儿科住院病历(化脓性扁桃体炎)
扁桃体炎的门诊病历范文
扁桃体炎的门诊病历范文# 扁桃体炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：喉咙痛得像被火烧，说话就像嘴里含着个热土豆，已经有[X]天了。
现病史：这几天啊，患者就开始觉得喉咙不太对劲。
一开始就像有个小刺在那儿扎着似的，不怎么严重，以为多喝点水就好了。
没想到这喉咙是越来越不听话，疼得就像有人在里面拿小锤子敲一样。
特别是咽东西的时候，那感觉就像在咽玻璃渣子，疼得直咧嘴。
说话声音也变得跟破了的风箱似的，嗡嗡囔囔的。
而且感觉浑身没劲儿，就想躺着，啥也不想干，脑袋也有点晕乎乎的，就像在云里雾里飘着似的。
既往史：以前身体还不错，没什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏的情况，患者说自己就像个“铁胃”，吃啥药都能受得住（这里患者还幽默了一下）。
体格检查：一瞧这患者，精神有点萎靡不振的，像是霜打的茄子。
先看喉咙，好家伙，扁桃体那是又红又肿，就像两个大红灯笼挂在嗓子眼儿。
上面还有一些白色的分泌物，就像给扁桃体盖了一层薄霜。
咽后壁也是红红的，看着就很“愤怒”的样子。
摸了摸脖子周围的淋巴结，有几个小淋巴结肿大了，就像几个小豆子躲在皮下，轻轻一按患者就喊疼，看来是被扁桃体的炎症给连累了。
测了下体温，有点发烧，[具体体温数值]，怪不得患者感觉自己像个小火炉，脸蛋儿红扑扑的。
初步诊断：急性扁桃体炎。
处理意见：先开点药。
给患者开了[具体药名]抗生素，这个就像给身体派去的“消炎小战士”，让它们去把那些惹祸的病菌都赶跑。
一天吃[X]次，每次吃[X]颗，一定要按时吃，可不能像个调皮的小孩，想起来就吃，想不起来就不吃。
再开点缓解喉咙疼痛的含片，[含片名称]含片。
嗓子疼的时候就含一片，就像给喉咙做个小冷敷，能让它舒服一点。
不过含的时候可别咽下去，这含片不是用来当糖吃的。
这几天饮食可得注意了。
那些辛辣刺激的食物，像火锅啊，麻辣烫啊，就先别想了，得像躲瘟疫一样躲着它们。
多吃点清淡的，像米粥啊，面条啊，就挺好的。
扁桃体炎病历模板
住院病历首页医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号：姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日病理诊断：无损伤、中毒及外部因素：无过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性入院记录住院号：姓名：崔晓东职业：农民性别：男出生地：通辽市年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠民族：满族入院时间：2016年03月23日婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日住址及电话：育新镇杨家村病史主诉：咽部不适5天余。
现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。
病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。
既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。
个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。
婚姻史：已婚。
生育史：子男体健。
家族史：无特殊记载。
否认家族遗传病史。
第1 页住院病历续页姓名：崔晓东性别：男年龄：38岁床号4-1 住院号：体格检查体温38.7℃脉率84次／分钟呼吸频率18次／分钟血压135/85mmhg一般情况：发育正常，营养中等，表情正常，言语流利，自动体位，走入病房，意识清楚，查体合作。
扁桃体炎,重感冒
出 院 记 录患者姓名：李金城 性别：男 年龄：5岁 职业：散童民族：汉族 婚姻：未婚 病床号： 住院号：入院时间：2010年03月13日09时10分 出院时间：2010年03月16日08时00分入院情况：患儿因"发热、咽痛3天，加重伴寒战、纳差1天"入院。
体查：T 39.6℃ P 112次/分 R 24次/分，急性病容，结合膜充血，咽部充血，扁桃体 Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音。
心腹无特殊，余查阴性，生理反射存，病理反射征未引出，辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、急性扁桃体炎2、重感冒入院后诊疗经过：入院后予抗炎、抗病毒、清热等对症治疗，加强护理。
出院情况：家属代诉，患儿症状较入院时明显好转，精神、饮食、睡眠可，二便正常，体查：生命征平稳，咽稍充血，扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心腹无特殊，余查阴性，拟继续治疗，家属要求出院，嘱家属注意防寒保暖，增加营养，给易于消化的饮食，不适随诊，予好转出院。
出院诊断：1、急性扁桃体炎2、重感冒出院医嘱：1、通风、防寒；2、少食多餐，易消化饮食；3、注意休息，不适随诊。
特别忠告：无医师签名：住院病历姓名：李金城 性别：男年龄：5岁 婚姻：未婚籍贯：贵州金沙籍 民族：汉族职业：散童 家庭地址：金沙县禹谟镇同心村可靠程度：可靠 入院日期：2010年03月13日09时10分病史陈述者：患者父母 记录时间：2010年03月13日09时10分主 诉：发热、咽痛3天，加重伴寒战、纳差1天现病史：患儿于3天前不慎受凉后出现发热（具体体温未测）、咽痛，伴流涕，无咳嗽、咳痰，气促、呼吸困难、发绀等，未予重视，昨日，上述症状加重，出现寒战，伴纳差，今为求明确诊治，遂入我院。
病后一般情况可，二便正常。
个人史:生产史: 第1胎 足月 顺产 新法接生 出生体重3.5 公斤 初生时哭声畅，母在孕期体健。
喂养史:出生后即母乳喂养，4月添加辅食，10月断乳，现普食。
急性扁桃体炎门诊病历
急性扁桃体炎门诊病历患者基本信息：•姓名：张XX•性别：男•年龄：28岁•职业：公司职员•联系电话：XXXXXXXXXXX•就诊日期：2023年XX月XX日•就诊科室：耳鼻喉科门诊主诉：咽痛、吞咽困难伴发热2天。
现病史：患者自述2天前开始出现咽痛，伴有吞咽困难，进食时疼痛加剧。
随后出现低热，体温最高达38.5°C，自服解热镇痛药后体温有所下降，但咽痛症状未见明显缓解。
无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难及声音嘶哑。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
有过敏性鼻炎史，否认药物过敏史。
个人史及家族史：无吸烟、饮酒嗜好。
家族中无遗传性疾病史。
体格检查：体温37.8°C，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面覆盖黄白色脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡增生。
颈部淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例82%。
2.C反应蛋白：35 mg/L。
初步诊断：急性扁桃体炎（化脓性）。
治疗计划：1.药物治疗：给予青霉素类抗生素（皮试阴性后），每次0.5g，每日3次，口服，连用7天。
同时辅以清热解毒中成药，如蒲地蓝消炎口服液，每次10ml，每日3次，口服。
2.一般治疗：建议多休息，多饮水，保持口腔清洁，避免刺激性食物。
3.随诊计划：嘱患者若症状无改善或加重，及时复诊。
一周后复查血常规，评估治疗效果。
医生签名：[医生姓名]日期：2023年XX月XX日备注：本病历记录仅供医疗参考，具体治疗需结合患者实际情况由医生决定。
请注意，上述病历为模拟范文，实际书写时应根据患者的具体情况进行详细记录，并确保所有信息的准确性和完整性。
同时，医生在书写病历时应遵循相关法律法规和医疗规范，保护患者隐私。
急性扁桃体炎病历模板
主述:咽痛,乏力２天。
现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。
即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。
个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 3８℃ W ２3Ｋg神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。
0mｍ,对光反射灵敏。
耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。
鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿、生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体ＩII度肿大,无糜烂面。
急性扁桃体炎病历模板[优质材料]
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入院记录主述：咽痛，乏力2天。
现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。
患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 38℃ W 23Kg神志清，精神欠佳。
营养偏差，发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。
视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。
胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。
急性化脓性扁桃体炎首次病程书写模板
首次病程记录2019-xx-xx xx:xx患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
一、病史特点：1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。
2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。
3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。
双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。
鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。
心脏及腹部查体无特殊。
双下肢无水肿。
4、辅查：暂无。
二、诊断及诊断依据：急性化脓性扁桃体炎依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。
主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。
查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。
故诊断。
三、鉴别诊断：1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。
2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。
四、诊疗计划1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。
2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。
病历(急性化脓性扁桃体炎)
姓名XXX籍贯四川省自贡市大安区性别女性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2010 年01月05日17:00 时民族X族病史采集日期2010 年01月05日17:00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2010 年01月05日17:30 时主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。
现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎” 收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有减轻。
既往史：否认“糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁2~730，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。
否认近期有性生活。
家族史：父母已故（死因具体不详）。
家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温：387C 脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
扁桃体炎的门诊病历范文
扁桃体炎的门诊病历范文# 门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
主诉：嗓子疼好几天了，感觉像有个小火球在嗓子眼儿里烧，尤其是咽东西的时候，那疼就像有人拿针在扎一样，疼得我连吃饭都没什么胃口了。
现病史：大概从[X]天前开始，就觉得嗓子有点不舒服，当时没太在意，以为就是上火了，多喝点水就好了。
谁知道这嗓子疼是越来越厉害，就像被一群小恶魔在喉咙里开派对一样。
现在不光是咽东西疼，就连说话声音都有点变了，变得像个破了的风箱，呼呼啦啦的。
而且感觉喉咙里好像卡了个东西，咽不下去也吐不出来的，可难受了。
这几天也没着凉感冒啥的，就是突然就嗓子疼起来了。
既往史：以前身体还算不错，没什么大病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
没有什么药物过敏史，也没得过什么扁桃体方面的大病。
体格检查：一般情况：患者看起来有点没精打采的，可能是嗓子疼闹的。
体温量了一下是[具体体温]，有点低热。
口腔咽喉：一打开嘴巴，就看到扁桃体那红红的，肿得像两个小核桃似的，上面还有一些白色的小点点，就像撒了一层白糖在上面。
悬雍垂也有点充血发红，咽后壁看起来也是红红的，像着了火一样。
用压舌板压舌头的时候，患者疼得直咧嘴，就像我要对他的喉咙做什么坏事似的。
初步诊断：急性扁桃体炎。
处理意见：1. 药物治疗。
开了一盒阿莫西林胶囊，这就像是给嗓子里的炎症派去的小战士，一天三次，一次[X]粒，饭后吃，把那些引起发炎的坏家伙都消灭掉。
再加上一盒蒲地蓝消炎口服液，这可是清热解毒的好帮手，一天三次，一次一支。
就像给嗓子浇上一盆凉水，让它消消红肿的火气。
2. 生活建议。
这几天可得多喝水，就像给嗓子做个水疗一样，最好是温水，不要喝那些刺激性的饮料，像什么酒啊、浓茶啊、咖啡啊，都得离得远远的。
饮食上也得注意，那些辛辣的、油炸的东西就别吃了，什么辣椒、炸鸡之类的，先忍一忍。
多吃点清淡的，像米粥、面条这些，对嗓子好。
尽量少说话，让嗓子好好休息休息。
儿科急性扁桃体炎诊疗规范
儿科急性扁桃体炎诊疗规范急性扁桃体炎是腭扁桃体急性非特异性炎症，常伴随咽黏膜和淋巴组织炎症，是一种常见的咽部疾病。
该病多发生于儿童和青年，尤其在春秋季节气温变化时最易发病。
中医称扁桃体为“乳娥”，急性扁桃体炎则被称为“烂乳娥”或“喉娥风”。
病史采集应在24小时内完成病历，首次病程记录应在入院8小时内完成。
需要记录发热、头痛、咽痛及并发症的表现，以及治疗经过和疗效。
各种类型的扁桃体炎症状相似，急性卡他性扁桃体炎的全身症状和局部症状较轻。
全身症状多见于急性化脓性扁桃体炎，包括高热、头痛、食欲下降、乏力、全身不适和便秘等。
小儿可能因高热引起抽搐、呕吐和昏睡。
局部症状主要为剧烈咽痛，常放射至耳部，伴有吞咽困难。
下颌下淋巴结肿大，有时感到转头不便。
葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起呼吸困难。
根据典型的临床表现，急性扁桃体炎不难诊断。
但应注意与单核细胞增多症性咽峡炎、白血病性咽峡炎等疾病相鉴别。
单核细胞增多症性咽峡炎表现为高热、头痛，急性病容。
咽痛轻，扁桃体红肿，有时盖有白色假膜，易擦去，全身淋巴结肿大，有“腺性热”之称，有时有肝脾肿大等，涂片检查可阴性或查到呼吸道常见细菌，血液检查可见异常淋巴细胞、单核细胞增多可占50%以上。
血清嗜异性凝集实验（+）。
白血病性咽峡炎则表现为急性期体温升高，早期出现全身性出血，全身衰竭，一般无咽痛，早期为一侧扁桃体浸润肿大，继而表面坏死，覆有灰白色假膜，常伴有口腔黏膜肿胀、溃疡或坏死，同时伴有全身淋巴结肿大，涂片可为阴性或一般细菌，血液检查可见白细胞增多，分类以原始白细胞和幼稚白细胞为主。
治疗方面，应适当隔离患者。
卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。
抗生素应用为主要治疗方法，首选青霉素，根据病情轻重，决定给药途径。
若治疗2-3天后病情无好转，高热不退，应分析其原因，改用其他种类抗生素。
或酌情使用糖皮质激素。
局部治疗常用复方硼砂溶液、复方氯已定含漱液或1：5000呋喃西林液漱口。
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住址: 婚姻：未婚 出生日期: 2012—07
主述：咽痛，乏力 2 天。
现病史：患者于 2 天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼 痛加剧,
全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳 嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓 解，遂来我院，查扁桃体 III 度肿大，拟“急性扁桃体炎" 收住我科.患者起病来神志清，精神可，饮食佳,睡眠安， 大便小便正常。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性 病史，
否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、 献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史: 母孕期健康， 足月顺产, 第一胎， 出生时体重、 身
高不详.出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸,混合喂 养,按时添加辅食，生长发育正常，智力正常 .
家族史： 父母均体健， 否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查
T 38 C W 23Kg
姓名：
入院记录 性别：男 年龄： 6 岁 民族：汉族 详细地址：
联系电话： 联系人:
关系：子女
证件号码:
入院日期： 2017—8—27 病史记录日期： 2017—8—27
工作单位：暂无 职业：学生 病史申诉者：患儿家长代诉 可靠程度：可靠
神志清，精神欠佳。
营养偏差,发育正常，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
周身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血,巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3。
0mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛. 鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛.视嗅听觉正常，唇发绀,牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III 度肿大,无糜烂面。
颈部对称无畸形,颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管
居中.胸廓对称无畸形，双乳对称,未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,心尖搏动在第 5 肋左锁骨中
线内侧0。
5cm 处,触无震颤，叩诊心界不大，心率80 次/分，律齐,未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音, 移动性浊音阴性, 肝区无叩击痛, 听诊肠鸣音3 次/分。
肛门及外生殖器未检查。
脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿.生理反射存在,病理反射未引出。
专科检查
神志清,精神差,口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III 度肿大，无糜烂面。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致,听诊右下肺呼吸音粗，可闻及明显干性罗音.心前区无隆起,心界无扩大，心率80 次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可.
辅助检查
血常规：RBC：4。
41＊1012/L， WBC：14.9*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L ；CRP：16.63mg/L 。
初步诊断：急性扁桃体炎
医师：
2017—8-27 11：00 首次病程记录
患儿＊**＊，男，6岁，以“咽痛,乏力2 天”为主诉入院.患者于2 天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力,头昏, ，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III 度肿大，拟“急性扁桃体炎” 收住我科。
患者起病来神志清，精神可,饮食佳，睡眠安，大便小便正常。
入院查:T 38 C W 23Kg。
发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻
通畅，鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III 度肿大，无糜烂面。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张,气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致，听诊左下肺呼吸音粗，可闻及明显干性罗音。
心前区无隆起,心界无扩大，心率80 次/分,心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显
杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形, 活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常
规:RBC:4.41＊1012/L，WBC:14。
9*109/L,Hb：126g/L，PLT ：
198＊109/L ；CRP:16。
63mg/L 。
初步诊断：急性扁桃体炎。
诊断依据：1.主诉及现病史；2。
咽部充血，扁桃体III 度肿大等症状；3.。
血常规：RBC：4。
41*1012/L,
WBC:14。
9＊109/L,Hb：126g/L, PLT ：198*109/L ；
CRP:16.63mg/L 。
诊疗计划：患儿入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；雾化吸入（日1 次)疗法；中成药清热解毒，化痰止咳;以及对症支持治疗。
医师：2017-8—28 8: 00
今日查房患儿自诉咽痛，乏力较前缓解,气促、喘憋症
状改善，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
查体：T:37C，神志清，精神欠佳，右下肺听诊可闻及湿性罗音, 腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳,饮食尚可，二便正常。
今日治疗暂无更改。
医师：2017-8—29 9：00
今日查房，患儿偶有咽痛，乏力症状消失,无恶心、呕吐、腹
痛、腹泻等症状.查体：神志清,精神尚可，T:36.8C，右下肺听诊可闻及少许干性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张,睡眠、饮食尚可，
二便正常。
患儿咳嗽、咳痰症状较昨天明显改善，余治疗暂无更改。
医师：
2017—8—30 08：50
今日查房，患儿偶有咽痛，无明显发热，无恶心、呕吐症状。
查体：神志清，精神可，T: 36.6C，腹壁无静脉曲张，睡眠、饮食可，二便正常。
余无明显异常。
现患儿咳嗽、咳痰症状明显改善，患儿今日出院，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理.
医师：。