病病例分析患者信息：姓名：X年龄：X岁性别：X就诊日期：X年X月X日主诉：X患者主诉X种症状，如X、X等。
现病史：X患者X年前出现X症状，病情逐渐加重，最近X个月症状明显。
患者曾X次自行就医，但未明显缓解病情。
既往史：X患者有X种既往病史，如X、X等。
体格检查：X患者的一般情况、意识状态、体温、心率、呼吸、血压等生命体征检查结果。
辅助检查：X患者的X种辅助检查结果，如X、X等。
需要注明检查参数正常范围。
根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，结合相关专家意见，做出的初步诊断或临床诊断。
分析讨论：对患者病情进行分析，包括其症状、检查结果以及影响病情发展的可能因素等进行综合讨论。
可结合相关文献和研究成果，提供科学依据支持诊断和治疗方案的制定。
治疗方案：根据患者的具体病情，提出合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等，解释治疗方法、药物剂量和频率等细节。
随访计划：制定患者的随访计划，包括复诊时间和频率、辅助检查指标等，并阐明随访的目的和内容。
预后评估：根据患者病情和已有资料，对患者的预后进行评估，包括治疗后的疗效、复发率、生活质量等方面。
结论：对整个病例进行总结，概括患者的病情、诊断、治疗方案、随访计划和预后评估等要点。
同时，有必要提出对未来治疗和研究的建议。
非常重要的补充信息，如特殊情况或特殊要求等。
以上内容仅供参考。
根据实际情况，可以根据需要做相应的修改和调整。
请根据医学写作的规范，准确描述患者的疾病情况和相应的医学术语。
医学系典型病例分析报告写作要求
医学系典型病例分析报告写作要求
一、分析报告内容要求
（一）报告封面
报告封面的姓名，专业、班级、指导教师、实习单位等，统一用四号楷体。
题目一般不超过
．．。
．．．．，加粗
．．．20．．字．，四号宋体
（二）报告正文及参考文献
1.姓名、性别、专业、学号、班级、电话、实习时间必须准确无误；所运用的检查技术、典型病例名称、使用仪器厂家型号必须是全称，信息必须真实。
（统一用五号宋体，行距1.5倍）
2. 病例情况介绍、运用检查技术介绍、患者基本情况、检查报告、病例分析、致谢等项目统一用五号宋体，行距1.5倍。
3. 如病例分析过程中用到参考文献，要求采用“顺序编码制”，在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按正文中引用的文献出现的先后顺序连续编码，并将序号置于方括号中著录参考文献的目录（如无参考文献可以不写）。
分析结束后，将参考文献统一列在“病例分析”项目的最后，按下列顺序排列，其格式如下：
[1] 胡锦涛：在建党90周年庆祝大会上发表重要讲话[N]，人民日报，2011(7).
[2] 何永祺等.市场营销学[M].辽宁：东北财经大学2001：45-46.
[3] 闻待. 教育集团的理论成因探讨[J]，民办教育发展研究，2003(2)：32-33.
二、成绩评定表
成绩评定表包括（实习）指导教师评语、（校内）专业教师评审意见。
以铜仁职院医学系网页上下载为标准，用A4纸打印。
三、分析报告打印要求
（一）论文封面及文稿一律A4纸打印，页码居中，左侧装订，正文段落行距1.5倍。
（二）医学影像专业典型病例分析报告模板在医学系网页上下载。
病例分析总结材料范文
一、病例背景患者，男性，45岁，因“反复发作性胸痛2年，加重1周”入院。
患者2年前开始出现胸痛，每次发作持续约30分钟，休息后可缓解。
近1周来，胸痛症状加重，持续时间延长，伴出汗、恶心、呕吐等症状。
患者否认高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
二、入院检查1. 体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
2. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂等指标正常。
心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，肌钙蛋白（cTnI）0.5ng/mL。
3. 影像学检查：胸部X光片显示心脏形态正常，未见明显异常。
冠状动脉CTA检查提示冠状动脉粥样硬化，其中左冠状动脉前降支近段狭窄50%。
三、诊断与治疗1. 诊断：根据患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，初步诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛。
2. 治疗方案：（1）药物治疗：给予患者阿司匹林、氯吡格雷、硝酸甘油等药物，以缓解胸痛症状，降低心肌梗死风险。
（2）介入治疗：患者于入院后第3天，在局麻下行冠状动脉介入术，成功植入冠状动脉支架，改善冠状动脉血流。
（3）术后治疗：术后给予患者抗血小板、抗凝、降血脂、稳定斑块等治疗，预防冠状动脉事件再次发生。
四、病例分析1. 病因分析：患者冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉狭窄，血液供应不足，引起胸痛症状。
2. 治疗分析：患者入院后，根据病情迅速给予药物治疗，缓解胸痛症状，降低心肌梗死风险。
随后进行冠状动脉介入术，改善冠状动脉血流，提高患者生活质量。
3. 预后分析：患者术后恢复良好，无明显并发症。
经过抗血小板、抗凝、降血脂、稳定斑块等治疗，患者病情稳定，预后良好。
五、总结本病例为一名中年男性，因冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛入院。
病例分析技巧总结
病例分析技巧总结答题技巧：1.病例分析是技能考试的成败关键。
主诊断错误将不得分。
2.首要任务是能够熟练诊断各个疾病，这就要求病例分析公式必须全部熟练掌握。
其次需要掌握模板，学会解题思路。
3.每一个疾病，要去做两道例题，直到不再轻易诊断错误。
病例分析万能模板及评分标准一、病例分析（一）初步诊断（4 分）1.首要诊断：诊断要规范、分清主次（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压3 级很高危组）2.次要诊断：把所有相关的副诊断写出来。
副诊断诊断依据高血压病史、收缩压＞140mmHg 或舒张压＞90mmHg，注意完善分级、分组。
休克病史、血压＜90/60mmHg。
离子紊乱：高钾血症低钾血症血K+＞5.5mmol/L血K+＜3.5mmol/L（余离子紊乱类型不赘述）贫血病史、血红蛋白＜120g/L（成年男患）或110g/L（成年女患）肾功能衰竭Scr＞186umol/L急性腹膜炎腹肌紧张、压痛、反跳痛（腹膜刺激征）术后：阑尾炎术后既往史提及阑尾炎手术切除治疗（余术后诊断不赘述）（二）诊断依据（5 分）1.病史2.症状3.体征4.辅助检查大峰老师提示：可以把题干中的症状体征病史等全部罗列，多写不扣分。
注意条理，所有诊断均要有相应诊断依据。
（三）鉴别诊断（4 分）1.病例公式中鉴别诊断需牢记。
2.如不记得：主要根据题干中各个症状、体征写出可能的疾病（鉴别诊断不用写鉴别依据）：如痰中带血，可写肺癌、肺结核；所写的鉴别诊断一定要在题干症状中有体现。
（四）进一步检查（4 分）1.确诊检查（可写出主要、次要诊断的所有确诊检查）。
2.排除检查（根据鉴别诊断所提到的疾病一一写出能够鉴别他们的检查）。
3.该病病情发展变化所做检查。
当你想不出检查的时候，不妨套用些万能检查：生化检查：血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析。
影像学检查：X 片、CT、B 超、MRI。
外科检查：剖腹探查、某组织活检。
循环系统检查：心电图、超声心动图、负荷试验、冠脉造影、放射性核素检查。
病例分析报告格式要求
病例分析报告格式要求病例分析报告是医疗行业中非常重要的一种医学文献形式，它能够系统性地记录和总结患者的病情、治疗过程和结果，为医生提供了宝贵的临床经验。
一篇规范的病例分析报告有助于医生之间的交流与学习，同时也方便了工作会议和科研活动的开展。
为了使病例分析报告起到最大的效果，以下是一些病例分析报告格式的常见要求。
第一部分：患者信息在报告的开头，应当明确记录患者的个人信息。
包括患者的姓名、年龄、性别、职业、过敏史等。
这些信息的准确记录有助于后续的分析和诊断。
第二部分：主诉和现病史本部分应当详细描述患者的主诉和疾病的起源。
应准确记录疾病的发病时间、症状、以及与之相关的其他因素。
第三部分：既往史在这一部分，应当完整记录患者的既往病史、手术史、家族病史等。
这有助于医生了解患者的病史背景，为诊断和治疗提供参考。
第四部分：体格检查和辅助检查结果这一部分应当详细描述医生对患者进行的体格检查、实验室检查和影像学检查的结果。
同时，还要准确记录各项指标的正常范围，以便对比分析。
第五部分：暴露史和诊断在这一部分，应当详细描述患者的暴露史，包括病因、病源和病理因素等。
同时，根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，可以提出一个初步的诊断。
第六部分：治疗方案和疗效评估在这一部分，应当记录对患者采取的治疗方案和治疗过程。
同时，根据治疗效果和患者的反馈，对治疗效果进行评估。
第七部分：讨论和总结最后，需要对整个病例进行讨论和总结。
包括对病因、诊断和治疗等方面进行综合分析，提出问题并进行研究。
总之，一份规范的病例分析报告应当清晰简明、准确无误。
它能够为医生提供重要的临床信息，为科研提供宝贵的数据。
通过遵循以上格式要求，我们可以更好地系统地展示和总结患者的病情、治疗过程和结果，为医疗行业的发展做出贡献。
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医学病例分析与药学病例分析的区 别
药学病例分析和医生的病例分析是不同的， 临床医学病例分析以疑难疾病、罕见疾病 的临床诊治得失总结为主要内容。 临床药学病例分析以具体病例某一或某类 药物治疗得失及其相关问题的分析总结为 主要内容。
病例分析的基本结构及书写要求
题目 前言 病史摘要 分析讨论 小结 参考文献
临床药师病例分析书写 要点浅谈
内容提要
病例分析书写的目的 病例分析的内容和功能 病例分析与药历的区别 医学病例分析与药学病例分析的区别 病例分析的基本结构及书写要求 病例分析质量点评 容易出现的问题 实例介绍
病例分析书写的目的
病例分析（Case Report）
为患者住院治疗过程中一次治疗事件的描述住院或门 诊病例均可以，一般应有结果体现，强调其精彩性 可以与病人治疗同步，也可以是回顾性
分析讨论
分析讨论时病例分析的重点部分，是给读者以启 发、学习及思路的部分，需要作者查阅大量文献， 并有足够的概况、分析及总结能力。 围绕选定问题重点讨论注意讨论的严谨性和可靠 性； 结合理论与患者实际情况分析对比； 体现药师的推理逻辑与分析思路； 注意文献的引用和分析； 注意相关因素的全面甄别。
体会
总结问题结论 归纳规律性问题 评价药师工作得失 提出相关缺陷与不足 注意：切勿大话、空话，要针对该病例得 出的体会。
参考文献
引用全面准确 注意文献新颖与权威 尽量国内外文兼顾 著录格式规范
病例分析质量点评
点评要点
重点突出 分析论据充分 病史资料以满足分析需要为限 简明扼要、用语规范
容易出现的问题
对较特殊的病例，药师无论对医生、患者、 护士起的作用较多，希望在一个病例分析 中把所有方面全包括，觉得什么都重要， 什么都舍不得丢，结果没有了重点； 建议可以分开写，一个点写一篇，重点突 出。
容易出现的问题
对患者所有治疗方案的分析、评价，没有 与用药相关的治疗事件，更没有药师在其 中起作用的体现。
尽管有了题目和引言； 该病例重点讨论脑出血伴有高血压使用甘露醇脱水问题， 无关信息未加处理、内容过于冗长，不够简明扼要； 该病例找的点也不好，因为脑出血病人大多都伴有高血压，并且脑出血病人大 多都采用甘露醇脱水的治疗方案，没有治疗焦点。 个人认为该患者焦点是脑出血伴有极高危血压： 200/110mmmHg，可以不写甘露醇脱水问题，而是对该患者积极降压的原因， 降颅压和降血压的顺序，降压药物的选择及给药方式进行讨论分析。
目的
提高临床药师学员的专业能力，文献检索能力，分析、 归纳与总结问题的能力 培养学员的职业敏感性
病例分析的内容及功能
病史摘要部分
病人一般信息 相关检查与检验结果 简要治疗经过 治疗事件的结果（正面或负面）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
讨论部分
就一次治疗事件展开讨论 注明参考文献
强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和 认识 专业视野与职业敏感性的培养
病例分析与药历的区别
教学药历
内容 1.入院药历 一般信息 药物治疗方案分析 药物治疗监护要点（计划） 2.治疗日志 药物疗效的观察 不良反应 用药依从性 用药教育 3.出院药历 治疗总结 出院带药与用药教育
病例分析
1.病史摘要 一般信息 相关检查结果 简要治疗经过 治疗事件的结果(正面或负面) 2.讨论与分析意见
教学药历
特点 1.是患者一次住院治疗的全过程记载，不论有无精 彩事件发现均记载，强调其同步性、完整性。 2.篇幅一般较大，随治疗过程而定 3.不可以公开发表 4.必须是同步 5.不需要注明残奥文献
病例分析
1.是治疗过程中一次治疗事件的描述，住院、门诊病 例均可，一般应有结果体现，强调其精彩性 2.篇幅一般较小 3.可以公开发表 4.可以是同步，也可以是回顾性 5.需要注明参考文献
（15）讨论内容逻辑关系混乱
（16）讨论未能较好的体现询证 医学（药学）基本原则
总 结
（17）总结内容与分析讨论内容 不能紧密结合 （18）对临床药师在所讨论的治 疗事件中的作用缺乏总结
（19）缺体会内容
（16）讨论未能较好的体现询证 医学（药学）基本原则
容易出现的问题
无题目，读者不知道要说什么； 没有引言或前言说明病例分析的主要内容； 药历形式； 未针对明确的药物治疗事件展开讨论(重度缺陷)；
功能 点评重 点
强化撰写者对各种疾病治疗过程的完整了解和认识； 强化撰写者对不同药物治疗事件的了解和认识；专业 临床思维的培养 视野与敏感性的培养 1.内容完整、用药规范 2.各部分书写质量 3.主诉信息直接来自患者 4.监护计划在日志中有回应 1.重点突出 2.分析论据充分 3.病史资料以满足分析需要为限 4.简明扼要、用语规范
1
2
3
4
5
6
7
病 史 摘 要
（7）病史介绍内容与讨论问题要 点不能紧密结合 （8）疾病发展变化过程描述不清
（9）相关药物治疗情况描述不清
（10）遗漏主要阳性体征 （11）遗漏主要检查结果
（12）无关信息未加处理、内容 过于冗长，不够简明扼要
分 析 讨 论
（13）选择的讨论问题过多或偏 于宏观，不利于展开深入分析 （14）讨论论据不充分
点评内容
基本要求 分析讨论 总结
项 目 基 本 要 求
缺陷内容
（1）字迹潦草难以辨认、不能通 读（重度缺陷） （2）有证据证明系拷贝行为导致 的原则性错误（重度缺陷） （3）专业用语不规范 （4）药物名称未使用通用名（重 度缺陷） （5）未针对明确的药物治疗事件 展开讨论（重度缺陷） （6）主要参考文献未注明
谢谢！
题目
突出重点问题，言简意赅，告诉人们讨论 重点，注意题目的适用范围。
前言
前言或引言，说明该病例的特点、重点及 药师关注方向等，交代主要背景，引出讨 论话题，说明写作目的，做到前呼后应。
病史摘要
介绍病人的一般资料、阳性体征及实验室 检查结果，要概括、简略； 只简要介绍与所讨论问题相关的疾病情况， 尽可能反映临床药师的作用介绍临床药师 的参与及干预处置过程； 其它与讨论问题无关的病史资料、实验室 检查结果及治疗过程等可以不涉及或简略 写。