假体周围感染分类和治疗原则
人工全髋关节置换术后假体周围感染的处理
体， 术后敏感广谱抗生 素应用 至少 ３个月 （ 静脉 ２— ４周后改 为 口服） 。临床症状 出现 的的时 间是作为采取清创 而保 留假 体或是假体取出术 的指 导依据 。多数临 床研究 证 明清创术
一
何更加 合理有效 的治疗 全髋关节 置换 术后感 染是 骨科 医师 亟待解决的一个难题。
一
、
假体周 围感染的分类
明确诊断髋 关节假体 周 围感 染后进 一步对 其分 型非 常 重要 ， 这有 助 于选择恰 当 的治疗策 略 ， 提 高治愈 率 ， 重 获无
痛、 稳定 、 功 能 良好 的人 工关 节 。
我 国社 会 人 口逐 渐 老 龄 化 ， 其绝对 数字 正逐年增 高 ， 因 此 如
二、 人］ ： 全髋关 节置换术后感 染的治疗 原则
人工关节感染 的治疗 目的是消 除感染 、 解 除疼痛 、 最 大
限度恢复患肢功能 。一旦确定人 Ｔ关节感 染 ， 选 择具体治疗
方 案 时 必 须 考 虑 以下 几 个 方 面 ： （ １ ） 感 染 是 表 浅 的还 是 深 部
分别取得 了 ９ ０ ％、 ７ １ ％、 ８ ５ ％、 ５ ０ ％ 的 治疗 成 功率 。 表１ Ｔ ｓ ｕ ｋ ａ ｙ ａ ｍ ａ 感 染 分 类 法
（ 一） 单纯抗 生素治疗 这种治疗 方式只能 抑制 细菌发 展而 无法彻底 根 除假体 周 围深部 感染 ， 其预后 不佳 ， 几项多 中心研究 表 明其治 愈率 很深部感染 是不 可取 的。若患 者全身情 况可 耐受 ， 应当机
修（ 同一 次手术 中取 出感染 的关节 假体 并植 人新 的假体 ） ； 格把握指征 ， 根据 具体 情况选择最为合适 的治疗 方案十分 重
要， 因为它直接关 系到预 后 ， 若首 次治疗 失败后 再进行 二 次
2020布鲁杆菌关节假体周围感染的诊断与治疗(完整版)
2020布鲁杆菌关节假体周围感染的诊断与治疗(完整版)目的探讨布鲁杆菌关节假体周围感染的临床表现、诊断特征、治疗策略选择与转归。
方法2010年1月至2018年12月解放军总医院第一医学中心和河北医科大学附属第三医院收治的布鲁杆菌关节假体周围感染(periprosthetic joint infection , PJI)患者6 例，男5 例，女1 例;年龄(61.5±11.5 ) 岁(范围45-79 岁);体质指数(23.0±2.8 ) kg/m2(范围18.4-26.1 kg/m2)。
5例为农村居民，1例为城市居民;4例为农民，1例为牧民，1例无业；1例有疫区接触史，1例曾从事屠宰行业；急性PJI 3例，慢性PJI 3例。
3例为膝关节PJI ,冥中1例因膝关节绒毛结节滑膜炎接受初次全膝关节置换术、2例因膝关节骨关节炎接受初次全膝关节置换术;3例为競关节PJI，其中1例因强直性脊柱炎累及双読接受初次全髄关节置换术、2例因股骨头坏死接受初次全髓关节置换术。
3例表现为全身发热，5例局部伤口红肿，4例合并窦道。
入院当日5例有实验室检查，其中3例血C-反应蛋白升高、5例红细胞沉降率升高、5例血白细胞介素-6升高、2例血谷丙转氨酶升高。
6例均有不同程度的受累关节活动受限：3例髄关节受累患者平均屈曲75°，伸直0。
; 3例膝关节受累患者平均屈曲67°，伸直-8。
X线片表现：1例假体松动伴感染,1例局部软组织肿胀。
2例术中行冰冻切片检查的患者均有病理中性粒细胞计数阳性，关节周围组织或关节液布鲁杆菌培养阳性者4例（1例为混合感染），血布鲁杆菌抗体阳性2例。
结果急性PJI中2例采用保留假体清创及更换衬垫术、1例采用二期翻修术；慢性pji中1例采用二期翻修术、2例采用一期翻修术。
抗生素治疗中均使用了利福平、多西环素等布鲁杆菌特异性抗生素，疗程3-12周。
出院前5例血C-反应蛋白及红细胞沉降率降至正常范围,2例血白细胞介素-6降至正常范围（有1例未检测），4例血谷丙转氨酶降至正常，5例体温降至37.3弋以下。
假体周围感染分几型
假体周围感染分几型假体周围感染(periprostheticjointinfection,PJI)是关节外科领域临床处理上最为棘手的问题之一。
可以出现在关节置换术后任何时期，并且有着复杂多样的临床表现。
同时病情迁延难愈，严重时可以导致截肢甚至危及生命。
在针对PJI的治疗中，合理的临床分类能够帮助医生迅速判断病情，搭建对病情综合性评估的框架，进而做出合理化治疗方案选择。
目前，对于PJI的诊断标准，国际上已经达成统一的共识，只要满足以下的其中1条主要标准或3条及以上的次要标准即可，具体如下:（1）主要标准•有窦道与假体部位相通;•感染关节部位至少两处独立样本中培养出同种病原体;(2)次要标准•红细胞沉降率(eηthrocytesedimetationrate，ESR)和(反应蛋白(Creactionprotein，CRP)升高;•滑液白细胞计数升高或白细胞醋酶测试++;•滑液多形核细胞百分比升高;•假体周围组织进行组织学分析阳性;；•单纯培养阳性。
在国际上，关于PJI的治疗，主要有以下几种方式:(1)单纯抗生素治疗;(2)于术清创保留假体；(3)一期去除假体后重新放置假体；(4)二期去除假体后重新放置假体；(5)挽救性的关节融合或切除成形；(6)截肢；常见临床分类依据1、目前国际上针对PJI的临床分类，主要的依据是感染发生的时间，将其分为早期感染，延迟感染或晚期感染。
假体周围关节感染的分期，主要取决于从植人假体到感染发作的时间长度。
从总体上说，临床上绝大多数的PJI属于早期感染。
（1）早期发生的感染往往是由术中污染或者早期局部污染造成，并且由毒性相对较强的微生物引起，伴随的临床特征往往起病急进展快。
（2）手术3个月以后，但在12-24个月之前的感染通常称之为延迟感染。
延迟感染的特征是延迟出现的PJI通常由术中污染进入假体周围组织的较弱毒性的微生物引起，在头3个月内不会出现明显的感染表现，后期的感染特征也相对温和，但延迟感染往往容易在假体周围形成难以去除的微生物生物膜，从而对治疗的选择带来影响。
早期急性假体周围感染的处理
• 德国Endo Clinic • Gehrke教授
三种情况表现为急性感染状态
• 早期感染急性发作
• 晚期血源性感染急性表现 • 延迟感染急性发作
APJI微生物特点
高毒力细菌（SA,GN)
Dolors Rodr´ guez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015)
APJI 治疗目标
• 抗生素治疗
– 局部抗生素应用 – 全身应用（包括单纯抑制治疗）
• 早期感染急性发作 ( 围手术期） 基于三种急性状况的治疗选择
– 症状持续时间短——DAIR
• 血源性感染急性表现
– 假体无松动 AND 持续时间短——DAIR – 假体松动 OR 持续时间长——1期或2期翻修 – 假体无松动不适合手术——抗生素抑制治疗
APJI微生物特点
• 多细菌感染
APJI临床诊断—2个步骤
症状和局部体征
CRP和ESR的意义
关节穿刺液的白细胞计数和分类和细菌培养
术中冰冻病理 术中标本和假体成分病原检测
Kuiper JWP et al . Treatment of acute periprosthetic infections with prosthesis retention World J Orthop 2014 November 18; 5(5): 667-676
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇导读关节置换术，主要有全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），是一项每年改善数百万患者生活质量的成熟手术。
随着手术技术的进步和推广，美国每年 THA 和 TKA 手术量将近 400 万例。
尽管大多数的手术效果让人满意，仍然有少部分患者经历发生概率低但灾难性的并发症，假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）。
临床上制订了一套规范来预防假体周围感染的发生，使其发生率降低至 2%，但是由于基础数量庞大，美国每年仍有 12,000 例 PJI 发生。
假体周围感染（PJI）会导致假体及周围组织感染，由于其诊断困难、难以预测且需要一系列外科介入进行治疗，是关节置换术后严重的并发症。
本文旨在阐述PJI 最新的流行病学调查，疾病诊断，疾病治疗和疾病预防。
流行病学在 2001 年至 2009 年期间，美国全国住院患者样本数据显示，全髋关节置换术后 PJI 的发病率由 1.99% 升至 2.18%，而全膝关节置换术后 PJI 的发病率由 2.05% 升至 2.18%；用于治疗关节置换术后 PJI 的年均住院费用由 3.2 亿美金升高至 5.66 亿美金。
不少研究聚焦于关节置换术后发生 PJI 的内、外危险因素。
可控的内在危险因素包括肥胖、贫血症、营养不良及糖尿病。
不可控的内在因素包括年龄、性别、易感染体质和感染病史。
外在因素包括环境或手术相关因素，如血肿、切口浅表皮肤感染、伤口裂开或伤口引流等。
临床症状PJI 的临床症状变化多样，受到病原菌、宿主免疫反应、发病时间和感染部位等多因素的影响。
50% 至 60% 的 PJI 致病菌为金色葡萄球菌（S. aureus）和凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci）。
zy讲假体周围感染
人工关节感染的诊断
假体周围感染的诊断流程 1.血液学指标： CRP+ESR仍是PJI诊断的关键初筛指标 2.关节液指标： 是PJI诊断最重要部分，怀疑感染病例能穿刺就穿刺 3.术中判断： 辅助诊断术前未明确感染病例；冰冻、术中见脓等依赖经验。
人工关节感染的诊断
人工关节感染的抗生素使用
在等待药敏期间，经验性用药的选择根据当地的致病菌流 行病学； MRSA高流行地区，革兰氏阳性菌属建议万古霉素；针对阴 性菌建议使用庆大或三代、四代头孢。 MRSA低流行地区，在未获得药敏的情况下，不建议经验性使 用万古霉素。
二期翻修
二期假体植入是最常用的治疗手段，治疗假体周围感染的金标准。
建议静脉抗生素使用，如果存在抗生素过敏，应行脱敏治疗，以使患 者能够接受针对致病菌的一线药物治疗。 再植入手术前，抗生素疗程因人而异，范围为2周或2周以上，常用4-6 周，并行关节腔穿刺、术中送培养 。
并在翻修后采用针对原致病菌的抗生素治疗。
假体周围感染
periprosthetic joint infection,PJI
汇报人：张洋
CONTENTS 目录 流行病学 01 03 诊断 定义及分类 02 04 治疗
流行病学
• 美国和其他国家全膝关节置换术（TKA）或全髋关节置换 术（THA）术后假体周围感染的发生率为0.7%-1.1%，至 2030年这个数字估计将要高达6.5%-6.8%。
清创、应用抗生素、保留假体-续
膝关节感染接受的治疗总疗程更长，因为膝关节周围软组织条件更不 利于感染的控制。
在保留假体的时候，抗生素治疗方案中应该包括利福平，但治疗过程 中发生耐药的风险较高，因此不能单独使用；
抗生素治疗结束后的4个月内是感染复发风险最高的时期；
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗[摘要]人工关节置换术后假体周围感染是关节置换最严重的并发症，给患者及其家庭造成沉重的负担，是临床骨科医师面临的最为棘手的困难之一。
一旦发生假体周围感染，若是可以做到早期诊断并治疗，此时往往容易处理，并且可以最小限度的减少患者身体及精神负担。
本文就人工关节置换术后假体周围感染危险因素、诊断、治疗等进行综述，以期为临床防治提供建议，并可做到对假体周围感染的早发现，早治疗。
关键词：关节置换、感染、早期诊断与治疗人工关节因其具有解除关节疼痛、保持关节活动度等诸多优点，已广泛用于治疗髋、膝等关节终末期病变的治疗，现已被全世界骨科界公认为临床常用标准术式之一[1]。
但是术后并发症仍是困扰骨外科医师的难题之一，其中假体周围感染（Prosthetic Joint Infection，PJI）这一并发症后果最为严重，会给患者身心带来沉重的负担，并且会严重影响术后关节功能。
本文拟对这一问题作出综述，以期对临床防治作出指导。
一、感染危险因素：关节置换术后PJI相关危险因素是多方面的，主要包括患者因素，手术因素以及术后因素。
据文献报道[2]：高龄、营养不良、糖尿病、肿瘤、肥胖、免疫抑制剂的应用等诸多因素都会增加PJI的发生率。
手术因素主要指手术环境：手术室级别及空气净化程度、手术室人员数量、手术时预防性抗生素的使用。
术后因素包括尿路感染、口腔感染、吸烟、引流量大、有表浅感染等。
二、感染的诊断：1.PJI诊断标准由于目前尚无公认的假体周围感染的金标准，所以临床上对于PJI的诊断都是国际上大多数医师的研究共识。
常用的为美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）发布的假体周围感染诊断指南[3]。
2.PJI的临床表现一般来说，若关节置换术后患者突然出现关节周围红肿疼痛和或关节僵硬，应怀疑感染的可能。
而对于慢性感染，早期常无明显特异表现，发展至后期行相关影像学检查或许可发现假体松动等异常征象。
感染内科常见疾病假体周围感染护理
演讲人
目录
01. 假体周围感染的病因和 发病机制
03. 假体周围感染的辅助检 查和处理要点
05. 假体周围感染的常见护 理措施
02. 假体周围感染的临床表 现
04. 假体周围感染的常见护 理注意事项
06. 假体周围感染的常见护 理技巧
假体周围感染的病 因和发病机制
1
假体植入的原因
1
2
3
4
关节置换：用于治 疗关节疾病，如关
节炎、骨折等
脊柱融合：用于治疗 脊柱疾病，如椎间盘
突出、脊柱侧弯等
关节固定：用于治疗 骨折固定：用于治疗
关节损伤，如韧带损 骨折，如骨折不愈合、
伤、关节脱位等
骨折畸形愈合等
假体周围感染的原因
01
细菌感染：最常 见的原因，如金 黄色葡萄球菌、
观察伤口情况：密切 观察伤口愈合情况， 如有异常及时就医
避免感染扩散
01
保持伤口清洁，避免污染
02
定期更换敷料，保持伤口干 燥
03
避免过度活动，减少伤口张 力
04
及时处理渗出液，防止感染 扩散
05
遵医嘱使用抗生素，控制感 染
06
监测体温、脉搏等生命体征， 及时发现感染扩散迹象
监测病情变化
定期检查体温、脉 搏、呼吸、血压等 生命体征
死等改变
假体周围感染的辅 助检查和处理要点
3
辅助检查方法
实验室检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原等
影像学检查：X线、CT、 MRI等
病原学检查：细菌培养、 药敏试验等
组织病理学检查：活检、 病理切片等
功能检查：关节功能、肌 肉力量等
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（大约6周）。 在控制感染后（在大多数病例为6~8周）使用抗生素骨水
术中培养阳性（PIOC）
保守治疗
治疗方法
基本方法：
单纯抗生素治疗 手术清创保留假体 重新放置假体
一期 二期
关节成形 关节融合 截肢
治疗
治疗方案选择的依据－－评估和分类
病人状况
年龄，免疫状态，手术意愿，伴随疾病
疾病状况
分类，症状持续时间，假体稳定性，软组织条件
细菌状况
根据与治疗和和预后的相关性分类
相关性治疗
术后早期感染（ EPOI）
术后1个月以内发生 清创、更换内衬、保留假体 抗生素治疗
急性血行感染（AHI）
有症状的感染急性发作 依假体的稳定性酌定治疗
临床分类及分期
相关性治疗
晚期慢性感染（LCI）
术后1个月以后发生 清创、取出假体、抗生素 适当的后续治疗
清创取出假体（放置间隔－－评估） 间隔期 感染控制后二期的假体再植入
Ⅱ期翻修要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
去除所有人工关节假体，包括所有异物材料（如骨水泥） 同时对骨和软组织行激进的清创。
（如骨水泥）同时对骨和软组织行激进的清创。 在植入假体的同时使用带抗生素的骨水泥作局
部抗菌治疗。（非骨水泥假体要有局部缓释抗生素） 只要没有手术后并发症静脉用抗生素10~14天。
二期翻修的条件
感染持续时间长 软组织条件不满意 严重感染 经过前述方法失败 容易感染人群
二期翻修
2个步骤
并由高毒力细菌引起 延迟感染（3-24月）多为术中污染，并由低毒力细菌引起
晚期感染（>24月） 多由血源播散引起
假体感染改良Tsukayama分型（2003）
分型 I. 早期术后感染 A浅表 B深部 II. 晚期慢性感染 III. 急性血源性感染 IV.术中培养阳性
诊断 <4周 未累及关节囊 延伸达关节囊 >4周 >4周 术中大于1个标本培养出相同细菌
Marculescu et 败的危险因素
存在窦道 症状持续时间超过8天
去除假体的手术
除去前面的情况都需要去除假体
但是否再植入则需要评估
是否能改善功能 是否有条件植入（软组织，骨组织，全身条件等）
植入假体可以I期或II期
其他挽救手术
假体周围感染 分类和治疗原则
PJI是关节置换术后灾难性的并发症
关节置换术与PJI的发病率
Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med, 2009. 361(8): p. 787-794.
髋关节翻修最常见原因
脱位22% 松动20% 感染15%
Bozic, KJ (AAOS 2014)
PJI的发生率
全髋关节置换术的感染率：0.3-1.7% 初次置换术后感染率为1% 翻修术后感染率增至3%
膝关节的感染率：0.8-1.9%
处理假体周围感染的关键
早期和准确的诊断 正确的治疗理念
种类和毒力，成生物膜特性，对抗生素的敏感性
治疗中需要回答的问题
保守治疗还是手术治疗？ 是否能够保留假体？ 是否需要再植入假体？
本次就诊
非手术治疗－－单纯抗生素使用
2种情况：
术前诊断排除感染翻修术术中培养阳性(IV)
用药6周
感染病例无法耐受手术慢性抑制治疗
长期抑制
用药特点
早期经验性治疗针对葡萄球菌 根据培养再调整 长期易耐受的药物 常用口服药物
假体周围感染的难治性
难以根治往往慢性化 易复发和再发 往往把对感染的抑制误认为控制（治愈）
慢性关节假体感染的基础－－－－细菌生物膜
假体感染的诊断标准：
至少存在以下中的一项发现：
假体周围组织的病理学检查有急性炎症 窦道与假体相通 关节腔存在脓液 关节腔穿刺或术中假体周围组织标本有2个或
IA注意与关节腔是否相通 IB和III要交换聚乙稀内衬或垫片
脉冲冲洗 全身抗菌素治疗（3-6月）
保留假体的清创术
瑞士的Zimmerli和Ochsner小组 ……成功85%
(2004) Prosthetic-joint infections. N Engl J Med;
351(16):1645−1654.
利福平、左氧氟沙星、磺胺等
长期抑制往往对控制感染无效
手术治疗
保留假体
去除假体
再植入假体 不植入假体（挽救手术）
清创保留假体手术
浅表感染（IA) 早期深部感染(IB) 急性血源感染(III)
要点:临床症状持续<3周
假体稳定性好 软组织条件好 病原体对药物敏感
手术治疗要点
椭圆型切除皮肤疤痕锐性达关节囊水平 软组织的彻底清创
更多分离出相同的细菌，分离出的细菌有一定 的数量（例如总量400ml的超声裂解液体取 10ml分离出的微生物≥20 CFU），或2者。
N Engl J Med 361;8 august 20, 2009
感染的分类 (2003) Zimmerli&Ochsner
根据症状出现时间 早期感染（<3月） 多为术中污染或术后早期局部污染，
病人假体周围感染的症状未超过2周 polxyhexanide灌洗引流三天 喹诺酮类如环丙沙星和利福平联用3~6月
ENDO-Klinik ……对金葡菌成功50%
感染发生在植入后的3~4周 一旦出现症状立即采用灌洗引流 同时全身使用抗生素3~4周
保留假体的清创术
美国Mayo Clinic的经验……成功60%
一期翻修的条件
感染症状、体征持续时间超过3周 软组织条件满意 没有窦道 无严重合并疾患 无难治性病原体
I期感染翻修术 要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
在翻修前能准确鉴定出病源菌。 去除所有人工关节假体，包括所有异物材料