糖皮质激素的围术期应用
围手术期处理【精选文档】
围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
《围手术期糖皮质激素医-药专家共识》
围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。
糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。
围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。
在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。
GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。
但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。
因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。
2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。
作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。
本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。
1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。
主要的药理作用包括以下几个方面。
1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。
（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。
（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。
（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。
肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识(全文)
肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识（全文）目录一、糖皮质激素的作用机制和生理、药理作用二、糖皮质激素在围手术期的应用三、GCs的不良反应及禁忌证肾上腺皮质激素是围术期广泛使用的药物。
为了更好地指导糖皮质激素类药物在围术期的合理应用，中华医学会麻醉学分会组织专家撰写了《肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识》。
一、糖皮质激素的作机制和生理、药理作用糖皮质激素（glucocortids，GCs）是肾上腺皮质激素的一种，属甾体类化合物，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HAP）轴调节。
下丘脑分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，ACTH调节肾上腺束状带作用。
人体内源性GCs最主要的是氢化可的松（皮质醇），次要的是可的松（皮质酮）。
外源性的GCs包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲强龙）、倍的米松、地塞米松等。
可的松和强的松须在肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才能发挥作用。
（一）作用机制1、基因效应：GCs随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生生理学效应或毒性反应。
任何治疗剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点作用，需要1h或更长时间。
2、非基因组效应：GCs浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。
3、总效应：基因组效应和非基因组效应的总和。
（二）生理和药理作用1、生理作用生理状态下分泌的GCs为生命所必需，主要影响物质代谢过程。
（1）糖代谢：升高血糖；（2）蛋白质代谢；促进分解，抑制合成，负氮平衡；（3）脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖；（4）弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑制钙吸收。
糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可以给其它激素发挥作用创造有利条件，即允许作用。
卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知
卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2011.02.16•【文号】卫办医政发[2011]23号•【施行日期】2011.02.16•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】药政管理正文卫生部办公厅关于印发《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》的通知（卫办医政发〔2011〕23号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，我部委托中华医学会组织专家制订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》。
现印发给你们，请遵照执行。
附件：糖皮质激素类药物临床应用指导原则二〇一一年二月十六日附件：糖皮质激素类药物临床应用指导原则目录前言第一章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证（二）合理制订糖皮质激素治疗方案（三）重视疾病的综合治疗（四）监测糖皮质激素的不良反应（五）注意停药反应和反跳现象二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则（一）儿童糖皮质激素的应用（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用第二章糖皮质激素临床应用管理一、管理二、落实与督查第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项一、适用范围二、不良反应三、注意事项（一）尽量避免使用糖皮质激素的情况（二）慎重使用糖皮质激素的情况（三）其他注意事项四、分类及常用药物（表1～4）第四章糖皮质激素在不同疾病中的治疗原则一、内分泌系统疾病（一）肾上腺皮质功能减退症（二）先天性肾上腺皮质增生症（三）肾上腺皮质危象（四）Graves眼病（五）糖皮质激素在内分泌系统疾病诊断中的应用二、呼吸系统疾病（一）哮喘（成人）（二）特发性间质性肺炎（三）变态反应性支气管肺曲菌病（四）结节病（五）慢性阻塞性肺疾病（六）变应性鼻炎（七）嗜酸性粒细胞性支气管炎三、风湿免疫性疾病（一）弥漫性结缔组织病系统性红斑狼疮系统性硬化症多发性肌炎和皮肌炎原发性干燥综合征类风湿关节炎系统性血管炎（二）自身免疫性肝炎（三）脊柱关节病强直性脊柱炎反应性关节炎银屑病关节炎未分化脊柱关节病炎性肠病性关节炎四、血液系统疾病（一）自身免疫性溶血性贫血（二）特发性血小板减少性紫癜（三）急性淋巴细胞白血病（四）淋巴瘤（五）多发性骨髓瘤（六）慢性嗜酸性粒细胞白血病及高嗜酸性粒细胞综合征（七）移植物抗宿主病五、肾脏疾病（一）肾小球疾病肾病综合征新月体肾炎狼疮性肾炎（二）间质性肾炎六、感染性疾病（一）结核病（二）严重急性呼吸综合征（三）高致病性人禽流感（简称人禽流感）（四）手足口病（五）肺孢子菌肺炎七、消化系统疾病（一）炎症性肠病（二）嗜酸细胞性胃肠炎（三）重症急性胰腺炎八、神经系统疾病（一）多发性硬化（二）重症肌无力（三）急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病九、眼科疾病（一）眼表急性炎症和干眼急性细菌性结膜炎沙眼急性期包涵体性结膜炎急性期腺病毒性结膜炎（急性期）流行性出血性结膜炎急性变应性结膜炎自身免疫性结膜炎急性发作细菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡角膜病毒感染棘阿米巴角膜炎蚕食性角膜溃疡干眼（二）急性浅层巩膜炎和巩膜炎浅层巩膜炎巩膜炎（三）葡萄膜炎（四）视网膜疾病白塞综合征Vogt-小柳原田病视网膜血管炎（五）视神经炎（六）外伤性视神经病变（七）眼科手术后角膜移植术后青光眼术后白内障术后视网膜扣带术后玻璃体手术后十、皮肤疾病（一）天疱疮（二）大疱性类天疱疮（三）药物性皮炎（四）红皮病（五）湿疹与皮炎（六）银屑病十一、重症患者的加强医疗（一）休克感染性休克过敏性休克创伤性休克（二）急性肺损伤和（或）ARDS（三）急性脑水肿十二、器官移植排斥反应（一）肾脏移植排斥反应（二）肝脏移植排斥反应十三、骨科疾病（一）运动系统慢性损伤（二）急性脊髓损伤前言糖皮质激素类药物（以下简称糖皮质激素）在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用。
糖皮质激素在围手术期的应用
糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，它像一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果不合理或滥用应用，可以带来严重的副作用，给患者的健康乃至生命造成重大影响。
来源：China麻醉平台1 适应证（1）围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）（2）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治（3）抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition ofhyper-reactive airway）（4）辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗（5）过敏反应（anaphylaxis）的治疗（6）脓毒血症和脓毒症休克的治疗（7）肺水肿的防治（8）其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用2 不良反应（1）长期大剂量应用GCs，诱发和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。
（2）停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。
②反跳现象:患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。
3 禁忌证严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等紧急使用GCs。
病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。
医院围手术期管理规范
xxxxｘ医院围手术期气道管理规范一、术前措施:１、戒烟:督促患者术前２周完全戒烟,使呼吸道分泌物减少、改善纤毛功能。
2、术前疾病控制:急性上呼吸道感染、肺炎、ＣOＰD急性发作、支气管哮喘急性发作患者得择期手术应推迟在病情好转后1—２w后进行。
3、改善气道痉挛:对存在气道痉挛患者,术前予以支气管扩张剂。
(年龄大于６5 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与COＰD 等患者,推荐术前1 ｗ雾化吸入糖皮质激素治疗,每日2～3次。
)(临床推荐尽可能雾化吸入治疗)4、黏液溶解剂:排痰不利患者,可在舒张并湿化气道得基础上,使用黏液溶解剂。
5、排痰训练:指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
(深呼吸及有效咳嗽咳痰练习:即深呼吸2次,第３次吸入后屏气3 s~5 s后从胸腔进行2次或３次短促有力得咳嗽。
)6、呼吸功能锻炼:平卧位练习腹式呼吸,立位练习胸式呼吸,每日2次～4次,每次1５ miｎ～2０ mｉn。
每日行系统性呼吸功能锻炼,呼吸训练器吸气训练+呼吸控制,登楼训练。
高危病人得肺康复训练(高龄〉7０Y,期吸烟,ｃopd病史等高危人群)高危因素a类:术前吸烟＞８００年支且戒烟时间＜2周;b类:支气管高反应性;c 类:峰值呼气流量PEＦ<2５0ｌ／miｎ/kg;ｄ类:肺功能处于临界状态(１。
０L 〈FEV1<1。
2L, 且40％＜FEV1％＜60%)7、对术后需保留气管导管得患者,需向病人解释放置气管导管得必要性。
与病人约定非语言交流得方法表达需要、如用指图例或用手指表示出数字等方法,迅速、准确表达疼痛、憋气、需要吸痰等症状,以便医务人员及时给予相应措施、8、术前风险评估: 美国麻醉师协会(ASA)于麻醉前根据患者体质状况与对手术危险性进行了分类。
胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估,包括患者得呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气与弥散功能等。
围手术期抗菌药物预防性应用原则
术前抗生素
低风险：无需预防性使用 抗生素 高风险：环丙沙星 环丙沙星
环丙沙星 头孢唑啉 头孢唑啉
（头孢唑啉或万古霉素） +（氨曲南或庆大霉素）
如持续存在低血压，可给予肾上腺素1-5ug/kg.min （儿童0.1-1ug/kg.min）持续静脉滴注维持。
（2）补充生理盐水等保证足够的组织灌注。
5.抗过敏治疗：
（1）糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质 激素。可选用氢化可的松200mg或高剂量甲泼尼龙 （可用至30mg/kg）；缓慢滴注；或静脉推注地塞 米松5-10mg；然后根据病情酌情给予糖皮质激素维 持治疗。
不同手术预防性应用抗生素的推荐用法
手术部位
头颈部手术
未涉及粘膜，体内无植入 物
未涉及粘膜，体内有植入 物
涉及口腔、窦部或咽部粘 膜，颈部大切口，腮腺手 术，下颌骨切开复位内固 定术
术前抗生素 无需预防性使用抗生素 头孢唑啉 头孢曲松钠+甲硝唑
β内酰胺过敏者
克林霉素 克林霉素+（环丙沙星或 庆大霉素）
有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的 手术
：手术野为人体无菌
部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、
消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅 在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围 大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重 要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如 头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物 植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起 博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫 缺陷者等高危人群。
糖尿病病人的围手术期处理
一、概述糖尿病目前已成为危害健康的常见疾病，约有50%的患者一生中由于各种原因需行手术治疗，围手术期并发症较非糖尿病患者高5倍左右。
糖尿病并非手术的禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低，抵抗力下降，对手术的耐受性差，手术的复杂性和危险性增大。
围手术期的概念：围手术期并无确切的定义。
60年代，有人把患者入院做术前准备到术后出院这一时段称为围手术期，即围手术期等于住院日。
目前认为，围手术期实际上是以手术为中心的术前、术中和术后的整段时间。
手术导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。
因此，应充分认识手术对糖尿病患者的影响，严格掌握手术适应证，妥善做好围手术期处理，使患者安全接受手术治疗。
糖尿病患者伴有外科疾病和手术麻醉等情况下，体内儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素及糖皮质激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，抑制了胰岛素的分泌，降低了胰岛素敏感性，促进糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质分解增加，游离脂肪酸水平升高，血糖控制困难增大。
一般中、小手术可使血糖升高1.11mmol/L左右，大手术可使血糖升高2.05mmol/L～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.55mmol/L～2.75mmol/L。
在高血糖状态尚未得到控制前，手术危险性增加，且容易并发感染、酮症酸中毒和非酮症高渗昏迷。
血糖高于11.1mmol/L，可影响伤口愈合。
对于接受手术的患者，应通过治疗使患者围手术期血糖控制在6.7mmol/L～10mmol/L。
二、术前准备为使患者安全渡过手术期，必须充分做好手术前准备工作。
首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况，详见4-9-1。
对病情较轻的2型糖尿病患者，中、小型手术〔如疝修补术、乳房切除术及大隐静脉剥脱术等〕对糖尿病影响不大。
单纯予饮食控制或加口服降糖药治疗，血糖应控制在6.0mmol/L～8.9mmol/L。
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抗过敏 免疫抑制 抗微生物毒素 对间叶组织、血液系统、骨 骼和中枢神经系统的作用等
其它
糖皮质激素 GCs
药理特性的比较
GCs对某些组织细胞 无直接兴奋作用,但可 以给其他激素发挥作 用创造助力条件,即允 许作用。如GCs可增 强儿茶酚胺的血管收 缩和胰高血糖素的升 高血糖作用等。 HPA轴功能与使用 GCs的疗程和剂量相 关。长期服用GCs(泼 尼松>20mg/d,持续3 周以上)HPA轴受抑制 程度较重,手术中可能 出现肾上腺皮质功能 不足。HPA轴一旦被 破坏,功能恢复可能需 1年时间,故糖皮质激 素使用原则是尽量使 用低剂量和短疗程以 保护HPA轴功。
糖皮质激素 GCs
过敏反应的治疗
GCs起效较慢,在严重过敏反应和过敏性休克时不作为首选的抢救措施
可作为肾上腺素和目标导向的液体治疗补充
冲击剂量的GCs宜及早给予,如甲泼尼龙10~20mg·kg-1·d-1 分4次用药,也可使用等效剂量的氢化可的松。
糖皮质激素 GCs
近年的大批量、多中 心、随机对照研究报 告表明,GCs不提高脓 毒症患者的生存率,甚 至增加其死亡率,不推 荐使用大剂量GCs。
脓毒血症和脓毒性休克
脓毒症和脓毒性休克的患者可能存在隐匿性 GCs分泌不足,在适当补液和应用血管活性药物 后血压仍不稳定,应考虑静脉补给GCs。
对病情严重的患者短 时间使用小剂量 GCs(甲泼尼龙 40~80mg/24h或地 塞米松5~15mg /24h) 有可能减轻病情或缓 解症状。
在脓毒症患者,氢化可的松和甲泼尼龙的疗效优 于地塞米松,当不需要血管活性药物时,应考虑停 用GCs治疗。
糖皮质激素 GCs
分类
泼尼松龙 泼尼松(强的松)
氢化可的松( 皮质醇)
内 源 性
泼尼松龙(强的松龙) 甲泼尼龙
可的松(皮质酮)
氢化可的松
倍他米松
外 源 性
地塞米松
糖皮质激素 GCs
作用机制
(1) 不通过受体介导,对细胞 膜的特异直接作用 (2)通过膜结合的G蛋白偶联 受体(GPCR)产生作用 (3)通过细胞质蛋白,如细胞质 角蛋白(MAPKs)、磷脂酶 (CPCA)和蛋白激酶(SRC)的 相互作用发挥快速抗炎效应, 影响炎症级联反应,降低神经 冲动的发送,减轻损伤和抗痛 觉过敏。
肾上腺糖皮质激素围手术 期应用专家共识
（ 2017 版）——学习篇
麻醉科
2017.10.09
肾上腺皮质激素
类固醇 激素 醛固酮
Mineralocorticoid
甾体激素 地塞米松
盐皮质激素
甾体激素
Glucocorticoid
糖皮质激素
雌激素 孕激素 雄激素
Sexhormone
性激素
促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的释放受SCN（下丘脑视交叉上核）的生物 钟控制,垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相应的昼夜规律,凌晨 清醒前分泌达高峰时浓度可140~180mg /L,以后分泌减少,午夜到最低值,从凌 晨3~4时至上午10时,分泌量占全天分泌量的3/4， 故长期或大量使用GCs者, 在凌晨分泌高峰时将一日量一次给予,可减轻长期或大量使用GCs引起的肾上腺 萎缩。
围术期的替代治疗 术后恶心呕吐（PONV）的防治 抑制高气道反应
糖皮质激素的 围术期应用
辅助镇痛治疗
过敏反应的治疗
脓毒血症和脓毒性休克的治疗 防治脑水肿
器官移植手术
骨科手术和急期治疗
围术期的替代治疗
Cushing综合征的 围术期治疗
Cushing综合征： 在术前、术中和术后均可补充GCs,如肿瘤 切除前静滴氢化可的100~200mg,以后每 日减量25%~50%并酌情转为内科口服药 物治疗。也有主张术前3~4d即开始每日补 给氢化可的松100mg或甲泼尼龙40mg 。 原发性/继发性肾上腺皮质功能不全: 该类患者可能无法对麻醉和手术做出适当 的应激反应,而发生肾上腺皮质危象时,可给 予经验性治疗预防之。也有主张小手术静 注氢化可的松25mg或甲泼尼龙5mg,术中 静注氢化可的松50mg或甲泼尼龙 10~15mg,1~2d后恢复原口服剂量,大手 术前即给100~150mg氢化可的松,之后每 小时补50mg,2~3d后每天减量50%,直至 术前状态。
通常气道梗阻发生在气管导 管拔出后8h之内 。对有危险 因素的患者,在拔管前12h 给 予甲泼尼龙20mg/kg ,并在 12h内每4小时重复一次上述 剂量,有助于减轻喉头水肿 。 对已发生喉头水肿的患者,除 继续使用短程(≤3~5d)大剂 量(30~40mg/kg)甲泼尼龙, 同时应密切观注气道通畅情 况,必要时气管切开。
糖皮质激素 GCs
防治脑水肿
GCs可减轻脑毛细血管通透性, 抑制抗利尿激素 的分泌,增加肾血流量使肾小球滤过率增加,主要 用于血管源性脑水肿,减轻脑水肿程度和缓解 颅内高压症状,减缓脑水肿的发展。
缺血性和创伤性脑水肿虽有使 用GCs的报告,但缺乏实验结果 和循证医学证据支持,未证实细 胞源性脑水肿使用GCs的临床效 应。
基因效应 ＋ 非基因效应
基因效应
非基因效应
在数秒到数分钟内 出现的快速效应。
总效应
糖皮质激素 GCs
生理和药理作用
阻抑促炎基因级联反应 激活抗炎基因级联反应 减少炎症病灶周围免疫活性 细胞 减轻血管扩张 稳定溶酶体膜 抑制吞噬作用 减轻炎性前列腺素等炎性介 质的产生 多方面抗炎作用
升高血糖 ↑ 促进蛋白质分解,抑制合成,导 致负氮平衡 引起腹、面、背、臀部脂肪 分布增加,四肢脂肪分解,导致 向心性肥胖 糖、蛋白质和脂肪代谢
糖皮质激素GCs
诱发和加重感染(尤其是结 核菌感染)、引起消化道出 血或穿孔、增高血糖、导 致高脂血症、高血压、骨 质疏松、出血倾向,加重甲 状腺功能低下患者的病情 以及医源性肾上腺皮质功 能亢进。
不良反应及禁忌证
长期用药者减药过快或突 然停药,引起肾上腺功能不 全或危象,表现为恶心、呕 吐、乏力、低血压和休克 等,需及时抢救。长期使用 GCs的患者可能对 GCs产生 长期用药后的停药反应 依赖性,突然停药或减量过 快可导致原发病复发或恶 化,常需加大GCs剂量,待稳 定后再逐步减量。 严重的精神疾病和癫痫,活 动性消化性溃疡,新近胃肠 吻合术,角膜溃疡,肾上腺皮 质功能亢进,严重糖尿病,孕 妇,真菌感染、结核菌感染 等情况应视为禁忌或相对 禁忌证,此类患者紧急使用 GCs。如病情危急又有应用 指征时,麻醉医师应与相关 科室的医师共同讨论是否 需使用GCs。
喉头水肿
糖皮质激素 GCs
GCs的减轻水肿和消炎作 用,对术后水肿压迫神经有 缓解作用。 在关节、四肢手术局麻药 罗哌卡因或布比卡因中加 入5~10mg地塞米松或甲 泼尼龙40mg,甚至可有 1~2d的局部镇痛作用,也 可减轻运动阻滞,增强镇痛 效能,减少阿片类药物的应 用,是在日间手术中提倡的 局麻方法。 周围神经
地塞米松发挥作用需一 段时间,预防用药应在麻 醉前12h或麻醉诱导时 静注地塞米松5~8mg。 甲泼尼龙40mg与地塞 米松8mg抗呕吐效果相 仿,但起效快,可在麻醉诱 导时或术毕时给予。
预防措施
GCs的应用
糖皮质激素 GCs
诱 发 气 道 高 反 应 性 的 因 素
抑制气道高反应性
有哮喘病史者，继续给予内 科治疗(如使用β2受体激动剂 、 白三烯抑制剂、GCs) 。 急性或重症需尽早大剂量静 脉给予甲泼尼龙40~ 200mg,术中可静脉注射氨茶 碱(负荷量为5~6mg/kg)。 吸入麻醉药氟烷、安氟醚、 异氟醚、七氟醚有剂量依赖 的支气管扩张作用。
谢
谢
长期使用GCs的不良反应
关键词 长期用药后的停药反应
危险因素和禁忌症
糖皮质激素GCs
不良反应及禁忌证
一般而言,GCs所有的不良反应均是时间和剂量依赖的。
GCs的用药原则是急性疾病使用短效或中效 药,疾病慢性期才使用长效药。
尽量短疗程、低剂量、不制动。
激素使用超过5~7d的患者应注意HPA轴的抑制和可能发生的不良反应,需补充维生素D(VD)和钙制剂 (VD>400IU/d,Ca2+1500mg/d,双磷酸盐1.5mg/d×3个月)。
原先因内科疾病需持续服用 GCs的患者,原则上不停药,改 为等效剂量的静脉制剂，麻 醉诱导后补给,或根据内分泌 科的会诊意见酌情处理。
糖皮质激素 GCs
PONV的防治
评估危险因素并据 此选择合适的抗呕 吐药,选择适宜的麻 醉方法,避 免术中出 现缺血、缺氧和容 量不足
可能机制
GCs对中枢和外周5-HT 的产生和释放均有抑制 作用,可降低5-HT作用于 血液和肠道化学感受器 的浓度,其他可能的机制 包括阻断致吐因素刺激 呕吐中枢化学感应带或 减低呕吐信号传入孤束 核等。
近期有上呼吸道 感染,哮喘或慢性 阻塞性肺疾病史, 浅麻醉下气管插 管或拔管,术前使 用β2肾上腺素受 体抑制剂等。
抑制炎性因子的 释放和炎性细胞 的迁移、活化,减 轻黏膜水肿和毛 细血管渗漏,快速 降低细胞的抑制 β2肾上腺素受体 敏感性。
GC 抑 制 气 道 高 反 应 性 的 机 制
支气管痉挛
辅助镇痛治疗
不同制剂的GCs可用于肌肉、 软组织、腱鞘周 围、关节腔内、关节周围注射,但任何剂型的 GCs都可能有脊髓的毒性或潜在毒性,加上保存 剂内可能有颗粒物质,不推荐用于蛛网膜下腔镇 痛。 硬膜外用药应选择制剂内无颗粒、无脊神经或 局部血管刺激性的制剂如甲泼尼龙40mg、地 塞米松5~10mg或倍他米松2mg。 椎管内 硬膜外或蛛网膜下腔使用GCs的不良反应包括脑 出血、脑膜炎、脊髓圆锥综合症和感觉异常等。
急性肾上腺功能不全 紧急治疗
临床症状是非特异的: 原因不明的低血压、大汗、低血 糖、心动过速、电解质紊乱(低钠 、低钾、高钙血症)和酸中毒,心肌 收缩力减低。尤其是在术中或术 后出现无法解释的低血压或休克, 液体负荷无效,应考虑此症的可能, 并给予紧急治疗。 方法： 输液,氢化可的松琥珀酸盐 100~150mg或甲泼尼龙 20~40mg,继之氢化可的松琥珀 酸盐30~50mg/8h,并酌情给予加 强心肌收缩力的药物,防止低糖血 症,纠正电解质紊乱