AIDS的临床表现复杂,以严重机会性感染和相关肿瘤为主要...

【疾病名】获得性免疫缺陷综合征的消化系统损害【英文名】alimentary system damage due to acquired immunodeficiency syndrome【缩写】【别名】艾滋病的消化系统损害【ICD号】K63.8【概述】艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是一种通过性接触或血液、血制品及母婴传播的，由人免疫缺陷病毒(HIV)引起的致死性疾病。

HIV主要破坏人体的免疫系统，使机体逐渐丧失防卫能力而不能抵抗外界的病原体，导致顽固的机会性感染、恶性肿瘤和神经系统损害等，最终导致死亡。

HIV包括HIV-Ⅰ，HIV-Ⅱ两种亚型。

后者是导致西非(如象牙海岸、几内亚等)AIDS的主要原因，而世界上其他国家的AIDS感染主要是HIV-Ⅰ引起。

HIV 可在血液、精液、阴道分泌物、唾液、乳汁、眼泪、骨髓液、尿液、脑脊液等体液及脑、皮肤、淋巴结、骨髓等组织中分离。

HIV对热敏感，在56℃下经30min可灭活，50%乙醇或乙醚、0.2%次氯酸钠、0.1%家用漂白粉、0.3%过氧化氢（双氧水）、0.5%来苏处理5min即可灭活，但对紫外线不敏感。

AIDS的临床表现复杂，以严重机会性感染和相关肿瘤为主要特征。

在消化系统，可侵犯从口腔到肛门的各段消化道及肝胆、胰腺等消化腺体。

影响消化系统的临床表现为：长期腹泻、严重消化和吸收不良、消化道出血、消瘦、恶心、呕吐、吞咽疼、厌食、腹痛、黄疸、腹部包块等。

【流行病学】截止到2003年底，全球成人和儿童艾滋病患者和感染者的估计数为4000万(3400万～4600万)，我国约为84万。

2003年全球死于艾滋病者300万(250万～300万)，我国累计死亡人数为16万。

目前AIDS新感染人数仍在明显增加，世界上每天有1.5万HIV新感染者，0.8万人死于艾滋病。

AIDS正严重威胁着人类的健康，尤其在不发达国家。

【病因】HIV是一种杀细胞病毒，属反转录病毒科、慢病毒属、灵长类免疫缺陷亚属。

HIV的核酸可与宿主感染细胞的D N A整合，使HIV不易从体内消除。

HIV能够与细胞表面的C D4分子结合，在CCR5，CXCR4等协同受体的作用下，与宿主细胞发生黏附、融合，穿入宿主细胞膜内。

【发病机制】病毒的易感细胞包括T辅助细胞、单核细胞、巨嗜细胞、神经胶质细胞等。

HIV侵入辅助性T淋巴细胞后，进行反转录，将病毒基因整合到宿主细胞染色体上，通过转录、翻译，复制出大量病毒，使细胞破坏。

辅助性T淋巴细胞是人体内重要的免疫细胞，HIV辅助T细胞和其他免疫细胞的破坏，可严重削弱机体对外来抗原的免疫应答，破坏对病毒、分枝杆菌、真菌感染的保护作用以及对肿瘤抗原的免疫监督作用，导致免疫功能逐渐衰竭，因而AIDS患者易患顽固性机会感染和肿瘤。

AIDS消化道的损伤，主要与胃肠道免疫功能缺陷有关。

临床上表现为各种病原体的感染，如原虫、病毒、细菌、真菌及非典型结核杆菌的感染。

也可发生各种肿瘤，如卡波西肉瘤(Ka p osi sarcoma，KS)、淋巴瘤等。

【临床表现】HIV进入人体后，可引起消化系统的原发和继发损害，具体表现如下。

1.口腔 AIDS病人可伴有口腔的各种感染。

唇周的单纯疱疹病毒(HSV)感染及口腔白色念珠菌感染最常见。

前者表现为：唇沿和口角周围的高密度、成群的小水疱，基底稍红，水疱被擦破后可形成溃疡。

其特点为病损大而深，且有疼痛，常伴继发感染，症状多较严重，病程持续时间长。

患病部位可培养出HSV。

活检可查到典型的包涵体。

白色念珠菌性口腔炎在儿童AIDS病人中可高达43%。

临床表现为口腔黏膜、舌及咽喉、齿龈或唇黏膜上的乳白色斑片物，易剥离，露出鲜湿红润基底。

病人感觉明显咽部不适、咽痛、吞咽困难、吞咽痛，由于疼痛害怕进食等。

分泌物涂片可找到念珠菌。

2.食管 AIDS并发食管病变的主要表现为：食管炎、食管卡波西肉瘤、食管动力异常等。

其中机会性感染引起的念珠菌性食管炎最常见。

许多AIDS病人，常以食管的机会性感染为首发症状，它是AIDS远期预后不良的表现之一，常发生在C D4细胞＜100/μl。

食管炎可单独存在或与口腔炎同时发生。

真菌(白色念珠菌)、病毒(单纯疱疹病毒HSV、巨细胞病毒CM V)及其他病原体是常见原因。

临床表现为胸骨后不适、吞咽时胸骨后疼痛加重、吞咽困难等。

内镜下可见食管部分或全部受累，表现为食管黏膜弥漫性充血、变脆、糜烂、溃疡，黏膜表面被覆白色假膜。

内镜下细胞刷片可找到念珠菌。

念珠菌性食管炎给予抗真菌治疗后效果常比较满意，能明显改善病人生活质量，但容易复发。

近年来随着高效联合抗病毒治疗(h ig h ly acti v eantiretro v iral t h era p y，HAA RT)的临床应用，念珠菌性食管炎的发病率明显下降。

Z alar的研究表明，在AIDS病人中，无论有无食管受损的主诉、有无内镜下食管炎表现，88.8%的病人可伴有食管测压异常。

表现为非特异性食管动力异常、胡桃夹样食管、食管下括约肌(LE S)压力升高伴松弛障碍等。

3.胃及十二指肠AIDS的胃十二指肠损害表现为：胃肠感染和肿瘤。

胃十二指肠的肿瘤，如卡波西肉瘤(KS)、非霍奇金淋巴瘤(N H L)并不罕见。

胃十二指肠的卡波西肉瘤多同时合并皮肤或淋巴结的KS，但也可单独存在。

AIDS中38%的KS可侵犯胃。

KS在胃肠道的数量可以比较多，但肿瘤体积一般较小。

而淋巴肉瘤往往是一到数个大的肿块。

临床上可出现上消化道出血、梗阻、贫血等表现。

胃及十二指肠炎表现为胃和十二指肠的各种机会性感染，如巨细胞病毒感染、隐孢子虫感染、弓形虫感染等。

CM V胃炎可引起剧烈的炎症反应，产生溃疡、黏膜皱褶扩大、水肿，X线可表现为胃黏膜大面积损伤。

白色念珠菌偶可引起蜂窝织炎性胃炎。

艾滋病患者可有胃酸降低，使细菌易于繁殖。

内镜下，KS和N H L与其他肿瘤不易鉴别、无特异性，且病原体可以隐藏在AIDS病人的正常胃肠黏膜内，因此，应该常规取活检送病理和培养。

胃肠KS对化疗的效果与皮肤KS的化疗效果基本相似。

单纯十二指肠的KS 和病变局限的KS对化疗效果最好。

即使KS的病变没有最后解决，但化疗后病人的胃肠道症状能得到改善。

因此，在用HAA RT治疗的同时，对胃肠的KS应该加用化疗药。

4.空肠和回肠 AIDS病人空肠和回肠受累，常见表现为小肠的卡波西肉瘤和感染。

病原体多为条件致病体。

原虫类感染的隐孢子虫，细菌感染中的鸟型分枝杆菌、沙门菌属、弯曲菌属较为常见。

细菌感染的病理变化类似于其他脏器的感染，但炎症反应一般较轻，多数患者无明显临床症状。

隐孢子虫感染是导致AIDS腹泻的最常见原因。

主要表现为吸收不良性腹泻；可引起严重、水性、霍乱样腹泻；水样便量大，且难于控制；可伴有痛性肠痉挛，有时伴恶心、呕吐等。

在C D4细胞＞200/μl的患者，该种腹泻常常是自限性的，而C D4细胞＜200/μl感染者，腹泻则难以缓解。

患者体重明显下降，出现腹泻-消耗综合征，病死率可高达50%以上。

隐孢子虫的肠道感染，主要依靠肠道黏膜活检或粪便内查到原虫卵囊。

只有在反复多次粪找虫卵均为阴性后，才能排除该病的感染。

慢性腹泻是AIDS病人最常见、最突出的消化道表现之一。

引起AIDS腹泻的原因可以是HIV本身对肠黏膜的影响，但往往也合并其他病原体的感染。

隐孢子虫属感染、小肠的细菌感染、伴发胰腺炎、腺病毒结肠炎等均可引起严重的消化吸收功能异常。

在艾滋病病人中约50%的病人可有脂肪吸收障碍导致的脂肪泻。

5.结肠和直肠 AIDS大肠损害的常见表现为结肠和直肠的癌症、肉瘤(KS)和机会性感染。

近10年来，随着治疗AIDS水平的逐渐提高，AIDS病人存活时间明显延长，在AIDS病人中发现大肠肿瘤及感染的机会较前增加。

Y egue z统计的伴有大肠肿瘤的12例HIV阳性病人中。

6例为腺癌(确诊时5例已有转移)，5例为非霍奇金淋巴瘤，1例为小细胞癌。

该组病人中7例行手术治疗，但手术预后差，术后易出现并发症，如刀口的感染等。

引起结肠和直肠感染的病原以溶组织阿米巴原虫、蓝氏贾弟鞭毛虫及CM V、HSV为多。

临床表现为局部红肿、糜烂溃疡、全身发热及肛周疼痛等炎症症状。

内镜下可见黏膜溃疡形成。

CM V和HSV引起结肠感染，严重时可导致溃疡及穿孔。

艰难梭菌引起的结肠炎在艾滋病病人中较普遍，尤其是曾接受抗生素治疗者。

CM V感染曾经是胃肠道机会性感染的一个最常见病因，尤其是结肠的感染。

结肠镜显示，病变多为灶性充血或点状出血，偶见小泡囊或糜烂，严重者可见散在分布的溃疡。

近年来随着高效联合抗病毒治疗(HAA RT)的临床应用，CM V引起的肠道感染已明显减少。

但其他病毒如星状病毒、轮状病毒、腺病毒等感染，使AIDS病人的肠道机会性病毒感染变得更为复杂。

腺病毒结肠炎也是引起长期腹泻的原因之一。

6.肛门 肛门及周围的溃疡和肿瘤是AIDS的常见表现。

在进展期的AIDS 病人中，肛周溃疡约占9.2%。

HSV感染引起的肛周溃疡，有呈慢性化趋势，常伴黏液脓性分泌物。

目前普遍认为肛门癌是一种性传播疾病。

鳞状细胞癌是主要类型。

AIDS肛周的人类乳头瘤病毒(h uman p a p illoma v irus，H P V)感染，是导致肛门上皮内新生物(anal intrae p it h elial neo p lasia，AI N)、引起肛门癌的危险因素。

肛门癌表现为局部的出血、疼痛、肿块、有时伴瘙痒。

确诊须依赖组织活检。

7.肝胆 AIDS病人的病程中，肝脏、胆管感染很普遍。

各种病毒、细菌、真菌和其他机会菌均可侵犯肝胆管，引起肝胆的原发感染或继发感染。

组织学可呈肉芽肿性肝炎，脂肪肝，急、慢性肝炎及肝硬化等病理表现。

胆管可有类似于硬化性胆管炎的改变。

引起肝实质疾病的具体病因，发生率从高到低分别是鸟型分枝杆菌感染、隐球菌感染、卡波西肉瘤、CM V病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、药物性肝炎、小芽孢菌病等。

肝脏的卡波西肉瘤的感染率为14%～18.6%，多为全身播散所致。

艾滋病患者肝炎的主要表现为：发热、腹部疼痛、肝脏肿大、肝功能异常。

接受抗反转录病毒治疗者，也可由药物致肝脏的毒性作用引起。

在同性恋、双性恋或静脉吸毒者还常合并乙型和丙型肝炎。

引起胆道疾病的常见原因，为巨细胞病毒感染性胆管炎、隐孢子虫感染性胆管炎、淋巴瘤、卡波济肉瘤等。

病人主要表现为长期发热、右上腹痛及肝功能损害等。

胰胆管造影显示，远端胆管狭窄、近端扩张，胆囊壁成串珠样。

胆囊摘除及内镜下乳头切开对部分病人有效。

8.胰腺 AIDS病人尸检中，约90%的病人有胰腺的形态学改变。

尽管多数病人临床上可没有任何症状，B超检查无大体形态改变、无血糖升高等，但组织学改变如腺泡萎缩、酶原颗粒减少、核变性及胰腺脂肪变性等见于多数病人。