偏头痛的治疗

偏头痛的治疗

（一）偏头痛的治疗策略

偏头痛的发作是神经化学事件级联激发的多个步骤的结果。因此，靶向此级联中的一步或几步也许能获得更好的疗效，焦点是采取有潜力的药理学靶向治疗遏制急性偏头痛的发作、发展，从靶向神经元激活的早期机制入手，达到尽快恢复神经元稳定性的目的。①抑制 CSD：CSD是由谷氨酸、细胞外钾离子及降低的镁水平引发和传播的，因此采用谷氨酸调节剂、δ-1受体激动剂、氯通道增强剂和钾通道调节剂，可恢复神经元的稳定性。镁调节剂、NMDA受体调节剂和非NMDA谷氨酸调节剂、钾通道调节剂理论上都可能有效。②抑制神经血管偶联的神经原性炎症机制 NOS抑制剂对偏头痛治疗可能有效。③抑制伤害性感受器激活血管扩张抑制剂曲普坦类药物可遏制偏头痛发作。④增强下行调控机

制方法之一是提高阿片能的功能。阿片短期应急使用对下行抑制系统有很强的激动作用，但长期使用会刺激下行疼痛的易化系统，从而引起痛觉过敏和头痛。此外，增强腺苷-1(A1)受体的功能也可提高下行抑制能力，但对偏头痛采用A1激动剂治疗应权衡潜在的心血管系统不良影响。⑤前列腺素(PG)介导中枢敏化，阻断PG合成可防止或逆转中枢敏化。钠通道的开放和香草酸类(vanilloid)受体的激活在常见头痛症的外周敏化机制中起关键作用。利多卡因是外周钠通道阻滞剂，利多卡因贴膜对由外周和中枢敏化引起的带状疮疹后神经痛有效。抑制外周敏化还包括抑制香草酸类受体的活性和可能与之相关的大麻素系统。调控谷氨酸能系统可阻断中枢敏化机制。用NMDA受体抑制剂和非NMDA的AMPA- 红藻氮酸受体抑制剂治疗急性偏头痛也有治疗前景。

（二）偏头痛的治疗措施

1、一般性措施

(1)、对许多患者而言，可以识别并能部分控制其激发因素，一些患者诉称偏头痛发作的频率和严重程度增加与吸烟、饮酒、睡眠不足、精神紧张、疲劳、或吃某种食物有关，尤其是含有巧克力和酪胺的奶酪、血管扩张剂 (例如，硝酸甘油、潘生丁)可造成某些个体的偏头痛。

(2)、焦虑和抑郁亦应采取适当的心理疗法和药物治疗。

(3)、服用避孕药的偏头痛女性约有1／3头痛增加。妇女在不连续应用口服避孕药期间间断进行临床试验研究可能是有意义的。另一方面，一些偏头痛妇女开始口服避孕药则呈现头痛减轻。

(4)、在偏头痛期间进行脑动脉造影常是不适当的。因为有报道，脑血管痉挛和脑梗死可以作为急性发作期间的罕见并发症。囊性动脉瘤或者动-静脉畸形患者的偏头痛发生率并不比一般人群更高。所以，仅有偏头痛并不是神经放射学检查的指征。但若偏头痛伴有持续的神经病学缺损、癎性发作、或病史中提示有蛛网膜下腔出血，则有理由进行神经放射学检查、有时需脑血管造影。

2、偏头痛急性发作期的治疗又称顿挫疗法（abortive therapy）

应尽早开始。经典型偏头痛患者可在前驱症状出现时开始治疗。普通型偏头痛则等头痛开始时才予治疗。一些权威人士也建议，两者均宜在头痛开始时治疗，因一些偏头痛前驱症状并不继之出现头痛症状。

麦角预防性应用、舒马曲坦(Sumatriptan, 商品名Imitrex)、佐米曲坦(Zolmitriptan, 商品名Zomig)和握克丁（isometheptene) 己经证明对中止偏头痛发作的疗效优于安慰剂。单独应用可使1／2的偏头痛病程改善。

（1）麦角胺可单独应用或者合并应用止吐剂、止痛剂、或镇静剂。许多含有咖啡因预防性药物（复方咖啡胺［Cafergot］和Wigraine）也具有收缩脑血管作用，并加强麦角胺的作用。若常规口服这类药物，因有恶心或呕吐，而使治疗不满意，可直肠、舌下、或鼻腔应用麦角胺(表2-3)。

有外周动脉病或冠状动脉病、肝脏或肾脏疾病或妊娠者，禁止预防应用麦角按（表2-4)。麦角胺的副作用包括: 恶心、呕吐和痛性痉挛。极少数麦角中毒的病例甚至可在治疗剂量时有精神改变和坏疽。

发作时常用口服剂量为1mg。继之以1mg，q30min。每次发作的口服最大剂量为5mg或每周l0mg (见表9-3)。

(2)、甲异丙烯胺（Isometheptene)与其它药物(Midrin)合用有时不比麦角胺更有效，但较少禁忌症和不良反应(表2－4)。常用剂量为发作时服两个胶囊，继之以每小时一粒。每次发作最多服用五粒，或直到头痛缓解(见表9－3)。

(3)、二氢麦角胺（Dihydroergotamine,DHE）可不经胃肠给药（SC、IM、IV）。中止急性发作，推荐应用1.0 mg，DHE，IV，时间应大于2~3分钟, 并提前应用5mg甲哌氯丙嗪(prochloiperazine), 以减少恶心。如30分钟内头痛无好转，再给予0.5mg DHE, IV。罕见的副作用包括腹泻、腿

表9—3 用于偏头痛顿挫疗法的药物

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药物

剂量

双氢麦角胺 1mg,IV,用药前先静注5mg甲哌氟丙嗪(prochlorperazine)

麦角胺,lmg(Gynergen)片剂即刻l片,PO;重复可至最大每次发作5片,或每周10片

麦角胺,lmg/咖啡因 1~2片即刻PO,重复可至最大每次发作5片,

100mg(复方麦咖胺[Cafergot)片剂每周1 0片

麦角胺,lmg/颠茄0.lmg/咖啡因即刻l片,q30min重复可至最大每次发作5片,

l00mg/非那西汀或每周1 0片

130 mg (Wgraine)片剂

麦角胺,2mg 舌下含片(Ergomar) 1片,SL;必要时q30min,至最大量3片/d

麦角胺/咖啡因(复方麦咖胺) 1粒,即刻;必要有

lh后重复

栓剂

麦角胺/咖啡因/非那西汀 1粒,即刻;必要有lh后重复

颠茄(Wigraine)栓剂

麦角胺吸入剂 1片即刻,必

要时5分钟后重复,最大每天6剂

(Medihaler Ergotamine)

握克丁,130 mg (Octin) 1片即刻,之后1qh,至最大量5—10片/d

握克丁,65 mg/对乙酰氨基酚, 2粒即刻,之后lqh,必要时至最大量5片或10片/d

325 mg/氯醛比林(dichloralphenazome),

l00mg(Midrin)胶囊

那拉曲坦(Noratriptan,Amerge) 1 mg或2.5 mg 口服,之后如需要可4hr重复用,

24hr内不超5 mg

利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt) 5mg,10片

剂或糯米纸干胶片,必要时2qh

重复,24hr不超过30mg

舒马曲坦

(Sumatriptan,Imitrex) 开始时6 mg,SC,如必要可1h重复;24h不超过12 mg

佐米曲坦

(Zolmitriptan,Zomig) 2.5mg或5mg 口服,如必要2h重复,24h不超过10 mg

抽筋和腹部不适。冠状动脉痉挛和周围动脉痉挛也有报道。特发性高敏反应也可发生。应用DHE的患者须了解这些。静脉内应用DHE也用于中止每日发作的慢性疼痛。通常每8小时给予3~9 mg ，直至每日慢性疼痛发作终止。

现在也有DRE的鼻腔喷雾剂(Migranal)。常用剂量为每侧鼻孔喷0.5mg.，每次发作的总剂量l.0 mg。如果总量用至2.0mg，头痛仍未平息，上述用量可重复给予。更大剂量的用药对强化头痛治疗效果尚不明确。最大剂量应不超过每日3.0 mg或每周4.0mg。

（4） 2、2、3—二甲基丁烷类（Triptans）

①舒普申［Sumatriptan，商品名Imitrex］是中止偏头痛的有效药物。可皮下应用、口服、或鼻吸。无论是否在偏头痛发作还是在发作以后，舒普申对中止偏头痛都有效。舒普申对缓解偏头痛相关性恶心也有作用。常用剂量6 mg，SC；如果需要，1小时后可重复用药 (注意24小时内不超过12 mg)。也可在头痛开始时给予舒普申口服，25~50 mg。舒普申也用于鼻孔喷吸(头痛开始时用

20mg)。副作用常很轻微，包括局部皮肤反应、面部潮红、发热、麻刺感觉和颈部疼痛。胸部不适大约见于3%的患者。患者有心绞痛、冠心病、心肌梗塞病史、不能控制的高血压或同时应用麦角胺或其它血管收缩药者，不宜应用舒普申。

舒普申也不宜应用于偏瘫性偏头痛和基底动脉性偏头痛。

②佐米曲坦(Zolmitriptan,商品名Zomig)是另一种用于治疗急性偏头痛的5-HT1激动剂。比口服舒普申起效更快。佐米曲坦的常用剂量是2.5－5.0 mg，在头痛开始时服用。若疼痛无缓解可2小时后重复同一剂量。佐米曲坦每日最大剂量不应超过10 mg。禁忌症与舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex)相似。佐米曲坦鼻喷雾剂治疗急性偏头痛发作起效快,效果好,耐受性强。最常不良反应为味觉异常,一般较轻,不影响药物继续应用。喷雾剂适用于不愿意接受肌肉注射治疗或伴有严重的恶心、呕吐等症状的急性偏头痛发作的患者。

③那拉曲坦(Noratriptan,商品名Amerg) 是另一种5-HT1受体激动剂,比口服舒普申起效慢，但半衰期更长，使得复发减少（一般不少于30－40%）。常用剂量为：头痛开始时1或2.5 mg的片剂，4小时后可重复使用，24小时内最多可用至5 mg。

④利扎曲坦(Rizatriptan,商品名Maxalt) 是另一种5-HT1受体激动剂, 比口服舒马曲坦(Sumatriptan,商品名Imitrex) 起效更快。除了片剂, 利扎曲坦也有用于口腔内溶化的胶封片。由于急性头痛患者常见延迟性胃排空所致的恶心，这一剂型可能是有用的。利扎曲坦的常用剂量为, 头痛开始时服5~10 mg

片剂或封胶片(wafer), 可在2小时后重复，24小时内最大用量为30 mg。

⑤呋罗曲坦(Frovatriptan) 是新的5-HT1B/1D受体激动剂,和

5-HT1B/1D以及5-HT7受体有很高的亲和力,后者能够使冠状动脉的平滑肌松弛。呋罗曲坦进入人体后只需2~3 h就能达到最高血药浓度,半衰期长达26 h,而且很少和其他药物发生相互作用。呋罗曲坦不是单胺氧化酶的底物,因此其和麦角胺、普萘洛尔、氟伏沙明和吗氯贝胺一起应用时不影响其他药物的作用。口服2. 5 mg呋罗曲坦2 h头痛缓解率达37% ~46%, 还能减轻偏头痛患者恶心、呕吐、畏光、怕声等症状。对女性月经期偏头痛24 h内头痛的缓解率为84%。不良反应持续时间短而且较轻,多为头昏、疲劳、困倦、感觉异常等。呋罗曲坦可以用于单次偏头痛发作持续时间长、复发次数多、月经期偏头痛和不能耐受其他曲坦类药物的患者。

⑥依立曲坦(Eletriptan) 是高选择5-HT1B/1D受体激动剂,为亲脂性药物,口服后吸收快, 1 h达到最大血药浓度,而舒马曲坦需要2~3 h,依立曲坦的生物利用度比舒马曲坦高3倍。依立曲坦和5-HT1B及5-HT1D受体有很高的亲和力,而且不容易从和5-HT1D结合的状态中解离出来,血浆半衰期约4 h。依立曲坦主要通过细胞色素P-450代谢,它和也经过这种途径代谢的药物之间存在相互作用,如红霉素、维拉帕米和氟西汀。口服40 mg和80 mg依立曲坦治疗偏头痛比100 mg舒马曲坦起效快且强。主要不良反应无力、感觉异常、头晕、恶心、思睡,胸痛的发生率为2% ~7%。

（5）氟哌利多(Droperidol) 是丁酰苯类中枢神经镇静药,具弱多巴胺受体激动作用,临床用于诱导麻醉和治疗呕吐。最近试验表明氟哌利多对偏头痛急性发作有效。肌肉注射2.75 mg氟哌利多, 2 h的有效率达87%,持续性头痛缓解率为49%,均高于曲坦类药物。氟哌利多还能够减轻偏头痛的伴随症状,特别是对恶心的效果好。氟哌利多的不良反应大多比较轻微,最常见为静坐不能、睡眠增多和焦虑,发生率分别为31%、20%、16%。目前不提倡作为偏头痛一线药物,因其神经系统不良反应发生率相高,且有心电图QT间期延长报道。在使用氟哌利多之前,应常规检查心电图以及血钙和钾浓度。

（6）中药治疗：偏头痛患者可应用中成药和固定的单味药、复方药以及注射剂,即辨病论治。辨病论治比辨证论治在偏头痛的临床治疗中有更为广泛的用途。中医治疗偏头痛有效的单味和复方药物有如下几种。①川芎及川芎制剂川芎有理气、活血、疏风、止痛的作用,是历代治疗头痛的方剂中的常用药物,尤其对少阳、厥阴经头痛(即头顶痛、头两侧痛)有效。其药理作用是抗血小板聚集和抑制5-羟色胺(5-HT)的释放。含川芎的治疗偏头痛的验方和中成药很多。含川芎的中成药对偏头痛都有临床应用。②天麻平肝潜阳和熄风止痛, 天麻中主要含有香荚兰醇、香荚兰醛、苷类和生物碱类物质,有抗血小板聚集和改善微循环的作用。临床常以单味天麻入药,天麻制剂多种。③当归当归补血、活血、破血、养血和化瘀止痛。当归含挥发油,主要有效成分为藁本内酯(占47.0%),其次为丁烯基内酯、有机酸(阿魏酸)等。阿魏酸钠有降低血小板聚集和抑制血小板释放5-HT的作用,此外还有明显抗自由基和钙拮抗作用。常见含当归的成方很多，可治疗偏头痛有效。④元胡又名玄胡、延胡索,有活血、理气、止痛之功效,是传统的止痛中药,元胡中可分离出15种生物碱,其中延胡索甲素、乙素、丑素、庚素均有镇痛作用。尤以延胡索乙素的镇痛作用最为显著。

3、发作期的对症治疗

(1)、许多偶发的偏头痛患者应用阿司匹林或对乙酰氨基酚可获得足够的缓解。一些患者加用小剂量巴比妥类之后,缓解效果会更好(如Fiorinal, Esgic)。丙氧芬 (Propoxyphene,商品名Darvon)对不能耐受阿司匹林者可能有用。

（2）严重头痛应给予可待因30~60mg或吗啡4~8mg，q3-4h。

（3）恶心和呕吐可因头痛本身引起, 或由于服用麦角胺、麻醉剂造成。呕吐可用异丙嗪(非那根)25~50mg，或甲哌氯丙嗪(prochlorperazine, 商品名康帕嗪Compazine)5~10mg控制。

（4）应用催眠剂, 比如, 氟胺西泮（flurazepam,商品名Dalmane)15~60mg 使患者入睡,是终止偏头痛的普遍有效方式。

（5）应避免含巴比妥、咖啡因、和阿片类药物的广泛应用, 因为这类药物可导致撤药性头痛。

4、预防性治疗

仅在顿挫疗法(表9－5 )失败的频繁或致残性偏头痛发作，方可考虑预防性治疗。

若发作频繁(每月超过3次)、疼痛程度严重、发作时止痛治疗无效或治疗有严重不良反应时建议使用药物预防。美国头痛协会预防用药指南建议有下列情况者宜选用药物预防治疗: ①尽管发作时治疗有效，但反复发作仍影响日常生活;

②发作期治疗无效、治疗有禁忌证或有严重不良反应;③发作期治疗药物剂量过大;④特殊情况如偏瘫型或基底型偏头痛等具有永久性损害的发作;⑤发作频繁或发作进行性增加，发作期治疗后有发展为反跳性头痛的危险;⑧患者自愿选择预防治疗。预防偏头痛发作可应用如抗癫xian 药物、β受体阻断剂、钙拮抗剂和5-色胺(5-HT)受体阻断剂等

在妊娠期间或期望怀孕的妇女，不宜采用此疗法。

偏头痛预防中的药物应用种类包括β－阻滞剂、三环类抗抑郁剂、二甲麦角新碱、抗惊厥药物、和非甾体类抗炎药(NSAlDS)。有限的证据也支持钙通道阻断剂对偏头痛的预防作用。一般而言，预防性治疗开始时,可选用β-阻滞剂、抗惊厥剂、或抗抑郁剂。

(1)、β-阻滞剂对预防偏头痛通常效果良好。

①普萘洛尔(propranolol) (心得安，商品名Inderal）应用最多，但其他β-阻滞剂，如萘羟心安（nadolol, 商品名Corgard），40~240 mg/d ，和氨酰心安（atenolol,商品名Tenormin），50~200 mg/d，在偏头痛预防中也可能同样有效。对偏头痛的作用机制仍不明确。单药治疗无效的普通型和典型偏头痛患者，普萘洛尔或和丙戊酸钠联合治疗后可能疗效满意。

表9－4、用于头痛治疗的药物不良反应和禁忌症

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_药物_ 指征不良反

应禁忌症＊____________

麦角胺制剂(cafergot, 偏头痛恶心,呕吐,心绞痛,麻木肝肾衰竭，冠状动脉和周

Wigaine,Gynergen, 和麻刺感,痉挛围血管病,妊娠高血压

Ergomar)

美西麦角(Sansert) 偏头痛,集簇性腹膜后瓣膜及肺纤维妊娠,纤维化和胶原性

化,血管收缩,恶心呕疾病,心瓣膜,肺和肝脏

吐,嗜睡,中性粒细胞疾病,高血压,冠状动脉

减少和周围血管病

甲异辛烯胺制剂偏头痛头

昏青光眼,严重心肾

(Midrin,

Octin)

肝脏疾病

三环类抗抑郁剂偏头痛,心因性口干,震颤,尿潴留,青冠心病,

(Elavil,Tofranil)

光眼,心律失常,激越 MAO抑制剂

普萘洛尔(Inderal) 偏头痛,簇集性支气管痉挛,心衰,心动心衰,哮喘,心动过缓

过缓,低血压,嗜睡,抑 MAO抑制剂

郁

赛庚啶(Periactin) 偏头痛,簇集性困倦,口干 MAO抑制剂

卡马西平(Tegretol)

三叉神经痛骨髓抑制,肝功损害, MAO抑制剂,骨髓抑制

共济失调,困倦,恶肝病

心,呕吐

苯妥英(Dilantin) 三叉神经痛齿龈炎,皮疹,共济失

偏头

痛调,巨红细胞贫血

异搏定(Calan) 偏头痛,簇集性头痛,疲乏,低血压, 心衰,病窦，心脏阻滞

便秘,心脏阻滞

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续表9-4

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舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex) 偏头痛皮肤反应,头晕.

胸高血压,心绞痛,冠心

部不适病,应用麦角胺

那拉曲坦(Noratriptan,Amerge) 偏头痛麻刺感,潮红,头

晕, 应用麦角胺,SSRI

困倦乏力,胸部不适

利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt) 偏头痛麻刺感,潮红,头

晕, 应用麦角胺,SSRI,

困倦乏力,胸部不适 MAO抑制剂

佐米曲坦(Zolmitriptan,Zomig) 偏头痛麻刺感,潮红,头

晕, 应用麦角胺,SSRI,

困倦乏力,胸部不适 MAO抑制剂

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注： MAO: 单胺氧化酶；

SSRI：选择性5－羟色胺再摄取抑制剂；

＊：有过敏或超敏者所有药物均属禁忌。

表9-5. 偏头痛预防中的药物应用

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药

物剂量

麦西麦角(Sansert) 4~8mmg/ d,分次服(每次持续不超过6月)

麦角胺(吉纳根,Gynergen ) 1 mg ,bid 或每周不超过10mg(每周必须停药2d)

麦角胺/颠茄/ 2~4Tab/d

苯巴比妥(Bellergal)

心得安(Inderal) 10~40 mg,qid

赛庚啶(Periactin) 2~4mg,qid

阿米替林(Elavil) 50~75 mg/d, 分次服

苯妥英(Dilatin) 200~400 mg/d

异搏定(Calan) 80mg,tid 或qid

丙戊酸(德巴金Depakote) 250~500 mg, bid或tid

氨酰心安(Tenormin) 25~100mg, qd

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普萘洛尔的通常有效剂量在每日40~160mg之间, 分次服。控释片

(time-released form, Inderal LA)则可以每日服一次。普萘洛尔在哮喘或充血性心脏病患者不能应用。

②如果患者已接受高血压治疗,则将抗高血压药物换成β-阻滞剂常是有

用的。一些应用β-阻滞剂患者出现睡眠过多和抑郁。应用选择性β-阻滞剂如, 萘羟心安或氨酰心安可减少这种副作用。

（2）三环抗抑郁剂已证明对偏头痛预防是有益的。

①阿米替林(Amitriptyline, 商品名Elavil) 或丙咪嗪50~75mg,分次服或睡前服用,可成功地预防某些患者的偏头痛发作。

②其他三环类抗抑郁剂也有同样效果，且一些品种副作用更小。其对偏头痛的作用似与抗抑郁作用无关。一些患者中可表现出神经紧张、震颤和抗胆碱能副作用。

③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) 较之三环抗抑郁剂的副作用更少,患者更易于接受。非对照性资料显示SSRI对某些患者预防偏头痛有效。帕罗西丁(paroxetine,商品名Paxil)的常用剂量为每日10~60mg；氟西丁(fluoxetine,商品名百优解Prozac )为每日10~40mg。文拉法辛是5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂75, 150mg。

（3）、抗炎药物有时对预防偏头痛是有益的。一些患者得益于每日口服阿斯匹林。异丁苯丙酸, 即布洛芬40mg, tid, 对某些偏性痛发作可能有用。其它NSAlD也有效。

（4）、长期服用麦角胺可产生令人不快的副作用。极少数情况下, 麦角胺持续应用导致缺血性并发症。

（5）、其它有效的预防治疗还有不少, 二甲麦角新碱用于偏头痛预防已减少。3／4患者可用二甲麦角新碱(每日剂量4~8mg)可接受的剂量。尽管已有证据显示，这种药物可能是腹膜后、心瓣膜和肺纤维化的罕见原因，如果停用药物，大多数患者的纤维化是逆转的。二甲麦角新碱应用必须十分慎重。在妊娠期间、或者有心瓣膜、胶原血管、冠状动脉、周围血管、脐部或纤维变性疾病时不宜应用本药。患者不可一次持续应用超过6个月。应监测患者的血氮水平、有无呼吸困难或心脏杂音。为避免严重并发症，每应用6个月停用药物1个月常是适当的。

（6）、抗惊厥药物虽然癫jian 和偏头痛之间的关联尚存在争议，但抗癫药物能降低神经元的兴奋性，自20世纪70年代始试用于偏头痛预防以来，已取得一定疗效。近15年来，抗癫药物治疗偏头痛疗效研究最多的是丙戊酸钠，双丙戊酸钠已获准用于偏头痛预防，耐受性好。此外，随机对照研究证实，新型杭癫病药物托吡酯、加巴喷丁同样有效。拉莫三嚓、左乙拉西坦和噻加宾等也引人关注。除丙戊酸钠和双丙戊酸钠外，其他药物相对而言尚缺乏可靠的证据。

①丙戊酸(Valproic, 商品名Depakote，德巴金) 250~750mg，PO，bid，可减少偏头痛的发作频率。作用机制不明。对照性研究显示，丙戊酸可使偏头痛的发作频率下降约25%~50%。

②苯妥英(Phenytoin, 商品名大仑丁，［Dilantin］) 一些偏头痛患者每日服用苯妥英200~400mg 可使症状改善。这些患者中, 部分头痛可能是癎

性发作的等位征。“偏头痛性癫癎”作为一个明确限定的实体而存在是有争议的, 且这种药物不应作为偏头痛的标准治疗。不过，苯妥英(5mg/kg/d)看来对儿童的偏头痛是有益的。

③托吡酯(Topiramate) 通过多种机制来控制癫疒间发作。这些机制也在治疗偏头痛中发挥有作用: ①阻断电压敏感性钠通道和L型钙离子通道; (2)作用在氨基丁酸A型受体(GABAA)增强脑内GABA的作用; (3)与N-甲基-D-天门冬

氨酸(NMDA)受体结合,减弱脑内谷氨酸的作用; (4)弱的抑制脱羧酶的作用。托吡酯治疗常见的不良反应包括感觉异常、疲劳、恶心、食欲减退和味觉异常。多项研究表明,托吡酯预防偏头痛发作是有效的,推荐使用剂量为100 mg/d,因为此剂量的疗效确切,不良反应少,特别是认知功能障碍的发生率相对较低。

（7）、钙通道阻滞剂有时在β-阻滞剂或三环类抗抑郁剂治疗无效时，作为偏头痛的二线预防用药。可尝试应用戊脉安(Verapamil, 商品名异搏定[Isoptin,商品名Calan]) 80mg, tid或qid，此药物不用于病窦综合征、二度

或二度心脏传导阻滞和充血性心衰。副作用包括水肿、低血压、疲劳、头昏、头痛、便秘和心脏房室转导阻滞。

（8）肉毒杆菌毒素A 具有剂量依赖性的肌肉松弛作用,近来在临床上用

于止痛和治疗头痛综合征,其止痛作用不仅是肌松实现的,它可抑制三叉神经释

放P物质。不良反应短暂,主要包括睑下垂、复视和注射部位的肌肉无力。许多研究表明肉毒杆菌毒素A预防偏头痛发作是有效、安全的,可以被患者耐受,具有别的药物所不具备的优点,如不出现系统性不良反应,疗效持续时间长(可达4个月以上),对于不愿意每天口服药物的患者尤其合适。但在治疗中会面临患者选择、合适的剂量、选择注射的部位等问题。

（9）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血管紧张素在中枢神经系统中具有拟交感活性,调节多巴胺和5-HT在脑内代谢,还可增强一氧化氮作用。坎地沙坦(Candesartan)是长效的血管紧张素Ⅱ1型受体拮抗剂,患者口服坎地沙坦16

mg/d,共12周后,治疗组患者每月头痛发作的次数明显减少(治疗前12。6次,治疗后9次),头痛程度明显减轻,无症状的时间明显延长, 可能与阻断血管紧张素的活性有关。

（10）维生素核黄素(400mg/d)治疗偏头痛患者3一6个月，头痛频率从基线的平均每月4天降至治疗后的每月2天，止痛药的用量从基线的平均每月7

单位降至治疗后的每月4.5单位，疼痛时间和程度没有显著改变。还有报道辅酶

Q1o(150mg/d)治疗有效且耐受良好。

（11）雌激素水平下降是月经期偏头痛的主要原因。有报道，月经相关性偏头痛患者在月经周期的第1一21天口服含炔雌醇20mg的避孕药，22一28天添加0.9mg结合雌激素治疗。所有患者每个月经周期头痛天数减少50%以上，平均减少77.9%。当炔雌醇下降程度控制在10mg时，能预防月经相关的偏头痛。

（12）其他动物试验提示，胆碱酯酶抑制剂可用于偏头痛预防。哮喘治疗药孟鲁司特(montelukast)是半胱氨酸白三烯(cysteinyl leukotriene) 受体阻断剂，但预防成人偏头痛研究显示效果较差。选择性环氧合酶(COX)-2抑制剂, 罗非考昔(rofecoxib) 治疗经期偏头痛使头痛频率减少。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，植物药如野甘菊、针对款冬(butterbur)提取物等也有预防偏头痛的作用。

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