假体周围感染
人工关节假体周围感染的诊断和预防
• 细胞记数/分类/结晶/GRAM染 色
诊断方法4----冰冻切片的分析
• Charosky1973年首次使用 • 术中判别
诊断方法5----影像学
X线
• 常缺乏特异性的表现 • 提示感染：骨膜反应、局灶性的骨溶解、没有植入物磨损情况下
的广泛骨吸收 • 结合病史判断
同位素扫描
较好的诊断方法
• 关节滑液的白细胞计数 Trampuz（2004）
人体关节
假体关节
正常
化脓关节炎 假体关节感染
白细胞，×109/l
<0.2
>50
>1.7
中性白细胞，％
<25
>90
>65
新方法和进展——分子标记物
• 血清标记物
•
IL-6 ：敏感性、特异性均较高，与CRP联合敏 感性更高
优势 • 超声激发
• 假体上粘附或生物膜内的细菌
• 分离液注入血培养瓶
• 吸附抗生素并增菌
• 能检测出更多抗生素抑制后分离不出的病原
缺点 • 仍无法快速鉴别病原菌 • 分离不出结核
术前诊断病原
• 血清学病原标记物进展
• 针对短链胞外脂磷壁酸的血清IgG抗体（sce-LTA）：对于CNS引起的PJI有 诊断价值。
寻找病原！鉴定病原！
组织块匀浆血培养系统 • 假体超声裂解液 特殊菌种鉴定：蛋白质谱鉴定, 16SrDNA • 我们采用的方法：假体超声裂解液+血培养系统
• Minass组ian织等（块20匀14）浆+血培养系统
假体病原诊断的里程碑
• 超声裂解液的培养
特殊菌种鉴定：蛋白质谱鉴定
假体周围感染分几型
假体周围感染分几型假体周围感染(periprostheticjointinfection,PJI)是关节外科领域临床处理上最为棘手的问题之一。
可以出现在关节置换术后任何时期，并且有着复杂多样的临床表现。
同时病情迁延难愈，严重时可以导致截肢甚至危及生命。
在针对PJI的治疗中，合理的临床分类能够帮助医生迅速判断病情，搭建对病情综合性评估的框架，进而做出合理化治疗方案选择。
目前，对于PJI的诊断标准，国际上已经达成统一的共识，只要满足以下的其中1条主要标准或3条及以上的次要标准即可，具体如下:（1）主要标准•有窦道与假体部位相通;•感染关节部位至少两处独立样本中培养出同种病原体;(2)次要标准•红细胞沉降率(eηthrocytesedimetationrate，ESR)和(反应蛋白(Creactionprotein，CRP)升高;•滑液白细胞计数升高或白细胞醋酶测试++;•滑液多形核细胞百分比升高;•假体周围组织进行组织学分析阳性;；•单纯培养阳性。
在国际上，关于PJI的治疗，主要有以下几种方式:(1)单纯抗生素治疗;(2)于术清创保留假体；(3)一期去除假体后重新放置假体；(4)二期去除假体后重新放置假体；(5)挽救性的关节融合或切除成形；(6)截肢；常见临床分类依据1、目前国际上针对PJI的临床分类，主要的依据是感染发生的时间，将其分为早期感染，延迟感染或晚期感染。
假体周围关节感染的分期，主要取决于从植人假体到感染发作的时间长度。
从总体上说，临床上绝大多数的PJI属于早期感染。
（1）早期发生的感染往往是由术中污染或者早期局部污染造成，并且由毒性相对较强的微生物引起，伴随的临床特征往往起病急进展快。
（2）手术3个月以后，但在12-24个月之前的感染通常称之为延迟感染。
延迟感染的特征是延迟出现的PJI通常由术中污染进入假体周围组织的较弱毒性的微生物引起，在头3个月内不会出现明显的感染表现，后期的感染特征也相对温和，但延迟感染往往容易在假体周围形成难以去除的微生物生物膜，从而对治疗的选择带来影响。
髋关节假体周围感染专家共识
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇导读关节置换术，主要有全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），是一项每年改善数百万患者生活质量的成熟手术。
随着手术技术的进步和推广，美国每年 THA 和 TKA 手术量将近 400 万例。
尽管大多数的手术效果让人满意，仍然有少部分患者经历发生概率低但灾难性的并发症，假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）。
临床上制订了一套规范来预防假体周围感染的发生，使其发生率降低至 2%，但是由于基础数量庞大，美国每年仍有 12,000 例 PJI 发生。
假体周围感染（PJI）会导致假体及周围组织感染，由于其诊断困难、难以预测且需要一系列外科介入进行治疗，是关节置换术后严重的并发症。
本文旨在阐述PJI 最新的流行病学调查，疾病诊断，疾病治疗和疾病预防。
流行病学在 2001 年至 2009 年期间，美国全国住院患者样本数据显示，全髋关节置换术后 PJI 的发病率由 1.99% 升至 2.18%，而全膝关节置换术后 PJI 的发病率由 2.05% 升至 2.18%；用于治疗关节置换术后 PJI 的年均住院费用由 3.2 亿美金升高至 5.66 亿美金。
不少研究聚焦于关节置换术后发生 PJI 的内、外危险因素。
可控的内在危险因素包括肥胖、贫血症、营养不良及糖尿病。
不可控的内在因素包括年龄、性别、易感染体质和感染病史。
外在因素包括环境或手术相关因素，如血肿、切口浅表皮肤感染、伤口裂开或伤口引流等。
临床症状PJI 的临床症状变化多样，受到病原菌、宿主免疫反应、发病时间和感染部位等多因素的影响。
50% 至 60% 的 PJI 致病菌为金色葡萄球菌（S. aureus）和凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci）。
假体周围感染诊疗策略
二期术中如发现仍感染，需再次清创放spacer
患者自身情况无法耐受手术或拒绝手术治疗患者 该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有效的方法
传统观念认为关节融合术是治疗全膝感染的金标准，认为它是TKA术后晚期感染出现严重症状和功能障碍时的首选方法。
优对点于： 慢术性后感稳染定—性—毫良无好价可值立刻低负重毒，康性复快细菌感染：不耐药的表葡等，耐药的细菌不 可 持续或反复的顽固性膝关节感染
假体感染容易诊断吗？
比较困难 需要具备较高的警惕
意识
感染诊断
1.窦道与假体相通 2.术前两次或以上的细菌培养结果，或
者是术前及术中细菌培养结果均为同一 致病菌
感染诊断
3.当以下6条中符合4条时 A、 ESR和CRP结果异常； B、关节液白细胞计数升高； C、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例升高 D、在术中见到假体周围有脓性分泌物； E、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出
IL6、TNF-a
病原菌对抗生素敏感 需要具备较高的警惕意识
目前此方法仅仅适用于同时存在以下情况时：
长期口服抗生素治疗耐受性良好，对人体毒副作用 缺点：可能将潜在的病菌带向远端髓腔，感染播散
晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落（凝固酶阴性的葡萄球菌）；
小 4-6周非肠道使用敏感抗生素
zy讲假体周围感染
人工关节感染的诊断
假体周围感染的诊断流程 1.血液学指标： CRP+ESR仍是PJI诊断的关键初筛指标 2.关节液指标： 是PJI诊断最重要部分，怀疑感染病例能穿刺就穿刺 3.术中判断： 辅助诊断术前未明确感染病例；冰冻、术中见脓等依赖经验。
人工关节感染的诊断
人工关节感染的抗生素使用
在等待药敏期间，经验性用药的选择根据当地的致病菌流 行病学； MRSA高流行地区，革兰氏阳性菌属建议万古霉素；针对阴 性菌建议使用庆大或三代、四代头孢。 MRSA低流行地区，在未获得药敏的情况下，不建议经验性使 用万古霉素。
二期翻修
二期假体植入是最常用的治疗手段，治疗假体周围感染的金标准。
建议静脉抗生素使用，如果存在抗生素过敏，应行脱敏治疗，以使患 者能够接受针对致病菌的一线药物治疗。 再植入手术前，抗生素疗程因人而异，范围为2周或2周以上，常用4-6 周，并行关节腔穿刺、术中送培养 。
并在翻修后采用针对原致病菌的抗生素治疗。
假体周围感染
periprosthetic joint infection,PJI
汇报人：张洋
CONTENTS 目录 流行病学 01 03 诊断 定义及分类 02 04 治疗
流行病学
• 美国和其他国家全膝关节置换术（TKA）或全髋关节置换 术（THA）术后假体周围感染的发生率为0.7%-1.1%，至 2030年这个数字估计将要高达6.5%-6.8%。
清创、应用抗生素、保留假体-续
膝关节感染接受的治疗总疗程更长，因为膝关节周围软组织条件更不 利于感染的控制。
在保留假体的时候，抗生素治疗方案中应该包括利福平，但治疗过程 中发生耐药的风险较高，因此不能单独使用；
抗生素治疗结束后的4个月内是感染复发风险最高的时期；
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗[摘要]人工关节置换术后假体周围感染是关节置换最严重的并发症，给患者及其家庭造成沉重的负担，是临床骨科医师面临的最为棘手的困难之一。
一旦发生假体周围感染，若是可以做到早期诊断并治疗，此时往往容易处理，并且可以最小限度的减少患者身体及精神负担。
本文就人工关节置换术后假体周围感染危险因素、诊断、治疗等进行综述，以期为临床防治提供建议，并可做到对假体周围感染的早发现，早治疗。
关键词：关节置换、感染、早期诊断与治疗人工关节因其具有解除关节疼痛、保持关节活动度等诸多优点，已广泛用于治疗髋、膝等关节终末期病变的治疗，现已被全世界骨科界公认为临床常用标准术式之一[1]。
但是术后并发症仍是困扰骨外科医师的难题之一，其中假体周围感染（Prosthetic Joint Infection，PJI）这一并发症后果最为严重，会给患者身心带来沉重的负担，并且会严重影响术后关节功能。
本文拟对这一问题作出综述，以期对临床防治作出指导。
一、感染危险因素：关节置换术后PJI相关危险因素是多方面的，主要包括患者因素，手术因素以及术后因素。
据文献报道[2]：高龄、营养不良、糖尿病、肿瘤、肥胖、免疫抑制剂的应用等诸多因素都会增加PJI的发生率。
手术因素主要指手术环境：手术室级别及空气净化程度、手术室人员数量、手术时预防性抗生素的使用。
术后因素包括尿路感染、口腔感染、吸烟、引流量大、有表浅感染等。
二、感染的诊断：1.PJI诊断标准由于目前尚无公认的假体周围感染的金标准，所以临床上对于PJI的诊断都是国际上大多数医师的研究共识。
常用的为美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）发布的假体周围感染诊断指南[3]。
2.PJI的临床表现一般来说，若关节置换术后患者突然出现关节周围红肿疼痛和或关节僵硬，应怀疑感染的可能。
而对于慢性感染，早期常无明显特异表现，发展至后期行相关影像学检查或许可发现假体松动等异常征象。
感染内科常见疾病假体周围感染护理
演讲人
目录
01. 假体周围感染的病因和 发病机制
03. 假体周围感染的辅助检 查和处理要点
05. 假体周围感染的常见护 理措施
02. 假体周围感染的临床表 现
04. 假体周围感染的常见护 理注意事项
06. 假体周围感染的常见护 理技巧
假体周围感染的病 因和发病机制
1
假体植入的原因
1
2
3
4
关节置换：用于治 疗关节疾病，如关
节炎、骨折等
脊柱融合：用于治疗 脊柱疾病，如椎间盘
突出、脊柱侧弯等
关节固定：用于治疗 骨折固定：用于治疗
关节损伤，如韧带损 骨折，如骨折不愈合、
伤、关节脱位等
骨折畸形愈合等
假体周围感染的原因
01
细菌感染：最常 见的原因，如金 黄色葡萄球菌、
观察伤口情况：密切 观察伤口愈合情况， 如有异常及时就医
避免感染扩散
01
保持伤口清洁，避免污染
02
定期更换敷料，保持伤口干 燥
03
避免过度活动，减少伤口张 力
04
及时处理渗出液，防止感染 扩散
05
遵医嘱使用抗生素，控制感 染
06
监测体温、脉搏等生命体征， 及时发现感染扩散迹象
监测病情变化
定期检查体温、脉 搏、呼吸、血压等 生命体征
死等改变
假体周围感染的辅 助检查和处理要点
3
辅助检查方法
实验室检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原等
影像学检查：X线、CT、 MRI等
病原学检查：细菌培养、 药敏试验等
组织病理学检查：活检、 病理切片等
功能检查：关节功能、肌 肉力量等
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
其它感染
• 真菌
– 念珠菌：假体取出+清创+伏立康唑/两性霉素B
• 分枝杆菌
– 非结核分支杆菌（抗痨治疗9个月）
• 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或/和乙胺丁醇三/四联治疗，2个月 • 异烟肼+利福平二联治疗，4-7个月
– 偶然分支杆菌/龟分支杆菌（根据培养及药敏结果选择敏感 抗生素）
• 静脉用药6周 • 口服用药3-6个月
惰性细胞覆盖
多重细菌感染
生物膜致感染难愈 基因异常表达 患者应激反应
• Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The Open Orthopaedics Journal, 2016 • The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections A review. Acta Orthopaedica 2015
如条件允许，早期感染推荐行清创术+抗生素+ （debridement, antibiotics, implant retention）
• The management of an infected total knee arthroplasty. Bone Joint J, 2015 • An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.
PJI常见病原菌
病原菌主要 来源于血液 及皮肤
• Ⅱ、Ⅲ类感染
– 金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 沙门菌 链球菌 分支杆菌 真菌 阴沟肠杆菌 大肠埃希菌 革兰阳性杆菌 屎肠球菌
• Ⅳ类感染
– 凝固酶隐性葡萄球菌
*初次人工全膝关节置换术后假体周围感染的病原菌分布及药敏分析. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery. 2014
PJI临床表现
急性
PJI
红肿热痛，切口不愈合
夜间痛，休息痛 慢性 窦道形成 脓液流出
• Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The open orthropaedics journal. 2017 • Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The Open Orthopaedics Journal, 2016
• Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. Open Orthop J. 2016 • Two stage revision hip arthroplasty in periprosthetic joint infection. Comparison study: with or without the use of a spacer. Int Orthop. 2017
PJI分期
根据术后PJI发生的时间，可分为早期感染、迟发
感染、晚期感染。
• 早期感染：<3个月 行清创术 是否行清创术视 具体情况而定
• 迟发感染：3--24个月
• 晚期感染：>24个月
* An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.
PJI 2017年SIMIC治疗指南
* Executive summary of management of prosthetic joint infections.Clinical practice guidelines by the Spanish Society of InfectiousDiseases and Clinical Microbiology (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017.
多重感染
• 高危因素
– – – – 年龄>65岁 伴有严重基础疾病 术后引流 手术切口开裂
• 常见病原体
– 金黄色葡萄球菌 – 肠球菌 – 需氧G-杆菌（铜绿）
β内酰胺酶抑制剂
广谱抗生素联合应用 氨基糖苷类
利奈唑胺或达托霉素
• The management of an infected total knee arthroplasty. Bone Joint J, 2015 • An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.
革兰阴性杆菌感染
• 常见病原菌
– 铜绿假单胞菌
• 用药推荐
– β内酰胺酶抑制剂+环丙沙星/氨基糖苷类 – 清创术+氟喹诺酮类
左氧氟沙星（750mg/24h） 环丙沙星（500-750mg/12h）
– 碳青霉烯类
* An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.
治疗PJI抗生素选择
革兰阳性球菌感染
革兰阴性杆菌感染
其它感染
多重感染
培养阴性的感染
革兰阳性球菌感染
• 常见病原菌
– 葡萄球菌 – 链球菌
• 用药推荐
– 氟喹诺酮类
左氧氟沙星（750mg/24h） 环丙沙星（500-750mg/12h）
– 利福平+利奈唑胺 （10mg/kg/24h）
– 复方新诺明（20mg/kg/day） – 达托霉素+利福平 （10mg/kg/day） – 万古霉素（15 mg/kg/12h）
假体取出术
• 第一阶段 假体取出
– – – – 关节内假体完全取出 彻底清创 抗生素骨水泥垫片置入 长期抗生素治疗
• 术后抗生素治疗方案
– – – – 静脉用药4-6周 间歇期停抗生素2-8周 治疗期间监测ESR及CRP 血及组织培养病原体是否阳性
• 第二阶段 假体再植入（或关节融合/切除成形）
– – – – 抗生素骨水泥垫片取出 彻底清创 假体再植入 静脉用药5-7天 抗生素治疗
清创术+抗生素+假体保留（DAIR）
• 适应症
– 感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源 性感染 – 无假体松动或感染的影像学改变 – 软组织条件好，无大量疤痕或窦道形成 – 经血或组织培养，病原体明确且对药物敏感 – 开放清创推荐，关节镜清创慎重！
• 术后抗生素治疗方案
– 静脉用药4-6周 – 后续口服给药7-14天 – 治疗期间监测白细胞及CRP
抗生素
吞噬细胞 细菌
DNA片段
抗体 生物膜
生物膜内 容物聚集
Байду номын сангаас
骨 科 内 植 物
Correlation between in vivo & in vitro efficacy of antimicrobial agent against foreign body infection , Rev Infect Dis. 江荣林院长授课摘录
PJI诊断标准（AAOS标准）
• 存在于假体相通的窦道 • 受累人工关节部位2处组织或关节液样本中分离出 同一病原体 • 以下4条满足3条或以上
– – – – ESR或CRP水平升高 滑膜或关节液白细胞升高 滑膜或关节液中性粒细胞百分比升高 组织或关节液单次细菌培养阳性
* Principles of Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty: Current Concepts. JAAOS-D-15-00017,2016
PJI术后，如何使用抗生素？
浙江中医药大学附属第一医院 童培建 2017.09.03
什么是PJI
关节假体周围感染（Periprosthetic joint infection ，PJI），发生于关节置换术后，以膝关节（2%）、 髋关节（0.45-0.57%）多见。
• Two-stage Revision for Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The open orthropaedics journal. 2017 • Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The Open Orthopaedics Journal, 2016