假体周围感染国际共识(七)假体周围感染的诊断
2020布鲁杆菌关节假体周围感染的诊断与治疗(完整版)
2020布鲁杆菌关节假体周围感染的诊断与治疗(完整版)目的探讨布鲁杆菌关节假体周围感染的临床表现、诊断特征、治疗策略选择与转归。
方法2010年1月至2018年12月解放军总医院第一医学中心和河北医科大学附属第三医院收治的布鲁杆菌关节假体周围感染(periprosthetic joint infection , PJI)患者6 例，男5 例，女1 例;年龄(61.5±11.5 ) 岁(范围45-79 岁);体质指数(23.0±2.8 ) kg/m2(范围18.4-26.1 kg/m2)。
5例为农村居民，1例为城市居民;4例为农民，1例为牧民，1例无业；1例有疫区接触史，1例曾从事屠宰行业；急性PJI 3例，慢性PJI 3例。
3例为膝关节PJI ,冥中1例因膝关节绒毛结节滑膜炎接受初次全膝关节置换术、2例因膝关节骨关节炎接受初次全膝关节置换术;3例为競关节PJI，其中1例因强直性脊柱炎累及双読接受初次全髄关节置换术、2例因股骨头坏死接受初次全髓关节置换术。
3例表现为全身发热，5例局部伤口红肿，4例合并窦道。
入院当日5例有实验室检查，其中3例血C-反应蛋白升高、5例红细胞沉降率升高、5例血白细胞介素-6升高、2例血谷丙转氨酶升高。
6例均有不同程度的受累关节活动受限：3例髄关节受累患者平均屈曲75°，伸直0。
; 3例膝关节受累患者平均屈曲67°，伸直-8。
X线片表现：1例假体松动伴感染,1例局部软组织肿胀。
2例术中行冰冻切片检查的患者均有病理中性粒细胞计数阳性，关节周围组织或关节液布鲁杆菌培养阳性者4例（1例为混合感染），血布鲁杆菌抗体阳性2例。
结果急性PJI中2例采用保留假体清创及更换衬垫术、1例采用二期翻修术；慢性pji中1例采用二期翻修术、2例采用一期翻修术。
抗生素治疗中均使用了利福平、多西环素等布鲁杆菌特异性抗生素，疗程3-12周。
出院前5例血C-反应蛋白及红细胞沉降率降至正常范围,2例血白细胞介素-6降至正常范围（有1例未检测），4例血谷丙转氨酶降至正常，5例体温降至37.3弋以下。
人工关节假体周围感染的诊断和预防
• 细胞记数/分类/结晶/GRAM染 色
诊断方法4----冰冻切片的分析
• Charosky1973年首次使用 • 术中判别
诊断方法5----影像学
X线
• 常缺乏特异性的表现 • 提示感染：骨膜反应、局灶性的骨溶解、没有植入物磨损情况下
的广泛骨吸收 • 结合病史判断
同位素扫描
较好的诊断方法
• 关节滑液的白细胞计数 Trampuz（2004）
人体关节
假体关节
正常
化脓关节炎 假体关节感染
白细胞，×109/l
<0.2
>50
>1.7
中性白细胞，％
<25
>90
>65
新方法和进展——分子标记物
• 血清标记物
•
IL-6 ：敏感性、特异性均较高，与CRP联合敏 感性更高
优势 • 超声激发
• 假体上粘附或生物膜内的细菌
• 分离液注入血培养瓶
• 吸附抗生素并增菌
• 能检测出更多抗生素抑制后分离不出的病原
缺点 • 仍无法快速鉴别病原菌 • 分离不出结核
术前诊断病原
• 血清学病原标记物进展
• 针对短链胞外脂磷壁酸的血清IgG抗体（sce-LTA）：对于CNS引起的PJI有 诊断价值。
寻找病原！鉴定病原！
组织块匀浆血培养系统 • 假体超声裂解液 特殊菌种鉴定：蛋白质谱鉴定, 16SrDNA • 我们采用的方法：假体超声裂解液+血培养系统
• Minass组ian织等（块20匀14）浆+血培养系统
假体病原诊断的里程碑
• 超声裂解液的培养
特殊菌种鉴定：蛋白质谱鉴定
防御素和白细胞酯酶比色试纸诊断假体周围感染
研究目的
讨论
该系统回顾表明α-防御素诊断PJI具有极高的敏感性和特异性，而白细 胞酯酶敏感性略低但也拥有优秀的诊断特异性。因此两者都是诊断标志 物的良好候选者。 诊断PJI的传统检测效果较差。在一项检查PJI炎症血清学标志物诊断准 确性的研究中，红细胞沉降率（ESR）的灵敏度为88%，95%置信区间 为（0.86，0.90），特异性为70%，95%置信区间为（0.68，0.72）. 超敏C反应蛋白灵敏度为97%，95%置信区间为（0.93，0.99），特 异性为91%，95%置信区间为（0.87，0.94）。而且，该研究没有使 用MSIS标准作为其黄金标准。
研究目的
结果
质量评价
研究目的
我们最终列入了11项符合条件的研究，每个研究进行QUADAS-2工具 评估。研究的平均得分为13（范围，11至14）。这表明在这项Meta 分析中使用的研究质量良好。
α-防御素对PJI诊断价值
研究目的
α-防御素合并诊断PJI的敏感性为1.00，特异性为0.96
研究目的
防御素和白细胞酯酶比色试纸诊 断假体周围感染
假体周围感染的MSIS诊断标准
满足以下3条标准的研其究中1目条的即可诊断为PJI：
一.有1条与假体相连的窦道
二.≥2个假体周围组织或液体的独立样本培养鉴定
出病菌
三.以下6小条标准中符合4条
1. ESR和CRP升高 2.滑膜白细胞计数升高 3.滑膜中性粒细胞百分比升高 4.相关关节形成脓液 5.假体周围组织或液体培养出微生物 6.400倍镜下组织学检测假体周围组织，至少5个 高倍镜 视野中，每高倍镜视野中可见> 5个中性粒细胞。
▪ 植入液人试体验结的果内是植无效物的成，功对关关节键液取离心决可于解其决这生个物缺相点。
髋关节假体周围感染专家共识
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
假体周围感染分类和治疗原则
（大约6周）。 在控制感染后（在大多数病例为6~8周）使用抗生素骨水
术中培养阳性（PIOC）
保守治疗
治疗方法
基本方法：
单纯抗生素治疗 手术清创保留假体 重新放置假体
一期 二期
关节成形 关节融合 截肢
治疗
治疗方案选择的依据－－评估和分类
病人状况
年龄，免疫状态，手术意愿，伴随疾病
疾病状况
分类，症状持续时间，假体稳定性，软组织条件
细菌状况
根据与治疗和和预后的相关性分类
相关性治疗
术后早期感染（ EPOI）
术后1个月以内发生 清创、更换内衬、保留假体 抗生素治疗
急性血行感染（AHI）
有症状的感染急性发作 依假体的稳定性酌定治疗
临床分类及分期
相关性治疗
晚期慢性感染（LCI）
术后1个月以后发生 清创、取出假体、抗生素 适当的后续治疗
清创取出假体（放置间隔－－评估） 间隔期 感染控制后二期的假体再植入
Ⅱ期翻修要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
去除所有人工关节假体，包括所有异物材料（如骨水泥） 同时对骨和软组织行激进的清创。
（如骨水泥）同时对骨和软组织行激进的清创。 在植入假体的同时使用带抗生素的骨水泥作局
部抗菌治疗。（非骨水泥假体要有局部缓释抗生素） 只要没有手术后并发症静脉用抗生素10~14天。
二期翻修的条件
感染持续时间长 软组织条件不满意 严重感染 经过前述方法失败 容易感染人群
二期翻修
2个步骤
全关节置换术假体周围感染的诊断
痛和 日常功能障碍 ， 抑郁 、 虑症状 、 伴 焦 恐慌 发作 的患者应该
①症状监测 ： 连续记 录患者 １ ～２周 的症 状 ， 包括 ： 状 时问 、 症 程度以及与之相关的 因素。记 录有 助 于确定诱 发因素 ， 如 例
考虑抗抑 郁治疗。即使没有抑 郁症状 ， 这些药 物对 以疼痛 症
状 为 主 和 疼 痛 症 状 强 烈 者 有帮 助 。治 疗 至少 ３～ ４周 ， 果 有 如 效。 至少 服 用 １ 年后 再 减 量 。 （ ） 痛 治 疗 ： 于 有 严 重 残 疾 ３疼 对
不当饮食或以前未知 的特异性 应激 。通 过记录 ， 医生 可 以了
饮 食 日记 可 能 有 用 。 ２３２ 中度 症 状 ： 部 分 患 者 有 中 等 程 度 的 症 状 ， 有 间 断 ．． 一 伴
的 日常功能影响 ， 社会 功能 ， 如 工作 、 习受影 响。患 者 的症 学 状与诱发因素关系密切 （ 如不 当饮 食 、 旅游 、 苦恼经历 ） 心理 ，
解饮食 、 生活方式及行 为对 患者 的影 响 。这样 做也鼓 励患 者 参与到治疗 中来 ， 症 状改善 时 ， 加 患者对疾 病 的控 制 能 当 增 力。② 针对特异症 状的药物治疗 ： 当症 状发作导致患者痛苦 、
影 响 日常生 活 功 能 时 可 考 虑 药 物 治 疗 。 通 常 ， 性 症 状 是 在 慢 饮 食疗 法 和生 活方 式 调 整 的 基 础 上 再 考 虑 药 物 治疗 ， 急 性 但
的、 反复疼痛 的患者 ， 应在疼痛处理 中心接受 多学科 的综合 处
理。
（ 译 自： ｒ ｓａ Ａ． 摘 Ｄｏ ｎ ｎＤ ｓｌ
髋关节假体周围感染专家共识
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
zy讲假体周围感染
人工关节感染的诊断
假体周围感染的诊断流程 1.血液学指标： CRP+ESR仍是PJI诊断的关键初筛指标 2.关节液指标： 是PJI诊断最重要部分，怀疑感染病例能穿刺就穿刺 3.术中判断： 辅助诊断术前未明确感染病例；冰冻、术中见脓等依赖经验。
人工关节感染的诊断
人工关节感染的抗生素使用
在等待药敏期间，经验性用药的选择根据当地的致病菌流 行病学； MRSA高流行地区，革兰氏阳性菌属建议万古霉素；针对阴 性菌建议使用庆大或三代、四代头孢。 MRSA低流行地区，在未获得药敏的情况下，不建议经验性使 用万古霉素。
二期翻修
二期假体植入是最常用的治疗手段，治疗假体周围感染的金标准。
建议静脉抗生素使用，如果存在抗生素过敏，应行脱敏治疗，以使患 者能够接受针对致病菌的一线药物治疗。 再植入手术前，抗生素疗程因人而异，范围为2周或2周以上，常用4-6 周，并行关节腔穿刺、术中送培养 。
并在翻修后采用针对原致病菌的抗生素治疗。
假体周围感染
periprosthetic joint infection,PJI
汇报人：张洋
CONTENTS 目录 流行病学 01 03 诊断 定义及分类 02 04 治疗
流行病学
• 美国和其他国家全膝关节置换术（TKA）或全髋关节置换 术（THA）术后假体周围感染的发生率为0.7%-1.1%，至 2030年这个数字估计将要高达6.5%-6.8%。
清创、应用抗生素、保留假体-续
膝关节感染接受的治疗总疗程更长，因为膝关节周围软组织条件更不 利于感染的控制。
在保留假体的时候，抗生素治疗方案中应该包括利福平，但治疗过程 中发生耐药的风险较高，因此不能单独使用；
抗生素治疗结束后的4个月内是感染复发风险最高的时期；
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假体周围感染国际共识（七）假体周围感染的诊断
文章来源：《Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection》
问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)？
共识：假体周围感染的是指：
•假体周围获取的培养有两次呈阳性，或者
•存在与关节腔相通的窦道，或者
•有符合以下次要诊断标准中的3项：
- C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高
-关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反应呈++变化
-关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN％)计数比例提高
-单次细菌培养阳性
代表投票：同意85%，不同意：13％，弃权：2%（强烈共识）
问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么？
共识：临床上，有些假体周围感染可能达不到以上标准，尤其是那些低毒力的细菌感染病例（如丙酸杆菌)。
关节液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法，或者在术中使用尿分析试纸进行测定。
在血液学检查中可以使用离心法保证白细胞酯酶比色试验的准确性。
代表投票：同意76%，不同意：14％，弃权：10％（强烈共识）
问题2：你是否同意美国骨科医师协会（AAOS）关于假体周围感染的诊断标准。
共识：以下是美国骨科医师协会所采用的关于假体周围感染的诊断标准，它适用于进行人工关节置换术后出现疼痛或者失败的病人。
代表投票：同意91％，不同意：0％，弃权：9％（强烈共识）
问题3A:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断急性假体周围感染的标准是什么？
共识：以下是对于6周以内的手术检测所达到的数值
-关于ESR没有相应的诊断数值，因为ESR在诊断假体周围感染的时候意义不
大
- CRP>lOOmg/L(髋和膝）
-关节滑液白细胞计数>10000个/μl
-关节滑液多核中性白细胞比例>90％
代表投票：同意81%，不同意：12%，弃权：7％(强烈共识）
问题3B:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断慢性假体周围感染的标准是什么？
共识：以下是对于最后一次手术6周以内的检测所达到的数值
- ESR>30mm/h
- CRP>lOmg/L
-关节滑液白细胞计数>3000个/μl
-关节滑液多核中性白细胞比例>80％
代表投票：同意81％，不同意：14％，弃权：5%(强烈共识)
问题3C:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断炎性关节病的假体周围感染的标准是什么？
共识：因为缺少相关的证据，我们建议对于诊断炎性关节病的假体周围感染仍然沿用以上关于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数的数值。
但是我们需要做进一步的研究来证明以上情况。
代表投票：同意87％，不同意：9%，弃权：4％（强烈共识）
问题4：对于关节滑液的细胞计数，有什么重要的技术手段可以减少结果的不确定性？
共识：为了正确地分析关节滑液细胞计数，我们建议在进行关节滑液的白细胞计数时所得的结果需要通过关节滑液红细胞、血清红细胞以及血清白细胞的浓度做出调整，以及金属对金属关节滑液白细胞计数需要进行手工计数。
代表投票：同意：92%，不同意：1％，弃权：7％(强烈共识）
问题5：常规细菌培养需要多长时间？
共识：我们建议常规细菌培养需要保留5 ~14天。
对于那些怀疑低毒力细菌的假体周围感染或者术前培养阴性但是临床高度认为是假体周围感染的病例（培养阴性而怀疑假体周围感染）细菌培养需要保留14天或者更长。
代表投票：同意：93％，不同意：5％，弃权：2%(强烈共识）
问题6A:对于怀疑假体周围感染的病例是否需要常规进行抗酸染色（AFB）或者真菌检测？
共识：对于已经证明或者怀疑假体周围感染的病例，抗酸染色和真菌培养仅仅用于那些高度易感人群或者没有找到传统细菌但临床高度怀疑感染的病例。
代表投票：同意：92%，不同意：6%，弃权：1%(强烈共识)
问题6B:对于怀疑无菌性假体松动的病例是否需要常规进行抗酸染色或者真菌检测？
共识：不需要，对于怀疑无菌性假体松动的病例不需要常规进行抗酸染色或者真菌检测（包括那些术前关节滑液白细胞计数或者分类没有提示感染的病例)。
代表投票：同意：91％，不同意：7％，弃权：2%(强烈共识）
问题7A:对于怀疑假体周围感染的病例和考虑无菌性松动的病例，我们在术中应该留取多少份标本进行细菌培养。
共识：在大多数翻修手术中，应该留取三份以上，不超过六份标本进行需氧和厌氧的细菌培养。
代表投票：同意88%，不同意：10％，弃权：2％(强烈共识）
问题7B：怎样获得培养标本？
共识：组织和关节液的标本应该从不同的部位留取，尤其是在接触的界面。
每一处留取的标本都应该使用无菌的未使用过的器械进行操作。
我们强烈反对使用咽拭子在伤口或者关节周围组织留取标本。
代表投票：同意97％，反对2％，弃权1％(强烈共识）
问题7C:是否所有的病例在获取细菌培养的标本之前都需要停用抗生素？
共识：不是，围手术期停止抗生素治疗只在那些高度怀疑感染但又没有明确细菌的病例中。
代表投票：同意：87%，不同意：12%，弃权：1%（强烈共识）
问题8：是否需要常规进行假体的超声降解？如果是，什么样的患者需要做？
共识：不是。
我们不推荐常规使用超声降解的方法。
它的使用一般是在严重怀疑或者已经证实的假体周围感染（依据现有的或者其他检测方法），在这些病例中术前穿刺没有获得阳性培养结果，并且已经使用两周的抗生素。
代表投票：同意84％，反对9%，弃权7％（强烈共识）
问题9：对于诊断假体周围感染使用聚合酶链式反应(PCR)是否有用？如果有，什么样的患者适合这种检查？
共识：基于核酸的检测目前对于诊断假体周围感染并不推荐。
在临床高度怀疑感染但是培养阴性或者其他诊断方法不能确诊的情况下，使用超声降解合并分子检测或者单纯分子学检测能够帮助识别致病菌或者敏感抗生素以利于抗感染治疗。
代表投票：同意96％，反对3%，弃权1％（强烈共识）
问题10:普通影像学检查对于诊断假体周围感染是否有帮助？
共识：对于所有怀疑假体周围感染的病例都应该进行普通平片检查。
MRI、CT 和核素扫描对于诊断假体周围感染并没有直接帮助但对于找出关节疼痛或者失败的原因有帮助。
代表投票：同意：93％，不同意：7%，弃权：0％(强烈共识）。