假体周围感染的国际共识共102页文档
2020布鲁杆菌关节假体周围感染的诊断与治疗(完整版)
2020布鲁杆菌关节假体周围感染的诊断与治疗(完整版)目的探讨布鲁杆菌关节假体周围感染的临床表现、诊断特征、治疗策略选择与转归。
方法2010年1月至2018年12月解放军总医院第一医学中心和河北医科大学附属第三医院收治的布鲁杆菌关节假体周围感染(periprosthetic joint infection , PJI)患者6 例，男5 例，女1 例;年龄(61.5±11.5 ) 岁(范围45-79 岁);体质指数(23.0±2.8 ) kg/m2(范围18.4-26.1 kg/m2)。
5例为农村居民，1例为城市居民;4例为农民，1例为牧民，1例无业；1例有疫区接触史，1例曾从事屠宰行业；急性PJI 3例，慢性PJI 3例。
3例为膝关节PJI ,冥中1例因膝关节绒毛结节滑膜炎接受初次全膝关节置换术、2例因膝关节骨关节炎接受初次全膝关节置换术;3例为競关节PJI，其中1例因强直性脊柱炎累及双読接受初次全髄关节置换术、2例因股骨头坏死接受初次全髓关节置换术。
3例表现为全身发热，5例局部伤口红肿，4例合并窦道。
入院当日5例有实验室检查，其中3例血C-反应蛋白升高、5例红细胞沉降率升高、5例血白细胞介素-6升高、2例血谷丙转氨酶升高。
6例均有不同程度的受累关节活动受限：3例髄关节受累患者平均屈曲75°，伸直0。
; 3例膝关节受累患者平均屈曲67°，伸直-8。
X线片表现：1例假体松动伴感染,1例局部软组织肿胀。
2例术中行冰冻切片检查的患者均有病理中性粒细胞计数阳性，关节周围组织或关节液布鲁杆菌培养阳性者4例（1例为混合感染），血布鲁杆菌抗体阳性2例。
结果急性PJI中2例采用保留假体清创及更换衬垫术、1例采用二期翻修术；慢性pji中1例采用二期翻修术、2例采用一期翻修术。
抗生素治疗中均使用了利福平、多西环素等布鲁杆菌特异性抗生素，疗程3-12周。
出院前5例血C-反应蛋白及红细胞沉降率降至正常范围,2例血白细胞介素-6降至正常范围（有1例未检测），4例血谷丙转氨酶降至正常，5例体温降至37.3弋以下。
髋关节假体周围感染专家共识
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
2018版假体周围感染和手术部位感染专家共识
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问题3： 在全关节置换术（髋/膝/肩/踝）之前是否应该进行常规牙齿清理？
共识： 没有。虽然在接受关节置换术的一部分患者中报告了牙齿病菌，但没
有前瞻性对照研究支持术前牙齿清理在降低后续假体周围感染（PJIs）方面 起到重要作用。 证据级别：共识 代表投票：同意：76％，不同意：17％，弃权：7％（超级多数，强烈共识）
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问题6： 在进行选择性关节置换术之前，应如何管理有症状的术前尿路感染 （UTI）患者？ 共识： 术前有症状的UTI应在选择性全关节置换术前用适当的抗生素治疗/根 除。 证据级别：有限 代表投票：同意：97％，不同意：2％，弃权：1％（一致，最强共识）
zy讲假体周围感染
人工关节感染的诊断
假体周围感染的诊断流程 1.血液学指标： CRP+ESR仍是PJI诊断的关键初筛指标 2.关节液指标： 是PJI诊断最重要部分，怀疑感染病例能穿刺就穿刺 3.术中判断： 辅助诊断术前未明确感染病例；冰冻、术中见脓等依赖经验。
人工关节感染的诊断
人工关节感染的抗生素使用
在等待药敏期间，经验性用药的选择根据当地的致病菌流 行病学； MRSA高流行地区，革兰氏阳性菌属建议万古霉素；针对阴 性菌建议使用庆大或三代、四代头孢。 MRSA低流行地区，在未获得药敏的情况下，不建议经验性使 用万古霉素。
二期翻修
二期假体植入是最常用的治疗手段，治疗假体周围感染的金标准。
建议静脉抗生素使用，如果存在抗生素过敏，应行脱敏治疗，以使患 者能够接受针对致病菌的一线药物治疗。 再植入手术前，抗生素疗程因人而异，范围为2周或2周以上，常用4-6 周，并行关节腔穿刺、术中送培养 。
并在翻修后采用针对原致病菌的抗生素治疗。
假体周围感染
periprosthetic joint infection,PJI
汇报人：张洋
CONTENTS 目录 流行病学 01 03 诊断 定义及分类 02 04 治疗
流行病学
• 美国和其他国家全膝关节置换术（TKA）或全髋关节置换 术（THA）术后假体周围感染的发生率为0.7%-1.1%，至 2030年这个数字估计将要高达6.5%-6.8%。
清创、应用抗生素、保留假体-续
膝关节感染接受的治疗总疗程更长，因为膝关节周围软组织条件更不 利于感染的控制。
在保留假体的时候，抗生素治疗方案中应该包括利福平，但治疗过程 中发生耐药的风险较高，因此不能单独使用；
抗生素治疗结束后的4个月内是感染复发风险最高的时期；
感染内科常见疾病假体周围感染护理
演讲人
目录
01. 假体周围感染的病因和 发病机制
03. 假体周围感染的辅助检 查和处理要点
05. 假体周围感染的常见护 理措施
02. 假体周围感染的临床表 现
04. 假体周围感染的常见护 理注意事项
06. 假体周围感染的常见护 理技巧
假体周围感染的病 因和发病机制
1
假体植入的原因
1
2
3
4
关节置换：用于治 疗关节疾病，如关
节炎、骨折等
脊柱融合：用于治疗 脊柱疾病，如椎间盘
突出、脊柱侧弯等
关节固定：用于治疗 骨折固定：用于治疗
关节损伤，如韧带损 骨折，如骨折不愈合、
伤、关节脱位等
骨折畸形愈合等
假体周围感染的原因
01
细菌感染：最常 见的原因，如金 黄色葡萄球菌、
观察伤口情况：密切 观察伤口愈合情况， 如有异常及时就医
避免感染扩散
01
保持伤口清洁，避免污染
02
定期更换敷料，保持伤口干 燥
03
避免过度活动，减少伤口张 力
04
及时处理渗出液，防止感染 扩散
05
遵医嘱使用抗生素，控制感 染
06
监测体温、脉搏等生命体征， 及时发现感染扩散迹象
监测病情变化
定期检查体温、脉 搏、呼吸、血压等 生命体征
死等改变
假体周围感染的辅 助检查和处理要点
3
辅助检查方法
实验室检查：血常规、C反应蛋白、降钙素原等
影像学检查：X线、CT、 MRI等
病原学检查：细菌培养、 药敏试验等
组织病理学检查：活检、 病理切片等
功能检查：关节功能、肌 肉力量等
感染内科常见疾病假体周围感染健康宣教
健康教育效果评估
01 评估指标：知识、态度、行为、 满意度等
02 评估方法：问卷调查、访谈、 观察、实验等
03 评估时间：教育前后、教育过 程中、教育结束后等
04 评估结果：教育效果显著，提 高患者健康意识和行为改变
为的比例
划的满意程度
评价方法
问卷调查：通过发放问卷，了解患者对健康 促进计划的认知和满意度
访谈法：与患者进行面对面的访谈，了解他 们的需求和建议
观察法：观察患者在健康促进计划实施过程 中的行为和反应
效果评价：通过患者的健康指标、生活质 量等指标，评估健康促进计划的效果
评价结果分析
STEP1
STEP2
05
假体周围感染的自我管 理方法和健康生活方式
06
假体周围感染的心理支 持和社会支持资源
健康教育方式
口头讲解：通过语言表达，向患者讲解假体周围感 染的相关知识和预防措施。
书面材料：提供书面材料，如宣传册、宣传单等， 让患者了解假体周围感染的相关知识和预防措施。
视频演示：通过视频演示，向患者展示假体周围感 染的相关知识和预防措施。
导致感染
假体周围感染的危害
感染扩散：可能导致全身 性感染，危及生命
A
治疗困难：治疗时间长， 费用高，可能需多次手术
C
B
假体失效：可能导致假体 功能丧失，需要更换
D
生活质量下降：影响患者 日常生活，降低生活质量
诊断方法
1 病史询问：了解患者病史、生活习惯、接触史等 2 体格检查：观察患者皮肤、关节、肌肉等部位的异常情况 3 实验室检查：血常规、尿常规、生化检查等 4 影像学检查：X线、CT、MRI等 5 病原学检查：细菌培养、真菌培养、病毒检测等 6 病理学检查：组织活检、细胞学检查等
如何处理关节置换术后假体周围感染
如何处理关节置换术后假体周围感染假体周围感染是关节置换术后的一种灾难性并发症。
在美国，假体周围感染是导致全膝关节置换术（TKA）后翻修的最常见原因，是全髋关节置换术（THA）后翻修的第3大原因，总体发生率介于1%至3%之间。
关节置换术后一旦因为血液循环或经局部伤口引入少量的细菌，它们就会很容易地在假体表面定植并生长，并在关节腔内扩散开来。
术后假体周围感染通常被划分为急性、亚急性（血源性）、和慢性三类，而治疗方案通常也是根据该分类予以制定。
目前，用于处理假体周围感染所产生费用的增幅已明显超过了预防感染所需费用的增幅。
美国宾西法尼亚州Thomas Jefferson大学附属医院Rothman研究所的Parvizi J等统计了他们所进行的关节置换病例，其中共有3308例在初次置换术后进行了翻修手术，而在翻修病例中总共有821例是因为术后假体周围感染而进行翻修的。
以这些病例为基础，Parvizi J等进行了一系列研究，以便更好地指导关节置换术后病例的处理，尤其是如何预防、诊断以及处理假体周围感染。
通过对相关研究的复习，Parvizi J等总结了目前有关假体周围感染诊断的最新进展，并提出了手术干预的指南。
一、诊断假体周围感染的方法临床上一直缺乏准确可靠的假体周围感染的诊断方法。
目前主要依靠临床怀疑、血清学检查、细菌培养、组织学检查、以及一些基本的分子学检查技术等几方面的结合来进行诊断。
但在很大程度上讲，目前的诊断方案无法提供必要而准确的信息来证明感染的关节是否存在化脓菌以及化脓菌的致病性如何。
由于尚无得到公认的假体周围感染的定义，因此目前有关诊断方案反而会使有关问题复杂化。
当前用于诊断假体周围感染的方案综合了血清学检验（ESR、CRP）、组织学检查、病变关节外观、将术中所取标本在固体培养基上进行培养所得的结果、术前关节抽吸液检查（包括细菌培养）结果、白细胞计数、以及白细胞分类等。
AAOS在相关指南里对上述每一种检验方法均提供了相应的证据。
假体周围感染ppt课件
其它感染
• 真菌
– 念珠菌：假体取出+清创+伏立康唑/两性霉素B
• 分枝杆菌
– 非结核分支杆菌（抗痨治疗9个月）
• 异烟肼+利福平+吡嗪酰胺或/和乙胺丁醇三/四联治疗，2个月 • 异烟肼+利福平二联治疗，4-7个月
– 偶然分支杆菌/龟分支杆菌（根据培养及药敏结果选择敏感 抗生素）
• 静脉用药6周 • 口服用药3-6个月
• Biofilm and the Role of Antibiotics in the Treatment of Periprosthetic Hip and Knee Joint Infections. The Open Orthopaedics Journal, 2016
• The role of microbial biofilms in prosthetic joint infections A review. Acta Orthopaedica 2015
革兰阴性杆菌感染
• 常见病原菌
– 铜绿假单胞菌
• 用药推荐
– β内酰胺酶抑制剂+环丙沙星/氨基糖苷类 – 清创术+氟喹诺酮类
左氧氟沙星（750mg/24h） 环丙沙星（500-750mg/12h）
– 碳青霉烯类
* An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015.
– 万古霉素（15 mg/kg/12h）
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56、死去何所道，托体同山阿。 57、春秋多佳日，登高赋新诗。 58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴 理荒秽 ，带月 荷锄归 。道狭 草木长 ，夕露 沾我衣 。衣沾 不足惜 ，但使 愿无违 。 59、相见无杂言，但道桑麻长。 60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自