超声引导PICC置管EKG定位操作规程及评分标准

5
未评估扣4分；
评估每缺一项扣0.5分；
未签署知情同意书扣2分。
3．物品准备：
①PICC穿刺套件：PICC导管、塞丁格套件。
②PICC穿刺包1件，包含：无菌手术衣、无菌大单各1件，止血带、无菌耦合剂一包，保护套一个等。
③血管穿刺导航系统1台、上臂恒温器一个、耦合剂1瓶、纸巾1包。
③其他物品：皮肤消毒液（2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，2%碘酊+75%酒精，或0.5%碘伏+75%乙醇），生理盐水1瓶，输液器一个（EKG定位用），穿刺记录单，一次性口罩、帽子，皮尺、止血带。
③导针器扣合在卡座的底座上，将穿刺针针尖斜面朝上放入导针器内，注意针尖不要露出导针器，以免
一项未做到扣1分。
10．穿刺
①移开上臂恒温器，扎止血带。
②将探头垂直横向于预穿刺血管上，使屏幕的中心线在预穿刺血管中心，然后慢慢旋转探头，如果血管偏离中心线，停止旋转，或左或右移动探头，使血管回到中心线上，再继续旋转，直到血管由黑洞逐渐变为上下两条亮线，再次按快捷键1键，确认是否静脉。
4
一项未做到扣1分。
18．EKG定位可以取代X线拍片定位
19．在执行单上签名及执行时间，将导管条形码粘贴于知情同意书上，书写护理记录及置管维护记录。
4
一项不符合要求扣1分。
评
价
15
分
1．操作熟练、动作轻稳、程序流畅、穿刺准确，导管尖端位置正确。
5
一项不符合要求扣1分。
2．有效沟通，体现爱伤观念。
5
一项不符合要求扣2分。
③移动上臂恒温器到上臂上方，保持恒温，防止血管遇冷缩小。
3
消毒不符合要求扣3分。
6．建立无菌区
①取无菌治疗巾铺于穿刺肢体下，放置无菌止血带。
②脱手套，快速手消毒剂消毒手，穿无菌手术衣，更换无粉无菌手套（若为有粉手套，以生理盐水冲洗手套上的滑石粉，指尖向上自然待干）。
③用无菌大单覆盖患者，铺治疗巾及孔巾，保证无菌屏障最大化。
超声引导PICC置管EKG定位操作规程及评分标准
项目
操作规程
分值
评分标准
操
作
前
准
备
20
分
1．护士准备：衣帽整洁，修剪指甲、洗手，戴口罩，戴圆帽。
3
一项未做到扣1分，扣完为止。
2．评估：核对患者信息，评估患者病情、血常规及出凝血时间；局部静脉与皮肤情况；手术史；心肺功能；自理能力及合作程度；是否排尿或排便；是否签署置管知情同意书。
④2%利多卡因，1ml注射器，10u/ml的肝素盐水，弹力或自粘绷带。
⑤治疗车下层：生活垃圾桶，医用垃圾桶，利器盒。
10
少1项扣0.5分。
4．环境准备：清洁无尘，光线良好，注意保护患者隐私，温度适宜，冬天注意保暖
2
一项不符合要求扣1分。
操
作
程
序
65
分
1．携用物至患者床旁，用医嘱及知情同意书查对床号、姓名及腕带信息。
④在助手协助下将PICC穿刺套件及所需无菌用物置于无菌区域。
6
未实行最大无菌化屏障扣3分；其余一项未做到扣1分。
7．在助手协助下取20ml注射器抽吸生理盐水，以1ml注射器抽吸0.5ml利多卡因。
2
物品污染、利多卡因抽吸不正确各扣0.5分。
8．检查预冲导管：检查导管的完整性并用生理盐水先预冲及浸润导管、减压套筒、延长管、输液接头。
②打开无菌输液器，连接盐水并排空，去掉输液针头后连接导管，慢慢打开输液开关，直到看到心电波形
3
一项不符合要求扣1分。
12．确定理想位置：
①边送管边观察P波的变化，一旦发现P波升高并波形稳定，说明导管已进入上腔静脉，撤出可撕裂鞘
②再次边送导管边看P波变化。当P波最高时，说明导管已到窦房结位置，按快捷键4采集心电图，再送导管，P波降低或出现小负向波，再次按快捷键4采集心电图，。
⑦按快捷键5，切换到心电界面，查看心电波形是否出现，波形是否稳定，按4键采集心电
⑧床旁固定上臂恒温器，调节距离上臂的距离，达到皮肤温度适宜。而后移开。
2
一项不符合要求扣0.5分。
5．皮肤消毒
①洗手，打开PICC穿刺包，戴无菌手套。
②以预穿刺点为中心消毒皮肤，直径≥20cm，用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒三遍（或用2%碘酊+75%乙醇分别消毒3遍，或用75%乙醇+0.5%碘伏分别消毒3遍），每次消毒方向需与上次相反，待干。
2
14．撤出支撑导丝：将导管与导丝的金属柄分离，一手固定导管，一手平行缓慢撤出导丝。
2
一项未做到扣1分。
15．抽回血和冲封管：抽回血确认，然后用20ml生理盐水脉冲式冲管，导管末端连接无针输液接头并正压封管。
5
一项未做到扣1分。
16．固定导管
①用生理盐水纱布清洁穿刺点周围皮肤，移去孔巾，将体外导管呈弧形放置。
⑧在穿刺点旁局麻，从穿刺点沿导丝向上扩皮切口以扩张鞘的直径相等。
⑨将扩张鞘沿导丝缓慢送入血管，并在下方垫无菌纱布。
⑩左手固定住可撕裂鞘，右手将导丝及扩张器一同撤出。
12
一项未做到或不正确扣1分。
11．置入导管：
①固定好可撕裂鞘，将导管沿鞘缓慢、匀速送入，送入导管约25cm的时候，按5键切换到EKG定位界面，助手拿下病人右侧定位仪的大头，用无菌定位线的摁扣扣在定位仪上，另一端夹子夹在导管末端的金属部分
5、免疫力低下的患者应注意严密观察
2
未核对扣2分。
2．解释操作目的、方法，告知患者穿刺过程中配合的注意事项，将清洁治疗巾垫于穿刺手臂下，患者戴口罩、帽子。
2
一项未做到扣1分
3．用超声选择合适的置管静脉：在超声探头上涂抹耦合剂，查找血管，将超声探头垂直于上臂血管放置，血管成像清晰，按快捷键2，自动测量血管直径、管径比及推荐的最大导管尺寸，然后选择合适血管，纵向看血管走向，按快捷键1判断动静脉。
③稳定探头使血管图像不变。
④眼睛盯着屏幕上的血管图像，用手慢慢推针，屏幕上可以看到针的运动轨迹，针进入血管时会有落空感，针进入血管后降低角度再进针少许，观察是否回血。
⑤见回血后左手稳住探头，右手松开穿刺针
⑥右手将导丝送入穿刺针，在屏幕上可以看到导丝进入血管的情况，送入20cm左右，松止血带。
⑦右手固定针，左手移开探头，用纱布压在距穿刺点上方10cm的位置，右手将穿刺针缓慢回撤。
③然后回撤导管使P波最高，如果是贵要静脉或肱静脉置入导管，回撤1-2cm，这个位置为输液时的理想位置；如果是头静脉置入导管，则不用回撤导管。
④关闭输液器开关，移开EKG定位线的夹子和输液器
2
一项不符合要求扣1分。
13．如果送入导管长度大于预测量长度，P波始终没有升高，表示导管发生异位，助手用探头检查颈内静脉，看是否有亮点出现，初步判断导管是否移位。
②在穿剌点上放置小方块纱布或止血敷料。
③用10cm×12cm无菌透明敷贴无张力黏贴，敷料全部覆盖，用已注明穿刺日期、时间及操作者的指示胶带固定透明敷贴下缘。
④胶带2蝶形交叉固定连接管，胶带3横向固定在胶带2之上。必要时弹力绷带包扎。
5
一项不规范扣1分。
17．协助患者取舒适卧位，整理床单位，向患者交代注意事项。整理用物，垃圾分类处理，脱手套，脱手术衣，洗手。
3．严格遵守无菌操作原则。
7
不符合要求扣3-7分。
操作目的
1、提供中长期静脉输液
2、 减少反复静脉穿刺到来的痛苦，以保护病人外周血管
操作注意事项
1、操作好解释工作，使病人放松，确保穿刺时静脉处于最佳状态
2、 针进入血管后降低角度进针少许。
3、 穿刺前必须用多普勒区分动静脉，避免穿刺入动脉
4、有出血倾向的要注意加压包扎
3
静脉选择不当扣2分；未标记扣1分。
4．测量定位
①患者去枕平卧，穿刺侧上肢外展与躯干成90°。
②从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，向下至第三肋间的长度，即为预置达上腔静脉的长度。
③肘窝上10cm处测量双侧上臂围。
④记录测量的数值。
⑤长按定位仪开关键，直到滴地一声
⑥把定位仪两端扣上电极片，大头端贴在右侧锁骨中段下方，另一端贴在左侧下腹肋骨下方，贴之前用酒精棉球擦拭病人皮肤，防止波形干扰。
2
一项未做到扣1分。
9．纵轴穿刺，卡座上安装导针器
①助手在安装卡座的探头上涂抹耦合剂，并协助罩上保护套（或先把无菌套套在探头上，然后在探头的保护套内注射3ml盐水替代耦合剂，这样效果更好）
②根据血管深度选择合适的导针器，血管深度在10mm以内的，用2.0导针器；如果血管深度在10mm以上的选择1.5导针器。