糖皮质激素治疗常见消化疾病临床要点(全文)

糖皮质激素治疗常见消化疾病临床要点（全文）摘要：糖皮质激素在消化系统一些疾病治疗中有着重要意义，文章介绍了糖皮质激素在炎症性肠病（罗恩病、溃疡性结肠炎）、嗜酸细胞性食管炎、嗜酸细胞性胃肠炎、重症急性胰腺炎、免疫性胰腺炎、酒精性肝病、自身免疫性肝炎和结核性腹膜炎等病治疗的应用原则和注意事项。

糖皮质激素在消化系统一些疾病治疗中有着重要意义，主要应用在诸如炎症性肠病［克罗恩病（ＣＤ）、溃疡性结肠炎］、嗜酸细胞性食管炎（ＥｏＥ）、嗜酸细胞性胃肠炎（ＥＧＥ）、重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）、免疫性胰腺炎（ＡＩＰ）、酒精性肝病（ＡＬＤ）、自身免疫性肝炎和结核性腹膜炎等。

本文将介绍糖皮质激素在消化系统几个常见疾病治疗中的应用。

１炎症性肠病炎症性肠病（ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ，ＩＢＤ）专指病因未明的炎症性肠病（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｂｏｗｅｌｄｉｓｅａｓｅ），包括溃疡性结肠炎（ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅｃｏｌｉｔｉｓ，ＵＣ）和ＣＤ。

目前认为ＩＢＤ的病因和发病机制包括环境、遗传、感染和免疫因素等多种因素相互作用，但肠道黏膜免疫系统的异常反应是主要因素。

因此，长久以来糖皮质激素在ＩＢＤ的诱导、维持临床症状改善和黏膜炎症的缓解、重建黏膜屏障平衡、减少复发和并发症、改善患者的生活质量的治疗过程中始终占有重要的地位［１－２］。

１１ＵＣ轻度活动性远段ＵＣ，一般不主张单用或合并应用糖皮质激素，根据直肠症状最好选择口服５氨基水杨酸联合局部使用糖皮质激素。

中度ＵＣ若病变长度超过脾区到达盲肠（全结肠炎），最好选择口服５氨基水杨酸或糖皮质激素；中度结肠炎若经２～４周抗炎治疗无反应，则应口服糖皮质激素治疗。

对重度广泛性ＵＣ，若口服糖皮质激素无效，应静脉给予糖皮质激素治疗（如虎珀酸氢化可的松３００ｍｇ／ｄ或泼尼松龙４０ｍｇ／ｄ），若７～１０ｄ仍无效，应考虑使用环孢素治疗。

不推荐糖皮质激素用于长期维持治疗和用于慢性活动性复发病变者。

对氨基水杨酸制剂无效且病变范围较小者，可改用糖皮质激素保留灌肠（通常用氢化可的松琥珀酸钠５０～１００ｍｇ或甲基泼尼松龙１０～２０ｍｇ，１～２次／ｄ）。

灌肠效果不好或病变范围较广者，采用口服泼尼松或泼尼松龙３０～４０ｍｇ／ｄ，症状控制后逐渐减量［３－４］。

１２ＣＤ建议应用于ＣＤ的诱导治疗。

不推荐在轻度小肠病变和轻度结肠型ＣＤ患者应用。

中度小肠病变推荐应用泼尼松或布地奈德治疗。

中度结肠型克罗恩病推荐应用糖皮质激素和（或）抗生素治疗。

重度小肠结肠型克罗恩病可静脉应用糖皮质激素和抗生素治疗。

一般推荐采用标准的逐渐撤减方案。

减量要慢：泼尼松４０ｍｇ／ｄ减至２０ｍｇ／ｄ过程中每周减５～１０ｍｇ；减至２０ｍｇ／ｄ起加用对氨基水杨酸制剂，并将减量速度改为每１０～１４ｄ量减５ｍｇ。

一般认为糖皮质激素能诱导缓解，但并不能维持缓解。

需要注意的是，ＣＤ必须与肠结核仔细鉴别；除外腹腔脓肿的存在；对增加糖皮质激素用量对该型（糖皮质激素抵抗型）患者无效时，进一步治疗的方法有运用免疫调节剂、其他药物辅助治疗和手术治疗。

２嗜酸细胞性食管炎ＥｏＥ在青少年和成人患者中，早期可出现吞咽困难、反流和烧心感，其中吞咽困难是最常见的症状。

婴儿患者通常存在进食问题，并常伴随食物过敏、哮喘、湿疹、慢性鼻炎和环境过敏等特应性疾病的其他表现。

斑贴试验是有效的辅助诊断方法，但并非完美，需由临床医师考虑临床及病理特征后进行诊断，不能孤立地用这两种表现之一进行解释。

我国对于ＥｏＥ的研究目前尚不深入。

国外有研究认为成人患者的ＥｏＥ病程一般持续终身，只能通过对症治疗加以控制。

对于成人和儿童患者，通常可应用局部糖皮质激素进行治疗，例如配合吞入（非吸入）氟替卡松，也可服用布地奈德口服糖浆。

对于一些食管狭窄程度高的患者，可进行食管扩张术。

不过由于此类手术有造成穿孔的风险，因此，２００７年美国胃肠病协会（ＡＧＡ）和北美儿童胃肠病学会共识指南建议医生采取较为保守和谨慎的治疗方法［５］。

３嗜酸细胞性胃肠炎ＥＧＥ是一种以周围血嗜酸性粒细胞增多，胃和肠道有不同程度嗜酸性粒细胞的浸润为特征的胃肠道疾病。

此病与过敏反应、免疫功能障碍有关。

治疗原则是去除过敏原，抑制变态反应和稳定肥大细胞，达到缓解症状、清除病变。

控制饮食、对于确定的或可疑的过敏食物或药物应立即停止使用。

口服糖皮质激素一般是泼尼松２０～４０ｍｇ／ｄ，７～１４ｄ为１个疗程。

症状控制后可减量维持，逐渐停药。

也可应用相当剂量的地塞米松。

糖皮质激素治疗的恰当时间是未知数，易复发，往往需要较长期治疗，但应注意治疗的个体化需要。

个别病例糖皮质激素治疗不能完全消除症状，加用硫唑嘌呤（５０～１００ｍｇ／ｄ）常有良好疗效。

色甘酸二钠是肥大细胞稳定剂，可稳定肥大细胞膜，抑制其脱颗粒反应，防止组织胺、慢反应物质和缓激肽等介质的释放而发挥其抗过敏作用。

ＥＧＥ对糖皮质激素治疗反应良好，多数病例在用药后１～２周内症状即改善，表现为腹部痉挛性疼痛迅速消除、腹泻减轻和消失、外周血嗜酸性粒细胞降至正常水平。

４重症急性胰腺炎ＳＡＰ又称急性出血性坏死性胰腺炎，是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎。

ＳＡＰ的治疗已基本有章可循，趋向于内科综合治疗为主的非手术方案，包括禁食、胃肠减压、止痛、补充水电解质、纠正酸碱平衡失调、预防和控制感染、抑制胃液和胰液的分泌、器官功能维护等，少数患者必要时可手术治疗。

轻症胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者的治疗，不推荐应用糖皮质激素。

ＳＡＰ治疗可早期、短程使用糖皮质激素。

具体指征为：有肾上腺功能减退表现者；严重呼吸困难或已发生ＡＲＤＳ者；有休克加重表现者；中毒症状特别明显者。

对于经足够的液体复苏，但仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素。

方法为甲泼尼龙４０～８０ｍｇ／ｄ，静脉点滴；氢化可的松２００～３００ｍｇ／ｄ，分３～４次／ｄ或持续给药，持续７ｄ。

糖皮质激素在重症急性胰腺炎的应用被认为抑制炎症介质和改善微循环的作用可降低重症急性胰腺炎的严重程度。

可明显改善病情，缩短病程，降低治疗费用。

部分重症急性胰腺炎患者在尚未出现感染的病程早期，即可出现难以控制的多器官功能衰竭。

除前述应用激素外，对急性胰腺炎伴多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）或全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）用血滤或血透的方法将炎症介质从循环中清除是治疗的另一个很有效途径。

有条件的医疗单位可选择。

５自身免疫性胰腺炎ＡＩＰ是一种由自身免疫介导所致的，以梗阻性黄疸、腹部不适等为主要临床表现的特殊类型的胰腺炎。

２０１２年我国自身免疫性胰腺炎共识意见，提出治疗建议如下。

目前仍公认口服糖皮质激素治疗是ＡＩＰ的首选。

激素治疗可以进一步实诊断，缓解梗阻性黄疸等症状，改善组织结构异常，在急性期改善胰腺内外分泌功能。

一般采取口服泼尼松３０～４０ｍｇ／ｄ或按照０６ｍｇ／（ｋｇ·ｄ）选择剂量，起始剂量２～４周后应结合临床症状、影像学检查和实验室检查进行综合评价，如果效果较好可逐渐减量，以每１～２周减５ｍｇ为宜。

再根据临床表现采用５ｍｇ／ｄ维持或停药。

一般认为小剂量激素维持治疗可减少复发，但不能避免复发。

免疫调节剂治疗和熊去氧胆酸等药物和其他治疗略［９］。

６酒精性肝病ＡＬＤ是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，严重酗酒时可诱发广泛性肝细胞坏死甚至肝衰竭。

酒精性肝病的治疗原则是戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的营养不良；对症和并发症的治疗。

完全戒酒是最主要和最基本的治疗措施。

戒酒可改善预后及肝损伤的组织学，降低门脉压力，延缓纤维化进程，提高患者的生存率［１０－１２］。

糖皮质激素在ＡＬＤ的治疗作用尚有争议，但我国肝病分会脂肪肝和酒精肝病学组２０１０年修订的相关指南指出：糖皮质激素可以改善重症酒精性肝炎（有脑病者或ｍａｄｄｒｅｙ指数＞３２）患者的生存率。

糖皮质激素被认为通过部分抑制转录因子如激动蛋白１（ＡＰ１）和ＮＦκＢ的活性来终止炎症过程，可改善重症酒精性肝炎。

然而这方面的临床应用经验尚须进一步积累，使用慎重，建议应用要个体化。

７结核性腹膜炎（ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ）结核分枝杆菌引起结核性腹膜炎，腹膜病变主要来源于身体其他部位的结核病变。

主要由肠结核、肠系膜淋巴结结核、盆腔结核等直接蔓延所致，少有由粟粒结核或肺结核血行播散至腹膜发生结核性腹膜炎。

糖皮质激素一般用于腹水型结核性腹膜炎，特别是伴有高热、结核中毒症状明显及腹水量多者。

小量激素的使用还可以抑制结缔组织增生，减少粘连。

一般用泼尼松口服，第１～２周每日３０～４０ｍｇ（≤０５ｍｇ／ｋｇ），继之每周递减２５～５ｍｇ，直至５ｍｇ／ｄ，维持ｌ～２周即可停药。

要严格掌握适应证，慎用。

对于腹水趋于结核性化脓，合并肠结核，或是黏连性、干酪型结核性腹膜炎时，忌盲目使用。

本文结束前需说明的是：可供选择的糖皮质激素药物品种众多，包括氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙（强的松龙）、甲基泼尼松龙、地塞米松（氟美松）和布地奈德（该品是一个具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素）等。

而糖皮质激素的应用除需掌握严格的适应证及用法外。

要牢记使用的安全性。

如果患者严重精神病、消化道大出血、皮质醇增多症等疾病时，激素属于绝对禁忌，禁止使用。

如果患者合并消化性溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松症或为妊娠早期、产褥期妇女，则激素属于相对禁忌。

若权衡利大于弊时应谨慎使用，要减少剂量和缩短用药时间，密切观察，防止加重并发疾病或产生致畸作用。