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哪些患者需要安装人工心脏起搏器
哪些患者需要安装人工心脏起搏器？人工心脏起搏能起到临时性心脏起博与永久性心脏起搏的作用。
临时性心脏起搏的适应证：急性心肌梗死后，有下列心电图改变时：完全性房室传导阻滞。
Ⅱ度Ⅱ型或高度房室传导阻滞、完全性右束支或完全性左束支传导阻滞同时合并有P-R间期延长、双侧束支阻滞、显著窦性心动过缓、心率在每分钟45次以下等；(2) 严重窦性心率过缓和窦性停搏伴有晕厥或持续低血压、心力衰竭、心绞痛等症状者；(3)已发生过心脏停搏而又心肺复苏成功，并出现各种严重的房室传导及束支传导阻滞；(4)药物中毒、高血钾引起的缓慢心律失常伴有症状者；(5)Q-T间期延长综合征；(6)安置永久性起搏器前，反复发作阿-斯综合征；(7)显著心动过缓、双侧束支传导阻滞又要接受全身麻醉和大手术者。
安装永久性心脏起搏器的适应证：完全性房室传导阻滞并有显著心动过缓、充血性心力衰竭；(2)莫氏Ⅱ型Ⅱ度或高度房室传导阻滞，并有症状；(3)双侧束支阻滞并有显著的心动过缓：或伴有P-R间期延长；(4)持续性三束支传导阻滞伴晕厥者；（5）病态窦房结综合征伴有阿-斯综合征或心力衰竭；(6)病态窒房结综合征，同时有房颤、房扑合并高度房室传导阻滞；(7)动态心电图检出有窦性停搏3秒钟以上，同时存在病态窦房结综合征等。
心脏起搏器上的每个字母代表什么?根据起搏器的性能和工作方式，规定用几个外文字母代表，1974年起采用3位代码命名，如VVI等，1981年国际心脏病学会联合会增补为5位代码。
第1个字母代表起搏的心脏，如A为起搏心房，V为起搏心室，D为心房心室双腔起搏。
第2个字母代表起搏器能感知哪个心腔，如A为感知心房的激动、V为感知心室的激动、D为心房和心室双腔均感知、O为无感知功能。
第3个字母表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式。
如T为触发型，即感知心脏自身激动后释放一个刺激脉冲；I为抑制型，即感知心脏自身激动后起搏器工作受到抑制暂不发放脉冲刺激；D(或T/I)为既有触发反应又有抑制反应，0为无此项功能；R为逆向反应，即当患者发生心动过速时发放脉冲呈逆向反应，与一般起搏器相反。
临时心脏起搏器的应用
临时心脏起搏器的应用1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏，此项技术在国外迅速得到推广应用，现已成为医院抢救必不可少的医疗技术之一。
心脏起搏的目的已不仅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正常或接近正常的血流动力学效应，恢复患者工作能力，提高生活质量，同时有一定的诊断及存储心脏信息的功能。
临时心脏起搏是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施，也是心肺复苏的急救手段，为患心脏疾患行非心脏手术病人安全、平稳、顺利渡过手术麻醉期提供了一项重要的安全保障措施，在围手术期应用逐渐增多。
因此，麻醉医师应该熟悉和掌握临时心脏起搏器的安置及应用。
一、人工心脏起搏器的发展历史人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸体的心脏复跳。
直到1932年，Hyman用电刺激器刺激心脏停搏的家兔获得成功，命名为pacemaker。
1952年Zoll首次用体外经胸壁起搏的方法。
1958年10月，Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典为因三度房室阻滞、反复晕厥的43岁Arne Larsson植入了世界第一台植入式心脏起搏器。
同年，Furman和Robinson在X 线下将第一个静脉导管电极放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏电极的先例。
1963年Lemberg和Castellenos应用了心室按需起搏（VVI），被认为是标准的起搏方式。
1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。
起搏器的适应证不断被拓宽，由原来的针对缓慢性心律失常扩展到对室性心动过速、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌病、药物难于控制的充血性心力衰竭及对心房颤动的治疗。
二、心脏的正常和异常电生理特性心脏节律性地收缩和舒张，是以心肌的生理特性为基础的。
心肌具有兴奋性、自律性、传导性和收缩性四种生理特性。
前三种是以肌细胞膜生物电活动为基础，总称为电生理特性，表现心脏的兴奋功能，形成心脏内兴奋的发生和传播，并引发收缩。
心脏临时起搏术
5 输出及阈值
• OUTPUT(输出键)为第二个旋钮用于设置以伏特为单位的 起搏脉冲的电压
• 开机设置5V
• 输出调试范围0.1－10V • 将频率调到比病人固有频率高10－20脉冲/分钟的设置处 • 降低OUTPUT(输出) 缓慢旋转直到心电图显示失去夺获
• 阈值指在特定的脉冲宽度状态下持续地夺获心脏所需的最 小电压值
心脏临时起搏术
延安市人民医院
起搏器的机理
起搏器是通过人工电脉冲发生器发生具有一 定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴 奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与 舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。
起搏器的发展历程
人工心脏起搏溯源于19世纪初，1804年Aldini用直流电刺激使断头尸 体的心脏复跳。
为是标准的起搏方式。 1973年Schnitzler首先报道应用漂浮电极导管进行床旁心脏临时起搏。
起搏器的类型
永久性心脏起搏器 临时性心脏起搏器
永久性心脏起搏器
根据是否符合生理 生理性心脏起搏(AAI DDD DDDR) 非生理性心脏起搏 (VVI)
根据起搏心腔 单腔心脏起搏（AAI VVI） 双腔心脏起搏（DDD DDDR） 多腔心脏起搏 (CRT)
1 开机/关机
• 按下ON（开机键）一次可开机 • 在5秒内连续按下ＯＦＦ（关机键）两次即可关机
2 紧急起搏键
• 按下紧急起搏键，在任何时候都能立即达到最大输出 起搏。
• 在紧急情况时，按Emergence(紧急键)来启动。 • 退出紧急起搏状态
按下RATE,OUTPUT或任意按钮，即可退出．
3 锁定/解锁功能
并发症
• 5、膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管退出少许。
临时起搏器解读ppt课件
起搏器的组成
脉搏发生器 及电源
导线
电极
脉冲发生器
脉冲发生器
电极的固定方法
主动固定 螺旋式电极头
被动固定 齿状电极头
被动固定 鳍状电极头
*《心脏外科监护》：起搏阈值3～5mA或1.5～3V，设定电压3～6V
起搏器参数调节
感知灵敏度：感知过高会将T波误感为P波或R波，导致起搏脉冲受抑制而不起搏；感知过低则不能识别P波或R波，发生竞争心律。 一般设定值：心房0.5～1.0mV 心室1.5～2.5mV
起搏治疗适应征 （永久起搏器）
伴有症状的病态窦房结综合征 完全性房室传导阻滞伴阿－斯综合征 双束支或三束支传导阻滞，症状明显者 手术损伤传导系统引起不可逆性房室传导阻滞 药物治疗无效、反复发作的快速性心律失常，顽固性快速心律失常 三腔起搏器治疗扩张型心肌病充血性心衰
起搏器植入方法
经静脉心内膜起搏 静脉外起搏法 体表胸壁起搏 经胸壁穿刺心内膜起搏 食管心脏起搏 心外膜起搏
The 1987 NASPE/BPEG Generic (NBG) Pacemaker Code
Position
I
II
III
IV
V
Category:
Chamber(s) paced
Chamber(s) sensed
Response(s) to sensing
Program- mability, rate modulation
P波同步
R波同步
顺序起搏器
程控型起搏器
临时心脏起搏器的护理体会
临时心脏起搏器的护理体会安置临时起搏器是临床用于紧急处理严重心率失常的可靠方法。
在临时起搏器的安置使用过程中，要特别注意做好患者的护理工作，以保证术后临时起搏器的正常工作，具有着非常重要的意义标签：临时；心脏起搏器；安置人工心脏起搏器主要是脉冲发生器在体外与植入到体内的临时起搏器电极相连，通过发放一定形能量电脉冲刺激心脏，使之激动和收缩，即通过模拟的正常心脏冲动形成与传导，以治疗由于某种心律失常所致的心脏功能障碍。
导管放置一般为1-2周，最长时间不超过1个月，如需起搏治疗就需用永久性起搏器。
1.临床资料1.1 一般资料收集2014年～2015年安置临时心脏起搏器患者2例，其中男1例，女1例，年龄50岁～77岁，平均3-5天，一般不超过14天。
1.2 临床表现患者出现心、脑等脏器的供血不足与缓慢性心律失常的症状有关，如头晕、发作性胸闷、黑矇、疲倦、乏力等，严重者可发生晕厥。
阿-斯综合征，甚至猝死。
1.3 适应证1.3.1临时性临时性心脏起搏是非永久性的置入起搏电极的一种起搏方法，适用于急性心肌炎、心脏外伤、药物中毒、电解质紊乱、急性心肌梗死，对药物治疗无效或心房扑动等给予起搏和超速起搏治疗。
2护理2.1 术前护理心肌梗死患者常起病急、病情严重、濒死感明显，给予安置临时起搏器，患者及家属的担心于焦虑，因此医护人员需对家属讲述安置临时起搏器的重要性，告知患者这是一项安全的手术，取得患者进一步的配合治疗。
术前可少量进食、饮水。
术前告知患者手术区域、手术过程、手术大概时间。
对长期服用阿司匹林的患者术前停用一周方可进行手术。
2.2 术后护理2.2.1 观察护理术后持续心电监测24小时，注意密切观察体温、心率、心律的变化并及时记录，给予持续氧气吸入2～4L/min，以增加血氧饱和度。
交接班的护士要了解起搏阈值、频率（频率常规设定60-70次/分），电极脱位是临时起搏器植入术后最常见的并发症，可导致起搏失败。
如果出现感知功能障碍时可引起室速、室颤，可危及病人生命。
人工心脏起搏
人工心脏起搏人工心脏起搏是用一定形式的电脉冲刺激心脏，使心脏有节律的收缩，以维持血液循环功能。
临时心脏起博就是用心脏起搏器暂时替代患者心脏自主心律或率的措施。
使用心脏起搏器的适应证心血管手术后高度或Ⅲ度房室传导阻滞。
心血管手术后任何原因的心动过缓，虽无房室传导阻滞，但心率缓慢导致血压偏低。
术后心律紊乱：包括频发室性期前收缩，特别为多源性或阵发性心动过速，药物治疗效果不好，洋地黄中毒及电解质紊乱引起暂时性高度和Ⅲ度房室传导阻滞，作为药物治疗的并行措施。
保护性起搏，如心血管手术前或血管造影前患者严重心律紊乱或心衰等，预先安置起搏器。
病态窦房结综合症患者，心动过缓易出现阿-斯综合症。
作为永久性起搏应用前的准备或应急措施。
起搏器的安置方法心脏起搏器的应用有临时性与永久性之分。
前者有可经静脉安装心内膜起搏器与开胸后安装的心外膜起搏器；后者几乎均经静脉途径安装。
①开胸后的外膜临时起搏：常用于心脏手术后各种原因引起的心动过缓、心律紊乱等或对于重症患者的预防性应用；②经锁骨下静脉心内膜临时起搏；③经皮起搏法；④食通内起搏法。
临时体外起搏器使用方法根据病情将起搏器的工作考数调至一定的范围。
即起搏器输出强度1～3毫安(或伏)，按需型起搏器将灵敏度调至最大或1.5～2.5毫伏，输出频率60～150次/分，对心衰或心瓣膜替换术后的则100次/分左右对维持有效的输出量最有利。
连接起搏器与起搏导用，开启起搏器，如心电图显示起搏心电图，按需功能良好，则证明起搏有效。
根据测得的起搏阀值和感知灵敏度，调定起搏器的最适输出强度和感知灵敏度。
在起搏器使用早期，一定要连续24小时心电图监测，以防意外，撤防时应在心电监护下试停1～2天。
并发症起搏器按需功能故障，引起竞争心律，室性心律紊乱，致死。
一旦出现，应及时更换起搏器。
起搏器起搏功能故障：包括由于起搏器失灵，导线断裂引起的起搏信号消失，由于导线接触不良和电极脱位引起的起搏信号间断，以及由于电池耗尽或阀值升高引起的有起搏信号而无心室QRS波。
临时心脏起搏器
3.临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或患者 身上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查接 头连接处，确保安全起搏。
4.备好备用电池，注意临时起搏器的低电压报警， 及时更换。（一般为9V的锌汞电池或锌锰电池） 更换电池方法：有医师在场 时机选择：患者自主心率较快时 起搏依赖：先将起搏频率逐渐减慢，观察自主心 率能否出现，再迅速更换
• 如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑制起 搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避免发生 心室竞争心率
• 当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲 发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电图上 见不到起搏信号
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•大家有疑问的，可以询问和交流
•可以互相讨论下，但要小声点
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心外膜临时起搏器安置方法
人工心脏起搏器发出脉 冲电流→电极→心肌 →引起心脏兴奋收缩， 从而替代了原有的心 脏起搏点，控制心脏 按一定节律收缩。
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工作原理—以心室起搏为例
• 电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定频 率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心室
• 心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS 波
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工作原理—以心室起搏为例
临时心脏起搏器的应用与 护理
定义
• 临时心脏起搏器(pacemaler，PM)是一种能 产生脉冲电流，以刺激心肌某部分而产生 兴奋点并传导至整个心脏，产生收缩与舒 张活动，以维持有效的血液循环的装置。
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单腔临时起搏器
• 是指应用单室腔心外 膜电极及体外起搏器 维持心脏起搏时间在 四周以内。
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工作原理
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临时心脏起搏器的停用
• 启用临时心脏起搏器的患者，当自主心律增加到 足以维持循环功能时，可试停起搏器。观察, 1-2 天心律稳定，同时保证起搏导线留置 2 周以上， 可拔除起搏导线。因为此时心外膜电极周围已纤 维化，拔除时不会对心肌造成太大的损伤，拔除 导线时应当持续缓慢、恒力匀速牵拉导线，直至 拔除体外，避免暴力造成心外膜破裂。因部分患 者术后服用华法林抗凝治疗，拔出心外膜导线后 要仔细观察有无心脏压塞征象。在拔除起搏导线 的过程或拔除后24H内，应严密观察患者的心肌情 况，同时做好伤口的消毒，以防感染。
心脏临时起搏器ppt课件
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心导管室
4.2术前检查
术前检查 血常规、常规生化检测出凝血时间 心脏B超、心脏X像 Holter记录术前心电图 术前签字 起搏器、电极准备
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4.3穿刺方法 穿刺血管选择包括锁 骨下静脉，股静脉， 颈内、外静脉。以动 脉为标志很易定位， 股静脉位于股动脉内 侧，颈内静脉位于颈 动脉的外侧。
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股静脉途径
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Байду номын сангаас
穿刺示意图
穿刺手法
16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引 钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针，经导引钢丝送入扩张管和静 脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝。
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1、搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心室。 2、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而 减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低肌 起搏阈值，从而可诱发心室颤动。 3、手术中应尽量不用电灼，以免干扰起搏器。 4、麻醉医师应该熟悉临时起搏器的应用和注意事项。 5、备好异丙肾上腺素，以防起搏器失效。
5、膈肌刺激 电极插入位置过深，电极靠近膈神经所致。可将导管退 出少许。 6、心律失常 最常见的是室性异位心律，多不需特殊处理。 7、感染 可引起局部或全身感染。一般程度轻，应用抗生素或拔 除导管后感染即可控制。临时起搏导管一般留置时间最好 不超过一周。
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手术期注意事项
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临时心脏起搏器
临时人工心脏起搏器的整个系统包括脉冲发生器和电极两大部分。
一．临时性心脏起搏的指征：
1．过缓性心律失常有心脑综合征表现：有症状的窦房结功能异常、高度房室传导异常、心脏停搏等。
2．上述心律失常持续存在，作为永久起搏前的保护性过渡治疗
3．一些高危情况的预防性起搏。
二．心脏起搏的工作方式：心室起搏、心房起搏、双心腔起搏。
周期发放。
可以避免与自身心律发生竞争，当无自身心律或自身心律过于缓慢时，起搏器便以固定频率发放脉冲，起搏心脏。
*触发：若有自身心律存在，起搏器在感知R波20ms后发放电脉冲，由于该电脉冲总是落在心室有效不应期内，从而避免与自身心搏发生竞争，如果在起搏器设定的时间，尚无自身R波出现，起搏器便自动发放一个脉冲使心室起搏。
（耗电量大，临床少用）
四．起搏模式
1．R波抑制型起搏(VVI)
–电极置于右心室，同样具有起搏功能和感知功能
–如果有心室自身心律发生，起搏器可以感知，并抑制发放电脉冲，使下一次脉冲不按原定的周期发放。
可以避免与自身心律发生竞争。
–当无自身心律或自身心律过于缓慢时，起搏器便以固定频率发放脉冲，起搏心室。
–心电图：钉样标志；QRS波〉0.12s。
2、房-室顺序起搏模式(DVI)心房和心室分别放置电极，每次激动，起搏器发出一对脉冲，分别刺激心房和心室,两者之间有0.12～0.20s延迟时间，保持房室收缩的生理顺序。
当没感知到心室电活动的情况下，起搏器将按程控最低频率和程控A-V(房-室)间期分别起搏心房与心室，心房持续处于感知不应期。
如果在程控的A-V间期内感知了心室收缩信号，起搏器将抑制心室起搏信号的发放。
起搏器没有心房感知功能因而它发放的心房电脉冲和自身心房波之间可发生节律竞争。
•适宜用于固定的窦性心动过缓和房室传导阻滞患者和有室房逆行传而不宜用心房感知型起搏模式的患者
•禁忌证：慢性心房扑动和颤动
3全自动起搏模式(DDD)：双心腔起搏可以使心房和心室顺序起搏，保存心房和心室收缩的同步性，使心房对心室的排血起到辅助作用，且对起博心率可随生理需要而增减，满足病人对心输量的具体需要，因此属于生理性起搏。
目前大多数的DDD双心腔起搏器可根据患者的具体情况和临床需要，程控为DVI、DDI、VDD、V AT等各种的工作方式。
DDD能起搏心房和心室，也能感知心房和心室，感知后的反应方式是抑制或触发起搏模式
•DDD可根据自身心律变化自动转换工作方式。
–自身心房率大于程控低限频率，自身P-R间期小于程控A-V间期时，心房心室起搏都被抑制–自身心房率大于程控低限频率，自身P-R间期大于程控A-V间期时，心房同步心室起搏(V AT) –自身心房率小于程控低限频率，自身P-R间期小于A-V间期时，心房起搏，心室下传
–自身心房率小于程控低限频率，自身P-R间期大于程控A-V间期，房室顺序起搏(DVI) •DDD起搏模式唯一禁忌证是慢性快速房性心律失常，如心房扑动和颤动
4、双腔非同步起搏器(DOO)DOO相当于AOO＋VOO的功能，是一种最简单的双腔起搏器，仅两个脉冲输出电路，即心房与心室输出电路。
在两个输出电路之间还有一个房室间的延迟电路。
DOO以设定的起搏频率发放脉冲起搏心房，经一段时间(0.12～0.20s)的延迟后再发放心室脉冲起搏心室。
由于无感知电路，可出现心房及心室竞争心律。
五．起搏器的几个工作术语：
A-V间期：相当于心脏自身的P-R间期，是指程控的心房刺激与心室刺激之间或感知自身P波至心室脉冲发放之间的间隔。
起搏阈值：能够使心脏起搏的最小刺激电量则为起搏阈值：3～5mA。
起搏电流：约比起搏阈值高2 mA：4～8mA。
敏感度（感知）：起搏器感知到病人自主心律的阈值。
一般设定在1 mv。
如感知过低，可能会因为频发的干扰而影响起搏器正常起搏；如感知过高，起搏心律抑制自主心律，或与自主心律“打架”。
起搏频率：幼儿120-140次/min，儿童100～120次/min，成人为80～100次/min。
六．心脏起搏患者发生自身心律失常
•最常见的如窦性心律失常(过缓、过速和不齐)。
•自身异位心律失常也不少见，包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动或扑动。
•有时可见到室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速，甚至心室性颤动。
•这些心律失常的发生、主要决定于基础心脏病的状态。
七、起搏器故障，表现形式不外乎起搏停止、间歇起搏和感知功能的改变等，常见的原因：①心肌兴奋降低，导致起搏阈值的升高；②电极脱位，导线断裂，脉冲发生器和导线联接处松脱；
③起搏器电子原件失灵；④电池耗竭。
八、护理
1、使用临时起搏器期间要持续心电监护，严密观察心律的变化，通过起搏波型，观察起搏效果，是完全起搏心率还是自主心率与起搏心率共存。
监测心率低于设定起搏心率，应考虑如下问题：(1)起搏导线有无脱落或扭曲；(2)有起搏信号但无电信号，提示起搏阈值升高；(3)起搏信号时有时无或完全消失，提示电池用完或导联接触不良；(4)若出现固定频率起搏，而无按需功能，要考虑为起搏器感知不良。
护士应根据出现的情况进行检查，发现问题及时报告医生，给予处理。
2、临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上，以防滑脱而牵拉导致脱位，每天应检查接头连接处，确保安全起搏。
穿刺处每天更换敷料，75％
酒精擦洗暴露的导管，外露的导管盘绕成环，用敷料保护固定，以减少感染。
3、心律或心率恢复早期，不应立即停用起搏器，而是逐渐减慢起搏频率，以防止发生意外的心律失常。
4、每班记录起搏器的起搏频率、起搏电流、敏感度，参数调整随时记录。
5、使用起搏器的病人出现室颤时，应立即进行心肺复苏，先不要盲目寻找起搏器本身的原因，以免延误抢救时机。
九、并发症：起搏阈值升高，电极移位，出血，电极头断裂，感染，心肌穿孔。
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