糖皮质激素的围术期的合理应用52页PPT
合集下载
糖皮质激素的合理使用ppt课件
➢ 稳定溶媒体膜，减少组织蛋白酶和水解酶释放，减少组织 分解和炎性介质释放
➢ 抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
（一） 抗炎作用
➢ 抑制磷脂酶A2的活性，减少膜磷脂向花生四稀酸的转化， 而花生四烯酸是很多炎性介质如前列腺素、白三稀，血小 板活化因子的生物合成前体
➢ 超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制 免疫等多种药理作使用糖皮质激素治 疗某些疾病也十分普遍。因其不良反应严重,与这 类药物有关的并发症应予以高度重视。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量 以氢化可的松为标准计
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
五、临床应用原则
• 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则
糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休 克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激 素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效 、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以 下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给 药方案选用是否正确、合理。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
三、药理作用
➢ 抑制中性白细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎性部位募集
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
（一） 抗炎作用
➢ 抑制磷脂酶A2的活性，减少膜磷脂向花生四稀酸的转化， 而花生四烯酸是很多炎性介质如前列腺素、白三稀，血小 板活化因子的生物合成前体
➢ 超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制 免疫等多种药理作使用糖皮质激素治 疗某些疾病也十分普遍。因其不良反应严重,与这 类药物有关的并发症应予以高度重视。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量 以氢化可的松为标准计
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
五、临床应用原则
• 一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则
糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休 克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激 素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效 、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以 下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给 药方案选用是否正确、合理。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
三、药理作用
糖皮质激素的合理应用-PPT课件
（五）注意停药反应和反跳现象 糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应 的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象： 1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减 量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻 者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛， 重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发 生肾上腺皮质危象，需及时抢救。 2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或 突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗 并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。
二、不良反应
长期应用可引起一系列不良反应，其严重程度与用药剂量 及用药时间成正比，主要有：
1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹 淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、 自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多 毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。 2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。 3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或 穿孔。 4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。 5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。 6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。
二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的 基本原则
（一）儿童糖皮质激素的应用。 儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当 选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾 病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。 更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对 患儿生长和发育的影响。 （二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用。 大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质 激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的 使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮 质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重 的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。
糖皮质激素的临床合理应用PPT精品医学课件
结构与功能 合理的使用：原则、适应症、种类、 剂量、时间、常用糖皮质激素特点
肾上腺皮质的结构及分泌
球状带：盐皮质激素/醛固酮 束状带：糖皮质激素 / 氢化 可的松 网状带：性激素
糖皮质激素的命名
类固醇（steroids）包含胆固醇、性激素和皮质类固醇等具 有共同多环结构的化合物 皮质类固醇（ corticosteroids ）和类皮质激素（ corticoids ） 不能明确两类激素中的哪一种 肾上腺皮质类固醇（adrenal corticosteroids） 系糖皮质激 素和盐皮质激素（mineralocorticoids） 氢化考的松（hydrocortisone）主要的糖皮质激素
慎用的适应证
慢性湿疹 银屑病 其他慢性炎症性皮肤病
应用之前应当考虑的问题(1)
排除慢性感染/机会感染的可能，使用前进行胸片X光的 检查以及结核菌素皮试
进行糖耐量的检测，检测空腹血糖是否足够完成治疗，
进行定期血糖监测，尤其长期治疗前要考虑这个问题 考虑骨质疏松相关疾病的风险，如果有可能，进行骨矿 物质密度的检测；骨质疏松高危人群尤为注意，可采取 预防性的措施
By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85
应用之前应当考虑的问题（2）
病人有严重的胃肠道溃疡性疾病时应当谨慎，严
重者可考虑大便潜血实验和平均细胞容积全血计 数 严重的高血压、心脏病应当注意；可评价外周水 肿的情况以及全身体检
糖皮质激素（11178次） 糖皮质类固醇（368次）
糖皮质激素的作用机理
细胞膜
肾上腺皮质的结构及分泌
球状带：盐皮质激素/醛固酮 束状带：糖皮质激素 / 氢化 可的松 网状带：性激素
糖皮质激素的命名
类固醇（steroids）包含胆固醇、性激素和皮质类固醇等具 有共同多环结构的化合物 皮质类固醇（ corticosteroids ）和类皮质激素（ corticoids ） 不能明确两类激素中的哪一种 肾上腺皮质类固醇（adrenal corticosteroids） 系糖皮质激 素和盐皮质激素（mineralocorticoids） 氢化考的松（hydrocortisone）主要的糖皮质激素
慎用的适应证
慢性湿疹 银屑病 其他慢性炎症性皮肤病
应用之前应当考虑的问题(1)
排除慢性感染/机会感染的可能，使用前进行胸片X光的 检查以及结核菌素皮试
进行糖耐量的检测，检测空腹血糖是否足够完成治疗，
进行定期血糖监测，尤其长期治疗前要考虑这个问题 考虑骨质疏松相关疾病的风险，如果有可能，进行骨矿 物质密度的检测；骨质疏松高危人群尤为注意，可采取 预防性的措施
By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85
应用之前应当考虑的问题（2）
病人有严重的胃肠道溃疡性疾病时应当谨慎，严
重者可考虑大便潜血实验和平均细胞容积全血计 数 严重的高血压、心脏病应当注意；可评价外周水 肿的情况以及全身体检
糖皮质激素（11178次） 糖皮质类固醇（368次）
糖皮质激素的作用机理
细胞膜
(优选)糖皮质激素的合理应用Ppt
无效时选用
3. 抗休克治疗
各种休克，帮助度过危险期。 感染性（合用抗生素）；过敏性（次选） 心源性（结合病因）；低血容量性（补足血容量）
4. 血液病
急淋，再障，粒细胞减少症，血小板减少症， 过敏性紫癜等，停药易复发。
5. 局部应用
➢ 皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性 皮炎等
➢ 肌肉韧带或关节劳损：肌内或腔内，氢化可的松、 氢化泼尼松混悬液+1%普鲁卡因注射液 消炎止痛
可用糖皮质激素作辅助治疗； ➢ 真菌、病毒性感染原则不用
用法：大剂量突击疗法（氢化可的松首次静 滴200-300mg，1g/d，＜3d）
急性重度呼吸道感染（SARS） 传染性非典型肺炎
在SARS暴发流行期间，糖皮质激素的恰当应用起到了缓解中毒症 状，减轻肺组织的渗出、损伤及防止或减轻后期肺纤维化的作用。 此应用中糖皮质激素治疗的目标不是病毒，而是全身炎症反应以 及肺渗出和损伤的过程。
糖皮质激素在临床应用中的常见不良反应
GCs 在人体内的作用
生理作用
副作用
药理作用
激素男孩
长期大剂量应用所致不良反应 停药反应
长期应用糖皮质激素后的不良反应
欣快等精神症状
水牛背 高血压 骨质疏松
皮肤变薄 上下肢消瘦
青光眼、白内障 满月脸
消化性溃疡 向心性肥胖
易于感染
创伤不易愈合
医源性肾上腺皮质功能亢进
空腹血糖值 3.89～6.1mmol/L
7. 其他
退热作用 迅速
激素应用中一些似是而非的问题
一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法： （ 10mg ， 每 日 3 次 ） 、 （ 30mg ， 每 日 1 次 ） 、 （ 60mg ， 隔 日 1 次），你能说谁是谁非吗？ 泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？ 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲 基泼尼松龙40mg？ 每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感 觉也很好，这种疗法对吗？
3. 抗休克治疗
各种休克，帮助度过危险期。 感染性（合用抗生素）；过敏性（次选） 心源性（结合病因）；低血容量性（补足血容量）
4. 血液病
急淋，再障，粒细胞减少症，血小板减少症， 过敏性紫癜等，停药易复发。
5. 局部应用
➢ 皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性 皮炎等
➢ 肌肉韧带或关节劳损：肌内或腔内，氢化可的松、 氢化泼尼松混悬液+1%普鲁卡因注射液 消炎止痛
可用糖皮质激素作辅助治疗； ➢ 真菌、病毒性感染原则不用
用法：大剂量突击疗法（氢化可的松首次静 滴200-300mg，1g/d，＜3d）
急性重度呼吸道感染（SARS） 传染性非典型肺炎
在SARS暴发流行期间，糖皮质激素的恰当应用起到了缓解中毒症 状，减轻肺组织的渗出、损伤及防止或减轻后期肺纤维化的作用。 此应用中糖皮质激素治疗的目标不是病毒，而是全身炎症反应以 及肺渗出和损伤的过程。
糖皮质激素在临床应用中的常见不良反应
GCs 在人体内的作用
生理作用
副作用
药理作用
激素男孩
长期大剂量应用所致不良反应 停药反应
长期应用糖皮质激素后的不良反应
欣快等精神症状
水牛背 高血压 骨质疏松
皮肤变薄 上下肢消瘦
青光眼、白内障 满月脸
消化性溃疡 向心性肥胖
易于感染
创伤不易愈合
医源性肾上腺皮质功能亢进
空腹血糖值 3.89～6.1mmol/L
7. 其他
退热作用 迅速
激素应用中一些似是而非的问题
一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法： （ 10mg ， 每 日 3 次 ） 、 （ 30mg ， 每 日 1 次 ） 、 （ 60mg ， 隔 日 1 次），你能说谁是谁非吗？ 泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？ 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲 基泼尼松龙40mg？ 每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感 觉也很好，这种疗法对吗？
糖皮质激素的临床合理应用PPT课件
抗炎作用
糖皮质激素具有强大的抗炎作用，能 够抑制炎症细胞的活化和炎症介质的 释放，减轻炎症反应。
糖皮质激素的分类
根据生理作用
糖皮质激素可分为天然糖皮质激素和人工合成的糖皮质激素。天然糖皮质激素 如皮质醇，人工合成的糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等。
根据作用时间
糖皮质激素可分为短效、中效和长效三种类型。短效糖皮质激素如氢化可的松， 中效糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙，长效糖皮质激素如地塞米松。
溃疡性结肠炎
糖皮质激素常用于治疗溃 疡性结肠炎的急性发作期， 控制肠道炎症。
克罗恩病
对于克罗恩病等肠道炎症 性疾病，糖皮质激素有助 于缓解症状和促进肠道愈 合。
肝功能衰竭
糖皮质激素在某些情况下 可用于肝功能衰竭的治疗， 但需谨慎使用。
糖皮质激素在其他疾病中的应用
肾病综合征
糖皮质激素是治疗肾病综合征的 常用药物，能够抑制炎症和蛋白
04
糖皮质激素的合理使用原则
根据疾病类型选择合适的糖皮质激素
急性炎症性疾病
如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等，应选用短 效糖皮质激素，如泼尼松。
慢性炎症性疾病
如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，应选用中 效糖皮质激素，如泼尼松龙。
自身免疫性疾病
如肾病综合征、系统性血管炎等，应选用长效糖 皮质激素，如地塞米松。
02
糖皮质激素在人体内起着重要的 生理调节作用，参与应激反应、 免疫调节和抗炎等生理过程。
糖皮质激素的生理作用
调节代谢
免疫调节
糖皮质激素能够促进糖异生，抑制糖 酵解，从而维持血糖的稳定。同时还 能促进脂肪分解和蛋白质的代谢。
糖皮质激素能够调节免疫系统的功能， 抑制免疫细胞的活化和增殖，从而降 低机体的免疫应答。
糖皮质激素的合理应用PPT幻灯片共57页文档
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
糖皮质激素的合理应用PPT幻灯片
36、如果我们国家法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
糖皮质激素的合理应用PPT幻灯片
36、如果我们国家法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
糖皮质激素的围术期应用课件
糖皮质激素 GCs
分类
氢化可的松( 皮质醇)
内
源
性
可的松(皮质酮)
氢化可的松
泼尼松龙
泼尼松(强的松)
泼尼松龙(强的松龙)
外
甲泼尼龙
源
性
倍他米松
地塞米松
糖皮质激素 GCs
基因效应
作用机制
(1) 不通过受体介导,对细胞 膜的特异直接作用 (2)通过膜结合的G蛋白偶联 受体(GPCR)产生作用 (3)通过细胞质蛋白,如细胞质 角蛋白(MAPKs)、磷脂酶 (CPCA)和蛋白激酶(SRC)的 相互作用发挥快速抗炎效应, 影响炎症级联反应,降低神经 冲动的发送,减轻损伤和抗痛 觉过敏。
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性 GCs分泌不足,在适当补液和应用血管活性药物 后血压仍不稳定,应考虑静脉补给GCs。
在脓毒症患者,氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优 于地塞米松,当不需要血管活性药物时,应考虑停 用GCs治疗。
糖皮质激素 GCs
防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性, 抑制抗利尿激素 的分泌,增加肾血流量使肾小球滤过率增加,主要
糖皮质激素 GCs
器官移植手术
GCs是减低肾、心、肺、肝等器官移植时急性排斥反应的一 线药物,常用甲泼尼龙500mg在供体器官移植血管再通前半 小时内给药,详见《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)》
骨科手术
动物实验证明,在急性神经损伤8h之内或脊髓手术中,静脉滴 注甲泼尼龙30~40mg/kg30min以上,可有效抑制过氧化反应 并改善神经功能,预防性用药也是骨科手术的常规做法。
GC
碱(负荷量为5~6mg/kg)。
管拔出后8h之内 。对有危险
抑
糖皮质激素合理应用ppt
(8)与口服抗凝药合用时可使抗凝药效果降低, 因此可适当增加抗凝床上大剂量或长期使用激素形成得主要ADR 包括 ① 类肾上腺皮质功能亢进综合征; ② 诱发或加重感染; ③ 诱发或加重溃疡; ④ 骨质疏松、股骨头无菌性坏死; ⑤ 肌肉萎缩、肌无力,伤口愈合慢; ⑥ 诱发青光眼、白内障等; ⑦ 精神失常…………
应用指征
2、 应激时剂量调整: 根据应激刺激大小,临时增加剂量 轻度应激(如感冒、轻度外伤等) 原口服剂量加 倍; 中度应激(如中等手术、较重创伤等) 增用静滴 氢化考得松100 mg/d,分2～3 次给; 重度应激(大手术、严重感染与重度外伤等)增 用静滴氢化考得松200～400 mg/ d,分3～4 次 静滴。
不合理使用
大量研究资料证实,激素得ADR大多数来 自于不合理得应用: 超剂量、超疗程、超范围用药、无指征 用药; 畏惧ADR而用药剂量、疗程不足; 一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙 药,盲目滥用; 把激素作为退热首选药物;
不合理使用
有些医生(特别就是个体诊所与基层医院)治 疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。 多数患者在体温升高时,把退热作为医生治 疗有效得惟一凭证。
激素ADR得预防与控制 但在多数情况下,临床使用激素就是需要一个漫长 得疗程,例如SLE、肾病综合征、特发性血小板减 少性紫癜等长疗程得激素使用者,需要注意保护病 人得下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则,不但造成日后 激素减药与停药困难,而且一旦出现医源性肾上腺 皮质功能不全后,病人得应激能力下降,当遇到感染、 创伤、手术等应激状态时,会出现危险。
相互作用
(1)与非甾体消炎镇痛药合用可加重糖皮 质激素得致溃疡作用;与水杨酸盐合用时 更易致消化性溃疡。 (2)与降糖药如胰岛素合用时,因可使糖尿 病患者血糖升高,因此应适当增加降糖药 剂量。
应用指征
2、 应激时剂量调整: 根据应激刺激大小,临时增加剂量 轻度应激(如感冒、轻度外伤等) 原口服剂量加 倍; 中度应激(如中等手术、较重创伤等) 增用静滴 氢化考得松100 mg/d,分2～3 次给; 重度应激(大手术、严重感染与重度外伤等)增 用静滴氢化考得松200～400 mg/ d,分3～4 次 静滴。
不合理使用
大量研究资料证实,激素得ADR大多数来 自于不合理得应用: 超剂量、超疗程、超范围用药、无指征 用药; 畏惧ADR而用药剂量、疗程不足; 一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙 药,盲目滥用; 把激素作为退热首选药物;
不合理使用
有些医生(特别就是个体诊所与基层医院)治 疗普通感冒时把激素作为退热首选药物。 多数患者在体温升高时,把退热作为医生治 疗有效得惟一凭证。
激素ADR得预防与控制 但在多数情况下,临床使用激素就是需要一个漫长 得疗程,例如SLE、肾病综合征、特发性血小板减 少性紫癜等长疗程得激素使用者,需要注意保护病 人得下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则,不但造成日后 激素减药与停药困难,而且一旦出现医源性肾上腺 皮质功能不全后,病人得应激能力下降,当遇到感染、 创伤、手术等应激状态时,会出现危险。
相互作用
(1)与非甾体消炎镇痛药合用可加重糖皮 质激素得致溃疡作用;与水杨酸盐合用时 更易致消化性溃疡。 (2)与降糖药如胰岛素合用时,因可使糖尿 病患者血糖升高,因此应适当增加降糖药 剂量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
糖皮质激素的围术期的合理 应用
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯39、勿问成功的秘诀为何，源自尽全力做你应该做的事吧。——美华纳