鱼骨图讲义
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鱼骨图(Cause & Effect/Fishbone Diagram)
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
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[编辑] 一、鱼骨图定义
结果
原因
鱼骨图定义
举例：整理型鱼骨图
员 工 培 训
培训计划制定
培训计划实施
培训监督
结果跟踪
效果评估
教材
课时计划
培训项目
实际应用
晋升比例
课时跟踪
成绩评比
学生反馈
成绩考核
师资
举例：原因型鱼骨图
举例：对策型鱼骨图
控制火源
清除燃烧介质
增加防火设施
完善管理
A、按头脑风暴分别对各层别类别找出的所有可能原因（因素），进行 各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。 B、现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物” 层别，应视具体情况决定； C、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 D、大-中-小要因间，存在直接的因果逻辑关系。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。 因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。 它是一种透过现象看本质的分析方法。
鱼骨图的类型
整理问题型鱼骨图 各要素与特性值间不存在因果关系，而是结构构成关系。 原因型鱼骨图 特性值通常以“为什么……”来写 对策型鱼骨图 特性值通常以“如何提高/改善……”来写
防牛羊害的对策
清除草
改善防护条件
增加防护设施
加强公关与考核
鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。 鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。
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[编辑] 一、鱼骨图定义
结果
原因
鱼骨图定义
举例：整理型鱼骨图
员 工 培 训
培训计划制定
培训计划实施
培训监督
结果跟踪
效果评估
教材
课时计划
培训项目
实际应用
晋升比例
课时跟踪
成绩评比
学生反馈
成绩考核
师资
举例：原因型鱼骨图
举例：对策型鱼骨图
控制火源
清除燃烧介质
增加防火设施
完善管理
A、按头脑风暴分别对各层别类别找出的所有可能原因（因素），进行 各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。 B、现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物” 层别，应视具体情况决定； C、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 D、大-中-小要因间，存在直接的因果逻辑关系。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形。 因其形状如鱼骨，又叫鱼骨图。 它是一种透过现象看本质的分析方法。
鱼骨图的类型
整理问题型鱼骨图 各要素与特性值间不存在因果关系，而是结构构成关系。 原因型鱼骨图 特性值通常以“为什么……”来写 对策型鱼骨图 特性值通常以“如何提高/改善……”来写
防牛羊害的对策
清除草
改善防护条件
增加防护设施
加强公关与考核
医疗护理不良事件鱼骨图案例分析讲义
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年11月27日，患者陈加虎输液完毕，实习同学拔针时不小心被 从浅静脉留置针肝素帽拔出的针头刺伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远 心端挤压余血，立即查看患者的感染免疫全项，抽血查看被刺伤同学感染免疫项目，按 照流程上报护士长、护理部。做好同学心理安慰。
护士原因二（主
护士原因一（主要） 安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择
最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
带教老师原因二 （主要）：安全 宣教不到位
未做好放手不放眼
未加强培训同学正规的 拔针流程
没有做好同学临床操作中的自我保护宣教 没有做好同学职业防护的宣教
发生针刺伤
同学自我保护意识不强
同学操作不熟练、不仔细
同学因素（次要）
简要情况说明：2013年8月25日，患者王开先输液完毕，实习同学拔针时发生针刺 伤，立即帮同学在流动清水下冲洗并由近心端至远心端挤压余血，抽血查看被刺伤同学 感染免疫项目，立即查看患者的感染免疫全项，按照流程上报护士长、护理部。做好同 学心理安慰。
鱼骨图详细介绍课件
在项目管理中，鱼骨图可以帮助团队成员识别潜在的风险和 问题，通过头脑风暴法找出可能的原因，并将这些原因归类 整理，从而制定相应的解决方案和预防措施，确保项目的顺 利进行。
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
案例二：品质管理中的鱼骨图应用
总结词
鱼骨图在品质管理中用于分析产品或服务的质量问题，找出根本原因并采取改进措施。
详细描述
在品质管理中，鱼骨图可以帮助企业分析产品或服务的质量问题，通过逐层分解，找出 问题的根本原因，并制定相应的改进措施，提高产品或服务的质量水平，提升客户满意
促进沟通
鱼骨图可以清晰地展示团队成 员的观点和想法，有助于促进
团队之间的沟通和协作。
聚焦问题
鱼骨图将团队注意力集中于解 决问题，而不是讨论问题的细
节或情绪化表达。
缺点
依赖专家判断
时间成本高
鱼骨图的绘制需要依赖专家的经验和判断 ，如果专家的判断存在偏差，可能会影响 鱼骨图的准确性和有效性。
绘制鱼骨图需要花费一定的时间和精力， 对于一些紧急问题或时间紧迫的项目，可 能会影响其实际应用。
绘制鱼骨图
01
02
03
确定鱼骨图结构
根据关键因素确定鱼骨图 的主干和分支。
绘制鱼骨图
按照确定的鱼骨图结构， 使用图形软件或手绘方式 绘制鱼骨图。
标注信息
在鱼骨图中标注关键因素 和相关信息，以便更好地 理解和分析问题。
03
鱼骨图的应用
在项目管理中的应用
任务分解
将大型项目或任务分解为 若干个小任务，并按照逻 辑关系进行组织，以便更 好地分配资源和时间。
鱼骨图详细介绍课件
目 录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图的制作方法 • 鱼骨图的应用 • 鱼骨图的优缺点 • 鱼骨图案例分析
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04 鱼骨图举例
模板 6
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02 鱼骨图基本结构
02 鱼骨图结构
鱼骨图由鱼脊、大骨、中骨和小骨组成
大骨
小骨
鱼脊
中骨
02 鱼骨图结构
鱼骨图使用步骤
(1) 查找要解决的问题； (2) 把问题写在鱼骨的头上； (3) 召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4) 把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5) 根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6) 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ (7) 针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； (8) 当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个
01 鱼骨图应用范围
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 注重问题发生的根本原因，而不是将责任归结到个人。 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 采取补救措施，正确行动，以免再次发生同样的事件。
鱼骨图培训课件ppt
品质管理
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
在品质管理中，鱼骨图可以用于分 析产品缺陷、不良品率高等问题， 以提升产品质量。
鱼骨图的绘制步骤
确定问题或结果
首先明确要解决的问题或结果，并将其作 为鱼骨图的中心。
制定解决方案
根据分析结果，制定相应的解决方案，并 实施改进措施。
列出潜在原因
根据经验和知识，列出可能导致问题或结 果的潜在原因。
VS
详细描述
在整理分类完成后，需要使用关键词对各 议题进行简明扼要的标注，并使用箭头将 相关议题连接起来，形成完整的鱼骨图。 这一步骤有助于清晰地呈现各议题之间的 逻辑关系和层次结构。
04 鱼骨图分析方法
确定主要因素
01
02
03
确定问题的核心
首先需要明确问题的核心， 即需要解决的具体问题或 目标。
效应型鱼骨图
总结词
用于分析预期效果与实际效果之间的差异
详细描述
效应型鱼骨图主要用于分析预期效果与实际效果之间的差异，通过将预期效果和实际效果分别作为鱼头，将两者 之间的差异按照层级关系进行排列，从而找出影响效果的关键因素。
差异型鱼骨图
总结词
用于分析两个或多个事物之间的差异
详细描述
差异型鱼骨图主要用于分析两个或多 个事物之间的差异，通过将事物之间 的差异作为鱼头，将差异的原因按照 层级关系进行排列，从而找出导致差 异的关键因素。
与PDCA循环的结合
总结词
PDCA循环和鱼骨图可以相互补充，帮助分析者更全 面地了解问题的解决方案和实施过程。
详细描述
PDCA循环可以帮助分析者制定问题的解决方案和实 施计划，鱼骨图则可以用来分析问题产生的原因。结 合使用这两种工具，可以更好地理解问题的解决方案 和实施过程，以及如何避免类似问题的再次出现。
鱼骨图分析法简洁明了ppt课件.ppt
需要箱子的组装零件种类多
需要箱子组装的零件种类较多
事实
推定
推定
推定
推定
流向后工程是为什么
毛刺流向后工程
特性：例3
不知道是为什么
没有时间是为什么
竭尽全力是为什么
不适应是为什么
支援作业者
竭尽全力完成计划台数
没有检查毛刺的时间
作业不适应
不知道是不良品，所以放任自流 来自中骨【事实】所以
所以
所以
所以
所以
不知道是不良品，所以放任自流
没有检查毛刺的时间
竭尽全力完成计划台数
作业不适应
训练时间短
训练时间短
事实
推定
推定
推定
推定
不活泼是为什么
改善活动不活泼
特性：例4
件数少是为什么
不能发现是为什么
不了解作业是为什么
不教授是为什么
临时工
不了解前后工程
不能发现职场的问题点
提案件数少
中骨【事实】
没有作业训练计划
所以
所以
所以
所以
所以
改善提案件数少
鱼骨图的用法: ※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题 潜在的根本原因。 ※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于 问题的原因，而不是问题的症状。 ※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的 个人观点。 ※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 ※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 ※分析导致问题的各原因之间相互的关系。 ※采取补救措施，正确行动。
发出者Author:
发出部门Area Prob. Found:
责任部门Resp. Dept.:
需要箱子组装的零件种类较多
事实
推定
推定
推定
推定
流向后工程是为什么
毛刺流向后工程
特性：例3
不知道是为什么
没有时间是为什么
竭尽全力是为什么
不适应是为什么
支援作业者
竭尽全力完成计划台数
没有检查毛刺的时间
作业不适应
不知道是不良品，所以放任自流 来自中骨【事实】所以
所以
所以
所以
所以
不知道是不良品，所以放任自流
没有检查毛刺的时间
竭尽全力完成计划台数
作业不适应
训练时间短
训练时间短
事实
推定
推定
推定
推定
不活泼是为什么
改善活动不活泼
特性：例4
件数少是为什么
不能发现是为什么
不了解作业是为什么
不教授是为什么
临时工
不了解前后工程
不能发现职场的问题点
提案件数少
中骨【事实】
没有作业训练计划
所以
所以
所以
所以
所以
改善提案件数少
鱼骨图的用法: ※鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题 潜在的根本原因。 ※它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于 问题的原因，而不是问题的症状。 ※能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的 个人观点。 ※以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 ※辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 ※分析导致问题的各原因之间相互的关系。 ※采取补救措施，正确行动。
发出者Author:
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责任部门Resp. Dept.:
鱼骨图讲义
•
采取整改措施，正确行动。
鱼骨图类型及基本结构
鱼骨图的三种类型
整理问题型 各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。 鱼头在右，特性值通常以“为什 么„„”来写。
原因型
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善„„”来写。
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施 培训计划制定
师资 教材
培训项目 课时计划
法律知识 计算机运用
各种状况 记录要求
不重视 怕麻烦
未规范书写
单一检查不能 体现及时性
管理因素
工作太忙
书写规范制 定不够具体 教育的连续性不够
环境因素
重症记录单未规范书写特性要因图
鱼骨图应用案例分析
• 主要原因的确立
• 连续6个月每两周一次的病历检查重症监护记录单书写不规 范，主要原因为：
1、缺少有关重症监护记录统一的培训、考核机制。 2、护士对重症监护记录书写重要性的认知不足。 3、缺乏有关重症监护记录系统规范。
主 骨
特 性
鱼骨图分析方法步骤
③大骨和要因。 • 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析步骤-要因确定方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对 于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
环境
Mother-nature
鱼骨图分析方法案例
• 案例：重症记录单未规范书写 • 问题：
连续6个月每两周一次的病历检查结果显示： 1.重症记录单未规范书写的问题持续存在，且牵涉到 多方面的原因 2.护士的文书书写能力参差不齐 3.当发生医疗纠纷时，回顾性检查重症护理记录内容 常会发现一些需要澄清的问题
鱼骨图分析方法教程 ppt课件
案例：8、产品开发失败
34
QC活动
案例：9、快速扩大销售规模（颜色分区）
35
QC活动
案例：10、客户流失
（嵌套式鱼骨图）
❖ 降低客户流失率是个非常庞大的系统工 程。
❖ 需要涉及人事、IT、产品、风险、 ❖ 市场、销售、服务等业务运营的各个层
面。 ❖ 降低流失率首先需要知道的关键问题是：
客户为什么流失？是哪些原因在导致客 户流失？其中哪些是主要原因，哪些是 次要原因？这些原因之间有没有交互作 用？应该怎样改变这些因素来影响客户 流失率？
１
特性
10
QC活动
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
11
１
特性
QC活动
③大骨和要因。 ❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
12
QC活动
❖ 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
20
QC活动
特性：例1
刹车导管长度不良
机械・设备
工件不固定 汽缸气压过低
汽缸漏气 夹具夹紧力不够
切断的尺寸混乱
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
长度不良是为什么 尺寸混乱是为什么 工件不固定是为什么 夹紧力不够是为什么 气压过低是为什么
21
切断尺寸混乱 工件不固定 夹具夹紧力不够 汽缸气压过低 从汽缸漏气
❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 ❖ 采取补救措施，正确行动。
34
QC活动
案例：9、快速扩大销售规模（颜色分区）
35
QC活动
案例：10、客户流失
（嵌套式鱼骨图）
❖ 降低客户流失率是个非常庞大的系统工 程。
❖ 需要涉及人事、IT、产品、风险、 ❖ 市场、销售、服务等业务运营的各个层
面。 ❖ 降低流失率首先需要知道的关键问题是：
客户为什么流失？是哪些原因在导致客 户流失？其中哪些是主要原因，哪些是 次要原因？这些原因之间有没有交互作 用？应该怎样改变这些因素来影响客户 流失率？
１
特性
10
QC活动
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
11
１
特性
QC活动
③大骨和要因。 ❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
12
QC活动
❖ 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段， 对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
20
QC活动
特性：例1
刹车导管长度不良
机械・设备
工件不固定 汽缸气压过低
汽缸漏气 夹具夹紧力不够
切断的尺寸混乱
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
长度不良是为什么 尺寸混乱是为什么 工件不固定是为什么 夹紧力不够是为什么 气压过低是为什么
21
切断尺寸混乱 工件不固定 夹具夹紧力不够 汽缸气压过低 从汽缸漏气
❖ 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 ❖ 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 ❖ 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 ❖ 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 ❖ 采取补救措施，正确行动。
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问题的真正原因。
B
3
鱼骨图定义
鱼骨图的定义:
• 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的 要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
• 因其形状很像鱼骨，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们
B
6
鱼骨图作用
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状。 • 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 • 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 • 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 • 采取整改措施，正确行动。
B
7
鱼骨图类型及基本结构
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
B
8
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
培训计划制定
晋升比例
师资 教材
实际应用
培训项目
课时计划
BS四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车
B
5
鱼骨图定义
头脑风暴注意事项，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，
而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想 态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩或理由，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形 就叫“特性要因图”、“因果图” 。
• 是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法 • 是质量管理七工具之一
B
4
鱼骨图定义
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思 广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或 构成要素的会议方法。
护理人员
中
心
監測中心靜脈壓時未消毒
未遵循消毒原則
静 脉
管路未保持密閉性
中心静脉导管护理认 导
知不足
管 相
关
疾病嚴重程度
血
未遵循SOP流程
流
感
患者
染
制度
中心静脉导管血流感染特性要因图
B
25
鱼骨图应用案例分析
• 主要原因的确立 • 经现状分析与特性要因图分析，造成中心静脉导
管之血流感染率为17.2‰，主要原因为： 1.7月份新入职护士多、不熟悉中心静脉导管护理程
鱼骨图分析方法
B
1
主要内容
鱼骨图的定义、作用 三种类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图案例
B
2Hale Waihona Puke 万事皆有因:• 问题无时无刻不在我们周围。 • 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到
的朋友。 • 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发
生的原因。 • 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生
序。
2.护理工作忙碌、自行简化中心静脉导管护理程序 。
B
26
鱼骨图分析方法案例
• 案例：重症记录单未规范书写 • 问题：
连续6个月每两周一次的病历检查结果显示： 1.重症记录单未规范书写的问题持续存在，且牵涉到 多方面的原因 2.护士的文书书写能力参差不齐 3.当发生医疗纠纷时，回顾性检查重症护理记录内容 常会发现一些需要澄清的问题
大鱼骨
大要因
大要因
中鱼骨
鱼头
中要因
中要因
中要因
特
主骨
性
中要因
中要因
小要因
小要因
大要因
大要因
小鱼骨
B
13
鱼骨图分析步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成 员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题， 并就此达成一致意见。
１
特性
B
14
鱼骨图分析方法步骤
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
Manpower
人力
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
B
物料
Materials
17
鱼骨图分析步骤- 6M方法常规图
• 6M方法常规图：
人
机
料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
B
18
鱼骨图分析步骤
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 • 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
中骨 B
孙骨 曾孙骨
19
鱼骨图分析步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「管理不严」 「制度不全」 「认知不足」 「人力不足」 「学习不足」 「关注不够」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 • 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「空气消毒 →空气消毒不合格」
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对 护士洗手培训、 考核 环境流程
护士长加强护士 洗手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
B
11
鱼骨图分析步骤-鱼骨图基本结构
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
B
１ ６
○○○○○ ７
12
鱼骨图分析步骤
病人准备
环境
某医院手术感染率增加因果分析图
B
手 术 感 染 率 增 加
10
举例：对策型鱼骨图
提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士
接触病人前后洗手
增强护士手消毒意 识 加强护士洗手培、考 核
B
20
鱼骨图分析步骤
⑥深究要因。
• 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 • 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 • 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。
６
B
21
鱼骨图分析步骤
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
B
制图日期及制图人
2011年10月24日 ***、***、***
22
鱼骨图应用案例分析
B
23
鱼骨图应用案例分析
• 案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析
• 问题：7月份中心静脉导管相关血流感染率17.2‰（基准值4.2 ‰）
B
24
鱼骨图应用案例分析
• 案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析
员
工
培
学生反馈
课时跟 训 踪
成绩评比
成绩考核
结果跟踪
效果评估
培训监督
B
9
举例：原因型鱼骨图
敷料、器械
途中污染
消毒不合要求
制度
医护人员
无菌观念差
管理不严
不健全
操作 不合格
学生进修 者进出多
急诊病人来 不及卫生处置
人员随便出入
布局不合理
医务人员卫生 处置不认真
环境卫生差
一室多台间隔时
空气消毒不合格
手术房间少 间不够
B
27
鱼骨图应用案例分析
书写知识缺乏
法律知识 计算机运用
个人主观因素
各种状况 记录要求 怕麻烦
不重视
未规范书写
工作太忙
环境因素
单一检查不能 体现及时性
管理因素
书写规范制 定不够具体
教育的连续性不够
重症记录单未规范书写特性要因图
B
28
鱼骨图应用案例分析
• 主要原因的确立
• 连续6个月每两周一次的病历检查重症监护记录单书写不规
２
主骨
B
１
特性
15
鱼骨图分析方法步骤
③大骨和要因。 • 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
B
16
鱼骨图分析步骤-要因确定方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对 于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
环境
Mother-nature
范，主要原因为： 1、缺少有关重症监护记录统一的培训、考核机制。 2、护士对重症监护记录书写重要性的认知不足。 3、缺乏有关重症监护记录系统规范。
B
29
B
30
B
3
鱼骨图定义
鱼骨图的定义:
• 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的 要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
• 因其形状很像鱼骨，也称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们
B
6
鱼骨图作用
• 鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 • 它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不
是问题的症状。 • 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 • 以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 • 辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 • 分析导致问题的各原因之间相互的关系。 • 采取整改措施，正确行动。
B
7
鱼骨图类型及基本结构
鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
B
8
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
培训计划制定
晋升比例
师资 教材
实际应用
培训项目
课时计划
BS四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车
B
5
鱼骨图定义
头脑风暴注意事项，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，
而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想 态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩或理由，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形 就叫“特性要因图”、“因果图” 。
• 是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法 • 是质量管理七工具之一
B
4
鱼骨图定义
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思 广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或 构成要素的会议方法。
护理人员
中
心
監測中心靜脈壓時未消毒
未遵循消毒原則
静 脉
管路未保持密閉性
中心静脉导管护理认 导
知不足
管 相
关
疾病嚴重程度
血
未遵循SOP流程
流
感
患者
染
制度
中心静脉导管血流感染特性要因图
B
25
鱼骨图应用案例分析
• 主要原因的确立 • 经现状分析与特性要因图分析，造成中心静脉导
管之血流感染率为17.2‰，主要原因为： 1.7月份新入职护士多、不熟悉中心静脉导管护理程
鱼骨图分析方法
B
1
主要内容
鱼骨图的定义、作用 三种类型、基本结构 鱼骨图分析法的步骤
鱼骨图案例
B
2Hale Waihona Puke 万事皆有因:• 问题无时无刻不在我们周围。 • 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到
的朋友。 • 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发
生的原因。 • 下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生
序。
2.护理工作忙碌、自行简化中心静脉导管护理程序 。
B
26
鱼骨图分析方法案例
• 案例：重症记录单未规范书写 • 问题：
连续6个月每两周一次的病历检查结果显示： 1.重症记录单未规范书写的问题持续存在，且牵涉到 多方面的原因 2.护士的文书书写能力参差不齐 3.当发生医疗纠纷时，回顾性检查重症护理记录内容 常会发现一些需要澄清的问题
大鱼骨
大要因
大要因
中鱼骨
鱼头
中要因
中要因
中要因
特
主骨
性
中要因
中要因
小要因
小要因
大要因
大要因
小鱼骨
B
13
鱼骨图分析步骤
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成 员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题， 并就此达成一致意见。
１
特性
B
14
鱼骨图分析方法步骤
②特性和主骨。 • 特性写在右端，用四方框圈起来。 • 主骨用粗线画，加箭头标志。
Manpower
人力
6M
机械
Machinery
测量
Measurement
方法
Methods
B
物料
Materials
17
鱼骨图分析步骤- 6M方法常规图
• 6M方法常规图：
人
机
料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
B
18
鱼骨图分析步骤
④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 • 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
中骨 B
孙骨 曾孙骨
19
鱼骨图分析步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「管理不严」 「制度不全」 「认知不足」 「人力不足」 「学习不足」 「关注不够」
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 • 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「空气消毒 →空气消毒不合格」
执行护理操作 前后洗手
提高护士慎独 精神，无人监 督时也能洗手
制度有关洗手制度、 流程
护士长加强对 护士洗手培训、 考核 环境流程
护士长加强护士 洗手管理、监督
护理部对护士 洗手进行不定 期抽查
管理
B
11
鱼骨图分析步骤-鱼骨图基本结构
鱼骨图的基本结构:
３
２ ４５
B
１ ６
○○○○○ ７
12
鱼骨图分析步骤
病人准备
环境
某医院手术感染率增加因果分析图
B
手 术 感 染 率 增 加
10
举例：对策型鱼骨图
提高 护士 日常 护理 工作 洗手 依从 性
通过案例 增强护士 对洗手重 要性认知
保证科室有 充足洗手资 源如洗手池、 洗手液、擦 手纸、垃圾 筐等
护士
接触病人前后洗手
增强护士手消毒意 识 加强护士洗手培、考 核
B
20
鱼骨图分析步骤
⑥深究要因。
• 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 • 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 • 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。
６
B
21
鱼骨图分析步骤
⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
B
制图日期及制图人
2011年10月24日 ***、***、***
22
鱼骨图应用案例分析
B
23
鱼骨图应用案例分析
• 案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析
• 问题：7月份中心静脉导管相关血流感染率17.2‰（基准值4.2 ‰）
B
24
鱼骨图应用案例分析
• 案例：中心静脉导管相关血流感染原因分析
员
工
培
学生反馈
课时跟 训 踪
成绩评比
成绩考核
结果跟踪
效果评估
培训监督
B
9
举例：原因型鱼骨图
敷料、器械
途中污染
消毒不合要求
制度
医护人员
无菌观念差
管理不严
不健全
操作 不合格
学生进修 者进出多
急诊病人来 不及卫生处置
人员随便出入
布局不合理
医务人员卫生 处置不认真
环境卫生差
一室多台间隔时
空气消毒不合格
手术房间少 间不够
B
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鱼骨图应用案例分析
书写知识缺乏
法律知识 计算机运用
个人主观因素
各种状况 记录要求 怕麻烦
不重视
未规范书写
工作太忙
环境因素
单一检查不能 体现及时性
管理因素
书写规范制 定不够具体
教育的连续性不够
重症记录单未规范书写特性要因图
B
28
鱼骨图应用案例分析
• 主要原因的确立
• 连续6个月每两周一次的病历检查重症监护记录单书写不规
２
主骨
B
１
特性
15
鱼骨图分析方法步骤
③大骨和要因。 • 大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
B
16
鱼骨图分析步骤-要因确定方法
• 要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对 于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
环境
Mother-nature
范，主要原因为： 1、缺少有关重症监护记录统一的培训、考核机制。 2、护士对重症监护记录书写重要性的认知不足。 3、缺乏有关重症监护记录系统规范。
B
29
B
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