手术同意书经尿道膀胱结石
手术讲解模板：经尿道膀胱镜下碎石术
用超声碎石机高频发生器产生电磁振动， 并通过电缆与传感器（transducer）相联 接。超声传感器驱动头立即作用于结石， “锤击”一段时间后，结石被粉碎，粉末 状碎片被吸出。由于超声对大结石碎石速 度慢、耗时，因此很少用于膀胱结石。
手术资料：经尿道膀胱镜下碎石术
手术步骤： 5.钬激光碎石
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并发症： 较大的结石或结石碎片，特别是不规则、 有锐面者，不要用取石钳强行连同镜鞘一 起拉出，以免划破尿道，导致狭窄。
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术后护理：
膀胱碎石术后，需留置18～22F三腔气囊 导尿管，持续冲洗引流，必要时用洗涤器 间断冲洗，将残留的泥砂样碎石片冲击。 最初24h用适当的溶肾石酸素（renacidin） 或苏打、碳酸盐溶液持续冲洗，使残留碎 石片溶解。留置导尿管和冲洗时间根据术 毕所见结石残留情况决定，通常为24～ 48h。术后给予抗生素，多饮水。
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手术步骤： 排出器将结石碎片冲吸排尽，最后膀胱内 留置三腔气囊导尿管引流膀胱尿液。
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手术步骤：
3.液电碎石
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手术步骤：
是通过一系列液电冲击波粉碎小结石。这 是一种电能的脉冲发生装置，能间断放电。 器械装置能控制电压，发生器和探头用高 压线联接。用脚闸控制放电频率和波期， 通过膀胱镜操作器将探头放置紧挨结石， 也可用切除镜代替普通膀胱镜。探头与结 石相距1～2mm，发射一短系列1～3s冲击 波，间隔5～10s以
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手术步骤：
通常用365μm或550μm光纤，能量1.0J， 频率10Hz为起始定值，先在结石上打一小 孔。当光纤进入结石内部后，可将能量设 定值加大。可以使用一根6F尾端开口导管 来固定光纤。使用具有连续流动冲洗功能 的内镜可加快结石的清除。术后，结石残 渣将从膀胱中随尿液排出。
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书
八、腹腔镜输尿管切开取石术同意书手术科别：泌尿外科病案号：患者: 性别：年龄：岁病床区号：病区床意识状态：1.意识清醒（）；2.意识恍惚或意识丧失（）行为能力：1.完全行为能力（）；2.限制或无行为能力（）术前诊断：伴随疾病：拟行手术名称：腹腔镜输尿管切开取石术手术目的：取出结石，解除梗阻，防止病情进一步加重，保护肾功能拟行麻醉方式：全身麻醉拟行手术日期：年月日患者或患者家属（代理人）：您或您的亲属在我院实施手术，依据医疗行政管理法规，手术医生应在手术前向病人或家属详细说明病情状况、手术和麻醉方式及选择依据、手术过程中可能出现的并发症和意外情况以及有关防范措施。
为您治疗的医生均是有着丰富的临床经验和熟练的手术技术。
医生本着实事求是的态度向您交待病情及手术治疗的必要性，达到知情同意。
任何手术都存在一定的风险，可能给患者带来某种不适或暂时、永久性的损伤，甚至留有后遗症，直至死亡。
请患者或患者家属理解，我们将会尽全力，治疗患者疾病、解除患者的病痛，竭力避免下述情况的发生。
现将手术风险(手术中、手术后可能发生的意外情况)情况告知如下（包括但不限于）：1.麻醉、心脑血管意外或其他重要脏器功能衰竭可能，必要时需要住入监护病房。
2.手术中、手术后大出血、休克、输血、二次手术、开放手术止血等可能。
3.如果组织粘连重，手术中有损伤周围的神经、血管、组织器官如腹主动脉、下腔静脉、胰腺、肝脏、胸腔、肠腔等可能。
4.术中需行二氧化碳气腹，由于二氧化碳吸收，有术后高碳酸血症，呼吸性酸中毒，呼吸衰竭可能。
5.腹腔镜操作困难或其他原因，有改为开放手术取石可能。
6.结石取不尽或遗留结石可能。
7.术后有尿漏、输尿管狭窄、伤口感染、伤口愈合不良、腹腔感染、尿路感染、败血症等可能。
8.术后有发生应激性溃疡、下肢静脉血栓、肺栓塞、DIC、心肺肝肾功能衰竭、脑梗塞等并发症可能。
9.术后患侧肾功能改善不良可能。
10.术后结石复发可能。
11.手术前后的治疗费用可能会比较大。
泌尿外科手术知情同意书
第二节泌尿外科1、膀胱局部切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的开展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等病症到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外〔心梗，脑梗和重要器官栓塞〕、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除〔膀胱，肠道等〕；5)术中周围脏器损伤〔膀胱、肠管、尿道等〕，需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式〔肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等〕；7)术中髂血管损伤，需行相应处理〔血管修补〕；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染〔腹腔内、泌尿系、肺部〕，电解质紊乱；10)老年病人，器官储藏功能下降，术后发生多器官功能衰竭〔心、肺、肝、肾〕应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外〔心梗，脑梗和重要器官栓塞〕危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞〔肺栓塞、脑堵塞、心肌梗死等〕，危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
＜＜体外碎石同意书＞＞
患者：------因--------，需要实施左肾（-----）、右肾（-----）、左输尿管（-----）、右输尿管（------）、膀胱（------）、尿道（------）体外碎石术，经负责医师----------（由执业医师签字）详细说明下列事项，并已充分了解，同意贵院实行该项治疗：1、需实施此项治疗的原因：2、治疗成功率或可能发生的并发症和危险：（1）、成功率98%（2）、可能出现的并发症：皮肤淤血、短暂性血尿、腰痛及肾绞痛、腹胀、恶心、肾血肿、高血压、肾功能减退、尿路感染、尿路梗阻、需其他治疗方式、其他————————。
贵院在实施体外碎石治疗时，应善尽医疗上必要的注意、碎石过程中及恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。
此致——————医院立书人：----- 性别：----- 年龄：---- 身份证号码：电话：住址：代理人：------ 性别：----- 年龄：------ 身份证号码：电话：住址：年月日隆林各族自治县人民医院体外震波碎石治疗知情同意书体外震波碎石机是目前治疗泌尿系结石较安全有效的治疗手段，但治疗前后有些事项需要注意：一、全身出血性疾病不宜碎石，碎石前1天必须停用阿司匹林等抗凝药物。
二、妊娠妇女、带有心脏起搏器者、新发生的脑血管疾病、心力衰竭、以及严重高血压、心率紊乱、肺功能障碍者不宜碎石。
发烧，尿血者应先对症治疗后，再行碎石治疗。
三、传染病活动期、泌尿系感染急性发病期不宜碎石。
四、糖尿病患者病情未控制时不宜碎石，治疗前应控制血糖，并给予抗生素预防感染治疗。
五、结石以下尿路有品质性梗阻，在梗阻解除前不宜碎石。
六、为了患者的绝对安全，每次矿石治疗是固定的，体积较大或质地较硬的结石一般需要复震及手术治疗。
七、部分病人在碎石后会出现排石梗阻痛和一两次肉眼血尿，少数病人排石时再次划伤输尿管出现血尿，这都属于正常现象，可对症进行止血、止痛、抗炎治疗。
八、少数病人碎石后出现尿路感染、发热等症状，应及时抗感染和住院治疗。
经尿道膀胱颈切开术
北京大学人民医院经尿道膀胱颈切开术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行术。
如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。
长期排尿困难还将导致残余尿量增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。
甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。
经尿道膀胱颈切开术是治疗的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下经尿道膀胱颈切开术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1) 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症；2) 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，尿道括约肌，膀胱，输尿管口，肠管，血管，神经等；3) 手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式(单纯膀胱镜检、经尿道膀胱颈切开术、经尿道膀胱肿瘤电切术、尿道狭窄冷刀切开术等)；4) 手术失败（尿道狭窄、电切镜无法置入）5) TUR综合征(电解质紊乱，心肺等多器官功能障碍)；6) 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血；7) 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命；8) 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；9) 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗；10) 术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗；复发；11) 排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等；12) 术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）；13) 根据患者情况术后可能转入监护病房；14) 术中可能会使用一次性器械或贵重药物；15) 如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
手术讲解模板：经尿道膀胱结石碎石取石术
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
术后护理： ③注意收集排出的碎石做结石分析;
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
术后护理： ④麻醉下手术或有膀胱、尿道损伤者，术 后需留置导尿管2～3日;
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
术后护理： ⑤出血较多时需留置三腔尿管，用生理盐 水间断或连续冲洗膀胱直至出血减少或停 止。
经尿道膀胱结 石碎石取石
科室：泌尿外科 部位：排泄部位
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
麻醉： 低位腰麻、骶麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉。
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
概述：
膀胱镜取石术是将膀胱镜经尿道插入膀胱 直接观察膀胱内结石数目、大小及病变， 然后经内镜工作通道导入碎石设备将结石 粉碎，一一取出结石碎块或经冲洗清除残 余碎结石的手术。
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
手术步骤：
。镜下见结石后，张开碎石钳虎钳夹，对 准结石，将其夹于虎钳夹内，然后转动碎 石器180°，使虎口向上，再用力夹，收 紧虎钳夹进行碎石。如此反复多次，直至 将结石碎成小碎片，至认为可从镜鞘中吸 出为止。碎石完毕，将碎石器的虎钳爪恢 复关闭状态，取出碎石器。插入电切镜鞘 拔出闭孔器，接上Ellik
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
注意事项：
因此，在进行经尿道输尿管镜碎石前要常 规进行排泄性掉路造影(IVU)、B超检查以 及血液常规检查，确认没有上述异常情况。 如也泌尿系感染，就应先接受适当的抗生 素治疗，待感染控制后再进行经尿道输尿 管镜取石术。
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
术后处理：
适应证：
手术资料：经尿道膀胱结石碎石取石术
适应证：
手术同意书 经尿道膀胱结石
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些可能会加大风险，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当、咳痰不力，或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1.膀胱结石2.巴利氏综合征。
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1.膀胱结石2.巴利氏综合征
需要行经尿道膀胱结石碎石术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
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手术同意书经尿道膀胱
结石
Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】
四川省第二中医医院
患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发
症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关
问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病
理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
联系电话：。