早期急性假体周围感染的处理
人工关节置换术后感染早发现防感染
人工关节置换术后感染早发现防感染骨关节炎是一种关节软骨或软骨下骨磨损的关节炎,常见症状有关节疼痛或僵硬,可合并关节肿胀、关节活动度降低,自然病程反复发作,逐渐加重。
骨关节炎严重影响日常生活或工作,降低生活质量。
对于中重度骨关节炎,经保守治疗效果不佳或无效时,人工关节置换是首选治疗方案,手术后能缓解关节疼痛、增加关节活动度、恢复关节功能,改善病人的生活质量。
然而,假体周围感染(PJI)是人工关节置换术后一个罕见(发病率<1%)但灾难性的并发症,因此,术后预防及早期发现感染是极其关键的。
本文根据个人临床经验及参照共识指南,提供一些预防及早期发现感染的建议,供大家参考。
PJI的分型假体周围感染PJI根据发病时间分为急性PJI和慢性PJI,其中根据病原体来源可分为围手术期感染和血源性感染。
急性PJI临床表现为关节置换术后疼痛、全身发热、关节周围皮肤发红、关节肿胀。
慢性PJI临床表现为慢性疼痛,假体松动,窦道形成。
PJI的诊断主要诊断标准(至少符合其中1条):2次标准培养中检测出相同微生物;与关节腔相通的窦道形成或可见假体外露。
PJI次要标准:1.血清CRP:急性期>100mg/L,慢性期>10mg/L2.血沉ESR:慢性期>30mm/hr3.滑液中白细胞升高:急性期>10000/uL,慢性期>3000uL4.滑液中多核巨细胞百分比升高(PMN%):急性期>90%,慢性期>70%5.假体周围组织病理学检查阳性6.单次培养阳性证据强度1.建议对人工关节置换术后患者进行红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)检测。
证据强度:强联合ESR(>30mm/hr)与CRP(>10mg/L)用来诊断假体周围感染PJI时敏感度高(96%),但是特异度较低(56%)。
因此,病人拟行人工关节置换术时,入院后常规检查ESR、CRP,评估感染风险与标定基线水平。
术后前3个月每间隔1月复查ESR、CRP,与术前检查结果对比,同时动态观察炎性指标走势,早期发现、诊断关节置换术后感染。
人工全髋关节置换术后假体周围感染的处理
体， 术后敏感广谱抗生 素应用 至少 ３个月 （ 静脉 ２— ４周后改 为 口服） 。临床症状 出现 的的时 间是作为采取清创 而保 留假 体或是假体取出术 的指 导依据 。多数临 床研究 证 明清创术
一
何更加 合理有效 的治疗 全髋关节 置换 术后感 染是 骨科 医师 亟待解决的一个难题。
一
、
假体周 围感染的分类
明确诊断髋 关节假体 周 围感 染后进 一步对 其分 型非 常 重要 ， 这有 助 于选择恰 当 的治疗策 略 ， 提 高治愈 率 ， 重 获无
痛、 稳定 、 功 能 良好 的人 工关 节 。
我 国社 会 人 口逐 渐 老 龄 化 ， 其绝对 数字 正逐年增 高 ， 因 此 如
二、 人］ ： 全髋关 节置换术后感 染的治疗 原则
人工关节感染 的治疗 目的是消 除感染 、 解 除疼痛 、 最 大
限度恢复患肢功能 。一旦确定人 Ｔ关节感 染 ， 选 择具体治疗
方 案 时 必 须 考 虑 以下 几 个 方 面 ： （ １ ） 感 染 是 表 浅 的还 是 深 部
分别取得 了 ９ ０ ％、 ７ １ ％、 ８ ５ ％、 ５ ０ ％ 的 治疗 成 功率 。 表１ Ｔ ｓ ｕ ｋ ａ ｙ ａ ｍ ａ 感 染 分 类 法
（ 一） 单纯抗 生素治疗 这种治疗 方式只能 抑制 细菌发 展而 无法彻底 根 除假体 周 围深部 感染 ， 其预后 不佳 ， 几项多 中心研究 表 明其治 愈率 很深部感染 是不 可取 的。若患 者全身情 况可 耐受 ， 应当机
修（ 同一 次手术 中取 出感染 的关节 假体 并植 人新 的假体 ） ； 格把握指征 ， 根据 具体 情况选择最为合适 的治疗 方案十分 重
要， 因为它直接关 系到预 后 ， 若首 次治疗 失败后 再进行 二 次
人工关节置换术后早期感染的治疗措施
人工关节置换术后早期感染的治疗措施冉学军;覃勇志;蒲川成;周勇;苏琴;吴贵亮【摘要】目的探讨人工关节置换术后早期感染治疗的措施及临床疗效.方法对13例(髋关节9例、膝关节4例)人工关节置换术后感染的患者采用“抗生素全身治疗、局部彻底清创、持续灌洗引流和碘伏间歇保留灌洗”多重措施治疗.结果患者感染早期均得到了控制.随访1～10年,未见感染复发,关节功能良好.结论早期强有力和足疗程的抗感染治疗、早期彻底的清创加持续灌洗引流、碘伏间歇保留灌洗配合抗生素治疗是成功治疗人工关节置换术后早期感染的3个关键措施.【期刊名称】《临床骨科杂志》【年(卷),期】2015(018)001【总页数】3页(P38-40)【关键词】人工关节置换术;手术后感染【作者】冉学军;覃勇志;蒲川成;周勇;苏琴;吴贵亮【作者单位】广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科,四川广安638000;广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科,四川广安638000;广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科,四川广安638000;广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科,四川广安638000;广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科,四川广安638000;广安市人民医院(川北医学院附属广安医院)骨二科,四川广安638000【正文语种】中文【中图分类】R687.4;R63感染是人工关节置换术后最为严重的并发症，初次髋关节置换术后发生率为0.5%～1%[1]，初次膝关节置换术后发生率为1%～2%[2]。
一旦发生后如不能及时控制，常引起关节疼痛甚至病废或截肢，是一个灾难性并发症，给患者带来肉体上的巨大痛苦和高昂的医疗费用，对骨科医师的技术也是一个艰巨的挑战。
2004年3月～2013年3月，我院发生人工关节置换术后早期感染9例(髋关节5例、膝关节4例)，接受他院转来4例(髋关节4例)，13例经治疗临床疗效满意，报道如下。
1.1 病例资料本组13例，男9例，女4例，年龄57～77岁。
假体周围感染分几型
假体周围感染分几型假体周围感染(periprostheticjointinfection,PJI)是关节外科领域临床处理上最为棘手的问题之一。
可以出现在关节置换术后任何时期，并且有着复杂多样的临床表现。
同时病情迁延难愈，严重时可以导致截肢甚至危及生命。
在针对PJI的治疗中，合理的临床分类能够帮助医生迅速判断病情，搭建对病情综合性评估的框架，进而做出合理化治疗方案选择。
目前，对于PJI的诊断标准，国际上已经达成统一的共识，只要满足以下的其中1条主要标准或3条及以上的次要标准即可，具体如下:（1）主要标准•有窦道与假体部位相通;•感染关节部位至少两处独立样本中培养出同种病原体;(2)次要标准•红细胞沉降率(eηthrocytesedimetationrate，ESR)和(反应蛋白(Creactionprotein，CRP)升高;•滑液白细胞计数升高或白细胞醋酶测试++;•滑液多形核细胞百分比升高;•假体周围组织进行组织学分析阳性;；•单纯培养阳性。
在国际上，关于PJI的治疗，主要有以下几种方式:(1)单纯抗生素治疗;(2)于术清创保留假体；(3)一期去除假体后重新放置假体；(4)二期去除假体后重新放置假体；(5)挽救性的关节融合或切除成形；(6)截肢；常见临床分类依据1、目前国际上针对PJI的临床分类，主要的依据是感染发生的时间，将其分为早期感染，延迟感染或晚期感染。
假体周围关节感染的分期，主要取决于从植人假体到感染发作的时间长度。
从总体上说，临床上绝大多数的PJI属于早期感染。
（1）早期发生的感染往往是由术中污染或者早期局部污染造成，并且由毒性相对较强的微生物引起，伴随的临床特征往往起病急进展快。
（2）手术3个月以后，但在12-24个月之前的感染通常称之为延迟感染。
延迟感染的特征是延迟出现的PJI通常由术中污染进入假体周围组织的较弱毒性的微生物引起，在头3个月内不会出现明显的感染表现，后期的感染特征也相对温和，但延迟感染往往容易在假体周围形成难以去除的微生物生物膜，从而对治疗的选择带来影响。
人工关节置换术后感染的临床处理分析
人工关节置换术后感染的临床处理分析髋关节置换术后的各种并发症中，感染一旦发生常导致手术失败，且治疗比较困难，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，以控制感染。
临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。
人工髋关节置换术后感染的预防必须给予高度重视。
预防人工髋关节置换术后感染必须抓好术前、术中及术后处理。
1 临床特点人工关节感染的临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。
人工关节感染后不一定像化脓性关节炎一样出现高热、关节红肿、剧烈疼痛等症状，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。
1.1 Ⅰ期人工关节置换术后早期急性感染临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧。
少数病人可出现局部及切口分泌物。
在早期血液检查可以正常，但血沉通常增快。
X线检查通常为阴性。
此期诊断最困难是确定感染局限于软组织还是已经深入到髋关节内。
如局部软组织感染明显则应先处理伤口，先切开伤口，充分引流并以防止感染扩散到筋膜层以下，如未侵入深层则充分清理伤口组织并大量冲洗、引流，松缝皮肤。
1.2 深部迟发性感染(Ⅱ)期深部感染虽然常表现在术后即开始有疼痛症状，而常在术后6～12个月因症状明显就医。
可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。
患者常见局部或全身感染的炎症表现，手术后即开始的、持续性、无法解释的疼痛，提示可能有隐匿性感染存在，在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，患者常述术后“没有不痛的时候”。
如伴有假体松动时，髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，在髋部出现症状前可能有其他感染病史，切口有长期渗出或间断出现皮肤窦道。
体温不高或轻微升高，白细胞计数正常或中性升高。
血沉增快，C反应蛋白升高。
1.3 晚期血源性感染(Ⅲ期) 患者手术后并无感染表现，但术后2年以后髋关节突然出现疼痛，在这种情况下感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。
髋、膝关节置换术后假体感染的治疗
髋、膝关节置换术后假体感染的治疗【摘要】近些年来，世界范围内的关节置换数量有显著的增长，关节置换已成为治疗髋、膝关节疾病的最为有效的方案之一，能显著缓解关节疼痛，改善患者关节功能。
而假体感染是关节置换术后最为严重的并发症之一[1,2]，虽然近年来随着医学科学的发展，手术技术的进步，关节置换术后假体感染的发生率获得显著的下降，但因为治疗总量的激增，感染群体的数量仍居高不下，浪费了大量的医疗资源，给国家社会带来了巨大的负担。
而对于患者本人而言，感染的发生不仅带来肉体上的伤痛，经济上的巨大负担，还造成了心里上的伤害。
因此，应及时采取适当的、有效地治疗措施，尽早解决患者的病痛，恢复患者关节功能。
本文就人工关节感染的治疗方法作一综述。
【关键词】人工关节；感染；治疗【中图分类号】R687.4 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0543-021 引言：人工关节感染是关节置换术后最为严重的并发症之一，给患者带来巨大的痛苦。
人工关节感染后的治疗目标为消灭感染、解除疼痛、防止复发、恢复关节功能[2]。
治疗的方法有单纯的抗生素治疗，保留假体的清创术，一期翻修术，二期翻修术，关节切除成形术，关节融合术，关节离断术等[3-5]。
2 人工关节感染的治疗2.1保守治疗---单纯的抗生素治疗抗生素治疗的适用条件[5,6]：患者拒绝手术治疗；患者无法耐受麻醉；患者身体素质极差无法耐受手术治疗或者手术治疗对于患者而言存在其无法接受的风险；假体的移除在技术上困难过大；或是对于患者而言没必要使假体具有功能；感染不严重且存在敏感的抗生素；患者能耐受长期口服抗生素。
2.2清创保留假体2.2.1清创保留假体的适用条件[1,5,7-12]:术后早期尤其是血源性感染的患者（＜4周）；晚期急性血源性感染的患者；出现感染症状的时间＜3周；不存在败血症；软组织条件良好；无窦道；无深部脓肿；假体未松动；病原菌为非难治性细菌（葡萄球菌或链球菌）；能够耐受具有对抗细菌生物膜作用的敏感抗生素。
假体周围感染分类和治疗原则
（大约6周）。 在控制感染后（在大多数病例为6~8周）使用抗生素骨水
术中培养阳性（PIOC）
保守治疗
治疗方法
基本方法：
单纯抗生素治疗 手术清创保留假体 重新放置假体
一期 二期
关节成形 关节融合 截肢
治疗
治疗方案选择的依据－－评估和分类
病人状况
年龄，免疫状态，手术意愿，伴随疾病
疾病状况
分类，症状持续时间，假体稳定性，软组织条件
细菌状况
根据与治疗和和预后的相关性分类
相关性治疗
术后早期感染（ EPOI）
术后1个月以内发生 清创、更换内衬、保留假体 抗生素治疗
急性血行感染（AHI）
有症状的感染急性发作 依假体的稳定性酌定治疗
临床分类及分期
相关性治疗
晚期慢性感染（LCI）
术后1个月以后发生 清创、取出假体、抗生素 适当的后续治疗
清创取出假体（放置间隔－－评估） 间隔期 感染控制后二期的假体再植入
Ⅱ期翻修要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
去除所有人工关节假体，包括所有异物材料（如骨水泥） 同时对骨和软组织行激进的清创。
（如骨水泥）同时对骨和软组织行激进的清创。 在植入假体的同时使用带抗生素的骨水泥作局
部抗菌治疗。（非骨水泥假体要有局部缓释抗生素） 只要没有手术后并发症静脉用抗生素10~14天。
二期翻修的条件
感染持续时间长 软组织条件不满意 严重感染 经过前述方法失败 容易感染人群
二期翻修
2个步骤
全髋关节置换术假体周围感染的处理(二)
Ｃｉ Ｊｉｔ ｕｇ Ｅｅｔ ｎｃＥ ｉｏ ）Ｏ ｔ ｅ ２ １，Ｖ１５ Ｎ ． ｈｎＪ ｏ ｒ（ ｌ ｒ ｉ ｄｔｎ ， ｃ ｂｒ ０ １ ｏ． ， ｏ５ ｎＳ ｃｏ ｉ ｏ
・
关 节 置 换 术 预 防 性 抗 菌 药 物 应 用 专 栏
菌 形成 生物 膜 ， 是成 功结 果 的必 要 条件 Ｊ 这 。但难 点在 于确 定感 染开 始 的时 间和确 立一 个不 再适 合保
并多 种疾 病 的患者 和 多 次 手术 风 险积 累 的患 者 ， 可 避免 额外 的手 术 。一期 翻修 根治感 染 的成功率 在应
用 Ａ Ｃ的大部 分研 究 中为 ７ ％ ～ ２ Ｌ ６ ８ ％之 间 ， 而不使 用 Ａ Ｃ的成功 率 只有 ５ ％ Ｌ ８ 。当 Ａ Ｃ用 于一 Ｌ 期 和二 期 或多期 翻 修 术 中假 体 的 固定 时 ， 推荐 剂 量
・
（ 九 医药 特 约 ） 三
全 髋 关 节 置 换 术 假 体 周 围感 染 的处 理 （ ） 二
ＭＴ ｕｅｋ Ｆ ｄ ａ 著 ］ ＳＳｋｉ ＳＨａｄｄ［
李之 琛 ［ ］ 译 张妹 江［ ］ 校
（ 续上期 ） 六、 急性 感染
以与清创 术一 样作 为 一 期 手 术 的一 部 分 ， 用 水 泥 应
困难 ， 手术难 以根治感 染 。虽然 如此 ， 一期 翻修术 仍
是 一个 可行 的选择 ， 于经 慎重选 择 的患者 ， 对 它致 残 率 较低 ， 比二 期 翻修更 换假 体更 经济 。 （ ） 二 二期 翻修
膜 。过 去 ７年 问 ， 组 ２ 一 ８例急性 髋关 节假 体感 染 的 患者 中 ， 过 上 述 处 理 ， 访 至 少 １年 后 ， １例 经 随 ２ （５ ） ７ ％ 未见 感染 。其 中 １ Ｏ例 在 感 染 症 状 出现 ５ ｄ 内进 行 治 疗 ， 只有 １个 患 者 感 染 再 发 。相 反 ， 余 其 １ 患者 在症 状 出现 ５ ｄ后 进 行 治 疗 ， 感 染 再 ８名 ７例 发 。我们 强 调快 速 准 确诊 断 的重 要 性 ， 以保 证 迅 速 的治疗 ， 假体存 活 的可 能性最 大化 。 使
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• 德国Endo Clinic • Gehrke教授
三种情况表现为急性感染状态
• 早期感染急性发作
• 晚期血源性感染急性表现 • 延迟感染急性发作
APJI微生物特点
高毒力细菌（SA,GN)
Dolors Rodr´ guez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015)
APJI 治疗目标
• 抗生素治疗
– 局部抗生素应用 – 全身应用（包括单纯抑制治疗）
• 早期感染急性发作 ( 围手术期） 基于三种急性状况的治疗选择
– 症状持续时间短——DAIR
• 血源性感染急性表现
– 假体无松动 AND 持续时间短——DAIR – 假体松动 OR 持续时间长——1期或2期翻修 – 假体无松动不适合手术——抗生素抑制治疗
APJI微生物特点
• 多细菌感染
APJI临床诊断—2个步骤
症状和局部体征
CRP和ESR的意义
关节穿刺液的白细胞计数和分类和细菌培养
术中冰冻病理 术中标本和假体成分病原检测
Kuiper JWP et al . Treatment of acute periprosthetic infections with prosthesis retention World J Orthop 2014 November 18; 5(5): 667-676
首选：清创，应用抗生素，保留假体治疗 APJI治疗：DAIR • DAIR(debridement,antibiotics and implant retention)
STEP1：确定感染
术前
症状和局部体征 血清学检测的意义
CRP和ESR,D-二聚体，降钙素原
关节穿刺液的白细胞计数和分类 影像学？？
术中
冰冻病理
• 术前关节腔穿刺液体培养
– – – –
STEP2：病原鉴定
使用抗菌药物之前2~4周 髋关节可以CT，超声或透视引导下穿刺 抽出液体立即需氧和厌氧培养 有全身症状予血培养
and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015)
Tsukayama et al. 2003
◦ .术中培养阳性 ◦ . 早期术后感染 (术后一个月以内):
浅表@深部
◦ . 急性血源性感染 (术后任何时间) ◦ . 晚期慢性感染 (术后一个月以后)
◦ Tsukayama DT, Goldberg VM, Kyle R.Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85(A (Suppl 1)):S75
• 延迟感染急性发作（多次反复发作）
– 不适合DAIR ；适于1期或2期翻修 – 假体无松动不适合手术——抗生素抑制治疗
治疗策略
Dolors Rodr´ guez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical and antimicrobial therapy for acute periprosthetic joint infection: new challenges for the present and the future. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 13(2), 249–265 (2015)
PJI（时间）分类和常见细菌
• 早发性PJI（<3月，金葡菌，阴性杆菌，厌 氧菌，混合感染） • 迟发性PJI（3月-1年，低毒性细菌包括CoN 球菌，肠球菌） • 晚期PJI（>1年，金葡菌，β溶血性链球菌， 肠杆菌）
（Zimmerli W，新英格兰杂志，2004）
PJI分类：根据时间，来源分类
早期急性PJI的处理
PJI分类：根据感染来源
• 围术期PJI（细菌来源于手术切口污染） • 血源性PJI（远隔部位的血源性或淋巴源性 感染） • 临近部位来源 PJI （来源于临近感染部位） Dolors Rodr´guez-Pardo,Carles Pigrau1,Pablo S Corona，et al. An update on surgical
PJI分arrett L, Atkins B. J Antimicrob Chemother 2014; 69 Suppl 1: i25–i27
• Approximately half of the infections occur within the first year after arthroplasty, mainly within the first month.
• 术中标本和假体成分病原检测
– 滑液标本 – 组织标本 – 假体成分的超声裂解液
• 术后病原的鉴定
– 培养细菌的药敏 – 鉴别困难病原的分子鉴定
上海六院APJI诊断流程
• 缓解疼痛，恢复假体功能，清除感染
• 治疗措施：
• 手术治疗
– DAIR方式（清创，保留假体，抗生素治疗） – 更换假体的一期和二期翻修