连续性血液净化护理
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重症脓毒血症患者ICU连续性血液净化的护理体会
重症脓毒血症患者ICU连续性血液净化的护理体会摘要：目的：探究重症脓毒血症患者ICU连续性血液净化的护理效果。
方法：在2022年1月-2022年12月，选取26例在本院ICU接受连续性血液净化治疗的26例重症脓毒血症患者参与实验。
对照组13例，接受常规护理，观察组13例，接受综合护理。
结果：观察组护理效果优于对照组，P<0.05。
结论：对在ICU接受连续性血液净化治疗的重症脓毒血症患者进行综合护理，能够有效提升疗效，值得推广。
关键词：重症脓毒血症；ICU连续性血液净化；护理重症脓毒血症是一种严重的感染性疾病，其特征是全身性感染导致的严重炎症反应[1]。
对于重症脓毒血症患者，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种常用的治疗方法[2]。
CRRT通过血液净化技术，帮助患者排除体内的毒素和废物，维持电解质平衡和液体平衡。
在CRRT治疗中，护理人员的护理非常重要[3]。
本文主要探究重症脓毒血症患者ICU连续性血液净化的护理效果。
1 资料与方法1.1 一般资料在2022年1月-2022年12月，选取26例在本院ICU接受连续性血液净化治疗的26例重症脓毒血症患者参与实验，对照组13例，观察组13例。
两组患者各类特征分布无显著差异，P>0.05。
排除标准：①存在严重的心肺、肝肾等器官功能不全或其他严重并发症；②已接受其他干预措施（如肾移植、血液透析等）；③精神状态异常；④无法配合。
纳入标准：①确诊为重症脓毒血症的患者，符合相应的临床标准和诊断标准；②需要进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；③患者或其法定监护人愿意参与研究，并签署知情同意书；④能够配合常规操作。
1.2 方法对照组接受常规护理。
医护人员对患者进行全面评估，并准备好连续性肾脏替代治疗（CRRT）所需的设备，辅助医生对患者进行血液净化治疗，并对患者进行监测，及时与患者家属进行沟通。
观察组接受综合护理。
①患者评估：护士会对患者进行全面评估，包括生命体征监测、神经系统评估、呼吸评估、循环评估等，以及相关实验室检查。
连续性血液净化的应用与护理(共42张PPT)
连续性血液净化实施要素
• 血管通路的建立
• 操作要素
第二节 连续性血液净化技术的应用
一、应用范围
复杂的急性肾衰中的应用：合并心力衰竭 、合并高钾血症、酸中毒、肺水
肿、合并 脑水肿、 合并 高分解代谢、肾移植术后
* 非肾衰病人：急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、急性重症胰腺炎 （ASP）、挤压综合症与横纹肌溶解综合症 、全身炎症反应综合症或全身
吸附
发生在膜表面的吸附
• 如果份子能通过膜表皮，更大 规模的吸附发生在膜的深层
份子粘附在膜的表面或深层
吸附作用 - 清除溶质
有些膜材料帶有吸附特性: (例如AN69膜)
一般CRRT疗法
Access Return
Effluent
Access
Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
废液：
850ml
• 前稀释法（置换液于滤器前 ◇儿茶酚胺类的血管活性药物在CRRT时不需要调整剂量，而且由于量效关系明确，临床用药可以根据治疗目标进行调整。
250 5= 1250 ml
生物相容性的良动好-不引脉起炎端性反输应入），血液被稀释，
P R
阻力--血不液引小动起力凝，学血稳可定减少凝血的发生。
• Vitamin B12 (1,355) • Aluminum/Desferoxamine Complex (700)
} “中份子”
••••
Glucose (180)
Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80)
• Urea (60)
• Potassium (35)
连续性血液净化技术及护理ppt课件
生理盐 水回血
管路 预冲
调节 参数
关闭 电源
CBP的关键技术
血管通路的建立 血滤器的选择 抗凝剂的选择 置换液的配备
22
血管通路的建立
中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、 颈内静脉 动静脉直接穿刺
23
血滤器的选择
选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的 高分子合成膜是治疗成功的关键一。
37
机器报警原因及处理
平衡报警
原因
1.置换液/废液袋未正确悬 挂、摇摆不定或破损引 起漏液
2.置换液/废液袋体积过大 触及机器周围部位
3.插入滤液袋的针头根部 打折、扭曲
处理 1.正确悬挂置换液/废液袋、
检查是否漏液
2.检查是否触及机器周围 部位
3.解除连接滤液袋的 管路 打折、扭曲状态
38
机器报警原因及处理
46
预防感染
管路、滤器的连接 测压管与压力传感器的连接 取样口 置换液的不断更换 深静脉留置导管
47
心理护理
疼痛 焦虑 经济负担大 隔离 各种机器的噪声
48
基础护理
根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动， 促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发 生。 由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重 要！
缺点： 可导致滤器内血液 浓 缩，增加凝血风险
31
机器报警原因及处理
空气报警
原因 1.管路安装不妥，各连接处不 紧密 2.静脉壶液面过低、滤网漂浮 3.静脉壶内有气泡或杂质 4.血流量不足 5.静脉壶表面不光洁
处理 1.检查管路安装及各连接处
2.调整液面或更换管路 3.用注射器抽去气泡或更换管路 4.检查血管通路，监测血压 5.用酒精擦拭静脉壶表面或更换
连续性血液净化在ICU的应用及护理
・
１ １ ０・
Ｔ ＯＤＡ Ｙ Ｎ ＵＲＳ Ｅ， Ｊ ｕ ｎ ｅ， ２ ０ １ ３， Ｎｏ ． ６
连 续 性血 液 净化 在 Ｉ Ｃ Ｕ的应 用 及 护理
向 敏
摘要 目的 探讨 应用连续性血液净化（ Ｃ Ｂ Ｐ ） 治疗危患者急重的效果及护理干预措施。方法 回顾性分析本科行 Ｃ Ｂ Ｐ治疗的 １ ４ ２ 例 患者临床 资料 ， 比较 治疗前后 患者 的血 生化指标 、 体温及氧合指数 变化。结果 进行 Ｃ Ｂ Ｐ后 氧合指数 、 血 气分析 、 血 生化 以及体
ｃ ｈ ｅ ｍｉ ｃ ｌ ａ ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ ， ｔ ｅ ｍ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ｏ ｘ ｙ ｇ ｅ ｎ ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ ｗ ｅ ｒ ｅ ａ ｌ ｌ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｄ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｎ ｌ ｔ ｙ（ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ． Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｉ ｔ ｙ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｕ ｉ ｒ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
温均较 Ｃ Ｂ Ｐ前改善 ， 差异有统计学意义（ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论
得推 广应用。
连 续性 血液净化技 术配合 精心的护理 可提 高危 急重患者 的治疗效果 ， 值
关键 词 ： 连 续性血 液净化 ； 危重患者 ； 护理
中图分类号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 文献标识码 ： Ｂ 文章 编号 ： １ ０ ０ ６ － ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ６ 一 叭ｌ ０ — ０ ２
连续 性血 液净 化 （ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ｒ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｃ Ｂ Ｐ） 从 血
１ １ ０・
Ｔ ＯＤＡ Ｙ Ｎ ＵＲＳ Ｅ， Ｊ ｕ ｎ ｅ， ２ ０ １ ３， Ｎｏ ． ６
连 续 性血 液 净化 在 Ｉ Ｃ Ｕ的应 用 及 护理
向 敏
摘要 目的 探讨 应用连续性血液净化（ Ｃ Ｂ Ｐ ） 治疗危患者急重的效果及护理干预措施。方法 回顾性分析本科行 Ｃ Ｂ Ｐ治疗的 １ ４ ２ 例 患者临床 资料 ， 比较 治疗前后 患者 的血 生化指标 、 体温及氧合指数 变化。结果 进行 Ｃ Ｂ Ｐ后 氧合指数 、 血 气分析 、 血 生化 以及体
ｃ ｈ ｅ ｍｉ ｃ ｌ ａ ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ ， ｔ ｅ ｍ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｕ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ｏ ｘ ｙ ｇ ｅ ｎ ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ ｗ ｅ ｒ ｅ ａ ｌ ｌ ｉ ｍ ｐ ｒ ｏ ｖ ｅ ｄ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｎ ｌ ｔ ｙ（ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ． Ｃ ｏ ｎ ｃ ｌ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｉ ｔ ｙ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｕ ｉ ｒ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ
温均较 Ｃ Ｂ Ｐ前改善 ， 差异有统计学意义（ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论
得推 广应用。
连 续性 血液净化技 术配合 精心的护理 可提 高危 急重患者 的治疗效果 ， 值
关键 词 ： 连 续性血 液净化 ； 危重患者 ； 护理
中图分类号 ： Ｒ ４ ７ ３ ． ５ 文献标识码 ： Ｂ 文章 编号 ： １ ０ ０ ６ － ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ６ 一 叭ｌ ０ — ０ ２
连续 性血 液净 化 （ Ｃ ｏ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ｒ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｃ Ｂ Ｐ） 从 血
连续性血液净化护理
净出超（患者脱水量） 净出超=CRRT出超+其他出量-其他入量
精选ppt
41
体液过多或体液不足
护理措施
1.动态监测、准确评估患者的容量状况： BP、HR、SPO2、CVP、 ABP
2.制定液体平衡目标：出入量
3.准确设置置换液、透析液及超滤速度
4. 准确实时记录
5.注重患者及机器的主诉：心慌、胸闷、呼吸困难、机器报警
精选ppt
42
有感染的危险
相关因素
✓ 置换液污染
✓ 无菌操作不严
护理措施
✓ 置换液进血且输入量大，配制及使用时一定要严格 查对 、严格无菌操作
✓ 严格识别液体，标识清楚
✓ 透析液/置换液现配现用、妥善存放
✓ 在运输过程中应注意保持无菌，避免污染
✓ 换液时不能污染置换液接头，一旦污染，必须立即
更换
精选ppt
10
日间CRRT优点
血流动力学稳定 能有效清除尿毒症毒素 为营养治疗创造条件 减轻滤器凝血 使患者在夜间获得足够的休息 减少夜间医护工作量 降低费用,符合国情
精选ppt
11
历年CRRT治疗数量
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
0 01年 03年 05年 07年 09年
年CRRT治 疗量
精选ppt
12
血液净化中心血浆置换数量
40 35 30 25 20 15 10
5 0 2001
2003
2005
2007
2009
年血液置换量
精选ppt
13
CRRT主要技术要素
血管通路 滤器及血液管路 透析液 置换液 超滤率 抗凝技术
精选ppt
41
体液过多或体液不足
护理措施
1.动态监测、准确评估患者的容量状况： BP、HR、SPO2、CVP、 ABP
2.制定液体平衡目标：出入量
3.准确设置置换液、透析液及超滤速度
4. 准确实时记录
5.注重患者及机器的主诉：心慌、胸闷、呼吸困难、机器报警
精选ppt
42
有感染的危险
相关因素
✓ 置换液污染
✓ 无菌操作不严
护理措施
✓ 置换液进血且输入量大，配制及使用时一定要严格 查对 、严格无菌操作
✓ 严格识别液体，标识清楚
✓ 透析液/置换液现配现用、妥善存放
✓ 在运输过程中应注意保持无菌，避免污染
✓ 换液时不能污染置换液接头，一旦污染，必须立即
更换
精选ppt
10
日间CRRT优点
血流动力学稳定 能有效清除尿毒症毒素 为营养治疗创造条件 减轻滤器凝血 使患者在夜间获得足够的休息 减少夜间医护工作量 降低费用,符合国情
精选ppt
11
历年CRRT治疗数量
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
0 01年 03年 05年 07年 09年
年CRRT治 疗量
精选ppt
12
血液净化中心血浆置换数量
40 35 30 25 20 15 10
5 0 2001
2003
2005
2007
2009
年血液置换量
精选ppt
13
CRRT主要技术要素
血管通路 滤器及血液管路 透析液 置换液 超滤率 抗凝技术
连续性血液净化技术CBP的护理
建立持续改进机制，对培训与考核结果进行分析，找出问题并改进
鼓励护理人员参加专业培训和学术交流，提高护理水平
建立考核标准，对护理人员的工作表现进行量化评估，激励优秀护理人员
定期进行护理质量检查，确保CBP护理工作的安全与质量
培训内容及要求
理论知识：了解CBP技术的原理、操作流程、注意事项等
1
实际操作：掌握CBP设备的操作方法、参数设置、故障排除等
2
患者管理：学习患者评估、病情观察、并发症预防与处理等
3
沟通技巧：提高与患者、家属、医生之间的沟通能力
4
考核标准：理论知识考核、实际操作考核、患者管理考核、沟通技巧考核等
5
考核标准及方法
2
CBP护理要点
设备准备及环境要求
设备准备：CBP设备、管路、耗材等
环境要求：温度、湿度、通风等
电源要求：稳定、安全Fra bibliotek操作人员要求：经过专业培训，具备操作资格
设备检查：开机前检查设备是否正常，确保安全运行
5.
4.
3.
2.
1.
患者评估及准备
准备CBP设备及耗材
4
准备患者护理记录单
5
评估患者病情，包括病史、症状、体征等
建立紧急情况应对小组，明确职责分工
01
制定紧急情况处理流程，包括发现、报告、处理、记录等环节
02
定期进行紧急情况应对演练，提高护理人员的应急处理能力
03
建立紧急情况报告制度，明确报告内容、报告对象、报告时限等要求
04
加强与医生、患者及家属的沟通，提高紧急情况应对效果
05
4
CBP护理人员的培训与考核
03
应用范围：重症监护病房、急诊科、肾内科、肝病科等
连续性血液净化抢救急危重症病人的护理
１ 例。 ６
１ ２ 方 法 ．
３． 一 般 护 理 １
病 人 病 情危 重 ， 命体 征 不 稳定 合 并 多器 官功 生
能 衰竭 ， 应专 人护理 ， 态评 估 病 人 的 意识 状 态 、 动 生 命体 征和 Ｃ Ｔ 的各 种 参 数 变 化 ， 时 记 录 ， 与 ＲＲ 及 参 治 疗方案 的制 定 ， 组 ５ 本 ２例患 者均给 与 持续心 电监
护 ， 压、 氧 饱 和 度 的 监 测 ， 小 时 监 测 体 温、 血 血 每 Ｃ Ｐ 以便 及 时发 现和 处 理各 种 异 常情 况 并 观察 疗 Ｖ ， 效 。１ 测血 生化 指 标 ， ～４ｈ检 了解 水 电解 质 酸碱平 衡情 况 。正确记 录输 入 、 出量 ， 时调整 血 泵流速 排 及 和超 滤液 量 ， 以免容量 过多 引起肺 水肿 、 心衰 或超滤
采用 日机装 ＮＩ ＫＳ Ｂ Ｋ Ｏ Ｄ Ｇ一０ ２血 液透 析 滤 过 机型 ， ６ 血 滤器 ， 面积 １ ３ｍ０ Ｆ０ 膜 ． 。患者采 用股静 脉 或颈 内静脉 双腔 导管 置 管 ， 行 连 续性 静 一静 脉 血 进
液滤过 治 疗 ， 流速 度 １ ０ ２ ０ｍｌｍｉ。置 换 液 血 ８ ～ ３ ／ ｎ 配制 ： 袋 生 理 盐 水 ２ ０ ， ％葡 萄 糖 ５ ０ ｍｌ 每 Ｏ ０ ｍｌ５ ０ ， ５ ％碳酸 氢钠 １ ５ｍｌ２ ％硫 酸镁 １ｍ ， ｏ ２ ，５ １１ ％葡 萄糖 酸钙 １ ， 节 预 热 温 度 ３ ℃， 式 为 ＨＦ 前 稀 ５ｍｌ调 ８ 模 ，
［ 要 ］目的 ： 察连 续性 肾脏 替代 疗 法（ Ｒ Ｔ） 抢 救 急危 重 症 病人Ｒ 在 总 ＲＲ
急危 重症 病人 治疗 中的护理 经验 。方 法 ： 通过 对 ５ ２例 急危 重病人 应 用 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ进 行 治 疗． 观察 临 床各 种指标 变化 ， 准确 记录每 小 时 出入 量， 保持 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ体 外循 环 的通畅 ， 防感染 。结 果 ： 预 本组 ５ ２例 ＡＲ Ｆ伴 多脏器功 能
１ ２ 方 法 ．
３． 一 般 护 理 １
病 人 病 情危 重 ， 命体 征 不 稳定 合 并 多器 官功 生
能 衰竭 ， 应专 人护理 ， 态评 估 病 人 的 意识 状 态 、 动 生 命体 征和 Ｃ Ｔ 的各 种 参 数 变 化 ， 时 记 录 ， 与 ＲＲ 及 参 治 疗方案 的制 定 ， 组 ５ 本 ２例患 者均给 与 持续心 电监
护 ， 压、 氧 饱 和 度 的 监 测 ， 小 时 监 测 体 温、 血 血 每 Ｃ Ｐ 以便 及 时发 现和 处 理各 种 异 常情 况 并 观察 疗 Ｖ ， 效 。１ 测血 生化 指 标 ， ～４ｈ检 了解 水 电解 质 酸碱平 衡情 况 。正确记 录输 入 、 出量 ， 时调整 血 泵流速 排 及 和超 滤液 量 ， 以免容量 过多 引起肺 水肿 、 心衰 或超滤
采用 日机装 ＮＩ ＫＳ Ｂ Ｋ Ｏ Ｄ Ｇ一０ ２血 液透 析 滤 过 机型 ， ６ 血 滤器 ， 面积 １ ３ｍ０ Ｆ０ 膜 ． 。患者采 用股静 脉 或颈 内静脉 双腔 导管 置 管 ， 行 连 续性 静 一静 脉 血 进
液滤过 治 疗 ， 流速 度 １ ０ ２ ０ｍｌｍｉ。置 换 液 血 ８ ～ ３ ／ ｎ 配制 ： 袋 生 理 盐 水 ２ ０ ， ％葡 萄 糖 ５ ０ ｍｌ 每 Ｏ ０ ｍｌ５ ０ ， ５ ％碳酸 氢钠 １ ５ｍｌ２ ％硫 酸镁 １ｍ ， ｏ ２ ，５ １１ ％葡 萄糖 酸钙 １ ， 节 预 热 温 度 ３ ℃， 式 为 ＨＦ 前 稀 ５ｍｌ调 ８ 模 ，
［ 要 ］目的 ： 察连 续性 肾脏 替代 疗 法（ Ｒ Ｔ） 抢 救 急危 重 症 病人Ｒ 在 总 ＲＲ
急危 重症 病人 治疗 中的护理 经验 。方 法 ： 通过 对 ５ ２例 急危 重病人 应 用 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ进 行 治 疗． 观察 临 床各 种指标 变化 ， 准确 记录每 小 时 出入 量， 保持 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ体 外循 环 的通畅 ， 防感染 。结 果 ： 预 本组 ５ ２例 ＡＲ Ｆ伴 多脏器功 能
连续性血液净化技术的应用—血液净化的监测和护理(护理课件)
三、连续性血液净化的监测和护理
（一）CBP机器的监测 1. 压力监测：通常直接监测的压力包括：动脉压（PA）、滤器前压 （PBF）、静脉压（PV）、超滤液测压（PF）等。通过直接测量的 值计算的压力参数，包括跨膜压（TMP）、滤器压力降（PFD）。
三、连续性血液净化的监测和护理
（一）CBP机器的监测 2. 安全性监测 （1）空气监测 （2）漏血监测 （3）容量平衡监测 （4）其他监测
监测内容：血糖、电解质、酸碱紊乱 。
8
CBP治疗中的护理（总结）
1. 严密观察生命体征 2. 液体的管理 3. 血电解质和血气的监测 4. 出血的预防和监测 5. 预防感染 6. 血管通路的护理 7. 其他
4
2. 体液量监测
监测理由：
• 目的：恢复患者体液的正常分布比率 • 严重的体液潴留或正水平衡导致死亡率升高 • 过度超滤也可以引发有效血容量缺乏
5
Fraction Surviving
Effect of %FO at RRT Initiation on Survival
%FO ≤ 10%
% FO > 10%
因此， CBP过程中，在维持生命体征稳定的前提 下，应控制液体入量，避免体液潴留。
PICARD Group, ASN 2008
6
3. 凝血功能监测
监测理由：
• 应用抗凝剂时易发生出血。
监测内容：
• 定期行凝血的化验检查 • 临床有无出血表现
7
4. 血糖、电解质监测
监测理由：
• 过程中可能出现血糖、电解质、酸碱紊乱 。
（二） CBP过程中的监测
1. 血流动力学监测 2. 体液量监测 3. 凝血功能监测 4. CBP过程中血糖、电解质监测
（一）CBP机器的监测 1. 压力监测：通常直接监测的压力包括：动脉压（PA）、滤器前压 （PBF）、静脉压（PV）、超滤液测压（PF）等。通过直接测量的 值计算的压力参数，包括跨膜压（TMP）、滤器压力降（PFD）。
三、连续性血液净化的监测和护理
（一）CBP机器的监测 2. 安全性监测 （1）空气监测 （2）漏血监测 （3）容量平衡监测 （4）其他监测
监测内容：血糖、电解质、酸碱紊乱 。
8
CBP治疗中的护理（总结）
1. 严密观察生命体征 2. 液体的管理 3. 血电解质和血气的监测 4. 出血的预防和监测 5. 预防感染 6. 血管通路的护理 7. 其他
4
2. 体液量监测
监测理由：
• 目的：恢复患者体液的正常分布比率 • 严重的体液潴留或正水平衡导致死亡率升高 • 过度超滤也可以引发有效血容量缺乏
5
Fraction Surviving
Effect of %FO at RRT Initiation on Survival
%FO ≤ 10%
% FO > 10%
因此， CBP过程中，在维持生命体征稳定的前提 下，应控制液体入量，避免体液潴留。
PICARD Group, ASN 2008
6
3. 凝血功能监测
监测理由：
• 应用抗凝剂时易发生出血。
监测内容：
• 定期行凝血的化验检查 • 临床有无出血表现
7
4. 血糖、电解质监测
监测理由：
• 过程中可能出现血糖、电解质、酸碱紊乱 。
（二） CBP过程中的监测
1. 血流动力学监测 2. 体液量监测 3. 凝血功能监测 4. CBP过程中血糖、电解质监测
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• 极易波动 • 低于160sec（即使1次），滤器常凝血 • 控制在250-300sec（尤其TPE及后稀式）
– 少数病例ACT稳定维持在170-300sec但发生难以 解释的颅内出血，可能与血管损伤、肝素诱导 性血小板减少症（HIT）有关
管理细节—抗凝堵膜
及早发现凝血征兆：跨膜压进行性上升、滤器内压上升、滤 器纤维颜色变深、管路内有血液分层
操作时戴口罩 每次使用前用安尔碘消毒 使用一次性导管小帽
导管管理
通畅的导管是CRRT顺利进行的先决条件：
根据体重选择合适的导管和深静脉 合适的管路固定
恰当的管路封管与冲洗
严格的无菌操作和护理
导管管理
导管使用前的护理:
1.常规消毒
2.抽出导管内肝素盐水和血凝块
3.生理盐水反复冲洗
操作细节—前、后稀方式
• 前稀释(predilution)
– 优点 滤器凝血减少，总超滤率 大 – 缺点 经过滤器的血液被稀释， 置换液用量需增加 – 适用于 1.需要大量超滤和高容量血 液滤过时 2.病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人
• 后稀释 (postdilution)
– 优点 无血液稀释，可以 减少置换液量，溶质清 除率高 – 缺点 可增加凝血危险 – 适用于 严重脓毒症
缓慢连续超滤
连续静静脉血液滤过 连续静静脉血液透析 连续静静脉血液透析滤过 血浆置换 血液灌流 双重血浆滤过
细节管理—液体配置
• 预冲液:1000ml 0.9%盐水+300mg肝素 • 透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸盐5000ml • 置换液：改良PORT配方
– 第一组： 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml – 第二组：5%碳酸氢钠250ml – 两组液体原则上不能混合，但可用同一通道同步输 入
操作细节—前、后稀方式
• 不是所有的机器都能实现前后稀释 • FLEX 有泵前泵能实现 • 费声在CVVH模式下能实现 • Prisma 只能做前稀，TPE模式是后稀
操作细节—回血
停止肝素>30分钟 将置换液、PBP、脱水调“0” 血泵流速降低 准备肝素盐水封管液、注射器、2个肝素帽
停药后能迅速恢复等 定时、系统地评估镇静程度，随时调整镇静药物及其剂量
镇静镇痛管理
• 常用药物：
– 苯二氮卓类：咪唑安定——镇静、催眠、遗忘 – 阿片类：芬太尼——镇痛 – 丙泊酚 – 其他：右美托咪啶
只有在其他治疗尝试都无效后，才选用肌松剂
细节化管理
操作细节：
管理细节：
NS或置换液冲洗
气泡是导致凝血的重要原因 调整前后稀释比例 定时测定ACT，及时调整肝素剂量
管理细节—抗凝堵膜
• 堵膜（P）：ACT控制，脓毒症多见
– 流速相对较慢
– 药物使用 – 反复暂停：吸壁现象，压力持续升高 – 定期洗膜(观察滤器颜色)
细节化管理
操作细节：
镇静镇痛
管道通畅
控温
并发症
术前准备
操作细节—置管
• 要求: 迅速、安全、
手术难度小 成功率高 血流量充足
• 置管部位：
股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
操作细节—置管
• 血管导管
< 6 months – 6-12 months – 1-3 years – > 3 years 18 G ～20 G 单腔导管 6.5F～8 F 单针双腔导管 8 F～10 F 单针双腔导管 11F～13 F 单针双腔导管
护理支持模式
ICU护士承担全部CBP护理工作
透析护士全部CBP护理工作 透析护士和ICU护士合作
小结
准确的目标、严密的监测及连续性理论 教育是为患者提供安全、成熟、高效的 CBP治疗的保证 一批具有丰富临床技术经验的护士对于
CBP的成功是必不可少的
病人整体管理
——细节管理是成功的关键
响，70ml
• 金宝PRISMA不能调节温度
• Flex可调
• 可乐丽加温置换液与透析液；费森双加温
• 儿童均不应增加体外容量
费森尤斯（双加温）
可乐丽 置换液加热 透析液加热
置换液加热
可乐丽 加热器
监护细节—液体管理
准确评估患者液体出入量 准确制定液体平衡目标 准确记录及计算单位时间内的液体出入量
1000 300 50 -50 300 3300 -200
-200
CRRT液体管理医护配合
配方一定要准确
脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改 变而改变 正确决定出超滤
输入液量 由医生决定
预计脱水量
出量 CRRT出超
由医生决定
由护士执行
根据病人实际情况
其他管理细节
体位与压疮 保护膜 约束的管理 心理护理 定时更换体位，在骨突出贴
发生率：ICU
5-10%，随时间延长而增加
感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、
各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外 循环
症状：发热、穿刺点脓性分泌物
导管维护
• 导管相关感染是中心静脉血液净化的主要并发症之一
严格无菌原则管路的护理是关键：
固定方法：穿刺口用敷贴，外加无菌敷料
导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数
– 首剂前先测定ACT（正常90-110sec） – 50-100u/kg推注，转流前再测定一次 – 大于110sec，按10-20u/kg延长20-30sec计算 – 控制在170-220sec（APTT 100-140sec） – 无肝素化时适当加大流速
管理细节—抗凝堵膜
全身肝素化抗凝：维持5-15u/kg/h 根据ACT随时调整，1-2小时监测一次ACT 凝血正常：ACT 140-180s 凝血不正常： ACT 180-220s 无肝素化：活动出血或高危出血 低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测，
发生几率较高，小婴儿几乎100%
• 预充采用胶体 • 转流速度/稳定 • 胶体输注（相当于后稀）
• 部分病例出现不明原因高血压
• 有创血压监测
监护细节—温度控制
低体温
注意保暖
暖箱或远红外床 集中操作、避免过多暴露 采用血液加温仪
温度可调
温度不可调
监护细节—温度控制
• 传统加温器（缠绕式）对于体外容量的影
操作细节—管路预充
注意问题
注意管路体外肝素的量 排清空气
不可卸下任何压力传感器
漏血报警器
密切观察管路有无渗漏
操作细节—置换液调整
操作细节—置换液调整
配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好 的作用。CVVH模式下依赖于Prisma Flex 透析器5个驱动泵可实现置换液前后稀 释比例可调同时分开碳酸氢钠及Ca/Mg溶液.
CBP出入量统计表
时间 置换液量 第一小时 第二小时 第三小时 第四小时
2000
2000
2000
2000
4h总量
透析液量
其他入量 其他出量 目标液体平衡 设定出超 超滤液量
实际净平衡
1000 200 0 -50 250 3250 -50
1000 100 100 -50 50 3050 -100
1000 100 0 -50 150 3150 -150
封管方法:正确的肝素正压封管是预防导管堵塞的关键所在。
A.先用生理盐水冲净导管内血液
B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素盐水
导管管理
不用于静脉高营养、血制品输入
妥善固定，防止受压、扭曲及脱管
适当使用镇静剂保持血管通路的畅通
管理细节—抗凝堵膜
• 首次抗凝计算
血小板影响小
凝血控制
• 无肝素化：0.5-1h，50-100ml生理盐水冲洗，膜要求
相对较高（AN69
• 低分子肝素化：40-100u/kg，维持量5-10u/kg.h
• 枸橼酸三钠抗凝：费森、金宝、可乐丽，金宝不能与
血流变化联动，可乐丽只有CVVHDF可用
凝血控制
• 转流中凝血控制
– 正常凝血状态，无严重SIRS：按5-15u/kg.h调 整 – 严重SIRS/脓毒症
• 新生儿10ml开始，儿童20ml开始，并注意血压波动 • 休克病例采用零超滤，液体潴留、肺水肿等正超滤
• 转流时预充液应采用胶体，并静脉备用胶体（血制品
等），新生儿往往需要同时补充胶体 • 一般5-10min血压即可恢复，低血压也可进行
• 血管流空效应（Flow void effect ）
转流低血压处理
• 根据需要加入10%KCl —根据实际情况调配
细节管理—液体配置
严格校对医嘱
严格无菌操作 严格识别液体 正确配制和存放
必要的标识
管理细节—ＣＲＢＳＩ预防
手卫生 插管时最严格的隔离措施— 最大无菌屏障
洗必泰皮肤消毒
选择适当的插管部位
导管的维护
评估留置导管的必要性
导管维护
管理细节：
监护细节：
预充 置管 置换液调整 前后稀释 回血
模式选择 液体配置 CRBI预防 抗凝堵膜 血制品、抗生素
血流动力学 液体平衡 ACT监控 参数与报警管理 内环境控制
镇静镇痛
管道通畅
控温
并发症
监护细节—血流动力学
• 转流速度
– 开始转流时速度宜慢，尤其小体重婴幼儿、血压 不稳定
监护细节：
– 少数病例ACT稳定维持在170-300sec但发生难以 解释的颅内出血，可能与血管损伤、肝素诱导 性血小板减少症（HIT）有关
管理细节—抗凝堵膜
及早发现凝血征兆：跨膜压进行性上升、滤器内压上升、滤 器纤维颜色变深、管路内有血液分层
操作时戴口罩 每次使用前用安尔碘消毒 使用一次性导管小帽
导管管理
通畅的导管是CRRT顺利进行的先决条件：
根据体重选择合适的导管和深静脉 合适的管路固定
恰当的管路封管与冲洗
严格的无菌操作和护理
导管管理
导管使用前的护理:
1.常规消毒
2.抽出导管内肝素盐水和血凝块
3.生理盐水反复冲洗
操作细节—前、后稀方式
• 前稀释(predilution)
– 优点 滤器凝血减少，总超滤率 大 – 缺点 经过滤器的血液被稀释， 置换液用量需增加 – 适用于 1.需要大量超滤和高容量血 液滤过时 2.病人红细胞压积大于40% 出血倾向的病人
• 后稀释 (postdilution)
– 优点 无血液稀释，可以 减少置换液量，溶质清 除率高 – 缺点 可增加凝血危险 – 适用于 严重脓毒症
缓慢连续超滤
连续静静脉血液滤过 连续静静脉血液透析 连续静静脉血液透析滤过 血浆置换 血液灌流 双重血浆滤过
细节管理—液体配置
• 预冲液:1000ml 0.9%盐水+300mg肝素 • 透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸盐5000ml • 置换液：改良PORT配方
– 第一组： 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙6.4ml 50%硫酸镁1.6ml – 第二组：5%碳酸氢钠250ml – 两组液体原则上不能混合，但可用同一通道同步输 入
操作细节—前、后稀方式
• 不是所有的机器都能实现前后稀释 • FLEX 有泵前泵能实现 • 费声在CVVH模式下能实现 • Prisma 只能做前稀，TPE模式是后稀
操作细节—回血
停止肝素>30分钟 将置换液、PBP、脱水调“0” 血泵流速降低 准备肝素盐水封管液、注射器、2个肝素帽
停药后能迅速恢复等 定时、系统地评估镇静程度，随时调整镇静药物及其剂量
镇静镇痛管理
• 常用药物：
– 苯二氮卓类：咪唑安定——镇静、催眠、遗忘 – 阿片类：芬太尼——镇痛 – 丙泊酚 – 其他：右美托咪啶
只有在其他治疗尝试都无效后，才选用肌松剂
细节化管理
操作细节：
管理细节：
NS或置换液冲洗
气泡是导致凝血的重要原因 调整前后稀释比例 定时测定ACT，及时调整肝素剂量
管理细节—抗凝堵膜
• 堵膜（P）：ACT控制，脓毒症多见
– 流速相对较慢
– 药物使用 – 反复暂停：吸壁现象，压力持续升高 – 定期洗膜(观察滤器颜色)
细节化管理
操作细节：
镇静镇痛
管道通畅
控温
并发症
术前准备
操作细节—置管
• 要求: 迅速、安全、
手术难度小 成功率高 血流量充足
• 置管部位：
股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉
操作细节—置管
• 血管导管
< 6 months – 6-12 months – 1-3 years – > 3 years 18 G ～20 G 单腔导管 6.5F～8 F 单针双腔导管 8 F～10 F 单针双腔导管 11F～13 F 单针双腔导管
护理支持模式
ICU护士承担全部CBP护理工作
透析护士全部CBP护理工作 透析护士和ICU护士合作
小结
准确的目标、严密的监测及连续性理论 教育是为患者提供安全、成熟、高效的 CBP治疗的保证 一批具有丰富临床技术经验的护士对于
CBP的成功是必不可少的
病人整体管理
——细节管理是成功的关键
响，70ml
• 金宝PRISMA不能调节温度
• Flex可调
• 可乐丽加温置换液与透析液；费森双加温
• 儿童均不应增加体外容量
费森尤斯（双加温）
可乐丽 置换液加热 透析液加热
置换液加热
可乐丽 加热器
监护细节—液体管理
准确评估患者液体出入量 准确制定液体平衡目标 准确记录及计算单位时间内的液体出入量
1000 300 50 -50 300 3300 -200
-200
CRRT液体管理医护配合
配方一定要准确
脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改 变而改变 正确决定出超滤
输入液量 由医生决定
预计脱水量
出量 CRRT出超
由医生决定
由护士执行
根据病人实际情况
其他管理细节
体位与压疮 保护膜 约束的管理 心理护理 定时更换体位，在骨突出贴
发生率：ICU
5-10%，随时间延长而增加
感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、
各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外 循环
症状：发热、穿刺点脓性分泌物
导管维护
• 导管相关感染是中心静脉血液净化的主要并发症之一
严格无菌原则管路的护理是关键：
固定方法：穿刺口用敷贴，外加无菌敷料
导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数
– 首剂前先测定ACT（正常90-110sec） – 50-100u/kg推注，转流前再测定一次 – 大于110sec，按10-20u/kg延长20-30sec计算 – 控制在170-220sec（APTT 100-140sec） – 无肝素化时适当加大流速
管理细节—抗凝堵膜
全身肝素化抗凝：维持5-15u/kg/h 根据ACT随时调整，1-2小时监测一次ACT 凝血正常：ACT 140-180s 凝血不正常： ACT 180-220s 无肝素化：活动出血或高危出血 低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测，
发生几率较高，小婴儿几乎100%
• 预充采用胶体 • 转流速度/稳定 • 胶体输注（相当于后稀）
• 部分病例出现不明原因高血压
• 有创血压监测
监护细节—温度控制
低体温
注意保暖
暖箱或远红外床 集中操作、避免过多暴露 采用血液加温仪
温度可调
温度不可调
监护细节—温度控制
• 传统加温器（缠绕式）对于体外容量的影
操作细节—管路预充
注意问题
注意管路体外肝素的量 排清空气
不可卸下任何压力传感器
漏血报警器
密切观察管路有无渗漏
操作细节—置换液调整
操作细节—置换液调整
配成A、B两种等量的液体，能使置换液完全按标准比例恒定输入体内，发挥良好 的作用。CVVH模式下依赖于Prisma Flex 透析器5个驱动泵可实现置换液前后稀 释比例可调同时分开碳酸氢钠及Ca/Mg溶液.
CBP出入量统计表
时间 置换液量 第一小时 第二小时 第三小时 第四小时
2000
2000
2000
2000
4h总量
透析液量
其他入量 其他出量 目标液体平衡 设定出超 超滤液量
实际净平衡
1000 200 0 -50 250 3250 -50
1000 100 100 -50 50 3050 -100
1000 100 0 -50 150 3150 -150
封管方法:正确的肝素正压封管是预防导管堵塞的关键所在。
A.先用生理盐水冲净导管内血液
B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml)的1250u/ml肝素盐水
导管管理
不用于静脉高营养、血制品输入
妥善固定，防止受压、扭曲及脱管
适当使用镇静剂保持血管通路的畅通
管理细节—抗凝堵膜
• 首次抗凝计算
血小板影响小
凝血控制
• 无肝素化：0.5-1h，50-100ml生理盐水冲洗，膜要求
相对较高（AN69
• 低分子肝素化：40-100u/kg，维持量5-10u/kg.h
• 枸橼酸三钠抗凝：费森、金宝、可乐丽，金宝不能与
血流变化联动，可乐丽只有CVVHDF可用
凝血控制
• 转流中凝血控制
– 正常凝血状态，无严重SIRS：按5-15u/kg.h调 整 – 严重SIRS/脓毒症
• 新生儿10ml开始，儿童20ml开始，并注意血压波动 • 休克病例采用零超滤，液体潴留、肺水肿等正超滤
• 转流时预充液应采用胶体，并静脉备用胶体（血制品
等），新生儿往往需要同时补充胶体 • 一般5-10min血压即可恢复，低血压也可进行
• 血管流空效应（Flow void effect ）
转流低血压处理
• 根据需要加入10%KCl —根据实际情况调配
细节管理—液体配置
严格校对医嘱
严格无菌操作 严格识别液体 正确配制和存放
必要的标识
管理细节—ＣＲＢＳＩ预防
手卫生 插管时最严格的隔离措施— 最大无菌屏障
洗必泰皮肤消毒
选择适当的插管部位
导管的维护
评估留置导管的必要性
导管维护
管理细节：
监护细节：
预充 置管 置换液调整 前后稀释 回血
模式选择 液体配置 CRBI预防 抗凝堵膜 血制品、抗生素
血流动力学 液体平衡 ACT监控 参数与报警管理 内环境控制
镇静镇痛
管道通畅
控温
并发症
监护细节—血流动力学
• 转流速度
– 开始转流时速度宜慢，尤其小体重婴幼儿、血压 不稳定
监护细节：