2007侵袭性肺曲霉病的诊断与治疗
血管侵袭性肺曲霉菌病的+CT+表现
血管侵袭性肺曲霉菌病的ＣＴ表现杨 蕾１，宋晓莉２，秦晓峰３，林吉征１（１．青岛大学附属医院放射科 山东 青岛 ２６６００３；２．玲珑英诚医院检验科 山东 招远 ２６５４０６；３．山西晋城煤业集团总医院放射科 山西 晋城 ０４８０００） 【摘 要】 目的 探讨血管侵袭性肺曲霉菌病的ＣＴ表现。
方法 回顾性分析５２例经病理或临床证实为血管ＩＰＡ的ＣＴ表现。
结果 多发３５例；以双肺外周带分布为主３９例；病灶形态为结节或肿块３８例；伴有晕征２１例，其中１５例发生于血液系统恶性肿瘤患者；中心低密度征１３例；反晕征５例；空气半月征或空洞２８例，其中４９个（６７％，４９／７３）病灶的空气半月征或空洞位于近肺门位置；９例增强扫描病例出现环形强化。
１７例随访患者中，７例空气半月征、４例空洞分别出现在晕征之后的第２、４周。
结论 血管ＩＰＡ的ＣＴ常表现为双肺外周带多发结节或肿块影，常伴晕征或空气半月征或空洞，后二者多位于病变肺门侧；ＣＴ动态观察诊断意义较大；肿块结节内中心低密度征，反晕征以及增强扫描环形强化有助于诊断。
【关键词】 血管侵袭性肺曲霉菌病；晕征；空气半月征；体层摄影术，Ｘ线计算机中图分类号：Ｒ３７９；Ｒ８１４．４２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６‐９０１１（２０１５）０５‐０８０５‐０４ＣＴｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓＹＡＮＧＬｅｉ１，ＳＯＮＧＸｉａｏ‐ｌｉ２，ＱＩＮＸｉａｏ‐ｆｅｎｇ３，ＬＩＮＪｉ‐ｚｈｅｎｇ１１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｑｉｎｇｄａｏ２６６００３，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，ＹｉｎｇｃｈｅｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｉｎｇｌｏｎｇ，Ｚｈａｏｙｕａｎ２６５４０６，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ３．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＪｉｎｃｈｅｎｇＣｏａｌＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｘｉ，Ｊｉｎｃｈｅｎｇ０４８０００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅＭＳＣＴｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＣＴａｐ‐ｐｅａｒａｎｃｅｓｏｆ５２ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｏｖｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｒｃｌｉｎｉｃｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｍｕｌｔｉｐｌｅｌｅｓｉｏｎｓ（３５ｃａｓｅｓ）ｍａｉｎｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｅａｓｏｆｌｕｎｇｆｉｅｌｄ（３９ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅｓｈａｐｅｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓｗｅｒｅｎｏｄｕｌｅｓｏｒｔｕｍｏｒｓ（３８ｃａｓｅｓ）ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｌｏｓｉｇｎ（２１ｃａｓｅｓ），１５ｃａｓｅｓｏｆｔｈｅｓｅ２１ｃａｓｅｓｗｅｒｅｈａｐ‐ｐｅｎｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｈｙｐｏｄｅｎｓｅｓｉｇｎ（１３ｃａｓｅｓ），ｒｅｖｅｒｓｅｄｈａｌｏｓｉｇｎ（５ｃａｓｅｓ），ａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ（２８ｃａｓｅｓ），ａｎｄ４９（６７％，４９／７３）ｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｓｅ２８ｃａｓｅｓｌｏｃａｔｅｄｎｅａｒｔｈｅｈｉｌａｒｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓ，９ｅｎｈａｎｃｅｄｃａｓｅｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｂｏｒｄｅｒｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｔｏｔａｌｌｙ１７ｒｅｖｉｓｉｔｅｄｃａｓｅｓ，ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎ（７ｃａｓｅｓ）ａｎｄｃａｖｉｔｉｅｓ（４ｃａｓｅｓ）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｆｔｅｒ２ａｎｄ４ｗｅｅｋｓｏｆｈａｌｏｓｉｇｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｕｌ‐ｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｕｓｕａｌｌｙｐｒｅｓｅｎｔｅｄｍｕｌｔｉｐｌｅｎｏｄｕｌｅｓｏｒｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｅａｓｏｆｌｕｎｇｆｉｅｌｄ，ｕｓｕａｌ‐ｌｙａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｌｏｓｉｇｎｏｒａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ．Ｔｈｅｔｗｏｌａｔｔｅｒｓｉｇｎｓｕｓｕａｌｌｙｌｏｃａｔｅｄｎｅａｒｔｈｅｈｉｌａｒｏｆｔｈｅｌｅ‐ｓｉｏｎｓ，ＣＴｄｙｎａｍｉｃｆｏｌｌｏｗ‐ｕｐｈａｓａｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｔｈｅｈｙｐｏｄｅｎｓｅｓｉｇｎ，ｒｅｖｅｒｓｅｄｈａｌｏｓｉｇｎａｎｄｂｏｒｄｅｒｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｅｎｈａｎｃｅｄｃａｓｅｓｍａｙｈｅｌｐｔｏｄｉａｇｎｏｓｉｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ；Ｈａｌｏｓｉｇｎ；Ａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎ；Ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ 侵袭性肺曲霉菌病（Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒ‐ｇｉｌｌｏｓｉｓ，ＩＰＡ）通常见于免疫抑制的患者中，例如血液系统恶性肿瘤及慢性消耗性疾病或是其他恶性肿瘤化疗后，近年来由于强效化疗药及免疫抑制剂的广泛应用，其患病率明显升高，严重威胁此类患者的生存。
侵袭性真菌感染(ifi,ifd)的诊治策略-PPT文档
聚合酶链反应（PCR）
循环 n
循环 2
循环 1
合成 延长
n循环后的基因丝链数量 = 2n
由基因组开始＝ DNA
杂交引物 ( )
变性 DNA
检测 探针 可视的增亮剂
2007
高危患者侵袭性真菌病的诊断
高危患者
IFD临床证据
是
否
培 养 + 半乳甘露聚糖 +
IFD微生物证据
是
否
是
否
“拟诊” IFD
“疑似” IFD
抗真菌治疗
“不像” IFD
主要内容
EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断 标准
我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物
1
2
3
4
半乳甘露聚糖
大鼠单克隆抗 体 EB-A2 + 过氧化酶
色原体
大鼠单克隆抗 体 EB-A2
血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)
GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表 达阳性, 对高危患者连续动态监测具有早期诊断的价 值
GM检测需连续2次阳性 同样的试剂与方法测定曲霉抗原, 美国判定的阳性结
临床特 征
真菌学
组织. BAL or 痰培养霉菌 窦吸物培养霉菌 组织或无菌体液可检测真菌 血液、BAL、CSF 真菌抗原 BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan
2007 EORTC/ MSG
侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略
侵袭性曲霉病的诊断进展
侵袭性曲霉病的诊断进展侵袭性曲霉病（invasive aspergillosis,IA）的发病率近年来逐年上升，尤其是在某些免疫受损人群中。
研究显示，IA的发病率在急性白血病患者中为5%~25%，在异体骨髓移植患者中为0.5%~5.0%。
在实体脏器移植的患者中IA也不少见，最常见于心肺移植患者（19%~26%），其次为肝移植、心脏移植、肺移植和肾移植患者（发病率为1%~10%）。
另外，在ADIS患者和慢性肉芽种性疾病患者中，IA也越来越多见，发病率分别为1%~12%和25%~40%。
IA患者的病死率很高，在56.0%~88.1%之间。
早期应用抗真菌药物治疗可以显著改善预后。
而早期药物治疗是建立在早期诊断的基础上的。
这就使得IA的早期诊断成为研究的关键问题。
近十几年来，对于IA诊断方法的研究和实践从未停止，尽管目前可用的方法不多，还存在许多未能解决的问题，但是其对临床工作的帮助越来越得到人们的认可，在临床的应用也越来越广泛。
确诊IA需要组织病理学或者真菌学培养阳性的证据。
但是曲霉感染血液培养的阳性率极低，病理检查取材不易，临床应用价值有限。
血清学检查和分子生物学技术对于IA的早期诊断有重要意义。
目前可以选用的血清学方法有半乳甘露聚糖抗原检测（GM实验）和1,3-β-D-葡聚糖检测（G实验）。
应用分子生物学方法诊断IA已经在实验室研究中取得了很大的进展，但是距离临床推广应用还有一段距离。
一、GM试验半乳甘露聚糖是曲霉细胞壁的组成成分，在细胞壁和培养过滤液中均可检测到。
半乳甘露聚糖具有抗原性的成分是β（1-5）呋喃半乳糖残基。
体外研究显示，呋喃半乳糖残基在真菌对数生长期释放量最大，其释放曲线与葡萄糖含量、PH值相关，在含5mmol/葡萄糖（人体血中含量相同）的YNB培养基中，起始PH 值7.4时，在生长2h后达到GM试验血清临界值（cut-off值0.5ng/ml）的浓度，抗原达峰时间为第4天，峰浓度时是GM试验血清临界值的12000倍，此后虽然浓度下降，但绝对值一直较高，可以持续9d甚至更长。
侵袭性肺曲霉病诊断及治疗论文
侵袭性肺曲霉病诊断及治疗【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0743-02侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary asper.gillosis，ipa）指由曲霉引起的支气管肺部真菌感染，临床分为原发性和继发性。
原发性ipa较罕见。
继发性侵袭性肺曲霉病的易感人群主要是免疫功能低下者，包括接受高剂量免疫抑制治疗、中性粒细胞减少症、造血干细胞移植（hsct）术后、实体器官移植术后、艾滋病及cgd 者。
值得注意的是，侵袭性曲霉病也可发生在免疫功能正常者，如慢性坏死性肺曲霉病常发生在存在结构性肺病（如肺结核及肺脓肿等）的患者，或轻度免疫功能低下的患者（如糖尿病、营养不良及慢性阻塞性肺疾病等），甚至接受低剂量糖皮质激素治疗者，以及无免疫性疾病史的其他疾病重症患者。
目前ipa的诊断主要根据临床高危因素、临床症状、胸部影像学及实验室诊断，治疗主要以抗真菌药物为主。
1 ipa的诊断ipa是一种严重的真菌感染，病死率高达62 ～85% ，如在慢性阻塞性肺疾病（copd）中lpa的病死率可高达67%～100%[1]，与中性粒细胞缺乏症合并lpa患者相比，在无中性粒细胞缺乏症合并ipa 者重的ipa病死率更高[2]。
确诊病例需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养呈阳性。
临床诊断病例需有宿主因素（如发生于中性粒细胞减少症、移植及接受免疫抑制治疗者等）、临床依据（症状、体征和影像学特征）和微生物学证据，拟诊病例需有高危因素，临床症状。
现常用的检查方法有以下几种。
1.1 ct早期影像学表现为胸膜下单发或多发结节或斑片状阴影，数天后病灶周围出现晕轮征，10～15d后肺实变区周围坏死、液化出现新月征。
这是较为特征的征象。
但能够侵犯血管的其他真菌（如隐性菌、毛霉及根霉等）或细菌（如铜绿假单孢菌等）感染也可产生类似的ct征象。
除前述典型征象外，ct显示楔形梗塞或空洞形成对诊断也有帮助。
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
定义
侵袭性肺部真菌感染
（invasive pulmonary fungal infections, IPFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染
分为原发性和 继发性2种类型。
气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
临床特征：
主要特征：
⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：
早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；
⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：
2次阳性； 6. 血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性； 7. 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期 诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术， 虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。
拟诊IPFI
至少符合பைடு நூலகம்项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
诊断IPFI的三个级别
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
临床处理程序与策略
IPFI的临床处理程序
目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势， 实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。
侵袭性曲霉病的诊治思考曾军ppt课件
呼吸道曲霉培养临床意 义
临床怀疑IA，培养阳性
-识别何种曲霉 -抗真菌药物敏感性
存在问题
-敏感率低，50-60%（确诊IA患者中） -培养时间长，对治疗帮助不大 -特异性低 -阳性预测值PPV 12%（非选择患者） -COPD 22%感染可能性 -ICU 50%感染
IA的宿主因素
低危人群 多发性骨髓瘤 COPD急性加重 AIDS 非何杰金淋巴瘤 自体HSCT 肾脏疾病 实体瘤 自身免疫疾病
ICU患者IFI发病增加的 原因
•病情重及复杂 •肿瘤放化疗/HIV感染 •入侵性监测与治疗广泛应用 •广谱抗菌药物的应用 •常见的基础疾病如
糖尿病、COPD、肿瘤、脏器功能衰竭等 •糖皮质激素与免疫抑制剂广泛应用 •器官移植等
寻找曲霉的蛛丝马迹
非培养方法 -GM -G试验（非特异性，筛选） -PCR -即时检测GM -MLST（多位点序列分型） 影像学改变
IA微生物的诊断
基于培养 基于非培养
20 Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403
曲霉血培养临床意义评价
临床价值不大 侵袭性肺曲霉病罕有血行播散 曲霉血症少见、持续时间短暂 血培养敏感性低 血培养阴性不能排除IA
9 Guo FM et al. J Antimicrob Chemother 2013;68:1660
危重症患者IFI危险因 素
高危 -粒缺<500 -血液恶性肿瘤 -异基因HSCT -肺移植无预防用药
10 Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173
侵袭性肺曲霉菌病诊断及治疗进展
侵袭性肺曲霉菌病诊断及治疗进展作者：李慧来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第11期【摘要】肺曲霉菌病是真菌感染性疾病中的一种特殊类型，目前将其分为肺曲菌球、慢性坏死性肺曲霉菌病、变态反应性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。
本文对侵袭性肺曲霉菌病的诊断及治疗进展进行了相关研究综述。
【关键词】肺曲霉菌病;诊断，鉴别;药物疗法;综述【中图分类号】R969.4;;;;;;【文献标识码】B;;;;;【文章编号】1672-3783（2018）11-0192-01在我国随着结核病、艾滋病、肿瘤的高发、器官移植的盛行及抗生素免疫抑制剂的应用增加，真菌病感染几率也在逐年增加。
有文献报道继发性肺曲霉菌病的发生率为65%～96%，但诊断困难，导致误诊及延误治疗甚至致患者死亡。
基于目前肺曲霉菌病发病率的上升，而临床诊断的不重视及诊断方法导致诊断及治疗。
临床表现肺结核病与肺曲霉菌感染的临床症状相似，较多临床医生对该病的认识不够，导致漏诊及误诊率较高。
曲霉菌广泛分布于自然界，是一种机会致病菌，一般情况下不致病，只有在免疫力低下或长期有慢性疾病的情况下，才会引起曲霉菌感染。
这可能与大量细胞毒性药物、免疫抑制剂、广谱抗生素及抗结核药的应用，或感染人类免疫缺陷病毒（HIV）或患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS），使人体内菌群失调有关。
1;肺曲霉菌病的诊断肺曲霉菌病的临床诊断包括痰霉菌培养、痰涂片、纤维支气管镜检、曲霉免疫学检查、经皮肺穿刺检查以及影像学检查。
诊断步骤：1）胸部X线片检查，确定大致诊断方向;2）病史和体格检查，进一步缩小诊断范围;3）无创性检查，协助诊断或确定诊断;4）有创性检查，经以上步骤不能确定诊断者，选择此方法。
诊断方法：金标准病理，诊断 I PA 的金标准金标准是组织学检测依据，包括经皮肺穿刺，开胸肺组织活检，经支气管镜肺组织活组织学标本中发现曲霉，已证实侵袭性肺曲霉菌病，血培养罕有阳性结果。
1.1;国内诊断标准1.1.1;定义：侵袭性真菌病感染（invasive pulmonary fungal infections，IPFI）的診断有宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。
侵袭性真菌感染的诊治
念珠菌血症治疗
血流动力学
既往是否接受 过氟康唑治疗
选择药物
稳定
否
氟康唑
A-1
稳定 不稳定
是
卡泊芬净或两 A-1
否
性霉素B
不稳定
是
肾功能衰竭
卡泊芬净
肝脏疾病，Child C级
两性霉素B
Garnacho 2005
Caspofungin vs Amphotericin B for invasive Candidiasis
EJC supplements, 2007,5:32-42
中性粒细胞减少伴发热患者的经验性 抗真菌治疗
EJC supplements, 2007,5:32-42
中性粒细胞减少伴发热患者的经验性 抗真菌治疗
EJC supplements, 2007,5:32-42
中性粒细胞减少伴发热患者的经验性 抗真菌治疗
侵袭性真菌感染的诊断卡泊芬净在侵袭性真菌感染治疗中的应用经验性治疗念珠菌感染曲霉感染invasivefungalinfectionsifi真菌侵入人体组织血液并在其中生长繁殖引起组织损害器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程以往称深部真菌感染或系统性真菌感染中华医学会重症医学分会icu真菌指南2007icuifi重症患者生存时间和icu住院时间延长中华医学会重症医学分会icu真菌指南2007ifi念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌主要是毛霉肺孢子菌ifi宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊肺组织胸液血液真菌培养除外肺孢子菌侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则中华内科杂志2006458
中性粒细胞减少伴发热患者的经验性 抗真菌治疗