腰椎间盘开放手术记录
椎间盘手术记录
重庆市X医院手术记录手术时间：2013-06-23 08:30术前诊断：1、腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。
术后诊断：1、腰2-3、腰3-4、腰4-5、腰5-骶1椎间盘突出；2、腰椎退行性变。
手术名称：腰5-骶1左侧半椎板开窗+侧隐窝扩大减压+神经根松解+髓核摘除术。
麻醉方式：硬膜外麻醉。
手术者：曾令壁一助：谢滨、刘勇手术经过：1、麻醉显效后，患者取俯卧位，两侧髂腹部、胸部、小腿下部及前踝前垫枕，腹部空出，0.5%碘伏常规消毒手术区域皮肤三遍，铺无菌巾单。
2、以腰L5-S1椎间隙为中心，取后背正中纵行切口，长约5cm，一次切开皮肤皮下，直达腰背筋膜，向两侧稍做游离，止血、护皮，沿着棘突切开深筋膜，用骨膜剥离器向外剥离骶棘肌，纱布填塞止血，在小关节突外侧放倒刺拉钩，无菌绷带固定于手术床，并清除残余肌肉及脂肪后，清晰暴露腰5-骶1左侧椎板和黄韧带，并以骶骨为定位标志；上方腰5-骶1间隙，用组织钳夹住病变间隙处黄韧带，从内侧沿椎板处细心切开黄韧带，以神经根剥离器试探，确定已切透全层后，将硬膜囊与黄韧带分离，再环形切除黄韧带，进入椎管，向上、向下咬出邻近部分椎板，扩大开窗范围，显露硬膜囊与神经根，手持神经根剥离器在助手持续吸引下，分离神经根，将神经根和硬膜囊一并推向中线处，显露出突出髓核，助手以神经根拉钩将神经根和硬膜囊轻柔牵向中线，术者用两条带有长黑丝线薄棉片，分别向上下方仔细分离推开突出物表面曲张的静脉丛；突出物清晰显示在手术视野中，沿突出髓核的边缘，环形切开后纵韧带及纤维环，见突出椎间盘髓核组织向外涌出，依次用小号、大号的髓核钳摘除突出物及椎间隙内残余松散髓核组织；清点器械无误，反复冲洗伤口，于腰L5/S1左侧放置硅胶引流管1根，逐层关闭切口；术毕。
3、麻醉满意，手术顺利，术中失血约50ml，术后安返病房，经陪伴证实，患者双足各趾活动良好，无麻木胀痛，术后积极抗感染、止血、营养神经、对症等治疗。
腰椎射频
腰椎间盘射频手术记录
手术经过：
1、体位和定位：取俯卧位，腹下垫一软枕。
在C形臂X光机透视下，侧位入路于L3-4、L4-5椎间盘平面分别向右侧旁开约10cm，用记号笔标记。
2、消毒和局部麻醉：用碘伏消毒，铺无菌手术孔巾，在C形臂X光机透视下，用1％利多卡因10ml，做皮肤、皮下、筋膜、韧带、局部肌肉局部麻醉。
3、椎间盘穿刺及治疗过程：在C形臂X光机透视下，侧位入路用射频穿刺套管针以与矢状面约为45°角，分别从穿刺点穿刺，经皮逐层穿刺至病变椎间盘，经C形臂X光机正、侧位透视，穿刺针尖到达靶点位置，正位针尖位于棘突的右侧，侧位针尖位于椎间隙后1/5处，首先拔出L4-5椎间隙穿刺针芯，置入射频探头，测定电阻抗，分别以2赫兹运动刺激和50赫兹感觉刺激，电压升至2伏时未见神经支配区肌肉搐动和异感，启动射频治疗程序，分别已65℃、70℃、75℃、80℃、85℃各60s对病变椎间盘髓核进行射频消融治疗，病人治疗过程中未感不适，双下肢无异常感觉，术闭拔出射频探头及穿刺针。
其次再以相同操作过程治疗L3-L4椎间隙，术毕，拔针后创可贴封闭针孔。
最后于L4-S1棘突双侧椎旁及棘间隙痛点，取Ⅰ型4号小针刀针刺至骨面，行横向切割、纵向疏通，松解软组织，术毕，创口贴封闭。
4、手术操作顺利，病人生命体征平稳，术后双下肢皮肤感觉及运动功能正常，手术成功，病人安返病房。
腰椎手术记录
腰椎间盘微创手术记录
手术记录单手术日期：2013年01月12日 12：30～13：30术前诊断：腰5-骶1椎间盘中央型突出术后诊断：腰5-骶1椎间盘中央型突出拟施手术：腰5-骶1椎间盘射频消融、臭氧减压术，经皮骨骼肌附着点松解术，经皮深部神经肌肉节点阻滞已施手术：腰5-骶1椎间盘射频消融、臭氧减压术，经皮骨骼肌附着点松解术，经皮深部神经肌肉节点阻滞麻醉：局麻麻醉者：邓承华手术人员：邓承华陈祥东汤小雪手术经过：患者于12:30送入手术室，取俯卧位，在CT扫描下定位，确定拟治疗的腰5-骶1椎间盘，并在腰5-骶1棘突间隙左侧旁开8cm处标记穿刺点，采集腰椎CT扫描下定位影像并储存。
常规消毒、铺无菌巾单，用0.5%利多卡因注射液2ml在定点部位进行浸润麻醉，麻醉成功后选用20G/150mm/5mm的射频穿刺针，在数字减影引导下穿刺入拟定靶点位置；通过CT扫描证实无误后，打开射频机，显示阻抗127欧姆，用1.5mA、10HZ刺激无运动神经反应；依次给予60℃，70℃各治疗60s，病人无异常感觉；给予80℃治疗60s，病人出现腰部及左下肢胀热不适，可耐受；给予90℃，60s治疗四周期，复制出原腰部不适症状，可耐受。
拔出射频穿刺针芯，用注射器抽取浓度为60%的臭氧气体约10毫升接入射频穿刺针，回抽无血后缓慢反复注入椎间盘内约2～3ml，病人诉腰部酸胀感，可耐受，穿刺针退出椎间盘后回抽无血再注入臭氧约2ml，继续退针至黄韧带以上，回抽无血并注入余量，病人无不良反应。
术后拔出射频穿刺针，结束射频热凝及臭氧治疗，病人无特殊不适。
在腰背部压痛点标记处，每个治疗部位用0.5%利多卡因注射液2ml进行局部浸润麻醉，共计7个点，麻醉成功后行经皮行神经嵌压松解术治疗，并在左臀部行经皮深部神经肌肉节点阻滞，术中及术后病人无特殊不适，用苯扎氯铵贴贴于治疗部位。
术中病人无不良反应，术程顺利，术后测生命体征T36.5℃、P 80次/分、R 18次/分、 BP120/70mmHg。
腰椎五次针刀术记录
湖北省十堰市中医医院病程记录2011年02月09日10：00 针刀整体松解术记录患者目前病情，结合影像学参考，适合行针刀整体松解术。
已与患者及家属谈话，告知其该手术的优势以及术中可能出现的不良反应、异常情况，患者知情同意并签字。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取L3,4,5棘突点、左右横突点，骶棘肌在骶正中嵴及两侧各2cm处的起点作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3号、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面，行纵疏横剥、铲剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者感局部轻微疼痛。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其绝对卧床休息一周，腰围固定腰部，肛塞双氯芬酸钠栓一枚消炎止痛，静滴头孢米诺预防感染，静滴地塞米松、加压静推甘露醇脱水、减轻局部组织水肿，继观。
医师签名: /张平2011年02月12日10：00 第二次针刀整体松解术记录患者诉腰部疼痛较前减轻，平躺时缓解，站起时加重，弯腰活动稍受限，余无不适。
根据患者病情，于今日行第二次针刀松解术，以松解胸腰结合部的粘连、瘢痕。
手术于上午9时30分开始，患者俯卧于手术床上，腹部垫薄枕，充分暴露腰部皮肤，按针刀操作四部规程，首先定点：取T11、12、L1棘突顶点及左右两侧各2cm点（关节突关节）作为针刀进针点，用记号笔标记，常规消毒、铺洞巾，1%利多卡因局麻，使用汉章1型3、4号针刀在标记点进针刀，针刀直达骨面及关节囊，行纵疏横剥、提插刀法后出针刀，指压止血3分钟，创可贴覆盖针眼。
术中局部无大出血，患者无任何不适。
手术于上午10时顺利完成，患者安返病房。
嘱其继续卧床休息，腰围固定腰部，静滴妥布霉素预防感染，继观。
医师签名: /张平2011年04月29日10:30 第三次针刀整体松解术记录患者诉颈腰部有轻微疼痛，左小腿远端后外侧偶有针刺样疼痛，右小腿后外侧于行走时偶尔出现疼痛，疼痛呈持续性酸胀痛，左上肢麻木不明显，余无不适。
腰椎间盘突出入院记录
腰椎间盘突出入院记录一、患者基本情况姓名：李女士年龄：45岁性别：女就诊时间：2021年6月10日入院诊断：腰椎间盘突出二、主要病情记录患者李女士于近期突然出现腰部疼痛和下肢无力的症状，伴随着走路时摇摇晃晃和下肢麻木的感觉。
疼痛主要集中于腰部，并向左右两侧的臀部和大腿内侧放射。
经过检查，患者被确诊为腰椎间盘突出。
在入院之后，医生对患者进行了详细的检查和诊断，发现患者的L4-L5和L5-S1两个椎间盘出现向后突出的情况。
神经根也受到了相应的压迫，导致了严重的下肢疼痛和无力，甚至影响了行走和日常生活。
三、治疗过程针对患者的病情，医生结合患者的身体状况和治疗经验，采取了综合性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗和手术治疗。
1.药物治疗：医生为患者开出了一些药物，包括止疼药和退炎药，帮助缓解疼痛和减轻炎症反应，同时为后续的治疗做好充分准备。
2.物理治疗：患者接受了红外线物理治疗、电刺激和热敷等治疗方式，以缓解肌肉硬度和抑制疼痛，提高康复效果。
3.手术治疗：鉴于患者的情况较为严重，医生最终选择了手术治疗。
手术采用微创技术在局麻下进行，利用腰椎内窥镜等设备进行椎间盘切除和椎管扩切等操作，保证手术的安全性和减小创伤。
四、康复情况手术后，患者的疼痛得到了明显的缓解，下肢的无力症状也逐渐消失。
患者积极参与康复运动和物理治疗，并在医生的指导下恢复了正常的生活和工作。
目前，患者的病情得到了稳定控制，预计不会再出现明显复发的情况。
五、预防和建议针对腰椎间盘突出的患者，要注意以下几个方面的预防和建议：1.适量运动：患者要选择适合自己的运动方式，避免过度运动和长时间保持固定姿势。
2.保持健康的饮食：多摄入富含钙、维生素D和蛋白质等营养素的食物，有益于骨骼和肌肉的健康。
3.注意姿势：避免长时间弯腰、扭曲脊椎或挺胸拱背，保持正确的姿势，减少腰椎间盘突出的风险。
4.及时治疗：一旦出现腰部疼痛和下肢无力症状，应及时就医，并接受相应治疗，以避免病情进一步恶化。
手术记录
姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：术前诊断：腰4/5椎间盘突出症术后诊断：腰4/5椎间盘突出症手术名称：神经麻醉下行左/右侧经皮激光腰椎间盘摘除术+脊髓和神经粘连松解术+周围神经嵌压松解术+坐骨神经松解术+神经阻滞麻醉手术医师：助手姓名：麻醉医师：器械护士：麻醉方法：神经阻滞麻醉麻醉效果：好手术时间：年月日术中出血：无输血成分及数量：无输血量：无术中用药：2%利多卡因注射液、曲安奈德注射液、0.9%氯化钠注射液、维生素B12手术经过：病人在X光机下取俯卧位、行腰4/5右侧小关节内，外侧缘及腰5/骶1右侧小关节内，外侧缘，体表定位，并标记穿刺点，确定所标记穿刺点为手术入路穿刺点。
病人进入微创手术室，取俯卧位，常规消毒，铺巾、穿刺处以0.5%利多卡因5ml局麻，选取腰椎专用激光、臭氧穿刺针，以45摄氏度进针，通过腰椎安全三角、斜刺入右腰4/5椎间孔，有韧性感后，证明针尖已到达椎间盘边缘再将针尖深入1cm处，行激光椎间盘减压术，再抽取60mg/dI10ml臭氧，缓慢推入，行臭氧椎间盘d的融盘治疗，再将穿刺针退至椎间孔神经根处，抽取臭氧40mg/dI5ml,2%利多卡因2ml/20mg曲安奈德，1ml维生素B12混合液于神经根旁注射，而后拔出穿刺针。
第二、于腰4/5右侧小关节内侧缘处用腰椎专用椎间孔针，行脊髓神经根粘连松解术及椎旁周围神经嵌压松解术。
腰5/骶1的术式同上，术程顺利，无不良反应，病人安返病房。
敷料清点情况：清点纱布器械无误术毕病人情况：患者生命体征平稳，安返病房切除组织情况：无手术医师：日期：年月日姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术日期：年月日术前诊断：颈椎病术后诊断：颈椎病手术名称：神经麻醉下行肌腱粘连松解术+周围神经嵌压松解术+神经阻滞麻醉手术医师：助手姓名：麻醉医师：器械护士：麻醉方法：神经阻滞麻醉麻醉效果：好手术时间：年月日术中出血：无输血成分及数量：无输血量：无术中用药：2%利多卡因注射液、曲安奈德注射液、0.9%氯化钠注射液、维生素B12手术经过：病人进入微创手术室，取俯卧位，胸下抱枕头前屈，选取颈5/6，颈6/7右侧椎旁1.5cm处作标记，常规消毒，铺中，穿刺处以0.5利多卡因5ml局麻，选取颈椎专用松解针，以颈5/6右侧椎旁1.5cm处为穿刺点，将针穿刺到颈5/6右侧椎旁小关节处行，肌腱粘连松解式，再将松解针向上退0.5cm，再向外进针约1cm处，针尖抵达椎板外缘，颈5/6横突后结节处，作用围神经嵌压松解术，再抽取臭氧30mg/dI,10ml,0.5%利多因2ml,曲安奈德1ml,维生素B12混合液于神经根旁注射，而后拔出穿刺针，术程顺利，无不良反应，安返病房。
腰椎间盘突出摘除手术记录
腰椎间盘突出摘除手术记录1. 患者信息•姓名：XXX•性别：男•年龄：XX岁•住院号：XXX•手术日期：XXXX年XX月XX日2. 病史患者主诉腰痛、下肢放射痛、感觉异常等症状，经过详细询问和体格检查，初步诊断为腰椎间盘突出。
3. 术前准备•患者空腹6小时。
•血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查正常。
•麻醉科会诊，患者适宜行全身麻醉。
•术前签署知情同意书。
4. 手术经过4.1 麻醉诱导患者进入手术室后，监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
静脉通路置入，给予静脉输液。
全身麻醉诱导后，将患者固定在手术台上。
4.2 术野准备采用无菌操作，患者采取俯卧位，腰部用碘酒擦拭消毒，铺巾保护术野。
4.3 切口及暴露医生在椎弓根旁进行皮肤消毒，然后使用手术刀在椎间隙切开皮肤、筋膜和韧带，暴露出椎间盘。
4.4 椎间盘摘除医生使用镊子和镜下钳等器械，小心地将突出的椎间盘组织摘除，同时清理周围压迫的神经根和血管。
4.5 术毕处理确认手术区无出血、无明显神经根压迫后，医生进行术毕处理，清洗切口，缝合筋膜和皮肤。
5. 术后恢复患者转入恢复室，监测血压、心率、呼吸等生命体征。
观察患者是否出现术后并发症，如感染、神经功能障碍等。
6. 术后处理•给予患者适当的镇痛药物，控制疼痛。
•鼓励患者早期活动，进行康复训练。
•定期复查患者的神经功能和影像学检查，评估手术效果。
7. 出院指导•解释手术效果和预后，告知患者术后注意事项。
•强调患者需要继续康复训练，避免剧烈运动和重物提拿。
•定期复诊，随访患者的康复情况。
以上为腰椎间盘突出摘除手术记录，术后患者症状明显改善，恢复顺利。
术后随访显示手术效果良好，患者康复满意。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术记录
姓名：罗奶德安；性别：女；年龄：57岁，床号:3F-2科别：骨科术前诊断：L4/5，L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄
拟行手术: L4/5，L5/S1椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+脊髓神经粘连松解术
术后诊断：L4/5，L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄
已行手术：L4/5，L5/S1椎间盘髓核摘除术+椎管扩大成形术+脊髓神经粘连松解术
术者：岳庆丰；助手：周海亮，吴老荣
麻醉方式：连硬；麻醉师：李作江；巡回护士：王玉梅
手术时间：2013-5-16，9：00——10:45
手术经过：1，患者在麻醉起效后取俯卧位，术区常规消毒铺巾。
2，以L5为中心，取脊柱后路正中切口，长约4cm，切开皮肤及皮下，沿棘突双侧切开分离肌肉达双侧L5椎板，纱布加压止血后咬除棘突及L5椎板，L4下缘及S1上缘部分椎板，可见黄韧带钙化粘连，硬膜囊受压，L4/5，L5/S1椎间盘向后突出，双侧神经根受压，扩大椎管及双侧神经根管，探查双侧神经根松解可，保护硬膜囊及神经根，由L4/5，L5/S1各取出约4g变性髓核，检查硬膜囊和神经根无紧张，术区无活动性出血，切口盐水和甲硝唑冲洗后置橡皮管引流，依次缝合，敷料包扎，术毕。
3，麻醉满意，手术顺利，术中出血量约200毫升，术后患者双下肢感觉运动无异常，患者安返病房。
4，术后行抗炎，止血，补液及支持治疗，注意生命体征监测。
医师签名：。