头颈部肿瘤颈部淋巴结分区指南_2013版更新介绍
颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版(可编辑)
颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版（可编辑）颈部淋巴结分区及靶区勾画主要内容颈部淋巴结转移规律高危区CTV1 低危区 CTV2 颈部淋巴结分区介绍统一认识指导靶区勾画典型区域淋巴结转移图靶区勾画代表图颈淋巴结转移的影像学证据 CTMRI 淋巴结短径1cm 淋巴结内伴有坏死不论大小融合的淋巴结淋巴结为圆形咽后淋巴结彩超提示有异常的淋巴结被膜血管并可测量血管的阻力或用于可疑淋巴结的动态观察淋巴结转移规律 HNSCC 不同原发部位临床N0PN的发生率和分布不同原发部位临床NPN的发生率和分布不同原发部位肿瘤对侧或双侧淋巴结转移情况对侧对侧对侧- 病理双侧只有对侧双侧舌12 33 口底 27 21 舌根 37 55 扁桃体 16 2 咽侧壁 50 37 梨状窝 49 6 59 声门上 39 2 26 声门15 临床N0 病理N危险性分组临床N0的头颈部鳞癌颈部病理阳性率n 428 原发灶部位下咽55 口咽 35 口腔23 喉 21 T 分期 TX37 T1 132 T2 103 T3 169 T4 87 病理阳性率颈部单个LN 9 多个LN 16 单侧 LN 13 双侧LN 3 LN ECE 6 治疗区CTV1和预防区CTV2的概念 CTV1 含有阳性淋巴结的区域包括CTVnd高危潜在阳性淋巴结的区域CTV2低危潜在转移几率淋巴引流区 5-10 阳性淋巴结的CTVCTVnd CTVnd 淋巴结包膜外受侵意义预后不良因素术后放疗的重要指证包膜外受侵对预后的影响 Level I 证据术后同步化放疗由于单纯放疗术后放疗的指征对EORTC和 RGOT试验的进一步分析包膜外受侵 ECE Extracapsular extension和或切缘阳性获益最多可能获益 Stage III-IV 神经外膜受侵脉管瘤拴口腔和口咽癌患者有 level IV-V 淋巴结转移淋巴结大小与包膜外受侵淋巴结大小作者 1cm 1-3cm3cm Annyas 23 53 74 Johnson65 75 Carter 17 8395 Hirabayashi 43 81 包膜外受侵的程度 48例患者颈清扫获得 96枚ECE阳性淋巴结中位直径11cm 03-30cm 平均ECE距离 22mm 中位16mm 96 5mm 没有发现ECE的距离与淋巴结大小有关系推荐N1 淋巴结没有明显侵犯周围肌肉组织由GTVnd 外放10cm 形成CTV 文献中的CTVnd 医科院肿瘤医院CTVnd N 无明显包膜外受侵与周围组织无明显粘连时 CTV1 包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区在阳性淋巴结部位外放05cm N 有明显包膜外受侵与周围组织明显粘连阳性淋巴结部位外放10cm并根据与皮肤骨骼和气腔的关系适当调整治疗区CTV1和预防区CTV2的概念 CTV1 含有阳性淋巴结的区域包括CTVnd高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2低危潜在转移几率淋巴引流区 5-10 不同原发部位CN0PN的发生率和分布不同原发部位CNPN的发生率和分布临床N0 ?ENI 的疾病控制情况靶区范围根治性IMRT CTV1 大体肿瘤周围组织阳性淋巴结区域 CTV2 选择性淋巴结区域术后IMRT CTV1 高危组软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域中危组无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的淋巴结区域 CTV2 选择性淋巴结区域临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 臼后三角 T1-2N0 PIN I-III 颊粘膜 T3-4N PIN I-III CN I-III N2cPINCN I-V 舌癌 T1-2N0 P INCN I-IV T3-4N PIN I-IV CN I-IV N2c PINCN I-IV 口底 T1-2N0 P INCN I-III T3-4N PINI-III CN I-III N2c PINCN I-IV P大体肿瘤外放边界 IN 同侧 CN对侧临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 舌根T1-2N0 P INCN I-IVRPLN T3-4N PIN I-VRPLN CN I-IV RPLN N2cPINCN I-VRPLN 扁桃体 T1-2N0 P INCN II-IVRPLN T3-4N PINII-IVRPLN CN I-V RPLNN2c PINCN I-VRPLN 下咽癌 T1-2N0P INCN II-VRPLN T3-4N PIN II-IVRPLN CN I-V RPLN N2c PINCN II-VRPLN 临床靶体积参考范围部位分期 CTV1 CTV2 喉癌T1-2N0 P INCN II-IV T3-4N PIN II-IV CN II-IV N2c PINCN I-V 颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区演进 1938年 Rouviere 颈部淋巴结分组UICC 采用并改良沿用到1990年1991年 Robins 分区法MSKCC解剖建立在根治性颈清扫基础上 1999年 Som 影像学分区 1999年鹿特丹分区 2000年布鲁塞尔分区期望指导放射治疗 2003年 DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG N0 CT 分区 2006年DAHANCA EORTC GORTEC NCICRTOG N or 术后 CT分区 2003年 DAHANCA EORTC GORTECNCICRTOG 等欧洲和美国的研究机构通过总结和讨论对颈部淋巴结的分区达成共识形成了新的影像学分区标准 Robbinss 分区外科分区分区部位定义 Iab颏下颌下颏下颌下三角上界下颌骨水平支下界舌骨后界二腹肌后腹 II 上颈LN上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b III 中颈LN舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN IV 下颈LN环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN V 脊副链LN由斜方肌前缘胸锁乳突肌后缘锁骨构成的三角区域还可根据舌骨和环甲膜将其分为上中下三个亚区 VI 颈前组从舌骨到胸骨切迹两侧界为颈动脉鞘内缘 VII 上纵隔胸骨切迹以下的纵隔LN Rotterdam Brussels 界定的I–VI区LN的界限简易Rotterdam 阿拉伯数字与Brussels罗马数字在淋巴结勾画区域上的比较基于CT影像的颈部淋巴结分区CN0 RTOG 颈部淋巴结分区边界 CN0 分区推荐边界 Ia 上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构Ib 上界下颌舌骨肌颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘内侧面内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌皮肤 IIa 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌IIb 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 RTOG 颈部淋巴结分区 CN0 分区推荐边界 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 IV 上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm 前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘椎旁肌 V 上界舌骨体上缘下界 CT上包括颈横血管前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌皮肤内侧界肩胛提肌头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线 N0的LN的解剖边界 1 N0的LN的解剖边界 2 N0的LN的解剖边界 3 N0的LN的解剖边界 4 N0的LN的解剖边界 5 N0的LN的解剖边界 6 CN0 II区上界确定after consensus specific primary 喉癌颅底下15cm-20cm 颅底-C1横突 10cm 双侧基本一致 Braam PM IJROBP 2007 67 462–468 Netherland 口咽下咽癌同侧达颅底对侧颅底下20cm Braam PM IJROBP 200458132–138 针对面部鼻腔眼部等表浅部位肿瘤附加区域附加区域二第VIII区 N 淋巴结分区的范围此文的要点如果在II IV or Vb 有阳性淋巴结CTV 向上要包括茎突后间隙向下要包锁骨上区如果有薄膜外受侵影像或病理 CTV包括相邻的肌肉淋巴结位于两个分区交界处CTV包括两个区术后放射治疗 CTV包括整个手术床咽部肿瘤患者CTV 包括咽后间隙茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC 茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC 茎突后间隙锁骨上窝颈部淋巴结转移规律和分区鼻咽癌转移规律发生率第一位首发症状就诊 40 左右确诊 80 左右遵循从上到下逐站转移的规律很少发生跳跃性转移规律一发生率高规律二从上到下转移率逐渐减少规律三跳跃性转移少鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC RTOG 颈部淋巴结分区边界 CN0 分区推荐边界 Ia 上界颏舌肌或下颌骨下缘下界舌骨的切线平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界舌骨体外侧界二腹肌前腹内缘内侧界体中线结构Ib 上界下颌舌骨肌颌下腺上缘下界舌骨体中平面前界颈阔肌下颌骨前联合后界颌下腺后缘外侧界下颌骨下缘内侧面内侧界二腹肌前腹外缘颈阔肌皮肤 IIa 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颌下腺后缘颈内动脉后界颈内静脉后缘前缘二腹肌后腹后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌IIb 上界 C1横突下缘下界舌骨下缘前界颈内静脉后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 RTOG 颈部淋巴结分区 CN0 分区推荐边界 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后外缘后界胸乳肌后缘胸乳肌前缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘头长肌 IV 上界环状软骨下缘下界胸锁关节上2cm 前界胸乳肌前内缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈内动脉内缘椎旁肌 V 上界舌骨体上缘下界 CT上包括颈横血管前界胸乳肌后缘后界斜方肌前外缘外侧界颈阔肌皮肤内侧界肩胛提肌头夹肌咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界咽部粘膜下筋膜后界椎前肌外侧界颈内动脉内缘内界体中线 1999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳用1999年影像学分区法评价259例NPC 患者颈部淋巴结情况 218259有淋巴结转移 57例无法归属其中55例位于颈内动脉内侧颅底下2cm到舌骨之间咽后组淋巴结结论1999年影像学分区对咽后组界定不适应NPC 鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准RTOGEORTC锁骨上区鼻咽癌鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似RTOGEORTC等关于HNSCC获得一致认可的标准结合鼻咽癌淋巴结转移规律参考RTOGEORTC 关于CN0 和N的淋巴结分区建议和Hos 分期锁骨上区定义 Clifford Chaos 影像分区分区推荐边界 I 上界下颌舌骨肌下界舌骨前界下颌骨前缘后界颌下腺后缘外侧界下颌骨内侧缘内侧界二腹肌前腹外缘 II 上界颅底下界舌骨下缘前界颌下腺的后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈部血管鞘内缘头长肌 III 上界舌骨下缘下界环状软骨下缘前界胸骨舌骨肌侧后缘后界胸乳肌后缘外侧界胸乳肌内缘内侧界颈部血管鞘内缘头长肌 Clifford Chaos 影像分区分区推荐边界 IV 上界环状软骨下缘下界锁骨上缘前界胸乳肌后外侧缘后界椎旁肌前缘 V 上界颅底下界锁骨上缘前界胸乳肌后缘后界斜方肌前缘咽后上界颅底下界舌骨上缘 LN 前界腭帆提肌后界椎前肌外侧界颈血管鞘内缘内界体中线鼻咽癌各区代表性淋巴结咽后内侧组淋巴结咽后外侧组淋巴结位于咽后间隙内C1-3水平头长肌两侧幼儿此间隙内有较多淋巴结成人仅含较少数淋巴结2-4个引流淋巴的部位鼻腔后部鼻咽咽鼓管鼓室蝶窦部分下咽口咽后壁咽后淋巴结外侧组 RPN 颅底到C3下缘头长肌外侧缘一般为1-3 个典型RPN的 MRI表现多个咽后淋巴结并融合坏死典型淋巴结图谱 IIb IV 腮腺区淋巴结包膜外受侵中国医学科学院肿瘤医院鼻咽癌IMRT颈部靶区定义及处方剂量三维适形调强放射治疗 68 - Sham 1990 19 905 易俊林 200639 105 胡伟汉 2005 23 208 王孝深 2005 跳跃转移率病例数作者问题 II 区的上界 IV区的下界 V区上界锁骨上区问题 II 区的上界 IV 区的下界 V区上界锁骨上区Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 王孝深等中华放射肿瘤学杂志2005144265-268 Gre′goire Radioth er Oncol 2003 69 227-236 b For NPC the reader is referred to UICCAJCC 1997 edition of the Hos triangle 锁骨外侧端 Chao IJROBP 2002 57 1174-84 Chao IJROBP 2002 57 1174-84 解剖04 108 159 625 636 MRI 275 2006 刘立志 1 13 32 49 65 MRI 114 1995 Chong C23 C2 C12 C1 位置RPN 检测病例数年代作者多个咽后淋巴结左右分别2个 Ib IIa III V Robbins et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg1991 117 601-605 Robbins 分区示意图气管胸锁乳突肌颈总动脉胸骨柄甲状软骨下缘 ? 椎旁肌肉斜方肌前内侧缘垂直线胸锁乳突肌后缘颈横肌环状软骨下缘 ?B 椎旁肌肉斜方肌前内侧缘胸锁乳突肌后缘环状软骨下缘舌骨上缘 ?A 颈内动脉内侧颈深部肌肉胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌前内缘胸锁关节下2cm 环状软骨下缘 ? 颈内动脉内侧颈深部肌肉胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌前缘环状软骨下缘 ? 颈深部肌肉颈内静脉后缘 C1横突下缘?B 颈内动脉内侧颈内静脉后缘颌下腺后缘 C1横突下缘 ?A 颌下腺后缘 ?B ?A 内界外界后界前界下界上界 LN区 PeterLevendag et al IJROBP 2004 58 1 113-123 图1为下颌骨下缘水平图2为环状软骨水平Vincent Grégoire et al Radiation Onc ology 2003 69 227-236 Peter Levendag et al IJROBP 2004 581 113-123 上图下颈各淋巴结区分布标记同上幻灯右图侧面观?-?区淋巴结的CTV Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 Gre′goire Radiother Oncol 2003 69 227-236 颊部B腮腺P B Lengele′ et al Radiotherapy and Oncology 85 2007 146–155 第VIII区颈外静脉淋巴结和颈外静脉 BLengele′ et al Radiotherapy and Oncology 85 2007 146–155内界外界后界前界下界上界甲状腺气管后斜角肌外缘后斜角肌前缘胸乳肌皮肤锁骨胸锁关节 IVVb 下界锁骨上窝 RPN外界腮腺间隙椎体颅底咽旁间隙 II 区上界颅底颈静脉孔茎突后间隙边界解剖部位55 颈静脉链 105 705 621 379 823 905 2006 易俊林耳前腮腺下颈上颈双侧单侧 85 472 92 457 753 271 1990 Sham 1 62 38 77 150 1999 King 各部位转移发生率阳性率病例数年代作者 4817 19 85 94 17 955 202 2007 Ng 27 348 607 955 22 101 2004 Ng 218259 512 275 543618 总病例数 229137 84 368 V 09 92 358 881 528 28 842 2004 王孝深 95 46 9793 2005 孙颖 19 74 302 716 419 28 2006 刘立志 13 133 437 865 6039 879 2007 王孝深 other IV III II b IIa Ib各区淋巴结转移发生率 LN 年代作者易俊林中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 - 7 7 29 21 0 声带 02 9 18 18 6 声门上喉 0 0 0 8 15 0 梨状窝 16 0 0 18 9 0 咽后壁 4 5 9 14 19 0 扁桃体 0 0 7 22 30 4 舌根 - 1 5 6 19 25 齿龈RMT - 0 2 7 12 16 口底 - 0 3 16 19 14 舌 RPNa V IV III III 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率- 2 24 71 42 9 声带 4 16 17 48 70 2 声门上喉 9 22 23 57 77 2梨状窝 21 20 40 72 84 11 咽后壁 12 12 14 31 74 8 扁桃体 6 1810 22 89 19 舌根 - 4 10 25 84 38 齿龈RMT - 5 11 29 51 72 口底 - 0 11 27 73 39 舌 RPN V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T2 软腭咽壁声门上喉扁桃体 T1 20–30 II中危组口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T3–4 软腭咽壁声门上喉扁桃体 T2–4 30 III 高危组口底舌磨牙后三角区齿龈硬腭颊粘膜 T1 20 I 低危组原发灶部位 T N危险性分组 Mendenhall IJROBP 198612741 Robert M et al Head Neck surgery 1988 10160-167 结果舌癌口底癌颊粘膜癌下齿龈癌咽后壁癌磨牙后三角区癌舌根癌声门上喉梨状窝声门癌 C 淋巴结包膜 T 肿瘤包膜外受侵 Apisarnthanarax S IJROBP2006 643678-683 指标 RTOG9501EORTC22931 RT CCRT P RT CCRT P LC 30 18 001 31 18 0007 DFS 25 37 004 36 47 004 OS 40 45 019 40 53 002 Bernier Head Neck 2005 27 10 843-50 Apisarnthanarax S IJROBP 2006 643678-683 推荐N1 淋巴结没有明显侵犯周围肌肉组织由GTVnd 外放10cm 形成CTV1 CTVnd Apisarnt-hanarax 2006Radiologically or clinically involved neck node is also include in CTV1 with 2-cm margins truncating air and bone CTV1 Chao 2003 定义名称作者 Chao 2003 book IMRT for HN cancerApisarnthanrax IJROBP 2006 643678-683 - 7 7 29 21 0 声带 0 29 18 18 6 声门上喉 0 0 0 8 15 0 梨状窝 16 0 0 18 9 0 咽后壁 45 9 14 19 0 扁桃体 0 0 7 22 30 4 舌根 - 1 56 19 25 齿龈RMT- 0 2 7 12 16 口底 - 0 3 16 19 14 舌 RPNa V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率 - 2 24 71 42 9 声带 4 16 17 48 70 2 声门上喉 9 22 23 57 77 2 梨状窝 21 20 40 7284 11 咽后壁 12 12 14 31 74 8 扁桃体 6 18 10 22 89 19 舌根 -4 10 25 84 38 齿龈RMT - 5 11 29 51 72 口底 - 0 11 27 73 39 舌RPN V IV III II I 淋巴结病理阳性率原发部位注a 影像学阳性率 7274 97 8288 93 l2228 79 Total 6162 98 3233 97 34 75 III 30 1011 91 3438 89 69 67 II 20–30 11 100 1617 94 1315 87 I 20 全部ENI 部分ENI 不加 ENI 危险性分组 MendenhallIJROBP 198612741 扁桃体癌照射野。
颈部淋巴结详细分区PPT参考课件
下颌下腺后缘、二腹 颈内静脉后缘 肌后腹后缘
颈内静脉后缘
胸锁乳突肌后缘
胸锁乳突肌内面、颈 同IIA 阔肌、腮腺、二腹肌 后腹
颈内动脉内缘、斜角 同IIA 肌
12
III区 颈内静脉中组（舌骨体下缘-环状软骨下缘）
口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉部肿瘤
13
IV区 颈内静脉下组（环状软骨下缘-胸骨柄上缘）
14
颈部淋巴结分区
1
概述
颈部淋巴结引流十分丰富，全身约有800枚淋 巴结，其中约300枚位于颈部。
正常颈部淋巴结直径多为0.2-0.5cm，其不仅 接受头颈部器官的淋巴引流，也接受胸、腹、 盆腔及四肢的淋巴引流。
颈部淋巴结肿大主要见于转移瘤、淋巴瘤、 淋巴结反应性增生和淋巴结结核等。
2
3
1991年颈部淋巴结分区
XB(枕淋巴结)
枕外隆突
V区上界（舌骨体上 缘）
乳突前缘、外耳道后缘
胸锁乳突肌后缘
胸锁乳突肌后缘
斜方肌前外侧缘
皮下组织
皮下组织
头颊肌、颞骨
头颊肌
25
26
IX 面颊淋巴结
27
XA 耳后、耳下淋巴结
28
VIII 腮腺淋巴结
29
VIIB 茎突后淋巴结
30
XB 枕淋巴结
31
VIIA 咽后淋巴结
32
VII 椎前淋巴组: VIIA 咽后淋巴结；VIIB 茎突后淋巴结
VIII 腮腺淋巴组
IX 面颊淋巴组
X 颅底后组: XA 耳后、耳下淋巴结；XB 枕淋巴结
5
I区 颏下及颌下淋巴结
位于舌骨体、下颌舌骨肌、下颌下腺后缘 以二腹肌为界内下方为IA区，外上方为IB区
头颈部肿瘤tnm分类分期[最新]
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头颈部肿瘤TNM分类分期(2008-08-28 21:35:22)转载头颈部肿瘤TNM分类分期（UICC 与AJCC-2002）原发肿瘤（T）TX 原发灶无法评估TO 未发现原发肿瘤Tis 原位癌区域淋巴结（N）为颈部淋巴结。
颈部淋巴结分级，除特别标明外，其它解剖部位相同。
NX 区域淋巴结无法评估NO 无区域淋巴结转移N1 同侧、单个转移淋巴结，最大直径3cm.或3cm以下N2 同侧、单个转移淋巴结，最大直径大于3cm，小于6cm;同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cm；双侧或对侧淋巴结转移最大直径小于6cmN2a: 同侧、单个转移淋巴结，最大直径大于3cm.，小于6cmN2b: 同侧、多个转移淋巴结，最大直径小于6cmN2c：双侧或对侧淋巴结转移最大直径小于6cmN3: 转移淋巴结，最大直径大于6cm远处转移（M）MX：远处转移无法评估MO：无远处转移M1: 有远处转移唇和口腔T分级——————————————————————————————————————T2 肿瘤最大直径大于2cm,但不超过4cmT3 肿瘤最大直径大于4cmT4a （唇）肿瘤浸透骨皮质，侵及下牙槽神经、口底、面部皮肤（颏或鼻）T4a （口腔）肿瘤浸透骨皮质、侵及非固有舌肌深层（颏舌肌，舌骨舌肌、腭舌肌、茎突舌骨肌）、上颌窦或面部皮肤T4b 肿瘤侵及咀嚼肌间隙、翼板、或颅底和（或）颈内动脉分期（唇和口腔、咽、下咽、喉、鼻腔、鼻窦、涎腺）_______________________________________________________________________________0 Tis N0 M0ⅠT1ⅡT2Ⅲ T3 N0T1-3 N1ⅣA T1-3 N2T4a N0-2ⅣB 任何T N3T4B 任何NⅣC 任何T 任何N M1鼻咽癌T分级T1 肿瘤局限鼻咽部T2 肿瘤侵及周围软组织T2a 肿瘤侵及口咽或鼻腔，无咽旁侵犯（注：咽旁侵犯指肿瘤向后侵犯超出咽颅底筋膜）T2b 肿瘤侵及咽旁T3 肿瘤侵及骨和（或）鼻窦T4 肿瘤侵及颅内和（或）颅神经受累、侵及颞下窝、下咽、眶或咀嚼间隙———————————————————————————————————————鼻咽癌N分级———————————————————————————————————————Nx 不能评估有无区域性淋巴结转移N0 无区域性淋巴结转移N1 单侧淋巴结转移，直径≤6cm，在锁骨上窝以上N2 双侧淋巴结转移，直径≤6cm，在锁骨上窝以上N3 淋巴结转移：N3a 最大直径＞6cmN3b 锁骨上窝有转移注：中线淋巴结即为同侧淋巴结鼻咽癌分期———————————————————————————————————————0 期 Tis N0 M0Ⅰ期 T1 N0 MOⅡA期 T2a N0 MOⅡB 期 T2b N0 MOT1-2b N1 MOⅢ期 T3 N0-2 MOT1-3 N2 MOⅣA期 T4 N0-2 MOⅣB 期任何T N3 MOⅣC 期任何T 任何N M1口咽癌T分级T1 肿瘤最大直径≤2cmT2 肿瘤最大直径>2cm，≤4cmT3 肿瘤直径>4cmT4 肿瘤侵及邻近组织，如翼肌、下颌骨、硬腭、舌肌深部，喉。
颈部淋巴结分区示意图
Ⅰ区（Level Ⅰ）：包括颏下及下颌下区的淋巴结群，又分为A（颏下）和B（下颌下）两区。
Ⅱ区（Level Ⅱ）：前界为茎突舌骨肌，后界为胸锁乳突肌后缘上1／3，上界颅底，下界平舌骨下缘。
主要包括颈深淋巴结群上组。
以在该区中前上行向后下的副神经为界分为前下的A区和后上的B区。
Ⅲ区（Level Ⅲ）：前界为胸骨舌骨肌外缘，后界为胸锁乳突肌后缘中1／3，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉平面（环状软骨下缘水平），上接Ⅱ区，下接Ⅳ区。
主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的颈深淋巴结群中组。
Ⅳ区（Level Ⅳ）：为Ⅲ区向下的延续，下界为锁骨上缘，后界胸锁乳突肌后缘下1／3段。
主要包括颈深淋巴结群下组。
Ⅴ区（Level Ⅴ）：即颈后三角区及锁骨上区。
前界邻接Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区后界，后界为斜方肌前缘。
以环状软骨下缘平面（即Ⅲ、Ⅳ区分界）分为上方的A区（颈后三角区）和下方的B区（锁骨上区）。
包括颈深淋巴结副神经链和锁骨上淋巴结群。
Ⅵ区（Level Ⅵ）：带状肌覆盖区域，上界为舌骨下缘，下界为胸骨上缘，两侧颈总动脉为两边界，包括内脏旁淋巴结群。
VII区（Level VII）：为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区。
Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。
ⅠA：颏下区，无临床重要性。
ⅠB：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
ⅡA：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。
ⅡB：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。
外科颈清扫术后复发也常在此处。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区。
从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区。
从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区同。
Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。
前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。
颈部淋巴结详细分区
外界
二腹肌前腹内缘
内界
无
二腹肌前腹外侧和后腹
口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下 唇肿瘤
口腔、鼻腔前部、面中部和下颌腺肿瘤
II区 颈内静脉上组（第1颈椎横突下缘-舌骨体下
缘）
II区
以颈内静脉后缘为界分IIA区和IIB区
多见于鼻腔、口腔、咽、喉、涎腺肿瘤， 且常为喉癌转移首发部位。 IIB多见于鼻咽和口咽肿瘤。
口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉部肿瘤
IV区 颈内静脉下组（环状软骨下缘-胸骨柄上缘）
下咽、喉、甲状腺和颈段食管肿瘤
2013版：以胸骨柄上缘2cm为界分IVA区和 IVB区
IVA区 下颈淋巴组
IVB区 锁骨上内侧组
V区 颈后三角淋巴结群（舌骨体上缘-锁骨）
鼻咽、口咽、声门下、甲状腺和颈段食管肿瘤
外科：以环状软骨为界分VA区和VB区
IX 面颊淋巴组(眼眶下缘-下颌骨下缘)
X 颅底后组(XA 耳后、耳下淋巴结；XB 枕淋巴
结)
VIIA（咽后）
VIIB（茎突后）
上界
下界
C1上缘、硬腭
舌骨体上缘
颅底、颈静脉孔
C1横突下缘(II区上界)
前界
上、中咽缩肌后缘
茎突前咽旁间隙后缘
后界
头长肌、颈长肌
C1椎体、颅底
外界
内界
颈内动脉内侧
头长肌外侧平行线
VII区 上纵隔淋巴结 (胸骨上缘至无名 静脉水平、左右颈总动脉之间) 锁骨上淋巴结 （锁骨水平至锁骨以下、 颈总动脉外侧） 咽后淋巴结 （颅底至颅底下2cm，位于 双侧颈内动脉内缘之间）
鼻咽、咽后壁、软腭等肿瘤
2013版
VII 椎前淋巴组(VIIA 咽后淋巴结；VIIB 茎突
翻译绿皮颈部淋巴结分区2013
Radiotherapy and Oncology xxx (2013) xxx–xxxContents lists available at ScienceDi rectRadiotherapy and Oncologyjo u r n al h om e pa ge:www.th eg r e e n j o u r n al.co mOriginal article头颈部肿瘤颈部淋巴结区勾画: 2013年更新. DAHANCA, EORTC,HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG,TROG consensus guidelines qVincent Grégoire a,⇑, Kian Ang b,Wilfried Budach c, Cai Grau d, Marc Hamoir e,Johannes A. Langendijk f, Anne Lee g, Quynh-Thu Le h,i,Philippe Maingon j, Chris Nutting k, Brian O’Sullivan l, Sandro V. Porceddu m, Benoit Lengele na Cancer Center and Department of Radiation Oncology, Clinical and Experimental Research Institute, Université Catholique de Louvain, Cliniques Universitaires St-Luc,Brussels, Belgium; b Department of Radiation Oncology, The University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, USA; c Department of Radiation Oncology, University Hospital Düsseldorf, Germany; d Department of Oncology, Aarhus University Hospital, Denmark; e Cancer Center and Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Institut de Recherche Experimentale et Clinique, UniversitéCatholique de Louvain, Cliniques Universitaires St-Luc, Brussels, Belgium; f Department of Radiation Oncology, University Medical Center Groningen, University of Groningen, The Netherlands; g Department of Clinical Oncology, The University of Hong Kong (Shenzhen) Hospital, China; h Department of Radiation Oncology, Stanford University School of Medicine, Stanford Cancer Center, Stanford; i Radiation Therapy Oncology 群(RTOG), USA; j Department of Radiation Oncology, Centre Georges-François Leclerc, Dijon, France; k Department of Radiation Oncology, Royal Marsden Hospital and Institute of Cancer Research, London, UK; l Department of Radiation Oncology, Princess Margaret Hospital, University of Toronto, Canada; m Cancer Services, Princess Alexandra Hospital, Brisbane, Australia; n Cancer Center, Department of Human Anatomy, and Cancer Center, Department of Plastic & Reconstructive Surgery, Institut de Recherche Experimentale et Clinique, UniversitéCatholique de Louvain, Cliniques Universitaires St-Luc, Brussels, Belgiuma r t i c l e i n f oArticle history:Received 2 September 2013Received in revised form 21 September 2013Accepted 13 October 2013Available online xxxxKeywords:IMRTHead and neck tumorsLymph 淋巴结levelsNeck 淋巴结sWorldwide consensusa b s t r a c t2003年, 一个专家组发表了一套淋巴结阴性病人颈部淋巴结区勾画的共识指南(Radiother Oncol,69: 227–36, 2003). 2006年, 这些指南扩展到淋巴结阳性患者和术后病人(Radiother Oncol,79: 15–20, 2006). 这些指南没有完全标出所有淋巴结区，而且对某些淋巴结区的描述模糊不清，从而限制了这些指南的持续应用。
头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画
·综述·头颈部肿瘤颈部淋巴结分区及其靶区的勾画冉飞武 李建彬 梁超前作者单位:250117济南,山东省肿瘤医院放疗科通讯作者:李建彬 大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。
基于这种规律性转移,外科手术已由根治性颈清扫术发展到依据肿瘤部位和病理类型进行选择性颈清扫术。
颈部淋巴结转移规律及选择性颈清扫的治疗效果为头颈部肿瘤进行选择性颈淋巴结照射(E NI )提供了依据。
有研究显示E NI 可使关键危及器官的受照剂量明显下降,而对局部控制率没有明显影响[1],颈部淋巴结阴性(N0)时局部控制率在90%以上[2]。
在实际工作中,颈部临床靶区(CT V )的确定需要依据肿瘤的淋巴结转移、复发规律及其病理特征等一系列临床及生物学资料。
对大多数肿瘤而言,CT V 可能包括一个或多个原发病灶附近的淋巴结区域。
颈部淋巴结的分区经历了从解剖学图谱、外科学分区、影像学分区,到现在欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区,每一种分区对颈部淋巴结的放疗都具有重要的意义。
欧美主要肿瘤合作组织一致公认的颈部淋巴结分区则为放疗医生进行E NI 时颈部靶区的勾画提供了一个通用的标准。
一、颈部淋巴结转移规律1.临床淋巴结转移的发生率及其分布:头颈部肿瘤的淋巴结转移在未曾手术或放疗的颈部是有规律可循的,发生率及其分布一定程度上依赖于原发肿瘤部位。
一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%[3]。
口腔癌淋巴结转移主要发生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生Ⅱ、Ⅲ区。
Levendag 等[4]总结了相关文献并对临床N0、N +期颈部不同区域淋巴结转移的发生率及其分布规律予以归纳(表1、2)。
除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,如临床N +期的舌根癌,73%转移淋巴结位于同侧Ⅱ区,仅有31%位于对侧。
淋巴结(头颈胸分区整理)图示
肝淋巴结 肝动脉段
主动脉右 侧淋巴结
腹主动脉后 淋巴结上段
胃左淋巴 结胃胰段
肝淋巴结胃 网膜右段
腹腔干淋巴结
胃左淋 巴结
主动脉左侧 淋巴结
脾淋巴 结上段
脾淋巴结 脾门段
主动脉右 淋巴结
肠系膜上 淋巴结
主动脉左 淋巴结
肝淋巴结胰十二指肠段
右肾门 淋巴结
左肾门 淋巴结
主动脉右侧 淋巴结上段
主动脉左侧 淋巴结上段
气 管 食 管 间 甲状腺内缘，皮肤和胸 不存在
隙
锁乳突肌前内侧缘
咽部粘膜下筋膜
椎前肌（颈长 颈内动脉内侧缘
体中线
肌、头长肌）
前界
后界
外侧界
内侧界
咽部粘膜下筋膜 椎前肌（颈长肌、头长肌）
颈内动脉内侧缘 体中线
头长肌与颈长肌
分区
上界
咽后淋巴结 颅底
下界 舌骨体上缘
前界 咽部粘膜下筋膜
后界
外侧界
椎前肌（颈长肌、头长肌） 颈内动脉内侧缘
全
身
淋
巴
结
的
分
布
与
分
组
一、头颈部淋巴结：
全身淋巴结约有 800 个左右，其中 200-300 个分布在头颈部，主要存在于颈部。
临床上通过体检来判断颈部有无淋巴结肿大转移是困难的，一般情况下，成年人的颈部淋巴结均小又软， 大多
在 0．5cm 以下．颌下区由于口腔及咽部经常有外界感染，淋巴结较肿大，可在 2cm 左右。
下缘
下缘
胸 锁 乳 突 肌 后 胸锁乳突肌内侧缘 界
颈内动脉内侧缘，脊柱 旁肌（肩胛提肌）
咽 后 淋 颅底 巴结
舌 骨 体 咽部粘膜下筋膜 上缘
基于2013版颈部淋巴结分区指南的鼻咽癌淋巴结转移规律与预后价值研究
基于2013版颈部淋巴结分区指南的鼻咽癌淋巴结转移规律与预后价值研究区晓敏;周鑫;史琪;邢星;丁建辉;胡超苏【期刊名称】《中国癌症杂志》【年(卷),期】2015(25)7【摘要】Background and purpose:In 2013, the ofifcial journal of European Society of Radiotherapy &Oncology (ESTRO) -Radiotherapy & Oncology published the updated version of Consensus Guidelines of Delineation of the neck node levels for head and neck tumors, which contributed to the standardization of description of neck nodal metastasis, as well as reduction of treatment variations from various institutions. This study applied this updated guidelines to analyze the patterns of lymph node metastasis of nasopharyngeal carcinoma and explore the prognostic value of the radiologic characteristics of nodes, in order to provide evidence for future revision of N staging system. Methods:A total of 656 patients from Jan. 2009 to Dec. 2010 were retrospectively recruited to analysis. All were pathologically diagnosed as non-metastatic nasopharyngeal carcinoma, treated with intensity-modulated radiotherapy. All patients received a pretreatment MRI scan. We retrospectively reviewed the MRI imaging of 656 patients and mapped the lymph node metastasis using the 2013 International Consensus Guidelines.Results:Median follow-up was 46.9 months. Four-year local recurrence-free survival, nodal recurrence-freesurvival, distant metastasis-free survival, disease-free survival and overall survival was 91.3%, 95.1%, 87.7%, 78.5% and 92.8%, respectively. The most common metastatic node levels were levelⅡ (76.2%) and levelⅦa (65.1%), followed by levelⅢ (50.4%),Ⅴa(17.5%) andⅣa (11.7%). There was a very low incidence of node skipping (1.0%). Cervical nodal necrosis was observed in 46.4%of patients with positive nodes and extracapsular spread was noted in 74.4% of them. Univariate analysis showed that bilateral nodal involvement, greatest dimension of positive nodes (≥6 cm), central nodal necrosis, T stage and N stage were prognostic factors for disease-free survival and distant metastasis-free survival (P<0.05). Extracapsular spread showed a trend to correlate with poor distant metastasis-free survival (P=0.060). The involvement of lower neck levels (below the caudal border of cricoid cartilage) did not have a signiifcant impact on disease-free survival and distant metastasis-free survival. In multivariate analysis, T stage and greatest dimension of nodes (≥6 cm) were independent prognostic factors for distant metastasis-free survival (P<0.05). T stage, greatest dimension of nodes (≥6 cm) and central nodal necrosis were independent prognostic factors of disease-free survival(P<0.05).Conclusion:This study demonstrates the patterns of lymph node metastasis of nasopharyngeal carcinoma based on 2013 International Consensus Guidelines. Bilateral nodal involvement, greatest dimension of positive nodes and central nodal necrosis had prognostic values on disease-free survival and distant metastasis-free survival. In our study, the involvement of lower neck levels was not proved to be a prognostic factorfor disease-free survival and distant metastasis-free survival.%背景与目的：2013年欧洲肿瘤学会官方杂志Radiotherapy & Oncology发表了新版头颈部肿瘤颈部淋巴结分区指南，对规范颈部淋巴结靶区的勾画有重要意义。
颈部淋巴结分区
02
掌握颈部淋巴结分区的检查方法
03
注意颈部淋巴结分区的异常表现
04
结合临床症状和检查结果进行诊断和治疗
谢谢
01
04
颈部淋巴结分区有助于 评估治疗效果，指导后 续治疗
03
颈部淋巴结分区有助于 监测肿瘤复发，及时调 整治疗方案
02
颈部淋巴结分区有助于 评估肿瘤分期，制定治 疗策略
颈部淋巴结分区有助于 明确病变范围，指导手 术方案
颈部淋巴结分区在预后评估中的应用
颈部淋巴结分 区有助于明确 肿瘤的扩散范 围和程度
下淋巴结区
颈深淋巴结分区： 包括颈深上、中、
下淋巴结区
颈部淋巴结分区的临床应用
01 颈部淋巴结活检：用于诊断和 鉴别诊断颈部淋巴结病变
02 颈部淋巴结清扫术：用于治疗 颈部淋巴结转移性肿瘤
03 颈部淋巴结放疗：用于治疗颈 部淋巴结转移性肿瘤
04 颈部淋巴结化疗：用于治疗颈 部淋巴结转移性肿瘤
颈部淋巴结分区 的详细内容
颈部淋巴结分区 的临床意义
3
颈部淋巴结分区在诊断中的应用
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
颈部淋巴结分 区有助于明确 病变的部位和 范围
颈部淋巴结分 区有助于判断 病变的性质和 程度
颈部淋巴结分 区有助于制定 治疗方案和评 估预后
颈部淋巴结分 区有助于监测 治疗效果和评 估复发风险
颈部淋巴结分区在治疗中的应用
2
颈部淋巴结分区的详细内容
颈部淋巴结分区：颈部淋巴结 可以分为多个分区，包括颈前、
颈侧、颈后、颈深等。
颈前淋巴结：位于颈部前部， 包括颌下、颏下、颈前等分区。
颈侧淋巴结：位于颈部两侧， 包括颈外侧、颈内侧等分区。
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doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2014.01.021
头颈部肿瘤颈部淋巴结分区指南——2013版更新介绍
谭文勇，胡德胜
Delineation Guideline of Neck Node Levels for Head and Neck Tumors:Introduction of Update Version in 2013 TAN Wenyong,HU Desheng
Department of Radiation Oncology,Hubei Cancer Hospital,Wuhan 430079,China
关键词：头颈部肿瘤；淋巴结；分区；指南中图分类号：R739.91 文献标识码：A
收稿日期：2013-11-12；修回日期：2013-11-13
基金项目：湖北省自然科学基金资助项目
（2013CBF059）作者单位：430079武汉，湖北省肿瘤医院放疗中心作者简介：谭文勇（1974-），男，博士，副主任医师，主要从事放射肿瘤学临床科研工作
2013年11月，欧洲放射肿瘤学协会（European Society of Radiotherapy & Oncology ，ESTRO ）官方杂志——Radiotherapy & Oncology （绿皮杂志）在线发表了新的颈部淋巴结分区标准[1]，与10年前所发表的旧标准相比，本次更新的内容较多克服了以前标准中的诸多不足，新版的颈淋巴结分区更科学合理，临床实用性更强；这将对放射肿瘤学、肿瘤影像学和头颈肿瘤外科学等有重要的影响和临床意义。
为了更好的向中国同行推荐，在此对2013版指南做一个解读。
在头颈部肿瘤的调强放疗（i n t e n s i t y -modulated radiotherapy, IMRT ）中 放疗医师对靶区的定义存在明显的观察者差异，由于靶区勾画的不确定性可能降低IMRT 的最终获益，如靶区遗漏导致局部区域复发或靶区中包括了过多的不必要的正常组织导致正常组织并发症发生率增加[2]。
在放射肿瘤学领域内，尽管有推荐的头颈部淋巴结区域勾画标准[3-4]，但存在如下不足：(1)并未包括TNM 分期系统所有的淋巴结区域，如面颊部、头皮淋巴结引流区、与鼻咽癌相关的靠近颅底和后颈、下颈淋巴结区域等部位[3-4]；(2)部分区域如下颈的解剖界限描述不十分准确[3-4]；(3)对淋巴结阳性的区域建议包括周围的正常组织，如：整条肌肉，缺乏科学依据且不准确[4]。
参与本次更新的头颈部肿瘤淋巴结区域勾画指南包括了欧洲、北美、澳洲和亚洲的放射肿瘤学家、头颈外科学家和解剖学家。
总的原则[1]包
括: (1)根据解剖学、外科学和影像学知识尽可能
表1 TNM 图谱、新旧头颈部淋巴结区域指南中不同区域
・指南与解读・
将边界准确地整合到放疗医师所用的轴位CT 影像上，表1比较了TNM 分期、新旧分区标准对不同淋巴结区域的命名差别；(2)将不同淋巴结区域边界的描述差异最小化，并详细分析了每个淋巴结区所接收的淋巴回流的解剖部位和可能的原发肿瘤，见表2；(3)新的淋巴结分区标准包括头颈部所
有的浅表和深部淋巴结，并进行了合理的调整。
如增加了下颈（如锁骨上淋巴结）、头皮（如耳后、枕淋巴结）和面部（如颊部、腮腺淋巴结区域）淋巴结区。
对以前分区描述不清楚的区域也进行了调整，见表3 4 如下颈淋巴结分为下颈淋巴结组(Ⅳa)和锁骨上内侧组(Ⅳb)；将咽后淋
注：*：喉返神经旁淋巴结也称气管旁淋巴结；#：V区以环状软骨下缘为界分为Va和Vb区，其中Ⅴb区主要见于鼻咽癌、口咽癌、发生于
枕部的头皮癌和甲状腺癌
*
注：*：表中未提及的边界为新旧分区标准中相同，新版的颈淋巴结分区标准中对Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ及咽后淋巴结区进行了全新的定义
注：：对于口底前部、舌缘和下唇的肿瘤，上界位于舌骨体下缘；：面部浅表肌肉腱膜系统(s u p e r fi
c i a l m u s c u l o a p o n e u r o t i c s y s t e m , S M A S )位于皮肤深层，由肌肉、腱膜和脂肪等组成
巴结区分为咽后淋巴结组(Ⅶa)和茎突后淋巴结组(Ⅶa)；将原来的6个区域变为10个区，见表4。
需要特别强调的是新的颈部淋巴结区域勾画指南均在患者的自然体位，这种体位保证患者为最舒服的体位，且重复性好。
如：患者采用颈部过度拉伸的体位以降低颈部湿性皮肤反应，Ⅰb区和Ⅱ区的关系可能有所不同，颅底的解剖标志也可能有所改变；在这种情况下，用第1颈椎上缘作为标志描述咽后淋巴结区域的上界优于硬腭水平。
新的颈部淋巴结区分区指南没有考虑患者的淋巴结状态即阴性淋巴结和阳性淋巴结，从头颈部淋巴结区域的定义转化为临床靶区(clinical target volume, CTV)的勾画需要考虑淋巴结的功能状态并做适当的调整。
对于淋巴结阴性、单个或少数几个阳性淋巴结且没有与周围组织结构如肌肉、腮腺接触或直接浸润的患者, CTV直接勾画1个或几个相关的淋巴结区域。
对于比较大的淋巴结且与周围组织结构密切接触或直接浸润的患者，CTV的勾画需要考虑临床和亚临床肿瘤、淋巴结包膜外浸润（extracapsular extension，ECE）的情况。
以前认为ECE与淋巴结的大小呈一定的比例关系，直径小于1 cm的淋巴结ECE的发生率为20%~40%，而大于3 cm的淋巴结则其发生率大于75%[1]。
最近的研究表明ECE与淋巴结的大小并无关系，小于3 cm的淋巴结且有ECE的患者，95%的在周围5 mm的脂肪组织内，基本上所有的淋巴结ECE均在其周围的8~10 mm范围内[5-6]。
因此，对于阳性淋巴结与周围组织（如腮腺、胸锁乳突肌、椎旁肌），需要包括部分周围组织，有专家认为在淋巴结的大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）周围均匀外放10~20 mm是比较简短有效的方法，这与以前所推荐的包括整条肌肉不同[1]。
此外，新的头颈部淋巴结分区指南的目的不仅在于推荐如何确定照射哪些颈部淋巴结区、照射剂量、单侧或双侧等问题，也同样适用于采用不同的剂量分割模式的同步补量IMRT等放疗技术。
但对于淋巴结阳性的患者进行区域淋巴结预防照射后对淋巴结进行局部补量照射，如通过在淋巴结的GTV外放一定的边界形成治疗CTV等策略中这个勾画指南不完全适用。
对颈部手术后的颈部淋巴结区域勾画从概念上是可以参考指南，实际上在颈淋巴结清扫术后由于手术导致局部解剖结构改变、组织炎症、肿胀等导致勾画较为困难，需要参考详细的手术记录、病理分析报告从而决定适合的靶区。
此外本指南并未包括摆位误差和器官运动等外放建立计划体积（planning target volume, PTV）等问题。
参考文献:
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[编辑:刘红武；校对:周永红]。