安全经验分享 大庆石油管理局化工集团甲醇分公司2 20氮气窒息事故案例
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大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
三）管理原因 1、临时性检维修项目生产组织混乱。此次作业没有下 达任务通知书，没有进行技术交底和告知有关安全注意事 项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。 2、建设单位现场管理混乱。对进入关键重要部位的人 员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，罐内充满氮 气，却没有明显的安全标识。 3、施工单位违章制度执行不严格，对施工作业中存在 的危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。 4、基层干部带头违章。球罐公司领导违章组织生产， 违规进入罐内作业，盲目进行施救。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
二、事故经过
2006年2月20日上午，大庆建设集 团化建公司球罐分公司经理马某带领3 名员工，按照要求沿线检查火炬系统， 当检查到阻火器水封罐外时，发现有 一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存 在冻裂现象，于是在没有经任何请示， 不了解罐内情况的前提下，擅自决定 进入罐内进行检查。由于罐内充满氮 气，于某当即窒息晕倒，其他二人先 后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致 三人死亡。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
四、经验教训
1、必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置 警示标志。 2、必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订 安全协议，进一步明确双方的责任义务。 3、必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范 措施交底。 4、在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿 戴正压式空气呼吸器。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分
析
技术服务中心
2014年4月14日
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
二、事故经过
2006年2月20日上午，大庆建设集 团化建公司球罐分公司经理马某带领3 名员工，按照要求沿线检查火炬系统， 当检查到阻火器水封罐外时，发现有 一闸门冻裂，当时分析罐内是否也存 在冻裂现象，于是在没有经任何请示， 不了解罐内情况的前提下，擅自决定 进入罐内进行检查。由于罐内充满氮 气，于某当即窒息晕倒，其他二人先 后盲目进罐施救，也相继晕倒，导致 三人死亡。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
四、经验教训
1、必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置 警示标志。 2、必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订 安全协议，进一步明确双方的责任义务。 3、必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范 措施交底。 4、在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿 戴正压式空气呼吸器。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分
析
技术服务中心
2014年4月14日
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
氮气使用安全知识宣贯
6-8 4-6
影响与症状
最高“安全含量”（大部分氧气检测器的高位报警通常为23.5％）
一般情况下空气中的氧气浓度
最低“安全含量”（大部分氧气检测器的低位报警通常为19.5％）
缺氧的最初征兆。努力工作的能力降低。身体方面可能会产生某些早期症状， 例如冠状动脉，肺及循环系统出现问题。
呼吸加速，脉搏跳动剧烈，肌肉协调能力降低，知觉和判断力下降。 呼吸急促，几乎失去判断力，嘴唇发紫。
2、监护措施不落实，不准备防护器材，也没有急救措 施，更没有建立可靠的联系方式。
3、监护人救人心切导致冒险蛮干，不采取任何措施就 进容器救人，使事故进一步扩大。
4、进入有限空间之前，没有人员检查呼吸器具配戴是 否合格，软管是否连接牢固，致使工作中软管脱落窒息死 亡。
5、作业人员在危险环境中，因无知而擅自摘下呼吸器。
技术人员面部 正对着有氮气 排出的法兰。
六.其它事故案例：
1、2005年4月10日上午，厦门某树脂有限公司发生一起 生产事故，2名工人在清洗生产罐的过程中因氮气窒息而死 亡，1名员工去救他们时也因氮气而窒息，但没有生命危险。
2、2005年9月5日，吉林某炼油厂联合芳烃车间200#重 整单元停工检修，氮气置换合格后，单日10时30分左右，车 间负责施工协调的副值班长来到现场，在得知FA-201罐内 检测不合格，不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员的 劝阻，也未配戴防护用具私自进罐，结果造成中毒窒息，经 医院抢救无效死亡。
二、氮气的风险
无毒:我们正常呼吸的空气中氮气含量占78%
但是: 它杀死你时没有任何警告!
被视为“隐形”杀手!
•在我们呼吸大气中如果氮气取代了氧气的含量就会造成 窒息; •记录表明全世界的炼油厂和化工装置中发生了众多的氮 气窒息死亡事故.
影响与症状
最高“安全含量”（大部分氧气检测器的高位报警通常为23.5％）
一般情况下空气中的氧气浓度
最低“安全含量”（大部分氧气检测器的低位报警通常为19.5％）
缺氧的最初征兆。努力工作的能力降低。身体方面可能会产生某些早期症状， 例如冠状动脉，肺及循环系统出现问题。
呼吸加速，脉搏跳动剧烈，肌肉协调能力降低，知觉和判断力下降。 呼吸急促，几乎失去判断力，嘴唇发紫。
2、监护措施不落实，不准备防护器材，也没有急救措 施，更没有建立可靠的联系方式。
3、监护人救人心切导致冒险蛮干，不采取任何措施就 进容器救人，使事故进一步扩大。
4、进入有限空间之前，没有人员检查呼吸器具配戴是 否合格，软管是否连接牢固，致使工作中软管脱落窒息死 亡。
5、作业人员在危险环境中，因无知而擅自摘下呼吸器。
技术人员面部 正对着有氮气 排出的法兰。
六.其它事故案例：
1、2005年4月10日上午，厦门某树脂有限公司发生一起 生产事故，2名工人在清洗生产罐的过程中因氮气窒息而死 亡，1名员工去救他们时也因氮气而窒息，但没有生命危险。
2、2005年9月5日，吉林某炼油厂联合芳烃车间200#重 整单元停工检修，氮气置换合格后，单日10时30分左右，车 间负责施工协调的副值班长来到现场，在得知FA-201罐内 检测不合格，不能进罐作业的情况下，不顾现场工作人员的 劝阻，也未配戴防护用具私自进罐，结果造成中毒窒息，经 医院抢救无效死亡。
二、氮气的风险
无毒:我们正常呼吸的空气中氮气含量占78%
但是: 它杀死你时没有任何警告!
被视为“隐形”杀手!
•在我们呼吸大气中如果氮气取代了氧气的含量就会造成 窒息; •记录表明全世界的炼油厂和化工装置中发生了众多的氮 气窒息死亡事故.
历史上二月发生的化工、危险化学品事故
历史上二月发生的危险化学品事故一、2017年2月典型事故（一)2月8日22时45分许，安徽铜陵恒兴化工公司溶剂罐发生燃爆事故。
该公司为准备恢复生产,从2017年2月4日起，利用蒸汽对溶剂油罐内物料进行加热升温。
经初步分析，可能是蒸汽管道上的一道阀门未完全关闭,造成罐内溶剂油温超高，溶剂油汽化导致压力增大，汽、液态溶剂油从罐内喷出，遇点火源引起燃爆。
（二)2月12日凌晨2时59分左右，湖北宜化集团下属的新疆宜化化工有限公司发生电石炉喷料事故,造成2人死亡,3人重伤,5人轻伤。
经分析，事故直接原因初步分析为：由于电石炉内水冷设备漏水,料面石灰遇水粉化板结，形成积水且料层透气性差,现场人员处理料层措施不当，积水与高温熔融电石发生剧烈反应,产生大量的可燃性气体（乙炔、一氧化碳、氢气、水煤气等)遇空气爆炸，引发电石炉喷料，造成现场人员灼烫。
（三)2月17日，吉林省松原市松原石化有限公司江南厂区在对汽柴油改质联合装置酸性水罐实施动火作业过程中发生闪爆事故,造成3人死亡.经初步分析，事故直接原因为：事故企业春节后复工，组织新建装置试车，对40万吨/年汽油加氢装置催化剂进行硫化，在未检测分析酸性水罐内可燃气体的情况下，在酸性水罐顶部进行气焊切割作业，引起酸性水罐内处于爆炸极限内的可燃气体(主要成份为氢气)闪爆。
(四）2月21日9时20分左右,内蒙古阿拉善盟立信化工有限公司对硝基苯胺车间发生反应釜爆炸事故，造成2人遇难,4人受伤。
经初步调查事故原因是：事故企业在应急电源不完备的情况下，于2月17日擅自复产，2月20日由于大雪天气，企业所在工业园区全面停电，企业未能按照规定启动应急电源，致使对硝基苯胺车间反应釜无法冷却降温，其中一个反应釜超温超压发生爆炸。
二、历史上2月发生的危险化学品事故（一）国内事故四川省自贡市某橡胶厂“2·3”爆炸事故1986年2月3日，四川省自贡市某橡胶厂硫化罐在运行中爆炸，导致6人死亡,3人受伤,直接经济损失8万元。
氮气危害及风险防控
氮气危害及风险防控
培训目录
一、氮气窒息事故案例 二、氮气危害及风险分析 三、氮气危害防控措施
一、氮气窒息事故案例
（一）事件经过
2006年1月1日，由于天然 气原料供应不足，合成氨装置 停车，系统进行吹扫、置换， 并充氮保护。2月19日，合成 氨车间在对装置检查过程中， 发现火炬系统部分伴热管线有 冻堵泄漏情况。
12-14 10-12 8-10
6-8 4-6
缺氧的影响与症状表
影响与症状
最高“安全含量”（大部分氧气检测器的高位报警通常为23.5％） 一般情况下空气中的氧气浓度 最低“安全含量”（大部分氧气检测器的低位报警通常为19.5％） 缺氧的最初征兆。努力工作的能力降低。身体方面可能会产生某 些早期症状，例如冠状动脉，肺及循环系统出现问题。 呼吸加速，脉搏跳动剧烈，肌肉协调能力降低，知觉和判断力下 降。 呼吸急促，几乎失去判断力，嘴唇发紫。 精神迷乱，昏厥，失去知觉，脸色苍白，嘴唇发紫，恶心，呕吐， 身体无法自由移动。 6分钟－50％死亡可能性 8分钟－100％死亡可能性 40秒后昏迷，痉挛，呼吸停止，死亡。
正用氮气 吹扫
加氢反应釜的催化剂 已清空
密封连接未完全 上紧
氮气泄漏
缺氧环境
反应器裙座
容器底部周围的裙座必须看作是一个要求许可证的受限空间。
二、氮气危害及风险分析
——临时受限空间的死亡事故
工艺塔停止操作转入维修阶段，塔已经过清洗，正在进行氮气吹扫， 有几个人孔打开着。两个有经验的工人在检查远处人孔的法兰面是否产生 应力裂缝。他们将染料喷在法兰上，用黑光验证怀疑有裂缝的地方。此时， 阳光明媚，和风吹絮。他们在法兰上面搭起了油布防护罩，但不知是为了 在使用着色渗透剂时挡住风或为了便于黑光检验。油布罩形成的封闭空间 不久就充满了氮气，两个人都窒息晕倒。一个死了，另一个因为晕倒时脸 朝向金属格栅，可以吸入维持生命所需的充分的氧而侥幸活了下来。
培训目录
一、氮气窒息事故案例 二、氮气危害及风险分析 三、氮气危害防控措施
一、氮气窒息事故案例
（一）事件经过
2006年1月1日，由于天然 气原料供应不足，合成氨装置 停车，系统进行吹扫、置换， 并充氮保护。2月19日，合成 氨车间在对装置检查过程中， 发现火炬系统部分伴热管线有 冻堵泄漏情况。
12-14 10-12 8-10
6-8 4-6
缺氧的影响与症状表
影响与症状
最高“安全含量”（大部分氧气检测器的高位报警通常为23.5％） 一般情况下空气中的氧气浓度 最低“安全含量”（大部分氧气检测器的低位报警通常为19.5％） 缺氧的最初征兆。努力工作的能力降低。身体方面可能会产生某 些早期症状，例如冠状动脉，肺及循环系统出现问题。 呼吸加速，脉搏跳动剧烈，肌肉协调能力降低，知觉和判断力下 降。 呼吸急促，几乎失去判断力，嘴唇发紫。 精神迷乱，昏厥，失去知觉，脸色苍白，嘴唇发紫，恶心，呕吐， 身体无法自由移动。 6分钟－50％死亡可能性 8分钟－100％死亡可能性 40秒后昏迷，痉挛，呼吸停止，死亡。
正用氮气 吹扫
加氢反应釜的催化剂 已清空
密封连接未完全 上紧
氮气泄漏
缺氧环境
反应器裙座
容器底部周围的裙座必须看作是一个要求许可证的受限空间。
二、氮气危害及风险分析
——临时受限空间的死亡事故
工艺塔停止操作转入维修阶段，塔已经过清洗，正在进行氮气吹扫， 有几个人孔打开着。两个有经验的工人在检查远处人孔的法兰面是否产生 应力裂缝。他们将染料喷在法兰上，用黑光验证怀疑有裂缝的地方。此时， 阳光明媚，和风吹絮。他们在法兰上面搭起了油布防护罩，但不知是为了 在使用着色渗透剂时挡住风或为了便于黑光检验。油布罩形成的封闭空间 不久就充满了氮气，两个人都窒息晕倒。一个死了，另一个因为晕倒时脸 朝向金属格栅，可以吸入维持生命所需的充分的氧而侥幸活了下来。
2.20窒息事故 事故分析
事故责任认定责任追究
其中：化工集团处理责任人6人：给予甲 醇分公司经理行政记过处分、并免职，给与负 责生产工作副经理行政记过处分，给与主管安 全生产工作副经理行政警告处分，其余3人分别 给与行政记大过、行政撤职处分。
事故责任认定责任追究
建设集团处理责任人2人：给予化建公司 经理行政记过处分、并免职，给予主管安全生 产工作经理助理行政记过处分。
输注作业区
2013.9
三、 事 故 原 因 分 析
事故原因分析
（一）直接原因 阻火器水封罐内存在高 浓度氮气，进罐检修人员未 采取防护措施，导致氮气窒 息死亡。
事故原因分析
（二）间接原因 1、未在危险危害部位设置明显的警示标识 甲醇分公司合成氨车间作为火炬系统的直接管理部门， 又作为危险化学品的生产使用车间，未按规定在危险危害部 位设置明显的警示标识。
大庆油田有限责任公司 2.20 窒 息 事 故
事故概述
2006年2月20日，大庆石油管理局建设 集团化建公司所属球罐公司在大庆石油管 理局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬 系统阻火器水封罐检修过程中，发生氮气 窒息事故，造成3人死亡。
一、 事 故 单 位 基 本 情 况
基本情况
（一）化工集团甲醇分公司基本情况
五、 纠 正 预 防 措 施
纠ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ预防措施
1、加强对危险区域日常安全监督力度 化工集团甲醇分公司加强了对厂区外附属装置 单元的安全监督力度，增加巡检频次，严禁无关外 来人员进入。对进入危险区域施工人员按规定进行 安全教育，做好出入登记，对施工作业现场安排专 人进行安全监督。在危险区域及危险部位设置了明 显的警示标识，履行告知义务，消除了安全管理上 存在的盲区。
事故原因分析
液氮安全事故安全教育培训丨22页
4 液氮安全管理
4 液氮安全管理
日常维护和保养：
1. 对于存放和使用液氮的地方，检查液氮罐固定措施是否完好，是否存在安全隐患，及时排除。 2. 检查液氮罐是否存在泄漏现象，对出现泄漏的液氮罐及时联系老师处理，严禁使用带有漏点的液氮罐。
泄漏事故急救措施
液氮使用中，发生泄漏事故时 1. 立即停止工作，迅速撤离泄露污染区人员至上风处，并报告实验老师。 2. 对污染区域进行隔离，限制人员出入。应急人员戴自给正压式呼吸器，穿 防寒服。不要直接接触泄漏物。 3. 尽可能切断泄漏源。防止气体在低处聚集，遇热源爆炸。用排风机将气体 送到空旷处。漏气容器要妥善处理，修复检验后方可再次使用。 4. 发生液氮吸入，相关人员应迅速脱离现场致空气新鲜处，若呼吸停止，立 即进行人工呼吸、吸氧，迅速联系医疗急救。 5. 在使用中发生皮肤接触液氮，脱掉冻伤部位衣物，将受伤部位放在不超过 40℃的温水中浸泡，并立即请医生处理。
氮气侵入人体的途径为吸入。空气中氮气含量过高，导致氧气浓度下降到 19.5%以下时，使吸入气体的氧分压下降，引起缺氧窒息。 进入缺氧环境，动脉血管内的氧会在5—7秒内降到过低水平。 接下来10—12秒人将晕厥。 2—4分钟内得不到氧气及时补给将会造成死亡。 吸入一口高浓度氮气（大于90%）时，可迅速导致人员出现昏迷、呼吸心 跳停止甚至死亡。
实验室操作液氮时个体防护： 1. 当氧气浓度低于19%时，必须戴空气呼吸器、氧气呼吸器，长管面具。 2. 眼睛：戴安全防护面罩。 3. 手：戴防寒手套。 4. 其他防护：使用工作服，实验服，紧口鞋，避免高浓度吸入，防止冻伤。
实验室操作液氮时注意事项： 1. 禁止穿露天鞋、裙子，长裤应能遮盖双腿。 2. 禁止将手（即使已佩戴最好的PPE手套）放入液氮中。 3. 使用或倾倒液氮时，必须佩戴安全防护用具。 禁止与液氮直接接触。防寒手套应是专门为低温应用而设计，
安全经验分享 大庆石油管理局化工集团甲醇分公司2 20氮气窒息事故案例共27页文档
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
安全经验分享 大庆石油管理 局化工集团甲醇分公司2 20氮
气窒息事故案例
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
15、机会是不守纪律的。——雨果
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
安全经验分享 大庆石油管理 局化工集团甲醇分公司2 20氮
气窒息事故案例
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
安全事故案例选编
试油结束。测试产气1.08万方/天，产水4.3方/天。11月7日交川中 油气矿潼南作业区管理，因该井产量低且产水，同时远离嘉二气藏 主产区不具备投产条件，作为观察井使用。该井H2S 含量0.35mg/m3， 关井最高压力53MPa。
一、事故经过
2010年1月31日，磨溪5.0级地震发生后，2月1日潼南作业区在排 查地震影响时，发现位于震中附近的208井二号阀门与大四通连接处
死亡1人、轻伤4人，吉林燃料乙醇有限责任公司死亡1人，直
接经济损失7.9万元。事故过程中未发生环境污染等次生事故， 生产未受到影响。
一、工艺概况
事故发生部位为公司乙醇厂饲料单元蒸发工序蒸发冷凝水罐， 位号为106T0032，其工艺流程是：离心清液经四效蒸发产生的二次废 热蒸汽由换热器冷凝后得到蒸发冷凝水，经泵送入该罐。该罐中的凝 水经106P0015泵，一部分去脱胚制浆单元作胚芽洗涤用，其余去污水 处理厂。
未下达前，保全工就开始在室外导 淋管线处使用电焊进行补焊作业。 14时30分发生闪爆。
三、原因分析
1、直接原因：
11 号工业污水管线产生的易燃易爆气体通过导淋管线，在冷凝 水罐的抽负作用下，窜入罐内，与空气混合形成爆炸性混合气体， 在动火补焊作业时发生闪爆。
2、间接原因：
一是承包商在动火分析结论尚未下达前，就开始动火、违章作 业，导致闪爆。
存在泄漏现象，立即上报了川中油气矿。
由于该处泄漏位于井口装置无控部位，且井口压力高，存在较大
的安全隐患，川中油气矿为了尽快处置地震造成的隐患，确保春节期
间安全，立即安排与泸州川油钻采工具有限公司签订施工作业合同和 HSE合同，并进行井口带压换阀作业。
一、事故经过
2月4日，川中潼南作业区和施工单位泸州川油钻采工具有限公
一、事故经过
2010年1月31日，磨溪5.0级地震发生后，2月1日潼南作业区在排 查地震影响时，发现位于震中附近的208井二号阀门与大四通连接处
死亡1人、轻伤4人，吉林燃料乙醇有限责任公司死亡1人，直
接经济损失7.9万元。事故过程中未发生环境污染等次生事故， 生产未受到影响。
一、工艺概况
事故发生部位为公司乙醇厂饲料单元蒸发工序蒸发冷凝水罐， 位号为106T0032，其工艺流程是：离心清液经四效蒸发产生的二次废 热蒸汽由换热器冷凝后得到蒸发冷凝水，经泵送入该罐。该罐中的凝 水经106P0015泵，一部分去脱胚制浆单元作胚芽洗涤用，其余去污水 处理厂。
未下达前，保全工就开始在室外导 淋管线处使用电焊进行补焊作业。 14时30分发生闪爆。
三、原因分析
1、直接原因：
11 号工业污水管线产生的易燃易爆气体通过导淋管线，在冷凝 水罐的抽负作用下，窜入罐内，与空气混合形成爆炸性混合气体， 在动火补焊作业时发生闪爆。
2、间接原因：
一是承包商在动火分析结论尚未下达前，就开始动火、违章作 业，导致闪爆。
存在泄漏现象，立即上报了川中油气矿。
由于该处泄漏位于井口装置无控部位，且井口压力高，存在较大
的安全隐患，川中油气矿为了尽快处置地震造成的隐患，确保春节期
间安全，立即安排与泸州川油钻采工具有限公司签订施工作业合同和 HSE合同，并进行井口带压换阀作业。
一、事故经过
2月4日，川中潼南作业区和施工单位泸州川油钻采工具有限公
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三、事故原因分析
2、间接原因
（2）出现险情后，在未采取有效措施的情 况下盲目进罐施救，导致事故扩大。
三、事故原因分析
3、管理原因
（1）临时性检维修项目 生产组织混乱，安全责任不 清。合成氨车间对这次临时 性的检维修项目没有按照正 常的检维修项目安排任务， 没有下达书面检维修项目任 务通知单，没有对现场进行 技术交底，也没有告知安全 注意事项。
（2）建设单位现场管理混乱。合成氨车间对进入化 工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外来人员 进入火炬系统，没有执行《大庆油田化工有限公司内部治 安保卫工作管理规定》中“施工单位施工前，凭公司（集 团）所属各单位施工主管部门签发的《施工作业审批单》、 《安全施工作业许可证》，到经保大队办理各种证件，方 可进入施工。”和“出入施工、建设、检维修区域人员， 需办理所在区域的“施工通行证”或“临时通行证”，凭 证出入。”的规定，对外来人员无人登记、阻拦，整个施 工作业无人监管，现场没有明显安全标识。
三、事故原因分析
2、间接原因
（ 1 ）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮 保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位 项目副经理余×违反建设集团化建公司《安全技术 操作规程及执行标准》中“进入容器、地沟或窖井 等有限空间内进行施工作业，作业前应对易燃、易 爆、有害气体进行分析并办理作业许可证，与容器 相连的管道应采取隔离措施。作业时应佩戴相应的 防护用具，配备足够的照明，并设专人监护。”的 规定，在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措 施的情况下，违章进入罐内作业。
四、事故教训
1、必须加大对基层管理人员的安全培训教育， 尤其是基层干部，切实提高基层干部的安全生产素 质，落实安全生产责任，严肃处理基层干部违章， 完善对基层干部的监督约束机制。
四、事故教训
2 、化工装置和危险区域必须严格按照国家规 定设置明显的警示标识。生产单位必须加强对外来 人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教育， 做好出入登记，对施工作业现场要安排专人进行安 全监管。
三、事故原因分析
3、管理原因
球罐公司在施工作业前没 有按正常的生产程序报告就自 行组织施工，也没有按照化工 检修项目要求安排施工。造成 此次生产组织混乱，双方安全 责任不清。施工单位施工作业 前未编制“两书一表”，建设 单位也没有对施工单位的施工 管理原因
四、事故教训
3 、必须强化施工现 场的安全管理，严格执行 各项安全规章制度，严格 落实各项操作规程。对化 工装置区域的所有施工作 业，尤其是临时检维修项 目，生产单位和施工单位 都要按照程序办事，对特 殊作业必须办理作业许可。
四、事故教训
4 、在涉及甲乙双方 或多方的作业施工及炼化 装置的检维修施工等作业 时，必须签定安全合同或 安全协议，制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务。 在生产作业过程中，双方 要认真履行安全合同，严 格贯彻执行安全生产有关 规定，强化劳动用工管理， 确保安全施工。
大庆石油管理局化工集团甲醇分公司 “2.20 ”氮气窒息事故案例分析
一、事故经过
2006 年 1 月 1 日 ， 由于天然气原料供应不足， 合成氨装置停车，系统进 行吹扫、置换，并充氮保 护。 2月19 日，合成氨车 间在对装置检查过程中， 发现火炬系统部分伴热管 线有冻堵泄漏情况。
二、事故经过
2006年2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理 马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置 检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，在查看卧式阻火器水封 罐蒸汽伴热管线时，发现水封罐地坑内存有约 500mm 深的积水， 又查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。 10时20分左右，拆卸开 水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何 介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。 在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人， 随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×大喊快救人，并拿起绳子又 进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，
拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报 。
二、事故经过
消防队员和 120 救护人员将马×等 3人 从罐内救出，抢救无 效死亡，经法医鉴定， 3 人均为氮气窒息死亡。
三、事故原因分析
1、直接原因
卧式阻火器水 封罐内充满氮气， 造成进入罐内马×、 余×、赵×窒息并 迅速昏迷，导致死 亡。
三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行 不严格。球罐公司人员安全意识淡 薄，对施工作业过程中存在的危害 没有进行识别、评估，未采取有效 的风险控制和削减措施。没有执行 “进入容器、地沟或窖井等有限空 间内进行施工作业，作业前应对易 燃、易爆、有害气体进行分析并办 理作业许可证。”的规定，在没有 采取防护措施的情况下作业。
三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
三、事故原因分析
3、管理原因
（5）对职工安全培训不到位。 球罐公司有关人员虽然经过安全培训， 其中项目经理马×经过黑龙江省建筑 施工企业三类人员安全培训，持有 《建筑施工企业项目负责人安全生产 考核合格证书》，但针对性的安全培 训不到位，相关安全知识欠缺。由于 对施工作业现场的情况不了解，对罐 内介质情况不明，进罐作业和救援过 程中都没有采取正确的防护措施。
四、事故教训
5 、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
四、事故教训
6 、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。