肺心病病历
『国医大师』国医大师洪广祥--肺心病典型病例
『国医大师』国医大师洪广祥--肺心病典型病例例一余某，女，71岁，1993年11月24日入院，住院号21244。
患者以反复咳嗽，咯痰20余年，再发并加重近10天入院。
患者于20世纪70年代始出现咳嗽、咯痰，以后经常反复发作，并逐渐加重，冬甚夏缓，多次入西医医院住院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病。
本次因本月16日受寒致病情发作，并逐渐加重。
入院时症见：咳嗽，咯痰量多，每日约100ml，色白，时或挟灰痰，质稀，喘促，动则尤甚，胸闷，气憋，不能平卧，背部怯寒，四肢欠温，纳呆，腹胀，口黏，口干不欲饮，大便平，尿少，舌质淡暗，苔薄白腻，脉弦滑而数，重按无力。
体温36.2℃，心率120次／分，半卧位，口唇紫绀，颈静脉怒张，胸廓桶状，两肺听诊湿啰音（+++），肝～颈静脉回流征（+），双下肢浮肿（++）。
实验室检查：白细胞5.5×109／L，中性细胞79%，淋巴细胞21%；动脉血气分析：PaCO276mmHg，PaO236mmHg。
诊断：慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度，呼吸衰竭Ⅱ型。
中医辨证：气阳虚衰，痰瘀伏肺，兼有阳虚水停。
治当温补气阳，涤痰行瘀，兼以利水消肿。
处方：生黄芪20g，熟附片10g，茯苓30g，桂枝10g，白术10g，葶苈子15g，青陈皮各15g，生大黄10g，干姜10g，细辛3g，水蛭胶囊6粒。
西药予：可拉明0.375mg×5+氨茶碱0.25mg+立其丁20mg+地塞米松10mg，静脉滴注，每日1次。
经治６天，病情大减，痰量减至每日30ml，腹胀、浮肿消失，两肺湿啰音（+）。
实验室检查：白细胞6.0×109／L，中性细胞68%，淋巴细胞32%；动脉血气分析：PaCO246mmHg，PaO267mmHg。
停用西药，继用上方３剂，诸症再减。
后以温阳护卫汤善后，显效出院。
例二涂某，女，73岁，1994年1月17日入院，住院号21540。
患者以反复咳嗽，咯痰24年，伴双下肢浮肿2年，再发20天入院。
肺心病病程记录[冠心病]
![肺心病病程记录[冠心病]](https://img.taocdn.com/s3/m/efc08626be1e650e53ea992c.png)
首次病程记录2015-2-12患者自述于5年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽，气短症状，痰呈白色粘痰，量少，无脓血性痰，无发热，盗汗，无发作性呼吸困难，每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗，使用抗炎，平喘治疗病情好转出院，具体药名不详，近1年以来患者上述症状加重时，伴出现呼吸困难，活动量受限，浮肿，尿量减少，食欲不振，在我科和上级医院多次住院，以肺心病，心衰，低蛋白血症诊断，给抗炎，扩血管，抗凝，利尿，补充蛋白，吸氧等治疗后病情好转，近7天来患者尿少，浮肿症状明显加重，走路，平卧时气短加重，口服利尿药无效，今日来我科以肺心病，慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院，发病以来患者精神，饮食，睡眠差，大小便减少。
辅助检查：心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大初步诊断1慢性支气管炎并肺部感染2 阻塞性肺气肿3 慢性肺源性心脏病4低蛋白血症5全心衰心功能4级6慢性肾功能衰竭诊断依据：1、患者老年女性，73岁，因“咳嗽、喘息5年余，心悸、活动后气短5年。
加重10天”入院2、口唇、甲床明显发绀，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率98次/分，律不齐。
剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音3、心电图示：窦性心动过速，肺性P波，胸片示：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右心室增大鉴别诊断：1．冠心病：该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史，常并发高血压、高血脂、糖尿病等，一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史，X线胸片一般无肺动脉高压征象。
2．肺结核：病人有结核中毒症状，如：午后低热、盗汗、食欲不振，X线可见肺内结核性病变，血沉加快，痰菌检查可查到抗酸杆菌。
诊疗计划1．入院后行相关检查；2．给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗；病程记录2015-2-14患主诉心悸、气短较昨日明显缓解，仍咳嗽、喘息，今晨测血压：160/80mmHg，无恶心、呕吐及呼吸困难，查体：生命体征平稳，桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率108次/分，律不齐。
肺心病病历模版
X X X 中医院入院i己录门诊号：住院号：科别：神内病房：床号：神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周现病史：20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积 3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“ 1、肺心病2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女 7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3 °C P:80次/ 分R：20 次/ 分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm j外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率：80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖脊柱无侧弯，四肢无畸形，神经系统查：生理反射存在，病理器无畸型。
慢性肺源性心脏病病历模板
入院记录主诉：咳嗽、咳痰2年，再发加重伴气喘2月现病史：患者于2年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史10年，高血压病史5年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分 R 22次/分 BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大。
呼吸运动减弱，触觉语颤减弱。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈过清音，听诊双肺闻及中等量湿性罗音及少量哮鸣音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率92次/分，律齐，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
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录取历史名称:黄嘉芬职称:
农民的性别:
女性家庭住址:
金沙县罗安镇山姆村年龄:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX时代:
52岁的老家:
你想在贵州黔西结婚吗？
结婚日期:
XXXX年，心悸、头晕、腹痛持续3天，加重1天。
当前病史:
该患者有5年以上的慢性咳嗽和咳痰史。
咳嗽、咳痰和喘息通常是由感冒引起的。
痰为粘液白色泡沫状痰，易咳出，尤其是在冬春季节，且逐年加重。
近年来，当患者患病时，上述症状加重，伴有心悸、头晕和腹痛。
上诉症状在入院前一天因感冒明显加重，并伴有头晕和食欲不振。
患者因“肺气肿”收入在我院门诊住院。
自发病以来，患者精神状态不佳，睡眠不佳，大便正常，体重无明显增加或减少。
过去的历史:。
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X X X 中医院入院记录门诊号:住院号:科别:神内病房: 床号:医疗保险号:神内科住院病历（第1次）过敏史:无主诉：间断咳嗽咳痰20年，再发加重1周。
现病史:20年前患者不慎受凉后出现咳嗽咳痰，均给予口服药物治疗症状好转，20年来上述症状每因受凉后再发，每年发病累积3个月以上，渐出现活动后胸闷气短，7天前，不慎受凉后上证再发，伴发热，咳痰（颜色黄白相间），在当地卫生所输液治疗（具体用药不详），发热症状好转，咳嗽喘闷较前没有明显好转，为进一步治疗，遂在家人帮助下来我院诊治，门诊以“1、肺心病 2、肝硬化”为诊断收入我科，发病来神志清，精神差，纳差，睡眠差，无四肢抽搐，大小便减少。
既往史:患者平素有“肝硬化”病史20年，无规律治疗至今。
有“糖尿病”病史5年，无规律治疗至今。
患者否认有高血压病史，无肝、肾等系统疾病史、无药物过敏史，无输血献血史，预防接种随社会进行。
个人史:出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚姻史：22岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，育子女7人均体健。
家族史:父母自然死亡，兄弟姐妹体健；无家族性遗传及类似疾病。
体格检查T:37.3℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神差，查体合作，端坐体位，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，各区浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，毛发分布无异常；双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇稍紫绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，胸廓桶状，胸骨无压痛，肋间隙增宽，语颤无增强，双侧呼吸运动对称，听诊双肺可闻及干湿性啰音，无胸膜磨擦音，心率:80次/分，心律齐，剑突下心音明显，无杂音及额外心音，腹稍胀，无胃肠型及蠕动波；触诊腹部无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下无肿大，叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛，听诊肠鸣音2-3次/分，无气过水声，无异常周围血管征，肛门无湿疹，外生殖器无畸型。
肺心病病例分析
病例分析：患者，男性，70岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿一周入院。
患者20年前每于秋冬季受凉后出现咳嗽，咯白痰，多为泡沫痰，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；但无咯血、咳大量脓痰、胸痛。
6年前逐渐出现活动后气促，初起上3楼即需休息，目前走平路亦感气促，偶有喘息，但无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红色泡沫痰。
间断在门诊就诊，症状反复。
一周前感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁而由急诊入院。
既往有40年吸烟史，l 包／日。
否认结核接触史。
婚育史、家族史无特殊。
入院体检：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。
入院时ECG示：电轴+110。
，Rv+Svs =1. 10 ITiV，P波高尖≥0.22 rnV。
应用性练习：1．该病例的诊断及诊断依据是什么？肺心病临床表现：反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重伴双下肢水肿每于秋冬季受凉后出现咳嗽，晨起明显，每年发作2～3次，持续3个月或以上；活动后气促，但无夜间阵发性呼吸困难说明为右心衰。
间断在门诊就诊，症状反复。
感冒受凉后上述症状加重且伴有低热、双下肢水肿、尿少，口唇颜面青紫，精神烦躁体格检查：T 37.5℃，R 22次／分，P 102次／分，BP 125/65 mmHg，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，双下肺少量湿性啰音和呼气相干啰音，心界不大，心率102次／分，律整，剑突下心尖搏动明显，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣区S1↑，可闻及3/6级吹风样SM，肝肋下3 cm，肝颈回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。
慢性肺源性心脏病病历模板
****1医院姓名： ****科室：中西科住院号： 000000***姓名： ****性别：男年龄：72 岁民族：汉族住址： *****婚姻：已婚出生日期： 1945-04证件号码： ********工作单位：暂无职业：农民详细地址： ******联系电话： -联系人： ****关系：本人入院日期： 2017-04-24病历完成日期： 2017-04-22病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：咳嗽、咳痰 2 年，再发加重伴气喘 2 月现病史：患者于 2 年前无明显诱因，突然开始出现咳嗽、咳痰，痰少，呈白色粘液样。
2 月前上述症状再发加重，同时伴发气短。
无夜间端坐呼吸，无胸闷、心悸、胸痛，无发热、畏寒。
无痰中带血。
曾在我院给予消炎治疗后症状缓解。
但病情反复。
为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查诊以“慢性肺源性心脏病”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠质差，二便均正常；体重无明显减轻与改变。
既往史：患者既往有慢性肺病史 10 年，高血压病史 5 年；否认有“肝炎、结核”等慢性病史；无手术外伤输血及献血史。
无食物药物过敏史。
预防接种不详。
个人史：生于原籍；无外地长期居住史；无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚；子女及爱人均健康，家庭和睦幸福。
家族史：父母去世多年，原因不详；否认有家族遗传性疾病史。
体格检查T 36.9℃ P 92次/分R 22次/分BP 130/90mmH发育正常，营养一般，被动体位，面色潮红，神清语利，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm,对光反射灵敏，调节反射存在 ; 鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常 ; 口唇无紫绀，牙龈无充血 ; 咽腔无充血，扁桃体不肿大。