护士职业倦怠调查问卷(精心整理)

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职业倦怠调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国职业人群的职业倦怠现状，我们特设计此调查问卷。

本问卷旨在收集您的职业感受、工作压力、心理状态等方面的信息，以期为相关机构提供决策依据，促进职业健康。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 您的学历：（1）高中及以下（2）大专（3）本科（4）硕士及以上4. 您所在的行业：（1）制造业（2）服务业（3）金融业（4）教育业（5）其他5. 您所在的职位：（1）管理人员（2）专业技术人员（3）普通员工（4）自由职业者（5）其他二、工作压力6. 您认为目前的工作压力程度如何？（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）无压力7. 您认为以下哪些因素给您带来了工作压力？（1）工作量过大（2）工作环境（3）人际关系（4）职业发展（5）薪资待遇（6）其他8. 您如何应对工作压力？（1）寻求同事帮助（2）向上级反映（3）调整心态（4）寻求专业咨询（5）其他三、心理状态9. 您认为自己的心理状态如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差10. 您是否出现过以下情况？（1）情绪低落（2）注意力不集中（3）失眠（4）食欲不振（5）工作效率下降（6）其他11. 您认为以下哪些因素影响了您的心理状态？（1）工作压力（2）人际关系（3）家庭因素（4）个人成长（5）其他四、职业倦怠12. 您认为自己的职业倦怠程度如何？（1）非常严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）无倦怠13. 您认为以下哪些因素导致了您的职业倦怠？（1）工作压力（2）工作环境（3）人际关系（4）职业发展（5）薪资待遇（6）其他14. 您认为以下哪些措施可以有效缓解职业倦怠？（1）调整心态（2）寻求同事帮助（3）向上级反映（4）寻求专业咨询（5）其他感谢您的参与！请您根据自己的实际情况认真填写问卷，祝您工作顺利，生活愉快！[问卷结束]。

【调研问卷模板】医护人员职业倦怠调查问卷

【调研问卷模板】医护人员职业倦怠调查问卷1. 您的性别是（）A男B女2. 您的年龄是（）A20或20以下B20-30C31-40D41-50E51或者51以上3. 您在医院工作的时间（）A.1年或1年以下B1-3年C4-6年D7到9年E0年或10年以上4. 下列问题哪些是您经常出现的（）A萎靡不振B烦躁易怒C厌倦疲惫D抑郁焦虑E紧张不安F失眠多梦G其他5. 您每到上班时间会（）A特别高兴B偶尔高兴C时好时差D心情特别差6. 每到下班时间您会感觉（）A从不感觉疲惫B偶尔疲惫C特别疲惫7. 您感觉您的工作（）A十分有趣B有时有趣有时枯燥C没什么感觉D十分枯燥8. 与患者的关系A好B良好C一般9. 您是否感觉您的工作过多（）A是B否10. 您是否经常需要加班加点完成您的工作（） A是B否11. 您是否感觉您的能力能完全胜任您的工作（） A是12. 您是否感觉您的工作都在自己的掌控之中（）A是B否13. 您感觉您的工资与同行同岗位的工资比（）A偏高B差不多C偏低14. 与同行业职工相比，您对医院的福利待遇（）A满意B不满意15. 您对您目前的工作报酬满意吗（）A满意B不满意16. 在工作上您是否经常能和同事交流（）A是B否17. 您是否觉得在医院各部门分工十分明确，职责十分清楚（） A是B否18. 您是否感觉医院的薪酬制度不公平（）A是B否19. 您是否感觉到您的努力得到了公平公正的认可和评价（） A是20. 您的身份 A在编人员 B合同制员工 C其他。

300名临床护士工作倦怠的相关因素调查分析

300名临床护士工作倦怠的相关因素调查分析摘要】目的：了解临床一线护士工作倦怠的现状,并分析其相关因素。

方法：采取方便抽样法，用护士职业倦怠量表对300名临床一线的护士进行问卷调查。

结果：临床一线护士3个维度得分分别为：情感耗竭（25.42±12.62）分，去人格化（9.83±7.26）分，个人成就感（29.88±9.88）。

按不同年龄、护龄、职称、科别、受聘形式等因素分组比较，结果显示差异具有统计学意义(P<0.05)。

结论：临床一线护士发生倦怠率高，并与年龄、护龄、职称、科别、受聘形式等因素相关，医院管理者应重视护士倦怠的原因，采取针对性的措施，预防和降低临床护士的工作倦怠。

【关键词】临床护士；工作倦怠；相关因素；调查分析【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-100-02职业倦怠是美国临床心理学家Freudenberger于1974年率先提出的一个概念。

Maslach等于1981年确定的定义目前被广泛采用，即职业倦怠是对在工作中长期遭受到的情绪和人际关系压力的延迟反应。

包括情感耗竭、去人格化和个人成就感降低等3个维度[1]。

据相关资料报告：国内护士职业倦怠发生率为62.8%，其中8.9%的护士表现为高度倦怠[2]。

护士是离患者最近的人，不仅要用专业的照料去治疗生理疾患，还要以拳拳爱心去抚慰受伤的心灵。

而正因为离得近，又让护士身处短兵相接之处，冷不丁就会成为患者及家属的出气筒。

现实的种种错位，让护士群体面临严重的职业危机。

护士作为服务与人群的职业群体，临床工作具有高负荷、高风险、责任重、压力大等特点，且工作时间和饮食不规律，同时工作上的竞争、人际关系的复杂，使护士容易在工作中逐渐出现自卑、冷漠、厌恶工作，失去同情心等表现，并导致工作效率下降、缺勤和辞职的倾向增加。

本文主要针对广东药学院附属二院临床一线工作的护士进行了工作倦怠现状的调查，现报告如下：1对象与方法：1.1 2015年8-12月以广东药学院附属二院的护士为调查对象。

银川市某三级甲等医院护士职业倦怠状况调查

对量表的描述进行自我评估。情感枯竭、去人格化为正向条目，直接计０— ６分，即得分＝答案选项分，
评分越高，表示倦怠程度越重；个人成就感降低为反向条目，即得分：０答案选项分，向计分，６— 反分值
越低，表示倦怠程度越重。各维度得分＝维度条目
２结果
等综合医院具有中国护士职业执照证书，龄１年工以上的临床女性护士作为研究对象，以胸牌号码为准从中随机抽取。在知情同意的情况下，由调查者对护士发放问卷，一指导填写，场收回调查问统当卷。本次调查共发放问卷６３份，３回收６４份，除０剔填写不完整等不合格问卷１０份，效问卷５４份，有９
结论经验证的微生物限度检查方法适用于以上品种制剂的微生物限度检查。
［关键词］微生物限度检查；验证；常规法；培养基稀释法［中图分类号］Ｒ７３［文献标识码］Ｂ
药品微生物检查是整个药品质量体系中的一个重要环节，对其检查方法和条件进行考察，需以保证
・验交流・经
六种中西药品制剂微生物限度检查方法的探讨
王 Байду номын сангаас 澜
［摘要］目的
探讨并建立六种中西药品制剂的微生物限度检查方法。方法按《国药典｝００版微中２１年
经方法学验证实验，果六种药品制剂都有不同程度的抑菌作用，结其微

护理临床学习环境、职业倦怠量表

护理临床学习环境、职业倦怠量表本次调查旨在了解实习护生对临床实习环境的评价，感谢您在百忙之中抽出时间填写该问卷，本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请放心填写。

题目选项无对错之分，请按自己的实际情况填写。

谢谢您的支持帮助！第一部分：一般资料1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄（以刚过生日为准如：22） [填空题] *_________________________________3. 您的学历 [单选题] *○大专○本科○研究生4. 您的家庭所在地 [单选题] *○农村○城镇5. 护理学专业是否是第一志愿 [单选题] *○是○否6. 是否有见习经历 [单选题] *○是○否7. 是否喜欢护理专业 [单选题] *○是○否8. 是否有家人在医院工作 [单选题] *○是○否9. 是否是独生子女 [单选题] *○是○否10. 是否担任学生干部 [单选题] *○是○否11. 将来是否从事护理专业工作 [单选题] *○是○否第二部分：护理临床学习环境评价量表请根据您的实际情况选择最符合的项：完全不同意计１分，不同意计２分，不确定（中性）计３分，同意计４分，完全同意计５分。

12. 临床带教老师及其他工作人员能顾及学生感受 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意13. 临床带教老师及其他工作人员能控制自己的情绪，对学生表现出耐心和宽容[单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意14. 临床带教老师及其他工作人员能对遇到困难的学生伸出援手 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意15. 临床实习负责人经常与学生进行沟通与交流 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意16. 临床带教老师及其他工作人员对学生的态度友好而周到 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意17. 临床实习负责人能经常到病房巡视并了解情况 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意18. 临床实习负责人关注学生遇到的问题并及时做出反应 [单选题] *完全不同意○1○2○3○4○55完全同意19. 病房的工作人员都很容易接近 [单选题] *完全不同意○1○2○3○4○5完全同意20. 病房的工作人员能很好地相互配合 [单选题] *完全不同意○2○2○3○4○5完全同意21. 病房的工作人员具有团结的集体精神 [单选题] *完全不同意○1○2○3○4○5完全同意22. 病房的工作人员全力以赴完成临床工作 [单选题] *完全不同意○1○2○3○4○5完全同意23. 工作时间工作人员很少讨论与工作无关的事情 [单选题] *完全不同意○1○2○3○4○5完全同意24. 在参加交班、护理查房、护士例会这样的讨论时，学生感到气氛融洽 [单选题] *完全不同意○1○2○3○4○5完全同意25. 病房的氛围是积极向上且具有感染力的 [单选题] *完全不同意○1○2○3○4○5完全同意26. 临床教师及其他工作人员愿意听取学生对临床工作及教学的合理建议 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意27. 学生并非被安排从事简单劳动，而是有充分的机会会锻炼各项技术 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意28. 学生的工作能力及对病房的贡献能得到适当的肯定 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意29. 学生感受到自己是病房的一份子，有归属感及责任感，工作投入 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意30. 学生参与病房交接班工作及护士例会 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意31. 指导教师和临床工作人员能与学生共同讨论患者病情，使学生直接参与对病人的护理活动 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意32. 临床实习讨论会由学生占主导地位 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意33. 学生知道自己在临床工作中的角色和工作范畴 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意34. 病房的工作分配清楚，学生们知道自己的工作内容 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意35. 临床环境井然有序，组织性好 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意36. 临床带教老师和工作人员常与学生讨论与教学有关的问题 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意37. 临床所有工作人员都能准时进行自己的工作 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意38. 病房工作人员及学生的工作量是经过认真安排的 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意39. 临床带教老师及其他工作人员对学生进行工作指示时，能说明重点 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意40. 病房经常会采纳合理的新想法 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意41. 临床教学方法经常会根据情况灵活变化 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意42. 学生的工作并不是单一的，而是多样的 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意43. 在一个病房实习较长时间时，学生能和不同的临床带教老师工作，体验不同工作方式 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意44. 临床教师能提出新颖又有助于学生独立思考的问题 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意45. 临床教师不使用权威、古板的方式指导学生，鼓励学生自由讨论、独立思考[单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意46. 临床教学方法具有创新性、多样化的特点 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意47. 病房的工作人员完成一项工作时不拘泥于一种方式 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意48. 在不违反临床规则的前提下，学生通常可以自己决定完成任务的顺序和速度[单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意49. 学生对排班有发言权 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意50. 学生可以就自己在临床的工作量提出建议，进行协商 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意51. 学生有机会在临床学习中发展自己的兴趣 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意52. 临床教学的内容、速度及方法可因学生个人能力及兴趣的不同区别设定 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意53. 在病房里，学生可以参与安排自己活动的决定 [单选题] *完全不同○1○2○3○4○5完全同意意第三部分：职业倦怠量表通用表（MBI—GS）量表采用7点自评方式，计分方式为0—6分，从不为0分，一年中有几次或更少为1分，一个月一次或更少为2分，一个月中有几次为3分，一个星期一次为分，一个星期中有几次为5分，每天为6分，分值越高则倦怠越强。

某医院护士职业倦怠的调查及分析

某医院护士职业倦怠的调查及分析目的：了解某医院护士工作倦怠的情况并分析其相关因素。

方法：采用护士职业倦怠量表对全院87名在岗护士进行问卷调查。

结果：护士职业倦怠三个维度中情绪衰竭（25.71±9.63）分，去人格化（7.49±4.29）分，个人成就感（31.33±9.13）分。

不同科室的护士之间，情绪衰竭及个人成就感差异有统计学意义（P＜0.05），去人格化差异无统计学意义（P>0.05）。

已婚和离异护士情绪衰竭得分较未婚护士高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

承担夜班的护士情绪衰竭得分较白班护士高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：某医院护士工作倦怠的发生率较高，并且倦怠水平达中高度，应采取积极的、有针对性的措施，预防和缓解护士工作倦怠，以提高护理质量。

标签：护士；职业倦怠；措施职业倦怠是个体由于长期处于工作压力状态下而出现的一种身心消耗过度、精力衰竭的综合征，包括情感枯竭、去人格化和个人成就感丧失3个维度[1]。

护理工作是体力和脑力相结合的双重劳动，特定的工作性质和职业要求产生的压力会导致工作疲惫感，表现为体力和精神上的疲倦，随着优质护理服务的开展，护理工作要求日益严格，护理人员的身心负荷日趋繁重，职业倦怠现象颇为普遍，发生率为62.7%，其中8.8%的护士为高度倦怠[2]。

出现职业倦怠的护士，容易在工作中逐渐出现自卑、冷漠、厌恶工作、失去同情心等表现，并导致工作效率下降、缺勤和辞职的倾向增加。

为了解某医院护士的工作倦怠情况及相关因素，本研究对在岗护士进行了调查分析，报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料应用整群抽样的方法选取某医院全体护士87名为研究对象。

87名调查对象均为女性，18～25岁46名，26～33岁17名，34～41岁7名，41岁以上17名；已婚32名，未婚51名，其他4名；护龄3年以下44名，3～5年12名，6～10年4名，11～20年9名，21年以上18名。

新疆地区护士职业倦怠状况调查

［键词Ｉ关新疆；护士；职业倦怠；工作倦怠量表［图分类号】４１中Ｒ７［文献标识码】【Ａ文章编号】０８９０卜ｏ
ＳｒｅｎＪｂＢｒｏｔｆｕｓｓｉＸｎｉｎｕｖｙｏｏｕｎｕｒｅｉａｇｏＮｎｊ
ｆｍ６ｏｐｔｓｎＸｎｉｎｒｅｅａｓｔｏ｛ｂｕｎｕｄｔｅｅｕｓｅｅｎｌｅｉｓＡＯＡａｄｔｅｔＲｓｌｒ１ｓｉｌｉｉａｇｏｎｒｌｔｅｆｏｒｏｔｎｓｈｒａｚｄｗｔＵｔｔＮＶｎｔｓｏｈａｊｆｇａｂａｈｒｗａｙｈｅ，．ｅｕｓｔＦｃｒｗｉｈｅｃｅｎｕｎｅｏｏｕｎｕｎｌｄｄａｅｏｋｎｅｍ，ｍｒａｓｔｓｄｃｔｎｌｂｃｇｕｄａｏａｉ，ａｔｓｈｘｅｄｉｆｅｃｎｊｂｂｒｏｔｉｃｕｅｇ，ｗｒｉｇｙａｏｃｌａｔｔｕ，ｅｕａｏａａｋｒｎ，ｎｔｎｌｙｉｌａｉｏｉｔ
疆护士的轻、、度职业倦怠的检出率分别为３．２．％、．％。结论新疆地区护士群体职业倦怠程度严重．理管理者应重中高５６％、４４４４护
视这一问题。在预防和降低护士职业倦怠时，针对护士的不同特征（龄、龄、历、姻状况和民族等）工作所在的不同科应年护学婚和室、同级别医院，取不同的措施。为护士建立有效的倦怠预警和干预机制，不采降低护士职业倦怠的发生率。

护士做的调查问卷模板

尊敬的护士同仁：您好！为了更好地了解护士工作现状、工作压力、职业满意度及职业发展需求，提高护理质量，促进护理事业的发展，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提升护理服务水平具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 学历：（1）高中及以下（2）大专（3）本科（4）硕士及以上4. 工作年限：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（5）10年以上5. 工作单位性质：（1）公立医院（2）民营医院（3）社区卫生服务中心（4）护理机构（5）其他二、工作环境与条件6. 工作场所卫生状况：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差7. 工作场所设施设备：（1）非常完善（2）完善（3）一般（4）不完善（5）非常不完善8. 工作场所安全状况：（1）非常安全（3）一般（4）不安全（5）非常不安全9. 工作场所人际关系：（1）非常和谐（2）和谐（3）一般（4）不和谐（5）非常不和谐三、工作压力与心理状况10. 工作压力来源：（1）工作强度（2）工作时长（3）工作环境（4）人际关系（5）家庭生活（6）其他11. 您觉得工作压力对您的影响：（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）没有影响12. 您是否经历过职业倦怠：（1）是（2）否13. 您认为导致职业倦怠的主要原因：（1）工作强度（2）工作时长（3）工作环境（4）人际关系（5）家庭生活（6）其他四、职业发展与培训14. 您是否参加过职业培训？（1）是（2）否15. 您认为培训对您工作能力的提升：（1）非常有帮助（2）有帮助（3）一般（4）没有帮助（5）非常没有帮助16. 您希望获得的培训内容：（1）专业技能培训（2）管理能力培训（3）心理素质培训（4）其他17. 您认为护理职业的发展前景：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差五、职业满意度与建议18. 您对目前工作的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意19. 您认为以下哪些方面需要改进：（1）薪酬待遇（2）工作时间（3）工作环境（4）人际关系（5）职业发展（6）其他20. 您对护理事业的建议：（1）提高护士待遇（2）加强护士培训（3）改善工作环境。

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护士职业倦怠调查问卷
填写日期：年月日问卷编号：
尊敬的女士：
您好!为了深入、真实地了解护士群体的职业倦怠现状，我们认真设计了这份科研调查问卷。

调查用匿名的方式进行，大约会占用您15分钟的时间，请您根据自身的情况回答问题，答案无所谓对、错，调查结果也不会向您单位反馈。

我们将对您个人提供的一切资料严格保密，请不要有任何顾虑。

非常感谢您的支持与合作!
第一部分：请填写或在符合您情况的数字下划“√’’
1．您的出生日期为：年月
2．所在医院等级：①一级②二级③三级
3．婚姻状况：①未婚②已婚③其他(分居、离异、丧偶等)
4．目前所在科室：科
5．工龄：年
6．当前技术职称：①护士②护师③主管护师④副主任护师⑤主任护师7．目前已获得的最高学历：①中专②大专③本科④研究生
8．与当前所在单位的劳动人事关系：①正式在编②人事代理
③合同制聘用④其他：
9．个人平均月总收入(包括工资、奖金、补贴等)：元
10．过去12个月以来您的工作班次类型主要为：①轮班②正常白班11．过去12个月以来在工作中您是否担心发生护理差错(事故)?
①从不担心②较少担心③有时担心④经常担心⑤总是担心
第二部分：本量表用于评定您对工作、家庭及病人的感受，请根据自己的真实体验，在相应的数字下划“√"。

您的答案无对错之分，0-6分别代表您出现各种感受的频率。

0=从来没有 1=极少(每年中有几次或更少) 2=偶尔(每月一次)
3=有时(每月几次) 4=经常(每周一次) 5=极多(每周几次) 6=每天都有
第三部分：您的工作能力情况，请填写或在符合您情况的地方划“√”C1．与现职有关的工作能力
C1-1．按您目前工作的体力要求，您现在的体力劳动能力情况是：
①很差②较差③一般④较好⑤很好
C1-2．按您目前工作的脑力要求，您现在的脑力劳动能力情况是：
①很差②较差③一般④较好⑤很好
C1-3．与同龄人相比，您认为您的社会功能(如人际关系、社会交往等)如何?
①很差②较差③一般④较好⑤很好
C2．生理状态
C2-1．现患疾病：请您对过去12个月的生病情况做出选择，选出由医生诊断的疾病或损伤，在相应的疾病上面划“√"，没有则不选。

·意外受伤
1．背部 2．手或手臂 3．腿或脚 4．其它意外受伤(具体部位和名称)：·肌肉骨骼系统
5．上背部或脊柱疾病，疼痛反复发作
6．腰部疾病，疼痛反复发作
7．从背部向腿部放射的疼痛(坐骨神经痛)
8．影响四肢的肌肉骨骼疾病，疼痛反复发作
9．风湿性关节炎
10．其它肌肉骨骼系统疾病(具体病名)：
·心血管系统疾病
11．高血压 12．冠心病，运动时出现胸痛(心绞痛)
13．冠状动脉血栓，心肌梗塞 14．心功能不全
15．其它心血管系统疾病(具体病名)：
·呼吸系统疾病
16．反复的呼吸道感染(如扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性支气管炎) 17．慢性支气管炎 18．慢性鼻窦炎 19．支气管哮喘
20．肺气肿 21．肺结核 22．其它呼吸系统疾病(具体病名)：·心理疾患
23．心理疾病和严重的心理健康问题(严重心理压抑、不安等)
24．轻微的心理失调(轻度心理紧张、压抑、焦虑、失眠等)
·神经，感觉系统疾病
25．听觉系统(耳聋、耳鸣、急性中耳炎、慢性中耳炎、鼓膜破裂) 26．视觉系统(青光眼、白内障、沙眼)
27．神经系统(中风、偏头痛、癫痫、神经痛)
28．其它神经、感觉系统疾病(具体病名)：
·消化系统疾病
29．胆结石或胆囊疾病 30．肝脏或胰腺疾病 31．胃或十二指肠溃疡32．胃或十二指肠炎症 33．结肠炎或结肠激惹
34．其它消化系统疾病(具体病名)：
·泌尿系统疾病
35．尿道感染 36．肾脏疾病
37．生殖系统疾病(如女性输卵管炎、男性前列腺炎等)
38．其它泌尿系统疾病(具体病名)：
·皮肤疾病
39．过敏性皮疹或湿疹
40．其它皮疹(具体病名)：
41．其它皮肤疾病(具体病名)：
·肿瘤
42．良性肿瘤 43．恶性肿瘤(癌症)(具体病名)：
·内分泌和代谢系统疾病
44．肥胖 45．糖尿病 46．甲状腺肿或其它甲状腺疾病
47．其它内分泌和代谢系统疾病(具体病名)：
·血液疾病
48．贫血 49．其它血液疾病(具体病名)：
50．出生缺陷(具体病名)：
·其它疾病或疾患
51．具体病名：
C2-2．您所患的疾病或伤痛对目前的工作有影响吗?(可选多项)
①没有影响或没有疾病
②基本无影响，但工作中有时会出现一些症状
③有些影响(有时要减慢工作节奏或改变工作方式)
④有明显影响(经常要减慢工作节奏或改变工作方式)
⑤有严重影响(因为疾病，我不能上全班)
⑥我认为疾病已经使我完全无法工作
C2-3．过去12个月内因为疾病、健康问题或医学检查缺了多少个工作日?
①未缺勤②<9天③10-24天④25-99天⑤100-365天
C3．心理状态
C3-1．您对日常工作满意吗?
①很满意②较满意③一般④不太满意⑤不满意
C3-2．您感觉自己精力充沛吗?
①总是②经常是③有时是④较少是⑤没有
C3-3．您对自己的未来充满希望吗?
①总是充满希望②经常充满希望③有时充满希望
④很少抱希望⑤不抱希望
C4．社会功能状态
C4-1．对于在工作或生活中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理吗?
①总是能②经常能③有时能④较少能⑤不能
C4-2．您能够较快适应新的工作或生活环境吗?
①总是能②经常能③有时能④较少能⑤不能
C4-3．您对自己在工作或生活中所担当的角色如何评价?
①很称职②较称职③一般④不太称职⑤不称职
C4-4．您有多少关系密切、能够给您帮助的朋友?
①>6个②5-6个③3-4个④1-2个⑤没有
C4-5．您经常参加社会、集体组织的活动吗?(如党团、工会、朋友聚会或文体娱乐活动等)
①总是参加②经常参加③有时参加④较少参加⑤从不参加
C5．根据您的健康情况，您认为今后两年内能胜任目前的工作吗?
①不能胜任②不敢肯定③完全能胜任
第四部分：离职意愿情况，在下列各题中，选择一个最符合您目前情形与感受的答案，划“√”。

1．您是否考虑要辞去目前的工作?
①经常②偶尔③甚少④从不
2．您是否想要寻找其他相同性质的工作?
①经常②偶尔③甚少④从不
3．您是否想要寻找其他不同性质的工作?
①经常②偶尔③甚少④从不
4．以您目前的状况及条件，您认为在别的机构找到适当职位的可能性如何? ①极有可能②有可能③不可能④极不可能
5．如果您知道现在别的机构有一个适合您的工作空缺，你获得这份工作的可能性如何?
①极有可能②有可能③不可能④极不可能
6．您是否会辞去现在的工作?
①肯定会②可能会③可能不会④肯定不会。