心血管完整病历
心血管外科病历
心血管外科病历
以下是一个示例心血管外科病历，请注意，由于每个患者的病情都是独特的，因此病历可能需要根据具体情况进行修改。
患者信息：
患者姓名：xx
性别：男
年龄：55岁
主诉：
胸闷、气短、心悸数月，加重一周。
现病史：
患者自述数月前开始出现胸闷、气短、心悸等症状，尤其在活动后加重。
一周前，症状突然加重，休息时也感不适。
患者有高血压病史5年，未规律服用降压药。
吸烟史20年，每天约20支。
体格检查：
血压：160/95mmHg，心率：90次/分，呼吸：20次/分。
心界向左扩大，心尖部可闻及收缩期杂音。
双肺未闻及干湿啰音。
实验室检查：
心电图：窦性心律，左心室肥大。
心脏超声：左心室扩大，室间隔增厚，左心室射血分数降低。
血液检查：血脂异常。
初步诊断：
高血压性心脏病、冠心病？肥厚型心肌病？
建议进一步检查：
冠状动脉造影、心脏MRI、运动试验。
治疗方案：
药物治疗：降压药、降脂药、抗血小板药物等。
生活指导：戒烟、适量运动、低盐低脂饮食。
严密监测病情变化，必要时行手术治疗。
以上病历仅供参考，实际病历可能包含更多详细信息，应根据患者的具体情况进行记录和调整。
《心脏内科病历》word版
心血管疾病的病历注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。
冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。
心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。
高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。
慢性病史要询问其发展规律。
有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。
有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。
这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。
凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。
高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。
重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。
长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。
入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。
初患高血压者。
触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。
听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。
某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。
（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。
心血管病例
临床决策 该患者具有典型心肌缺血症状，心电 图示窦性心动过缓、窦性心律与交界区心 律交替出现；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联可见异常Q 波伴ST 段抬高0.05~0.1 mV，V2~V6 导联 ST 段压低0.1~0.3mV。冠脉造影：LAD 近 段局限狭窄99%， 前向血流TIMI 3 级； RCA 远段局限狭窄99%，前向血流TIMI 3级。 因此，主要诊断“冠状动脉粥样硬化性心 脏病，急性下壁心肌梗死”明确。
焦点三 抗栓与出血：掌控两者平衡
• 指南建议 “2012 年ESC急性STEMI 治疗指南”指出： ☆ 抗栓治疗为直接PCI患者处理非罪犯血管的 优化治疗策略；在置入支架且有口服抗栓治疗指征的患者， 应长期优化抗栓治疗方案；确定早期就诊患者院前溶栓的 价值；确定最佳的联合抗栓治疗和时间。 ☆ 对于普通STEMI 患者，新指南推荐长期服用 小剂量阿司匹林（70~100 mg/d），阿司匹林不耐受者建 议长期氯吡咯雷（75 mg/d）。双联抗血小板疗程仍推荐 9~12个月，其中置入金属裸支架者为至少1 个月，置入药 物洗脱支架者为至少6 个月。 ☆ 对于出血风险高的患者， 如有消化道出血/ 胃溃疡病史、高龄、应用抗凝药物、服用甾体/ 非甾体抗 炎药以及幽门螺旋杆菌感染等，优先考虑应用质子泵抑制 剂保护胃黏膜。
焦点二 STEMI：急诊处理要点
• 指南建议 “2012 年ESC急性ST 段抬高型 心肌梗死（STEMI）治疗指南”推荐： ☆ 所有症状发作<12 h且有持续ST 段抬高 或新发左束支阻滞者，均应行再灌注治疗 （Ⅰ，A）。 ☆ 如有进行性缺血证据，即使症状发作时 间>12h 或仍然有胸痛和心电图变化，应实 施再灌注治疗，优先选择直接PCI（ Ⅰ，C； 旧指南为Ⅱ a，C）。
临床决策 • 该患者症状发作时间已为28 h，但患者就诊时仍 持续胸痛，心电图ST 段抬高， 仍有持续心肌缺 血证据，且合并心原性休克、血液动力学不稳定。 因此根据指南，决定采取急诊PCI 治疗策略。患 者冠脉造影可见LAD、RCA 均存在重度狭窄，但两 支血管血流均达到TIMI 3 级。结合患者心电图示 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，考虑罪犯血管为 RCA。但患者胸前导联ST段明显压低，同时合并心 原性休克，考虑患者存在前壁严重缺血，LAD 病 变也为患者本次发病的相关血管。 • 根据指南， 急诊PCI只处理罪犯血管，除非非罪 犯血管狭窄程度大于90%，且干预罪犯血管之后患 者仍持续有缺血证据或伴有血液动力学不稳定， 考虑同非罪犯血管病变相关，才建议同时处理非 罪犯血管。因此，决定采取先处理RCA，根据病情 决定是否处理LAD流程。
心血管内科病历书写和要求
医学生心血管内科病历书写和要求 文字表述：心血管内科病历 １．现病史 （１）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。
（２）心悸：诱因及时间。
（３）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。
（４）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（５）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（６）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
２．过去史 有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
３．家族史 有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。
４．体格检查 （１）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。
（２）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。
（３）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。
（４）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。
（５）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。
（６）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。
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心血管完整病历
姓名:杨国庆性别:男年龄:58岁婚姻:已婚民族:汉族职业:农民出身地:湖南邵阳县住址:湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期:2012年2月17日15:00 记录日期:2012年2月17日病史叙述者:患者本人主诉:劳累后胸闷、气促3年,加重1月余,下肢浮肿1天。
现病史:患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促,休息后可缓解,当时曾于邵阳县人民医院透视发现“心脏扩大”,因症状不重故未治疗,3年以来因天气寒冷“感冒”,可是甚剧,休息时亦心悸、气促,夜间需高卧位,因发热入住我院,经静脉输液(具体用药不详)治疗,并卧床休息两周症状消失。
1月前因劳累过度,又受风寒,当晚咳嗽、咳痰,呈阵发性,痰中带血,胸闷气促,不能平卧。
在当时诊所予以口服“止咳剂”,并注射“青霉素”,症状无明显好转,近1天来出现下肢水肿,遂在家人陪护下步行入住我院,门诊以“风湿性心脏病”收入我科。
此次起病以来,患者尿少,色黄,大便正常,精神、食欲、睡眠欠佳,近期内体重无明显变化。
既往史:过去体质一般,1985年在我院行“阑尾切除术”。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史,无外伤及输血史,无明确药物、食物及其它物接触物过敏史,预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统:无畏寒、发热,常有轻咳,无痰,无胸痛、盗汗、咯血。
2.循环系统:见现病史,无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。
3.消化系统:无反酸、嗳气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统:无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。
5.血液系统:无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统:无多饮、多尿、多汗、怕热史,性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统:无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8.关节及运动系统:2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛,非游走性,局部无肿胀及运动障碍。
个人史:生于原籍,未去过其他地方,小学毕业后就地务农,无烟酒等不良嗜好,无毒物及疫水接触史,无重大精神创伤史,居住环境较潮湿。
心血管病历书写范文
心血管病历书写范文英文回答：Cardiovascular diseases (CVDs) refer to a group of disorders that affect the heart and blood vessels. These diseases can have serious consequences and are a leading cause of death worldwide. As a medical professional, I have encountered numerous cases related to CVDs, and I wouldlike to share a typical patient's medical record to provide insight into the diagnostic process and treatment options.Mr. Zhang, a 55-year-old male, presented with complaints of chest pain and shortness of breath. Upon physical examination, I noticed that he had high blood pressure and an irregular heartbeat. These symptoms raised concerns about potential cardiovascular issues, and further tests were ordered to confirm the diagnosis.A series of diagnostic tests were performed, including an electrocardiogram (ECG) to assess the heart's electricalactivity, an echocardiogram to evaluate the heart's structure and function, and blood tests to measure cholesterol levels and other relevant markers. The results indicated that Mr. Zhang had coronary artery disease (CAD), which occurs when the blood vessels that supply the heart with oxygen and nutrients become narrowed or blocked.Based on the diagnosis, a comprehensive treatment plan was developed for Mr. Zhang. This plan included lifestyle modifications, such as adopting a heart-healthy diet, engaging in regular exercise, and quitting smoking. Additionally, medications were prescribed to manage his blood pressure, lower cholesterol levels, and prevent blood clot formation. In severe cases, surgical interventions, such as angioplasty or bypass surgery, may be necessary to restore blood flow to the heart.Regular follow-up visits were scheduled to monitor Mr. Zhang's progress and adjust the treatment plan if needed. During these visits, we discussed the importance of adherence to medication and lifestyle changes, as well as potential complications and warning signs to watch for.中文回答：心血管疾病（CVDs）是指影响心脏和血管的一组疾病。
中医心血管科住院病历范文
中医心血管科住院病历范文
基本信息
- 病人姓名：XXX
- 病人性别：女
- 年龄：60岁
- 入院日期：20XX年XX月XX日
- 入院诊断：冠心病、高血压、糖尿病
病史
病人于10年前出现心悸、气短、胸闷等症状，经心电图检查确诊冠心病。
此后一直在当地医院接受西药治疗，病情反复。
3年前被诊断为高血压和糖尿病，口服药物治疗，目前病情不稳定。
诊治经过
入院后，经辨证论治，认为病人属气阴两虚、瘀血内阻证型。
方药包括人参、黄芪、白术、丹参等中药，减轻了悸动、气短、胸
闷等症状。
患者情绪稳定，食欲较好，精神状态良好。
随访期间释疑答惑，配合治疗，治愈出院。
出院后继续服用中药治疗，体查、化验均无异常。
处方
方剂
- 人参10g
- 黄芪20g
- 白术10g
- 茯苓15g
- 桂枝6g
- 丹参15g
- 大枣6枚
水煎服，每日2次。
治疗方法
- 中药口服治疗
- 饮食调理
- 定期随访观察
注意事项
- 定期监测血糖、血压等指标，及时调整治疗方案。
- 合理饮食，控制摄入脂肪和盐分。
- 保持心态平稳，避免过度焦虑，注意休息。
中医心血管门诊病历范文
中医心血管门诊病历范文【标题】：中医心血管门诊病历范文【文章正文】：门诊日期：20xx年xx月xx日患者基本信息：患者姓名：李某性别：女年龄：xx岁职业：教师联系电话：xxxxxxxxxxx主诉：患者主诉自发性胸闷、心悸、气短已有2个月，并伴有乏力、头晕等症状，症状轻重不一。
平时工作压力较大，睡眠不足，饮食无规律。
现病史：患者自觉症状起源于2个月前，起初仅偶尔出现胸闷、心悸等不适感觉，以后逐渐加重，并出现气短、乏力、头晕等症状。
患者未曾就医，未使用任何药物治疗。
既往史：患者无高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史。
无过敏史。
个人史：患者平时工作压力较大，睡眠不足，饮食无规律。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史：患者家族中无心脑血管疾病史。
体格检查：一般情况：患者神清，精神可，未见明显营养不良。
心肺听诊：心率80次/分，心律齐，未闻及明显杂音。
肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
血压测量：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg。
四肢：无肿胀，无压痛。
辅助检查：心电图：窦性心律，正常QRS波群，心电轴左偏。
无明显ST段改变。
血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标均在正常范围内。
肝肾功能：血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、尿素氮、肌酐等指标均在正常范围内。
心脏彩超：心脏大小正常，心功能无明显异常。
诊断：中医诊断：心血瘀阻证，脾胃气虚证西医诊断：心绞痛，未稳定型治疗方案：中医治疗方案：1. 艾灸：选择心俞穴、脾俞穴、胃俞穴等进行艾灸，以疏通心脏经络，活血化淤。
2. 中药调理：采用活血化淤、调理脾胃的中药组合，如桃仁、红花、山楂等，以改善血液循环和消化系统功能。
3. 饮食调理：建议患者定时进食，避免暴饮暴食，减少辛辣刺激食物的摄入。
西医治疗方案：1. 予以硝酸甘油舌下含服，以缓解心绞痛发作。
2. 建议患者规律运动，注意控制体重，改善心血管功能。
3. 根据患者病情进一步考虑行冠脉造影等检查，以明确病因。
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姓名：杨国庆性别：男
年龄：58岁婚姻：已婚
民族：汉族职业：农民
出身地：湖南邵阳县住址：湖南省邵阳市邵阳县九公桥镇新塘村5组入院日期：2012年2月17日15：00 记录日期：2012年2月17日
病史叙述者：患者本人
主诉：劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，下肢浮肿1天。
现病史：患者自诉3年前每于过劳或爬楼时感胸闷气促，休息后可缓解，当时曾于邵阳县人民医院透视发现“心脏扩大”，因症状不重故未治疗，3年以来因天气寒冷“感冒”，可是甚剧，休息时亦心悸、气促，夜间需高卧位，因发热入住我院，经静脉输液（具体用药不详）治疗，并卧床休息两周症状消失。
1月前因劳累过度，又受风寒，当晚咳嗽、咳痰，呈阵发性，痰中带血，胸闷气促，不能平卧。
在当时诊所予以口服“止咳剂”，并注射“青霉素”，症状无明显好转，近1天来出现下肢水肿，遂在家人陪护下步行入住我院，门诊以“风湿性心脏病”收入我科。
此次起病以来，患者尿少，色黄，大便正常，精神、食欲、睡眠欠佳，近期内体重无明显变化。
既往史：过去体质一般，1985年在我院行“阑尾切除术”。
否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，无外伤及输血史，无明确药物、食物及其它物接触物过敏史，预防接种史不详。
系统查询
1.呼吸系统：无畏寒、发热，常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。
2.循环系统：见现病史，无心前区疼痛、头晕、头疼及晕厥史。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹疼、腹胀、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无蛋白尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰疼、血尿史。
5.血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变
化。
7.神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8.关节及运动系统：2年前于天冷或气候变化时出现两膝关节疼痛，非游走性，局部无肿
胀及运动障碍。
个人史：生于原籍，未去过其他地方，小学毕业后就地务农，无烟酒等不良嗜好，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史，居住环境较潮湿。
婚姻生育史：25岁结婚，育有1儿2女，子女及配偶均体健。
家族史：家族中无类似及特殊病史可询。
体格检查
T37.5℃，P80次/分，R28次/分，BP110/80mmHg，Wt60kg。
发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情倦怠，半卧位，检查合作。
全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿及下垂，结膜无充血、出血及滤泡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。
听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
唇发绀，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈软，可见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感，呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则，呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊成清音，
双肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，以右侧为甚，未闻及异常呼吸音，语音传导无明显增强或减弱，闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动弥散在第五肋间与左锁骨中线外2.5cm处最明显，未见心脏搏动。
心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
心脏向两侧扩大，心率90次/分，节律绝对不齐，心音强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，前者向背部传导。
未闻及心包摩擦音。
桡动脉搏动两侧相等，脉搏短促，脉率80次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音。
腹部平坦，未见腹壁静脉显露。
腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脏右肋缘下4cm，剑突下6cm，质地中等，边钝，表面光滑，有轻度压痛，脾肾胆囊均未扪及，肋脊点无压痛，水波感阳性。
腹中部鼓音，两侧叩诊浊音，移动性浊音阳性，双肾区及肝区均有轻叩痛。
肠鸣音5次/分，无震水音，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢中度凹陷性水肿。
双膝反射存在，各病理征未引出。
辅助资料：血常规：RBC3.98×10^12/L，Hb105g/L，WBC14×10^9/L,N0.8，L0.19.尿常规：深黄色，微浊，酸性，相对密度1.019,蛋白质（+），糖（-），镜检白细胞3~5/HP,透明管型0~1/HP.
病历分析
患者杨国庆，男，58岁，农民，因劳累后胸闷、气促3年，加重1月余，并咳嗽，痰中带血，夜间不能平卧，近1天出现下肢水肿入院。
此次发病与劳累受寒有关，病程中未用过“洋地黄”治疗。
入院时体查：37.5℃，P80次/分，呼吸急促，28次/分，BP110/80mmHg，口唇发绀。
颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率90次/分，节律绝对不齐，肺动脉瓣区第二音亢进，心尖部可闻及3/6级吹风性收缩期及隆隆性舒张期杂音，脉搏短促，双肺可闻及散在干性啰音，肺底部可闻及湿性啰音，肝大右肋缘下4cm，剑突下6cm并有压痛，腹水征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。
RBC3.98×10^12/L，Hb105g/L，WBC14×10^9/L，N0.8，L0.19. 尿常规蛋白质（+），镜检可见少量白细胞,透明管型0~1/HP。
初步诊断
1.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏扩大、心房纤颤，心功能Ⅳ级。
2.肺部感染。