用漂浮起搏电极床旁安置心脏临时起搏器
经左锁骨下静脉床旁球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的疗效评价及观察
ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ｄ ｂ ｙ ｄ ｉ ｉ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｓ ｏ ｎ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｉ ｍｐ ｌ ａ ｎ ｔ ｅ ｄ ｔ ｅ ｍｐ ｏ ｒ ａ ｙ ｒ ｐ ａ ｃ ｅ ｍａ ｋ ｅ ｒ ａ ｔ ｔ ｈ ｅ ｂ ｅ ｄ ｓ ｉ ｄ ｅ ｔ ｈ ｒ ｏ ｕ ｇ ｈ ｔ ｈ ｅ ｌ ｅ ｔ ｆ ｓ ｕ ｂ ｃ ｌ ａ ｖ ｉ ａ ｎ ｖ ｅ ｉ ｎ
Ｃｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｖ ａ ｌ ｕａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｏ ｂｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｂｅ ｄｓ ｉ ｄｅ ｂａ ｌ ｌ ０ ｎ—ｔ ｉ ｐ ｐｅ ｄ ｌｏ ｆ ａ ｔ ｉ ｎｇ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｄｅ ｃ ａ ｔ ｈｅ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎｓ ｅ ｒ ｔ ｅ ｄ ｔ ｈｒ ｏ ｕｇ ｈ ｌ ｅ ｆ ｔ ｓ ｕｂｃ ｌ ａ ｖ ｉ ａ ｎ ｖ ｅ ｉ ｎ ｉ ｎ ｔ ｅ ｍｐ ｏ ｒ ａｒ ｙ
缓 慢 型 心律 失 常 、 心 脏 骤停 者 ， 在床 旁 通 过左 锁 骨下 静 脉 穿刺 的方法 ， 应 用 漂 浮球 囊 电极 导 管 ， 观察 起 搏 信号 、
插 入 导管 的 长度 、 ＱＲ Ｓ波 群形 态及测 定 阈值 ， 将 电极送 入 右心 室 ， 行 紧急 床旁 临时 心脏 起搏 术 。 结 果 成功 起搏 ３ ７例 （ ９ ７ ． ３ ７ ％） ， 所 用 时间 平均 （ ６ ． ８ ± ４ ． ２ ）ｍｉ ｎ ， 植 入 深度 为 （ ３ ７ ． ４ ５ ＋ ＿ ３ ． ４ ０ ）ｃ ｍ， 平 均 留置 时 间为 （ ４ ＿ ４ ± ２ ． ６ ）ｄ ， 起 搏 阈 值为（ ０ ． ９ ６ ￣ ０ ． ３ ５ ）Ｖ。 无 严重 并发症 发 生 。 结 论 经左锁 骨下 静 脉途径 植 入球 囊 起搏 电极 导管 能迅 速 安全行 心 室
心脏临时起搏在缓慢性心律失常患者胆道急症手术的应用
・ ５９ ・ ９
心脏 临 时起 搏在缓 慢性 心律 失 常患者胆 道 急症手术 的应 用
陈 晖 ， 缬洪 ， 丽赘 ， 涂 刘 张春花 ， 颜友 良
（ 昌大 学第 三 附属 医 院 心 血管 内科 ， 西 南 昌 ３０ ０ ） 南 江 ３ ０ ８
的 临时 起搏 条 件 ， 以有 时需 应 用 球 囊 漂 浮 电 极 导 管 行 床 旁 所
反 射 发 生是 由于 心 脏 受 Ｔ ～ 脊 神 经 的 支 配 ， 囊 受 Ｔ ～ 胆
Ｔ。 神 经 的 支 配 ， 者 在 Ｔ ～ Ｔ 脊 二 节 段 处 重 叠 ［ 。 因 此 ， ２ ］ 在 手 术 探查 胆 道 或 分 离 、 拉 胆 囊 时 ， 反 射 性 兴 奋 迷 走 神 经 ， 牵 可 引 起心 率 减 慢 ， 压 下 降 。 另 外 ， 道 梗 阻 时 ， 红 素 、 酸 血 胆 胆 胆
９ 以上 采 用 经静 脉 临时 起 搏 ， 常 要 求 电 极 导 管 插 入 到 右 ５ 通
１一 般 资 料 ．
选 择 ２０ ０ ６年 ４ ～ ２ ０ 月 ０ ８年 ４月 急 诊 人 院
心 室 （ 别病 例 也 可 把 导 管插 入 到 右心 房 或 接 近 冠 状 窦 的部 个
位进 行 心 房 起搏 ） 应 用 此 法 必 须在 Ｘ线 指 导 下 进 行 ， 对 于 ， 而
资 料与 方 法
性 兴奋 迷 走 神 经 ， 原 来 缓 慢 的 心 率 变 得 更 加 缓 慢 ， 至 出 使 甚 现 心跳 骤 停 。因此 ， 装心 脏 临 时 起 搏 器 控 制 心 律 ， 为 ’ 安 可 手 术创 造 条 件 ， 而 抢 救 患 者 生 命 。 在 所 有 的 临 时 起 搏 中 。 从
临时心脏起搏器的应用
临时心脏起搏器的应用1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，此项技术在国外迅速得到推广应用，现已成为医院抢救必不可少的医疗技术之一。
心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复患者工作能力，提高生活质量，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。
临时心脏起搏是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施，也是心肺复苏的急救手段，为患心脏疾患行非心脏手术病人安全、平稳、顺利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，在围手术期应用逐渐增多。
因此，麻醉医师应该熟悉和掌握临时心脏起搏器的安置及应用。
一、人工心脏起搏器的发展历史人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。
直到1932年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。
1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。
1958年10月，Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典为因三度房室阻滞、反复晕厥的43岁Arne Larsson植入了世界第一台植入式心脏起搏器。
同年，Furman和Robinson在X 线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。
1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。
1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。
起搏器的适应证不断被拓宽，由原来的针对缓慢性心律失常扩展到对室性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌病、药物难于控制的充血性心力衰竭及对心房颤动的治疗。
二、心脏的正常和异常电生理特性心脏节律性地收缩和舒张，是以心肌的生理特性为基础的。
心肌具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性。
前三种是以肌细胞膜生物电活动为基础，总称为电生理特性，表现心脏的兴奋功能，形成心脏内兴奋的发生和传播，并引发收缩。
经左锁骨下静脉床旁球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的疗效评价及观察
经左锁骨下静脉床旁球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的疗效评价及观察[摘要] 目的探讨床旁锁骨下静脉快速临时起搏器安置术的临床疗效及安全性。
方法 38例不同病因所致严重缓慢型心律失常、心脏骤停者，在床旁通过左锁骨下静脉穿刺的方法，应用漂浮球囊电极导管，观察起搏信号、插入导管的长度、qrs波群形态及测定阈值，将电极送入右心室，行紧急床旁临时心脏起搏术。
结果成功起搏37例（97.37%），所用时间平均（6.8±4.2） min，植入深度为（37.45±3.40） cm，平均留置时间为（4.4±2.6） d，起搏阈值为（0.96±0.35） v。
无严重并发症发生。
结论经左锁骨下静脉途径植入球囊起搏电极导管能迅速安全行心室起搏。
[关键词] 左锁骨下静脉；球囊漂浮电极导管；心脏临时起搏；疗效[中图分类号] r541 [文献标识码] c [文章编号] 1674-4721（2013）01（a）-0044-02临床工作中经常遇到患者因各种原因突发严重的心动过缓、房室传导阻滞甚至心脏骤停等现象，因患者病情危重，往往不适合搬动，此时紧急行床旁临时起搏器治疗，提升心率、改善患者血流动力学，进而挽救患者生命，显得尤其重要。
笔者对2009年6月～2012年6月成功经左锁骨下静脉床旁球囊漂浮电极导管心脏临时起搏的患者资料进行总结，探讨如下：1 资料与方法1.1 一般资料观察2009年6月～2012年6月完成的床旁球囊漂浮电极心脏临时起搏术38例，其中，男性22例，女性16例；年龄（61±8）岁。
病例来源：本院18例，云南省第二人民医院心脏中心内科12例，河南省偃师市第一人民医院8例。
急性心肌梗死11例（包括严重窦性心动过缓、窦性停搏、室性心动过速、心脏骤停），长q-t间期综合征2例，重症心肌病2例，病态窦房结综合征7例，房室传导阻滞8例，慢性肾病高血压4例，高风险外科手术心脏保护4例。
心脏临时起搏术
5 输出及阈值
• OUTPUT(输出键)为第二个旋钮用于设置以伏特为单位的 起搏脉冲的电压
• 开机设置5V
• 输出调试范围0.1－10V • 将频率调到比病人固有频率高10－20脉冲/分钟的设置处 • 降低OUTPUT(输出) 缓慢旋转直到心电图显示失去夺获
• 阈值指在特定的脉冲宽度状态下持续地夺获心脏所需的最 小电压值
心脏临时起搏术
延安市人民医院
起搏器的机理
起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一 定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴 奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与 舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。
起搏器的发展历程
人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸 体的心脏复跳。
为是标准的起搏方式。 1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。
起搏器的类型
永久性心脏起搏器 临时性心脏起搏器
永久性心脏起搏器
根据是否符合生理 生理性心脏起搏(AAI DDD DDDR) 非生理性心脏起搏 (VVI)
根据起搏心腔 单腔心脏起搏（AAI VVI） 双腔心脏起搏（DDD DDDR） 多腔心脏起搏 (CRT)
1 开机/关机
• 按下ON（开机键）一次可开机 • 在5秒内连续按下ＯＦＦ（关机键）两次即可关机
2 紧急起搏键
• 按下紧急起搏键，在任何时候都能立即达到最大输出 起搏。
• 在紧急情况时，按Emergence(紧急键)来启动。 • 退出紧急起搏状态
按下RATE,OUTPUT或任意按钮，即可退出．
3 锁定/解锁功能
并发症
• 5、膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管退出少许。
临时心脏起搏器的安置术
临时心脏起搏器的安置术临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。
临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况，如情况紧急，需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定（或可能变得不稳定），常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗。
通常对同一个病人需要几种不同的临时起搏方法，比如极严重的心动过缓患者在抢救室内，应首选经皮起搏，一旦稳定则改用经静脉起搏。
临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。
通常采用单腔按需起搏器，即VVI，在体表心电图指引下应用漂浮导管电极，不需X 线指导。
（一）术前准备1、一般准备：心电图、除颤器、急救药品。
2、插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。
（二）静脉途径包括锁骨下静脉，颈内、外静脉，股静脉及肱静脉。
以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。
右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。
（三）穿刺方法16G 或18G 穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。
经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15~20cm或右心房后，气囊充气1.0~1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。
四）电极导管定位与固定心腔内心电图可指导电极导管的定位。
导管到达右房时呈现巨大P 波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，导管接触到心内膜时显示ST 段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的电极定位指标。
依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。
右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞（LBBB）及左前分支阻滞的QRS－T 波群，心电轴显著左偏（LAD） -30°~-90°，V5—V6的QRS形态可表现为以S 波为主的宽阔波（图3）。
漂浮电极临时心脏起搏术的护理
漂浮电极临时心脏起搏术的护理我院自2002年起先后为9例心脏病患者利用漂浮电极起搏导管进行床旁心脏临时起搏安置术，取得了满意的效果，为病人进一步的治疗赢得了宝贵的时间。
现将操作方法和护理体会介绍如下。
资料与方法一般资料：临时心脏起搏术9例。
其中男5例，女4例；年龄52~84岁，平均64.2岁。
急性心肌梗死3例,PCI术保护性起搏1例,III°A VB 2例，感染中毒性心肌炎,心脏骤停1例,病态窦房结综合征1例,冠心病长R~R间歇1例。
方法：患者取平卧位，采用穿刺右侧股静脉或左侧锁骨下静脉，置入6F导管鞘，插入导引导丝，延导引导丝送入漂浮电极，撤出导引导丝。
患者以肢体导联连接于心电图机，在心电图的监测下，缓慢前送导管，当心电图上显示高大P 波，提示漂浮电极起搏导管已进入右心房，此时气囊充气1ml，再继续前送导管，当心电图上肢体Ⅱ导联出现宽大QRS波且主波向下而P波变小，提示漂浮电极起搏导管已进入右心室，将气囊放气，继续前送导管1~2cm，当电极已顶在心内膜上时，连接起搏器起搏。
随后测定起搏阈值，一般为0.5~1.5V。
调整输出电压为起搏阈值的1~2倍，频率设定为60~80次/分，启动起搏器装置。
观察心电图，如无电极脱落，则将电极导线固定于皮肤，通过床头胸片判断电极位置。
结果9例临时起搏全部成功。
从开始穿剌静脉至有效起搏成功用时5~20分钟（平均13分钟）。
起搏时间2~10天，起搏阈值1.1±0.5V,频率60~80次/分,电极插入深度35~50cm。
全部9例经X线证实电极位于心尖部。
7例起搏良好，2例因导线脱位而从新固定。
5例痊愈出院，2例安装永久性起搏器，1例行急诊PCI术痊愈出院，1例行择期PCI术痊愈出院。
护理术前护理:①心理护理：因患者及家属对临时起搏陌生，故应做好解释工作，解除顾虑，了解安装起搏器的原因、过程、起搏器功能及注意事项，取得合作，并签临时起搏安置术同意书。
临时心脏起搏器植入常见问题及解决方案
㊃专题㊃通信作者:杨秀春,E m a i l :y a n gx i u c h u n 99013@163.c o m 临时心脏起搏器植入常见问题及解决方案杨秀春,李 玥,肖 冰(河北医科大学第二医院心血管内科,河北心脑血管病研究所,河北石家庄050000) 摘 要:临时心脏起搏是治疗严重缓慢型心律失常的一种有效的急救措施,在临床实际操作中,时常会遇到一些问题,导致操作不成功,延误治疗,本文对临时心脏起搏器植入方法㊁常见问题及解决方案进行论述,有利于初学者掌握临时心脏起搏器操作方法,提高应对困难及解决问题的能力㊂关键词:临时心脏起搏器,人工;电极,植入;肺栓塞中图分类号:R 540.4+6 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)06-0469-03d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.06.004C o m m o n p r o b l e m s a n d s o l u t i o n s o f t e m p o r a r y c a r d i a c p a c e m a k e r i m pl a n t a t i o n Y a n g X i u c h u n ,L iY u e ,X i a oB i n gD e p a r t m e n t o f C a r d i o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Y a n g X i u c h u n ,E m a i l :y a n gx i u c h u n 99013@163.c o m A B S T R A C T :T e m p o r a r y c a r d i a c p a c i n g i s a n e f f e c t i v e e m e r g e n c y m e a s u r e f o r t h e t r e a t m e n t o f s e v e r e b r a d y c a r d i a .I n c l i n i c a l p r a c t i c e ,u n e x p e c t e d p r o b l e m ss o m e t i m e sl e a dt of a i l u r eo fc a r d i a c p a c e m a k e r i m pl a n t a t i o n .T h i sa r t i c l e f o c u s e s o n t h e i m p l a n t a t i o nm e t h o d s o f t e m p o r a r y c a r d i a c p a c e m a k e r a n d c o mm o n p r o b l e m s a n d s o l u t i o n s ,w h i c hh e l ps b e g i n n e r sm a s t e r i m p l a n t a t i o n t e c h n i q u e s a n d i m p r o v e t h e a b i l i t y to s o l v e t h e p r o b l e m s .K E Y W O R D S :c a r d i a c p a c e m a k e r ,a r t i f i c i a l ;e l e c t r o d e s ,i m p l a n t e d ;p u l m o n a r y em b o l i sm 杨秀春,男,河北医科大学第二医院心内科副主任医师㊂1996毕业于河北医科大学,从事冠心病,高血压和心力衰竭的临床诊疗工作和冠状动脉介入治疗㊂临时心脏起搏是治疗严重缓慢型心律失常的一种有效的急救措施,常采用床旁操作㊂在临床实际操作中,时常会遇到一些问题,导致操作不成功,延误治疗,并成为初学者的障碍㊂本文汇总临时心脏起搏器植入过程中临床常见问题及解决方案,有利于初学者掌握临时心脏起搏器操作方法,提高应对困难及解决问题的能力㊂本文分别从植入方法和常见问题及解决方案进行论述㊂1 临时心脏起搏器植入方法1.1 植入前准备 心电监护仪或心电图机㊁脉冲发生器㊁起搏电极导管㊁血管鞘㊁无菌手术包(紧急时可用胸穿㊁心包穿刺㊁骨髓穿刺等消毒包)㊁无菌刀片及针线㊂起搏电极导管可选普通电极导管(常用2极电极导管)和球囊漂浮电极导管两种㊂普通电极导管常为6F 导管,优点是导管较硬,不易弯折,到位后起搏参数稳定;缺点是导管推送过程中不易掌控走行方向,容易进入心脏以外的血管,如经股静脉操作时,导管可能进入肾静脉㊁肝静脉,经锁骨下静脉操作时,导管可能进入颈内静脉,造成起搏失败,甚至产生并发症㊂此外,由于导管硬度较大,心腔内粗暴操作可能造成心肌穿孔,发生严重并发症㊂因此,普通电极导管进行临时心脏起搏时,建议在X 线透视下操作㊂球囊漂浮电极导管常为5F 导管,硬度小,较柔软,其顶端球囊进入静脉后充气,利用其球囊的漂浮作用,随着静脉血流漂回右心房㊁右心室,球囊漂浮电极导管进行临时心脏起搏操作时可床旁操作,不依赖X 线[1]㊂但在严重心脏病,特别是右心室明显扩大,存在三尖瓣大量返流时,漂浮电极难以到达右心室㊂球囊漂浮电极导管细而柔软,取出时动作要轻柔,沿着凹槽轻柔将导管取出,防止损坏球囊和导管㊂操作前使用配套的专用1m l 注射器充气检查球囊的完整性㊂不要将液体注入球囊,以免造成球囊松弛㊂球囊充气速度不宜过快,遇到阻力不能强行充气,充气量不超过1.5m l,以防球囊破裂㊂1.2 操作方法 球囊漂浮电极导管可经颈内静脉㊁锁骨下静脉㊁股静脉途径送达右心室㊂绝大多数患者经以上途径操作,导管进入的深度分别为30~35c m ,25~35c m ,50~60c m ㊂在植入过程中,可根据导管进入的深度判断导管到达的大致位置㊂电极导㊃964㊃‘临床荟萃“ 2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2017,V o l 32,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.管每隔10c m有黑色标记,并标有Ⅰ㊁Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ标记㊂穿刺前测量血管鞘和球囊导管,确定球囊导管出鞘管后开始充气的距离,见图1㊂图1电极导管和血管鞘黑色标记是20c m位置2常见问题及解决方案2.1穿刺部位发生的问题及解决方法2.1.1血管入路选择可选用颈内静脉㊁锁骨下静脉㊁股静脉㊁肘正中静脉途径[2]㊂穿刺部位的选择可以根据术者的习惯㊁能力以及患者疾病特点㊂例如:病态窦房结综合征患者发生心脏停搏,预测今后需要安装永久心脏起搏器,应该预留锁骨下静脉区域做为永久心脏起搏器植入的位置,可以选择颈内静脉或股静脉做为穿刺点㊂对计划剖腹产的孕产妇需要植入临时心脏起搏器时,应选用锁骨下或颈内静脉途径,股静脉途径就不是最好的选择㊂此外,还应根据医生的习惯与能力,一些医生擅长颈内静脉穿刺,一些医生擅长锁骨下静脉穿刺㊂面对紧急情况时,应使用最擅长的方法操作,最短时间完成操作,提高抢救成功率㊂2.1.2误穿动脉误穿动脉有以下判断方法:①观察血液的压力,血液能回推穿刺针芯的是动脉;②观察回吸血液的颜色,暗红色为静脉血,鲜红色为动脉血;③如果已经置入血管,将鞘管三通与注射器相连,将针芯回推的是动脉㊂如果穿刺鞘管已经置入误穿的颈内动脉及锁骨下动脉,切记必须保留鞘管,需要外科手术操作取出血管鞘;如果误穿入股动脉,压迫止血后可拔出鞘管㊂2.1.3发生气胸㊁血胸锁骨下静脉穿刺不当可造成气胸㊁血胸[3],发生率在1%~5%㊂少量气胸可吸氧治疗;大量气胸或血胸需要胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流㊂技巧与方法:牢记锁骨下静脉穿刺方法㊁注意事项,锁骨下静脉绝大多数位于锁骨内1/3之下,避免穿刺针超过锁骨,穿刺针进针位置㊁指向对于成功穿刺都很重要㊂2.2起搏电极置入过程遇到的问题及解决方案2.2.1充气球囊送出鞘管后,立即充气再推送导管,可防止导管进入对侧髂静脉及其他分支血管㊂2.2.2速度导管前行速度要慢㊂如果前行过快可能发生头端受阻,引起导管弯曲㊁打折(图2)㊂避免导管送入过长,可防止导管扭曲㊁打结㊂预导管推送不畅,估计导管发生扭曲时,应该退出或调换导管,打结时应将导管轻送㊁轻抽使之松开,送入时尽量不要多次旋转导管㊂图2漂浮电极导管弯曲2.2.3操作当导管前端接触到心肌或瓣膜时,可出现心律失常,因此操作要轻柔,发现期前收缩频发时导管要停止前行,观察心电监护或心电图,避免粗暴操作,防止心脏穿孔[3]㊂通过观察期前收缩特点,可判断导管头端位置并及时改变导管位置㊂2.2.4观察导管到达计划深度后,可通过观察有无室性期前收缩或给予脉冲刺激,观察有无心室起搏图形(图3),通过观察心腔内心电图判断导管是否到达右心室[4]㊂图3心室起搏心电图2.2.5起搏阈值导管到位以后,可通过以下方法测定起搏阈值,将心室感知灵敏度设置为2.5m V,以高于自身频率10~20次/m i n的频率起搏,如能够起搏,逐渐减低起搏输出电压直至不能起搏心室,此时电压为起搏阈值,通常要求低于1V,设置的起搏电压应该为阈值的2.5倍以上㊂2.3临时起搏电极植入后异常情况及解决方案2.3.1不起搏不起搏的原因包括无输出及失夺获㊂无输出的原因有:电极导管折断(图4),绝缘层破裂,接触不良,电池耗竭㊂导线折断可通过X线透视或照相显示,处理办法为更换导线㊂电池耗竭需更换电池㊂脉冲发生器与导线连接不良时需检查是否有螺丝未拧紧,如果有拧紧连接螺丝㊂㊃074㊃‘临床荟萃“2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s,J u n e5,2017,V o l32,N o.6Copyright©博看网. All Rights Reserved.图4 电极导管折断2.3.2 失夺获 原因有电极移位,电池耗竭,电极导管或绝缘层断裂,心肌穿孔(图5)㊂当电极发生微移位时,可通过增加起搏输出电压或脉宽解决㊂当电极移位时,需调整起搏电极位置,消毒穿刺部位皮肤㊁鞘管或电极后,将电极送入1~2c m ,转动电极后,重新调试,必要时X 线下调试;皮肤固定处松脱多数是电极导管向外退出,可采取推送导管,再次固定的方法㊂图5 失夺获2.3.3 膈肌刺激 电极靠近膈神经或起搏电流过大时可导致膈肌刺激,可通过改变电极位置㊁降低起搏电压来调整㊂2.3.4 皮下瘀血㊁血肿 少量瘀血可先观察,当穿刺到动脉或皮下的小动脉可发生局部血肿(图6),可通过压迫止血,必要时行血管超声检查,协助压迫止血㊂图6 皮下血肿2.3.5 肺栓塞 肺栓塞的形成原因有穿刺部位血栓形成,制动的肢体静脉血栓形成,球囊部位血栓形成,导管进入肺动脉直接堵塞㊂处理措施:尽量缩短临时起搏时间,超过48小时应使用低分子肝素㊂2.3.6 局部感染和静脉炎 操作时需严格消毒,注意无菌操作;定期更换敷料;置管时间尽量缩短,一般不超过2周;发生感染,积极抗生素治疗,必要时撤出电极导管[5]㊂3 小结临时起搏电极置入时如果遇到电极不到位,一定要在透视下完成操作,这样可以避免许多并发症㊂电极的头端的位置可以根据同步十二导联的心电图来判断,无论在流出道还是心尖[6],能起到起搏作用就可以㊂因为临时起搏应用的时间短,在不同部位起搏不会造成严重的血流动力学异常[7]㊂如果是急性右心室梗死的患者,操作一定轻柔,防止穿孔引起心包填塞㊂总之,临时心脏起搏电极置入,特别是床旁置入过程中会遇到多种情况,应熟悉操作的每一环节,术前㊁术中㊁术后严格㊁规范操作是成功的关键㊂参考文献:[1] 陶以嘉,金伟东,李春庆.床旁应用带气囊漂浮起搏导管抢救心脏急症的l 临床研究[J ].中国急救医学,2005,25(10):768-769.[2] 马明远,誉铁欧,方滨,等.经左锁骨下静脉起搏脉冲引导紧急床边临时心脏起搏[J ].第一军医大学学报,2005,25(5):587.[3] 鲁开智,陶国才.临时心脏起搏器的应用[J ].中华麻醉学杂志,2005,25(11):879-880.[4] 王春霞,苗华军,孙卫东.床旁经左锁骨下静脉临时心脏起搏器的临床应用[J ].中国医刊,2009,44(1):49-50.[5] R a j a p p a n K ,F o x K F .T e m p o r a r y c a r d i a c p a c i n g in d i s t r i c t g e n e r a lh o s p i t a l s -s u s t a i n a b l er e s o u r c eo rt r a i n i n g l i a b i l i t y [J ].Q J M ,2003,96(11):783-785.[6] S z a f r a n i e c Z ,W r a n i c z J K.R i gh t v e n t r i c u l a r o u t f l o w t r a c t v e r s u s r i g h t v e n t r i c u l a r a p e x --w h y f e w c e n t i m e t r e s i s s o i m p o r t a n t i nc a r d i a c p a c i n g [J ].P o lM e r k u rL e k a r s k i ,201437(219):139-143.[7] L e v e rN ,F e r g u s o nJ D ,B a s h i r Y ,e ta l .P r o l o n g e dt e m p o r a r yc a rd i a c p a c i n g u s i n g s u b c u t a ne o u s t u n n e l l e d a c t i v e -f i x a t i o n p e r m a n e n t p a c i n gl e a d s [J ].H e a r t ,2003,89(2):209-210.收稿日期:2016-12-21 编辑:武峪峰㊃174㊃‘临床荟萃“ 2017年6月5日第32卷第6期 C l i n i c a l F o c u s ,J u n e 5,2017,V o l 32,N o .6Copyright ©博看网. All Rights Reserved.。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
用漂浮起搏电极床旁安置心脏临时起搏器
用漂浮起搏电极床旁安置心脏临时起搏器
来源：医生在线
日期：2007-03-05
用漂浮起搏电极床旁安置心脏临时起搏器
临床心血管病杂志 2000年第7期第16卷研究报告
作者：吴京兰洪浪罗国庆
单位：江西省人民医院心内科南昌，330006
经静脉植入临时心脏起搏器是治疗缓慢心律失常的常用方法，大多采用经股静脉在X线透视下放置电极导管或经床旁盲插。
漂浮电极导管的问世，为床边准确植入电极、缩短手术时间提供了可能。
本文探讨床旁漂浮电极导管的植入方法并回顾性分析不同植入途径的差异。
1 对象与方法
[-hzh-] 1.1 对象
1997年3月～1999年3月，共完成33例手术，其中经右股静脉植入组(A组)13例，经左锁骨下静脉植入组(B组)20例，所有病例中严重病态窦房结综合征4例，Ⅲ度房室传导阻滞6例，Ⅱ度房室传导阻滞4例，室性自主心律3例，因外科手术前心动过缓需保护性治疗者16例。
1.2 方法
应用Diag公司产F5气囊漂浮电极，体外检查气囊无漏气后，经鞘管送入电极导管，进入15 cm后由助手向气囊内充气1.25 ml，并将其尾部正负电极与临时起搏器正负极相联，起搏频率设定高于自身心率10～20次/min，然后术者缓慢推送电极导管，同时记录Ⅱ导联体表心电图或心电监护仪观察Ⅱ导联心电波形。
如为抢救患者，出现心脏起搏图形后立即放气，并推送电极3～5 cm使其出现稳定图形。
如手术前保护性治疗，当出现起搏图形则视Ⅱ导联QRS波方向调整电极位置，方法是：QRS主波向下表明已近心尖部，则立即放气，并再前推3～5 cm；如Ⅱ导联QRS波主波向上，表明位于心室流出道，则
放气后回撤3～5 cm，再前推，直至出现稳定的起搏图型。
16例外科手术前患者均在导管室完成手术，术后在X线下证实漂浮电极导管位置。
2 结果
33例用气囊漂浮导管经不同途径，均成功插入心腔，3例室性自主心律患者一边行体外按压，药物抢救，一边安置临时起搏器，3例均起搏成功，但其中2例QRS波渐宽，振幅减低，心音消失，出现电机械分离死亡，所有患者均未见气胸、栓塞、严重心律失常等并发症。
A 组手术成功率92.3%，手术时间14.2 min，最后导管插入深度46 cm；B组分别为95%、12.3 min、35cm。
16例外科手术前保护性治疗患者，均经X线透视证实，用心电图指导插入导管，配合适应操作，能顺利使导管顶端进入右室心尖部，起搏良好，术后患者能活动并顺利完成外科手术，无一例脱位。
3 讨论
80年代初Lang等报道了用气囊漂浮电极成功完成床边心脏临时起搏的技术。
近年来，国内不少临床工作者亦相继开展该项工作。
实践表明，该技术具有操作时间短、脱位率低及严重心律失常发生率低等特点。
本研究表明，无论经股静脉或锁骨下静脉，应用漂浮电极安置心脏临时起搏器均有较高的成功率，熟练术者能在较短时间内完成操作，适合于急危重患者的抢救，而两种途径的成功率及手术时间相近，导管最后插入深度分别是46 cm和35 cm。
两种途径的选择视术者的操作熟练程度而定，我们的体会是：①左锁骨下静脉途径较易一步到位，导管插入深度浅，体外易于调整方向，导管顶端进入其他部位的可能性小，对于外科手术保护性治疗患者，选择左锁骨下途径有利于患者术前活动，完成特殊体位麻醉及手术，而脱位率并不增加，因此，我们主张首选左锁骨下静脉安置临时心脏起搏器。
②右股静脉途径尤其适合于初学者及锁骨下静脉穿刺尚不十分熟练或失败者选用，由于该途径较长，送入导管时应缓慢、轻柔，避免导管顶端遇阻力折弯，难以到达右心室。
如送入预期深度仍无起搏图形，可后撤数厘米，旋转导管后再送入，如旋转困难，则说明导管前端可能打折，应退出
重新插管。
(收稿 1999-08-26 修回 2000-02-18)。