手术同意书-(剖腹探查术)
剖宫产知情同意书
剖宫产知情同意书姓名：性别：年龄：科别：住院号：疾病介绍和治疗建议宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况______________ _，宫颈条件____________，其他情况_____________________________ _。
拟实施的医疗方案：手术方式_____________________________________________因____________________________________________ _原因，剖宫产中止妊娠。
我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
医生将根据情况进行相应的处理。
剖宫产手术潜在风险和对策：医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________；6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险；7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性；11）我了解尿路感染及肾衰可能；12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。
妇产科各类手术同意书【范本模板】
妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。
根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。
并有逐年增加的趋势。
由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。
②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。
手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何介入治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。
目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。
风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。
剖腹探查 手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：69岁科室：普外科病房：普外科床号：x┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：腹腔内出血，待查？肝脾破裂？拟行手术名称：剖腹探查术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.麻醉意外，严重者可致呼吸、心跳骤停而危及生命。
2.术中及术后大出血，引起出血性休克，甚至危及生命。
3.术中损伤周围组织器官而引起相应的功能障碍，如肠瘘、胰瘘等。
4.术中若探查发现肝脾破裂，行相应手术，可能行脾切除术，肝破裂修补术。
6.术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、继发性出血、应激性溃疡出血等，有二次手术的可能性。
7.术后心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能衰竭，而危及生命。
8.术后因长期输液致电解质紊乱或术后因长期禁食致营养过度消耗导致低蛋白血症而致胸腹水发生，严重时也可危及生命。
9.术后腹部切口感染、伤口延迟愈合，严重者可引起败血症，危及生命。
腹部切口疝形成。
10.其它意外情况，如心脑血管意外、肺不张、肺栓塞、肺部感染、下肢静脉血栓形成等，可危及生命。
11.术后近、远期肿瘤复发与转移。
术中应用一次性胃肠吻合器、超声刀。
12.其他意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：_主任或主治医师签字: 经治医师签字:年月日。
人民医院剖宫产手术知情同意书
人民医院剖宫产手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：术前诊断：手术指征：手术名称：麻醉方式：口目前无剖宫产指征，但孕妇及其家属强烈要求手术终止妊娠，经医生反复解释病情和说明剖宫产手术有发生手术并发症的可能后，孕妇及其家属仍坚决要求剖宫产，并愿意承担手术并发症的风险。
一、剖宫产手术术中术后可能出现以下的并发症和意外情况向孕妇及其家属详细介绍、解释如下：1、麻醉意外（如呼吸、心跳骤停、心血管意外导致死亡或者无法挽回的脑死亡）；2、仰卧位低血压综合征；3、术中术后因宫缩乏力、子宫血管裂伤、胎盘剥离面大出血、胎盘粘连、植入等引起产时产后出血，如为前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、双胎、羊水过多等病理妊娠出现的可能性更大，甚至出血性休克、DIC等，需要抢救输血可能，经保守治疗，若无效，甚至需行子宫切除术，严重者危及产妇生命可能；4、术中病情变化导致手术进行中断或者更改手术方案；5、术中羊水栓塞可危及产妇生命可能；6、术中可能损伤邻近脏器（膀胱、肠管、输尿管等），可导致阴道膀胱瘘、阴道直肠瘘及肠瘘等，需要手术修补可能，子宫切口撕裂；7、再次手术及手术困难者，可能伤及邻近脏器；8、新生儿窒息，未经产道挤压而发生湿肺可能，胎头高浮娩出困难，需产钳助产；新生儿颅内出血、骨折，新生儿窒息，需要新生儿抢救，必要时需转儿科治疗；9、孕期未系统产前检查，未能排除胎儿发育异常可能，新生儿先天性畸形等本身存在的问题与手术无关；新生儿产伤可能；早产儿并发症；孕周越小，早产儿发育越不成熟，湿肺、呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、神经系统发育不全等并发症发病率越高，新生儿抢救费用越昂贵，抢救失败可能越大，新生儿存活率较低，且远期并发症如脑瘫等风险越高；10、术中可能需用到卡前列素丁三醇等贵重药物；11、术后可出现伤口愈合不良，如腹壁切口渗液、脂肪液化、感染裂开、疤痕增生，需换药或手术清创促伤口愈合；若子宫切口愈合不良、裂开，导致晚期产后出血甚至需切除子宫可能；12、术后可能出现发热、感染、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、盆腔痛；13、产后阴道流血时间较顺产明显延长；14、产后血栓栓塞性疾病、应激性溃疡等，未排除再次手术可能；15、剖宫产术后如果需妊娠，需避孕2足年，且因疤痕子宫，再次妊娠增加子宫破裂、胎死宫内的风险，再次妊娠如为切口妊娠，可导致子宫大出血、胎盘植入，严重时需切除，前置胎盘、凶险性前置胎盘发生率高。
剖宫产手术同意书
麻城市红十字会医院
剖宫产手术同意书
科室病房床号门诊号住院号
姓名性别年龄岁职业籍贯
工作单位住址电话
病员家属姓名与病员关系
单位代表姓名职务
术前初步诊断：
拟行手术名称：
手术日期：
术中和术后可能发生的问题及并发症：
1、麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停；
2、术中、术后子宫收缩不良而致大出血，必要时需行子宫动脉结扎或栓塞甚至切除子宫；
3、术中有可能发生羊水栓塞及弥散性血管内凝血；
4、子宫与临近器官粘连者，有损伤脏器的可能；
5、剖宫产儿可能发生呼吸困难综合症、窒息、颅内出血、肺不张、吸入性肺炎、湿肺、骨折等；
6、胎儿畸形及遗传性疾病；
7、手术伤口受各方面因素影响，可能发生切口感染，愈合不良；
8、术后并发症：血栓性静脉炎、肠粘连、肠梗阻、子宫内膜异位症、诱发隐匿性疾患等等。
病员家属或单位对拟行手术意见：
同意手术人签名：医师签名：
年月日年月日。
医院妇科腹腔镜探查术知情同意书
________________医院妇科腹腔镜探查术知情同意书1、医师与家属知情沟通书姓名___________性别____年龄____ 病区_____ 床号_____ 住院病历号_______________ 尊敬的_______________女士：感谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。
根据您目前的诊断______________________________________________________,需拟行手术（名称）__________________________________________________。
本医师已将您的病情、预后向您说明，并说尽告知了目前可行的治疗方案、各种方案的优点、缺点以及相关的不良反应、并发症等。
经过充分的医患沟通、达成一致意见，选择上述治疗方案。
由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该手术可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向您或您的亲属(或代理人)交代并说明。
一旦发生所述情况，可能导致手术失败、病情加重，甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名__________ _______年____月____日_____时___分2、妇科腹腔镜探查及手术谈话内容因病情需要，建议您采用腹腔镜探查术，并准备行以下手术：口卵巢囊肿剔除术口输卵管造口成形术口广泛子宫切除术口患侧卵巢切除术口骶前神经切除术口盆腔淋巴结清除术口___侧附件切除术口子宫骶骨韧带神经去除术口腹主动脉旁淋巴结节除或活检术口对侧卵巢切开活检术口子宫圆韧带缩短悬吊术口肿瘤细胞减灭术口子宫内膜异位病灶清除术口子宫肌瘤剔除术口大网膜切除术口___侧输卵管切除术口次全子宫切除术口阑尾切除术口输卵管切开取胚术口筋膜内子宫切除术口腹腔化疗术口粘连松解术口全子宫切除术口其他________________________ 口输卵管通液术口次广泛子宫切除术________________________ 现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的不良反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效，减轻不良反应，减少并发症和后遗症。
剖腹探查术手术同意书
术前诊断: 1.小肠梗阻 2.左输尿管下段结石并尿潴留拟行手术名称: 剖腹探查术患者因患者小肠梗阻疾病,需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：_____________日期: 年月日时分___________________________________________________________________ 本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患小肠梗阻疾病,在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。
我选择手术治疗,且承担上述风险,同意医师实施上述手术方案,同时授权委托医师根据手术中病情判断和患者利益,调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分_______________________________________________________________________本人系患者(或受患者委托的代理人),(患者)因患疾病,需行手术治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后。
我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
（签署意见:）患者（代理人）签名：_____________患者近亲属签名：_____________ 与患者关系：_______日期: 年月日时分手术谈话内容手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、手术中、手术后可能发生隐性疾患突发；2、可能发生大出血；3、因解剖变异、严重粘连，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官；4、可能无法手术切除，或切除后复发，需进一步治疗；5、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；6、手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；7、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，吻合口漏等；8、因以上原因等可能需要再次手术；9、各专科手术特有的并发症及不良后果等；10、其它；（要求把所有可能情况写清楚，无关条款不要写上去）11.术中根据探查情况决定手术方式，必要时行肠切除吻合术。
常见普外手术同意书模板
常见普外手术同意书模板L C手术同意书1、由于麻醉意外、手术中牵拉胆囊引起胆心反射，并发呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、术中大出血(必要时需输血)，严重者可能发生休克，甚至危及生命。
3、术中可能因炎症较重、胆囊与周围脏器粘连多而紧密，或术中损伤脏器、血管等，需中转开腹手术;术中发现异常情况(如肿瘤、胸腹部脏器畸形等)也需中转开腹手术。
4、根据术中探查情况，如疑有胆总管结石，则行胆总管切开探查取石及T管引流术。
5、可能因局部炎症较重，胆囊不能分离，而只能行胆囊造瘘术，2月后再行胆囊切除术。
6、术后发生大出血、胆汁漏、腹腔感染、切口感染，肠粘连、肠梗阻，肺部及泌尿系并发症，严重时可能危及生命。
7、术后胆管残留结石的可能性。
8、术前胰腺炎控制较好，但术后有胰腺炎加重的可能，甚至导致严重并发症，严重时可能危及生命。
9、术前患有心脏病或隐匿性心脏病、糖尿病、高血压等，可能在术中或术后突发、加重，严重时可能危及生命。
10、术中或术后可能发生其它意外情况和并发症。
11、术中根据具体情况使用结扎夹或钛合金夹。
1PPH术:1、麻醉意外，致呼吸、心跳骤停，危及生命。
2、拟行直肠下段粘膜环形切除术(,,,)。
需使用吻合器，高资耗材，不属公费医疗报销范围。
3、术中出血。
4、术中损伤肛门括约肌导致术后大便失禁，肛门溢液等。
5、术后疼痛。
6 、术后一段时间内出血、便血。
7 、术后伤口感染，延迟愈合，甚至不愈合。
8 、术后直肠肛管狭窄、大便困难。
9 、术后便意频繁，逐渐恢复。
10 、术后尿储留，引起泌尿系感染。
11 、术后由于大便结燥、排便用力，痔疮再次脱出或痔症状复发。
2大隐静脉曲张剥脱术:1、麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2、拟行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥出术。
3、术中出血。
4、术中损伤股静脉，致该肢体水肿、甚至导致坏死。
5、术后出血致皮肤瘀点、斑斑、血肿形成。
6、术后形成静脉血栓引起肢体肿胀、脑栓塞、肺栓塞、心肌梗塞、严重者死亡。
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我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
5)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、脂肪液化、伤口不愈合，瘘管及窦道形成；
6)血管栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
8)尿路感染及肾衰；
9)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
10)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
11)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
12)水电解质酸碱平衡紊乱；
13)诱发原有疾病恶化；
14)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
15)再次手术；
16)其他不可预料的不良后果；
17)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.手术为探查性质,具体手术方式需根据术中情况决定，可能行肝脏修补或部分切除+右肾切除术，如肠道损伤可能行肠道修补或造瘘；2.损伤临近血管，大出血，必要时需输血，且有失血性休克甚至死亡可能；3.术后可能发生肾功能失代偿，需行临时或终身透析治疗；4.损伤胸膜，需行胸腔闭式引流或其他相应治疗；5.十二指肠及肠道损伤，术后肠瘘；6.损伤胰腺，术后胰瘘或发生胰腺炎；7.术后切口及相应神经支配区长时间疼痛；8.伤口感染，术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等）；9.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；10.术中损伤神经、血管及邻近器官，如：胆管、骨、小肠、结肠、肾、肾上腺、膈肌等，致胆瘘、肠瘘、气胸等；11.术后二次出血，可能需要行二次手术；12.术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；13.术后胸腔积液、肠粘连、肠梗阻；14.术后腹腔内感染，原发性腹膜炎；15.肿瘤切除术后复发、远处转移；15.其他不可预知的手术风险或并发症。
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并解答患者关于该手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：右肝肾挫裂伤
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患右肝肾挫裂伤，需行ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ腹探查术
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日