心力衰竭的诊断和评估(完整版)
-心力衰竭诊疗规范精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简趁心衰)是由于任何心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的 一组复杂临床综合征， 其主要临床表现为呼吸艰难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺 淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心 血管病之一。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction ，HF-rEF), LVEF 中间值的心衰 (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和 LVEF 保留的心衰 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction ，HF-pEF)(表 1) 。
LVEF 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治 疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢 性心脏疾病基础上逐渐浮现心衰症状、 体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、 体征稳定 1 个月 以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿蓦地发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发 性呼吸艰难以及端坐呼吸。
表心衰类型 1 症状±体征a 2 LVEF<40% 3 --a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )b ．舒张功能不全LVEF=左室射血分数； LAE=左心房扩大； LVH=左心室肥厚 a ． 心衰早期(特别是HFpEF )和用利尿治疗的患者可能没有体征；症状±体征a LVEF>50% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附加标准：a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )症状±体征a LVEF<40%~49% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附 加标准：2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或者心瓣膜疾病。
心力衰竭诊断和治疗
心衰的诊断与评估
2.心衰的常规检查：是每位心衰患者都应当做的检查
(5) X线胸片(IIa类，C级): 可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
心衰的诊断与评估
3.心衰的特殊检查：用于部分需要进一步明确病因的患者
(1)心脏核磁共振(CMR)： CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声 心动图检查不能做出诊断时，CMR是最好的替代影停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌 病。
心悸、呼吸困难。 ●Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平
时一般活动下可出现上述症状。 ●Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的
症状。 ●Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，
体力活动后加重。
心衰概述----分期、分级、分度
心衰的诊断与评估
● 一、判断心脏病的性质及损害程度 ● 1.病史、症状及体征：
判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。 短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标，其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征 阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和 腹水。
心衰的治疗---慢性心衰的治疗（HF-REF）
二、药物治疗--利尿剂
制剂的选择:
首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功 能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上 也不推荐很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能 正常的心衰患者。氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台 期)，再增量也无效。
心衰概述----病因及机制
快速评估心力衰竭患者的症状
汇报人：可编辑
2024-01-02
CATALOGUE
目 录
• 心力衰竭概述 • 心力衰竭的症状 • 心力衰竭的快速评估方法 • 心力衰竭的鉴别诊断 • 心力衰竭的治疗与管理
01
CATALOGUE
心力衰竭概述
定义与分类
定义
心力衰竭（简称心衰）是一种复 杂的临床综合征，指心脏无法充 分泵血以满足身体各器官和组织 代谢需求的状态。
病史。
了解患者是否出现过心肌梗死、 心脏手术或心律失常等可能导致
心衰的病史。
询问患者是否有呼吸困难、乏力 、下肢水肿等心衰症状，以及症
状的严重程度和持续时间。
体格检查
观察患者是否有水肿、肺部啰音、心脏 扩大等体征。
测量患者血压、心率和呼吸频率，评估 检查下肢是否出现水肿，以及水肿的程
心肺功能状况。
量。
洋地黄类药物：用于快速心室 率心房颤动或心房扑动的收缩
性心衰患者。
非药物治疗
机械通气
01
对于严重呼吸困难的患者，可考虑使用机械通气辅助呼吸。
心脏再同步治疗（CRT）
02
对于严重心衰患者，CRT可改善心脏收缩同步性，提高心功能
。
心脏移植和人工心脏辅助装置
03
对于终末期心衰患者，可考虑心脏移植或人工心脏辅助装置。
分类
根据左心、右心或全心衰竭的不 同，心衰可分为左心衰竭、右心 衰竭和全心衰竭。
病因与病理生理机制
病因
心衰的常见病因包括高血压、冠心病 、心肌病、心脏瓣膜病等。
病理生理机制
心衰的发生与心室重塑、神经内分泌 激活和细胞因子失调等机制密切相关 。
临床表现与诊断标准
心力衰竭诊断标准
心力衰竭诊断标准
1. 定义：
心力衰竭是一种心脏功能在排出部分受到损害，继而影响心脏的整体功能的疾病。
它是慢性且可逆的，经常是被慢性心脏病引发，其病因包括冠心病、瓣膜病、高血压、心律失常等。
2. 分类：
根据全身症状，心力衰竭可分为四类：①心脏衰竭：主要表现为心脏功能减退；②脓毒性心力衰竭：由脓毒性疾病所引起的心力衰竭；③慢性心力衰竭：超
过六个月以上持续发病；④心源性心力衰竭：主要表现为心肌梗死。
3. 诊断标准：
①全身症状：体重减轻、排尿量的减少、发热感等症状；
②血液检查：血清放射性物质GCIP及其它指标异常；
③心电图检查：明显的肥厚性心电图及其它异常；
④心脏彩超：心室肥大；
⑤超声心动图：严重心力衰竭可见瓣膜受损及左室容积增大；
⑥胸部X光：可以观察到心脏受损前后血液回流关系的变化。
4. 鉴别诊断
为确诊心力衰竭，还应鉴别诊断病因明确后、肺动脉高压症、ST段抑制、心
肌病、活动性肝炎、肾脏病变等。
5. 治疗原则
心力衰竭的治疗主要分为药物治疗和临床病理学治疗，药物治疗主要是使用利尿剂、ACEI及ARB等，对于病理学治疗则多为平衡排毒及水、盐等，联合心脏?#26800;?#24863;或给予血管紧张素受体?#26800;?#24863;等。
(完整版)心力衰竭PPT
抑制ACE酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，降低 血压和心脏负荷，延缓心力衰竭进展。
ARBs
拮抗AT1受体，抑制血管紧张素Ⅱ的作用，降低 血压和心脏负荷，改善心力衰竭症状。
β受体拮抗剂
通过拮抗β受体，降低心肌收缩力和心率，减轻心脏 负担，改善心力衰竭症状。
正性肌力药物
增强心肌收缩力，提高心输出量，改善心力衰竭 症状。
机械辅助循环
对于严重心力衰竭患者，机械 辅助循环可以暂时或长期替代
心脏功能，维持血液循环。
05
心力衰竭的预防与预后
预防：控制危险因素、早期诊断与治疗
控制危险因素
预防和控制高血压、冠心病、糖尿病 等基础疾病，降低心力衰竭的发生风 险。
早期诊断与治疗
定期进行体检，及早发现心脏结构和 功能的异常，采取有效的治疗措施， 防止心力衰竭的发生。
(完整版)心力衰竭
汇报人：可编辑
2023-12-23
目 录
• 心力衰竭的定义与分类 • 心力衰竭的症状与体征 • 心力衰竭的诊断与鉴别诊断 • 心力衰竭的治疗 • 心力衰竭的预防与预后
01
心力衰竭的定义与分类
定义
总结词
心力衰竭是一种心脏功能性疾病，由于心脏肌肉收缩或舒张功能受损，导致心 输出量不能满足机体代谢需求。
鉴别诊断
其他原因引起的呼吸困难
如慢性阻塞性肺疾病、哮喘等，可通过病史、体格检查和影像学检查进行鉴别。
液体潴留
其他原因引起的液体潴留，如肾病综合征、肝硬化等，可通过实验室检查和体格 检查进行鉴别。
心力衰竭的分期与分级
分期
根据心力衰竭的发展阶段，可以 分为急性心力衰竭和慢性心力衰 竭。
分级
根据心衰的严重程度，可以采用 不同的分级标准，如纽约心脏病 协会（NYHA）分级、心功能分 级等。
干货急性心力衰竭的诊断及早期病情评估
干货急性心力衰竭的诊断及早期病情评估急性心力衰竭是年龄＞65岁患者住院的主要原因，其中15-20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。
急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约为50%，5年病死率高达60%。
急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见。
我们邀请成都市第三人民医院心血管内科王超医生将结合自己的临床经验分享急性心力衰竭的诊断和早期病情评估的心得。
一、急性心力衰竭的诊断急性心力衰竭（心衰）是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。
急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织、器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。
1 病因及诱因急性心力衰竭的病因和诱因并不是毫无关系的两部分，有些疾病既可以是诱因也可以是病因，治疗急性心力衰竭最为关键的就是积极寻找并处理病因及诱因。
比如急性冠脉综合征发生后由于心肌受损导致心脏收缩或舒张功能异常继而出现急性心力衰竭。
如果及时的进行血运重建挽救濒死的心肌既是对病因及诱因的治疗，也是对急性心力衰竭有效的治疗。
病因：①急性心肌受损：急性冠脉综合征、重症心肌炎等②急性血流动力学异常：急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞诱因：①心源性：血压显著升高、心律失常、急性冠脉综合征。
②非心源性：感染、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体类抗炎药、糖皮质激素及负性肌力药物）等。
2 临床表现急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。
症状体征对后续诊疗具有重要的意义。
病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。
原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。
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非药物治疗研究进展
心脏再同步治疗（CRT）
通过在心室内植入特殊装置，使心脏各部位心肌同步收缩，提高心脏 泵血效率，改善心功能。
机械通气治疗
通过呼吸机辅助通气，改善呼吸功能，减轻心脏负担，同时提供氧气 和二氧化碳的交换，维持酸碱平衡。
(完整版)心力衰竭
汇报人：可编辑 2023-12-23
目录
• 心力衰竭概述 • 心力衰竭的诊断与评估 • 心力衰竭的治疗 • 心力衰竭的预防与康复 • 心力衰竭的最新研究进展
01
心力衰竭概述
定义与分类
定义
心力衰竭是由于心脏结构和功能 异常导致心输出量不能满足机体 需求的一种临床综合征。
分类
根据左心、右心或全心衰竭，可 分为左心衰竭、右心衰竭和全心 衰竭。
心功能评估
01
02
03
பைடு நூலகம்
04
心输出量
评估心脏每分钟泵出的血液量 ，反映心脏的泵血功能。
心室舒张末期压力
评估心脏在舒张期的负担，反 映心脏的舒张功能。
射血分数
评估心脏在收缩期泵出的血液 量占心室舒张末期容积的百分 比，反映心脏的收缩功能。
心肌耗氧量
评估心脏在单位时间内消耗的 氧气量，反映心脏的代谢功能
人工心脏
对于无法进行心脏移植的患者，人工心脏作为一种替代治疗 手段，可以辅助或完全替代自然心脏的功能。目前人工心脏 技术已经取得了一定的进展，但仍存在一些技术和伦理问题 需要解决。
THANK YOU
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制循 环和组织中的ACE，减少AngⅡ的形成，同时抑 制缓激肽的降解，起到扩张血管、抑制醛固酮释 放、降低心脏前后负荷等作用，改善心功能。
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运动康复
在医生指导下进行适量的运动训练，如散步 、游泳等，以增强心肺功能。
生活方式指导
指导患者保持健康的生活方式，如戒烟限酒 、合理饮食等。
用药指导
指导患者正确使用药物，避免药物不良反应 的发生。
06
心力衰竭的研究进展与未来展望
当前研究热点
心力衰竭的病理生理机制
研究心力衰竭的发生、发展过程中涉及的分子机制和细胞信号转 导途径，以期发现新的治疗靶点。
优化治疗方案
根据患者的个体差异，制定更加精准的治疗方案，提高治疗效果。
预防心力衰竭的发生
通过研究心力衰竭的危险因素和预防策略，降低心力衰竭的发生率。
跨学科合作与国际交流
加强跨学科合作和国际交流，共同推进心力衰竭的研究进展。
THANKS
感谢观看
醛固酮受体拮抗剂：醛 固酮受体拮抗剂可抑制 醛固酮的作用，减少水 钠潴留和改善心肌重构 ，从而改善心功能。常 见的醛固酮受体拮抗剂 有螺内酯等。
非药物治疗
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02
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生活方式的调整
包括限制钠盐摄入、适当 运动、保持健康的体重和 戒烟限酒等，有助于改善 心功能和延缓病程进展。
心脏再同步治疗
对于严重心力衰竭患者， 心脏再同步治疗可改善心 功能和症状，提高生活质 量。
难。
乏力
由于心脏泵血功能下降 ，导致身体各器官供血 不足，引起乏力、疲倦
等症状。
液体潴留
心力衰竭时，体液潴留 在组织间隙，导致下肢
水肿、腹腔积液等。
心悸
由于心输出量减少，导 致心律失常、心悸等症
状。
体征
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心率增快或减慢
由于心脏代偿机制，心率可能 会增快或减慢。
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心力衰竭的诊断和评估（完整版）
心力衰竭（心衰）的准确诊断和全面评估是有效治疗的前提。
评估目标包括：是否存在心衰、心衰的病因及诱因、严重程度和预后。
首先，应根据症状体征、心电图和胸片判断心衰的可能性；然后，检测利钠肽和超声心动图明确心衰诊断及分类，再进一步检查确定心衰的病因和诱因；最后，评估病情的严重程度及预后。
一、症状和体征
全面而细致的病史采集及体格检查是心衰诊断的基础，可提供病因线索、发现诱因、指导检查手段的选择以及对检查结果做出合理的判断。
纽约心功能分级（NYHA）是根据心衰症状制定的一个简单的心衰严重程度分类方法，可初步指导治疗及判断预后，随着心功能分级的增加，相应的死亡风险也增加。
心衰的症状和体征可分为四大方面：1、体循环淤血，包括全身下垂部位水肿、胸腹水、肝大、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，其中肝颈静脉回流征对右心衰诊断较特异；2、肺循环淤血，包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沬痰，双肺底干湿性啰音等，对心衰诊断具重要意义；3、心输出量不足，包括：乏力、腹胀、纳差、
肢端发冷等；4、心脏的表现，包括：心慌、心率快、第三心音奔马律，心尖搏动弥散，后二者对心衰诊断具特异性。
病史采集主要包括既往心脏疾病史、心衰的危险因素（高血压、糖尿病）、累及心脏的全身疾病（如淀粉样变性、遗传性神经肌肉疾病、结节病）、有无使用心脏毒性药物、药物依赖、近期有无病毒感染等，这对心衰病因诊断具有重要的价值。
根据典型的症状、体征、结合病史，即可做出临床疑诊。
但对于老年人、肥胖和慢性肺疾病的患者，诊断的可靠性较差。
由于心衰的症状和体征具有较大的个体差异，还需借助辅助检查明确诊断。
二、心电图
心衰患者一般均有心电图异常，完全正常的可能性极低，故心电图是心衰的首选评估措施。
心电图异常对心衰不具备确诊意义，但可提供病因线索及合并症诊断。
比如左室高电压提示高血压、瓣膜性心脏病或者肥厚型心肌病。
右室高电压，提示原发性或继发性肺动脉高压。
低电压提示心肌浸润性疾病或心包积液。
病理性Q波提示陈旧性心肌梗死的可能。
新发或可逆性ST段改变提示急性心肌缺血。
窦性心动过速见于严重心衰交感神经异常激活。
QRS时限是确定心脏同步化治疗的适应症和心电图标准。
QT间期延长亦很常见，提示可能存在电解质紊乱、心肌病变或者抗心律失常药物的影响，有发生尖端扭转性室性心动过速的风险，用于指导心衰治疗药物的选择。
三、X－线胸片
X线胸片检查可提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，识别或排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病。
特征性“鹿角征”、“克氏B线”、“蝴蝶样肺水肿影”对心衰诊断具特异性。
但其敏感性和特异性较低，X线胸片正常并不能除外心衰。
胸片检查也为心衰的病因学查找提供线索。
左房不成比例的扩大提示二尖瓣狭窄可能，右室增大不伴有其他心腔扩大时，需怀疑肺动脉高压引起的右心衰竭。
四、生物标志物
利钠肽，包括B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT－proBNP）。
用于心衰预防、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。
对于有发生心衰风险的人群，根据利钠肽水平进行管理，可预防左室功能异常或心衰的发生。
在心衰诊断方面，利钠肽的敏感性高于特异性，主要用于心衰的排除诊断。
BNP<100ng/L和（或）NT－proBNP<300 ng/L 通常可排除急性心衰。
BNP<35ng/L和（或）NT－proBNP<125 ng/L
通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较急性心衰低。
测定入院时基线和出院前利钠肽水平，有助于评估心衰患者的预后。
需要注意的是，以利钠肽水平调整治疗，对心衰预后并无明显益处，反而增加了疾病治疗的成本。
除利钠肽外，其他指标，如反映心肌损伤的标志物（如心脏肌钙蛋白），反映心肌纤维化、炎症的标志物（如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15）也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。
五、超声心动图在心衰诊断中的应用
超声心动图在心衰的诊断中占据非常重要的地位，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉压力和血流动力学参数的信息，是评估心脏结构和功能的首选方法。
评价收缩功能的指标，包括左室射血分数（LVEF）、短轴缩短率（FS）、每搏输出量和心脏指数。
LVEF是目前普遍接受的评价左室收缩功能的指标，对心衰的临床结局具有预测价值。
近年来，组织多普勒和变形成像技术的可行性已被证实，在检测心室收缩功能轻微改变方面具有优势，相关指标包括二尖瓣环和心肌组织收缩期速度、应变率等。
超声心动图是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术，是诊断射血分数保留心衰（HFpEF）的重要依据。
单一参数不足以准确评估，
需多参数综合评估，包括：心脏结构异常指标，左心房容积指数>34
ml/m2、左心室质量指数≥115 g/m2（男性）或95g/m2（女性）；心脏舒张功能异常指标，E/e´≥13、e´平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s；其他间接指标，纵向应变或三尖瓣反流速度。
超声心动图另一个优势是无创评估右心压力，评价右室结构和功能。
比如通过测量下腔静脉宽度和吸气萎陷率可以评估右房压，右室压和肺动脉收缩压可以通过估测右房压力以及三尖瓣反流的峰值流速来进行测定。
超声心动图还有助于明确心衰的病因，包括瓣膜病、心肌病和心包疾病。
左室壁节段性运动异常可能提示陈旧性心肌梗死，左室向心性肥厚伴主动脉扩张，提示高血压心脏病。
六、其他特殊检查
包括心脏核磁共振、心脏CT、冠脉造影、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像、心肌活检、基因检测等。
主要用于进一步明确病因和病情评估。
七、心衰的预后评估
许多指标与心衰死亡和再入院率相关，包括：临床变量（NYHA心功能分级、心衰病程、6分钟步行距离、静息心率、低血压、外周低灌注）、实验室化验指标（血清钠、BNP水平、血浆肾素活性、醛固酮水平、内皮素－1、肌酐、炎症标志物、心肌损伤标志物、红细胞压积）、其他检查指标（LVEF下降、左室扩张、严重的左室舒张功能不全、左室充盈压、二尖瓣返流、右心功能不全、肺动脉高压、QRS波宽度）、临床合并症（房颤、室性心律失常、卒中、糖尿病、肾脏疾病、肝功不全、贫血）。
但单一指标对预后判断的准确性不高，多变量预测模型较单一指标更为准确，近年来，已有多种预后评分模型，针对不同人群对心衰患者预后进行评估。
八、慢性心衰的分类诊断标准
依据临床状态（病史、体格检查以及静息心电图）、循环利钠肽水平和超声心动图即可诊断慢性心衰。
2016年ESC心衰指南正式将心衰分为三大类（表1）：射血分数减低（HFrEF）、中间值（HFmrEF）和保留（HFpEF）的心力衰竭。
但是，对于HFmrEF是否是一个独立的临床疾病目前还存在争议。