血管侵袭性肺曲霉菌病的+CT+表现

血管侵袭性肺曲霉菌病的ＣＴ表现杨　蕾１，宋晓莉２，秦晓峰３，林吉征１（１．青岛大学附属医院放射科　山东　青岛　２６６００３；２．玲珑英诚医院检验科　山东　招远　２６５４０６；３．山西晋城煤业集团总医院放射科　山西　晋城　０４８０００） 【摘　要】　目的　探讨血管侵袭性肺曲霉菌病的ＣＴ表现。

方法　回顾性分析５２例经病理或临床证实为血管ＩＰＡ的ＣＴ表现。

结果　多发３５例；以双肺外周带分布为主３９例；病灶形态为结节或肿块３８例；伴有晕征２１例，其中１５例发生于血液系统恶性肿瘤患者；中心低密度征１３例；反晕征５例；空气半月征或空洞２８例，其中４９个（６７％，４９／７３）病灶的空气半月征或空洞位于近肺门位置；９例增强扫描病例出现环形强化。

１７例随访患者中，７例空气半月征、４例空洞分别出现在晕征之后的第２、４周。

结论　血管ＩＰＡ的ＣＴ常表现为双肺外周带多发结节或肿块影，常伴晕征或空气半月征或空洞，后二者多位于病变肺门侧；ＣＴ动态观察诊断意义较大；肿块结节内中心低密度征，反晕征以及增强扫描环形强化有助于诊断。

【关键词】　血管侵袭性肺曲霉菌病；晕征；空气半月征；体层摄影术，Ｘ线计算机中图分类号：Ｒ３７９；Ｒ８１４．４２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６‐９０１１（２０１５）０５‐０８０５‐０４ＣＴｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓＹＡＮＧＬｅｉ１，ＳＯＮＧＸｉａｏ‐ｌｉ２，ＱＩＮＸｉａｏ‐ｆｅｎｇ３，ＬＩＮＪｉ‐ｚｈｅｎｇ１１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＴｈｅＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｑｉｎｇｄａｏ２６６００３，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，ＹｉｎｇｃｈｅｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＬｉｎｇｌｏｎｇ，Ｚｈａｏｙｕａｎ２６５４０６，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ３．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｌｏｇｙ，ＪｉｎｃｈｅｎｇＣｏａｌＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈａｎｘｉ，Ｊｉｎｃｈｅｎｇ０４８０００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ＴｏａｎａｌｙｚｅｔｈｅＭＳＣＴｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＣＴａｐ‐ｐｅａｒａｎｃｅｓｏｆ５２ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｏｖｅｄｂｙｐａｔｈｏｌｏｇｙｏｒｃｌｉｎｉｃｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｍｕｌｔｉｐｌｅｌｅｓｉｏｎｓ（３５ｃａｓｅｓ）ｍａｉｎｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｅａｓｏｆｌｕｎｇｆｉｅｌｄ（３９ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅｓｈａｐｅｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓｗｅｒｅｎｏｄｕｌｅｓｏｒｔｕｍｏｒｓ（３８ｃａｓｅｓ）ａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｌｏｓｉｇｎ（２１ｃａｓｅｓ），１５ｃａｓｅｓｏｆｔｈｅｓｅ２１ｃａｓｅｓｗｅｒｅｈａｐ‐ｐｅｎｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｈｙｐｏｄｅｎｓｅｓｉｇｎ（１３ｃａｓｅｓ），ｒｅｖｅｒｓｅｄｈａｌｏｓｉｇｎ（５ｃａｓｅｓ），ａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ（２８ｃａｓｅｓ），ａｎｄ４９（６７％，４９／７３）ｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ．Ａｍｏｎｇｔｈｅｓｅ２８ｃａｓｅｓｌｏｃａｔｅｄｎｅａｒｔｈｅｈｉｌａｒｏｆｔｈｅｌｅｓｉｏｎｓ，９ｅｎｈａｎｃｅｄｃａｓｅｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄｂｏｒｄｅｒｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｔｏｔａｌｌｙ１７ｒｅｖｉｓｉｔｅｄｃａｓｅｓ，ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎ（７ｃａｓｅｓ）ａｎｄｃａｖｉｔｉｅｓ（４ｃａｓｅｓ）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｐｅｒｆｏｒｍｅｄａｆｔｅｒ２ａｎｄ４ｗｅｅｋｓｏｆｈａｌｏｓｉｇｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｐｕｌ‐ｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓｕｓｕａｌｌｙｐｒｅｓｅｎｔｅｄｍｕｌｔｉｐｌｅｎｏｄｕｌｅｓｏｒｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｅｐｅｒｉｐｈｅｒａｌａｒｅａｓｏｆｌｕｎｇｆｉｅｌｄ，ｕｓｕａｌ‐ｌｙａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｗｉｔｈｈａｌｏｓｉｇｎｏｒａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎｏｒｃａｖｉｔｉｅｓ．Ｔｈｅｔｗｏｌａｔｔｅｒｓｉｇｎｓｕｓｕａｌｌｙｌｏｃａｔｅｄｎｅａｒｔｈｅｈｉｌａｒｏｆｔｈｅｌｅ‐ｓｉｏｎｓ，ＣＴｄｙｎａｍｉｃｆｏｌｌｏｗ‐ｕｐｈａｓａｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｔｈｅｈｙｐｏｄｅｎｓｅｓｉｇｎ，ｒｅｖｅｒｓｅｄｈａｌｏｓｉｇｎａｎｄｂｏｒｄｅｒｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｅｎｈａｎｃｅｄｃａｓｅｓｍａｙｈｅｌｐｔｏｄｉａｇｎｏｓｉｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　Ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｎｇｉｏｉｎｖａｓｉｖｅａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ；Ｈａｌｏｓｉｇｎ；Ａｉｒｃｒｅｓｃｅｎｔｓｉｇｎ；Ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ 侵袭性肺曲霉菌病（Ｉｎｖａｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒ‐ｇｉｌｌｏｓｉｓ，ＩＰＡ）通常见于免疫抑制的患者中，例如血液系统恶性肿瘤及慢性消耗性疾病或是其他恶性肿瘤化疗后，近年来由于强效化疗药及免疫抑制剂的广泛应用，其患病率明显升高，严重威胁此类患者的生存。

由于痰培养准确度低、半乳甘露聚糖测定敏作者简介：杨蕾（１９８６‐），女，山东招远人，青岛大学在读研究生，主要从事胸部影像诊断工作通信作者：林吉征　副主任医师　Ｅ‐ｍａｉｌ：ｌｉｎｊｉｚｈｄ＠１６３．ｃｏｍ感度变数大及特异度低、霉菌ＤＮＡ测定开展困难等现状，而胸部ＣＴ因为能够发现肺部感染的早期变化，成为目前检测肺曲霉菌感染的重要手段［１］。

ＩＰＡ分为血管侵袭型、气道侵袭型及慢性坏死型（“半侵袭型”），其中最常见的是血管侵袭型，其重要意义不言而喻。

本文搜集本院血管ＩＰＡ患者５２例，探讨其ＣＴ表现，旨在为该病的诊治提供有价值的依据。

１　资料与方法５０８医学影像学杂志２０１５年第２５卷第５期　ＪＭｅｄＩｍａｇｉｎｇＶｏｌ．２５Ｎｏ．５２０１５１．１　一般资料收集我院２００８年８月～２０１４年６月期间病理或临床证实为血管ＩＰＡ患者５２例．确诊方法：手术病理１１例，穿刺活检１８例，临床证实２３例。

其中男２８例，女２４例，中位年龄５８岁。

基础疾病包括血液系统恶性肿瘤２３例，其他系统恶性肿瘤１９例，营养不良及慢性消耗性疾病６例，因特发性血小板减少性紫癜激素治疗者１例，心衰１例，正常２例。

１．２　仪器与方法采用ＧＥ宝石ＣＴ机扫描，扫描范围从肺尖到肺底常规扫描，管电压１００ｋＶ，管电流１２０ｍＡ，螺距１．３７５，层厚５ｍｍ，并行层厚２ｍｍ，层间距２ｍｍ的冠、矢状位重建。

１３例行增强扫描，经外周静脉注射对比剂碘海醇８０～１００ｍｌ，流率２ｍｌ／ｓ，动脉早期第３０ｓ扫描，动脉晚期第９０ｓ扫描。

其中１７例患者进行ＣＴ随访复查２～７次。

由两位有经验的放射科医生分别分析并记录相关ＣＴ表现，包括病变的数量（单发、多发）、分布（外周带、内中带）、特点（结节或肿块、肺段或亚段分布的实变影、增强扫描强化的方式以及晕征、中心低密度征、空气半月征或空洞、反晕征）。

２　结果 ①病灶数量：单发１７例，多发３５例；②病灶分布：双肺外周带分布为主３９例，内中带分布为主１３例；③病灶特点：结节或肿块３８例，肺段或亚段分布的实变影５例，结节或肿块影＋肺段或亚段分布的实变影９例，其中伴随晕征（图１）２１例（１５例发生于血液系统恶性肿瘤患者，６例发生于非血液系统恶性肿瘤患者），中心低密度征１３例，反晕征５例，空气半月征（图２）或空洞２８例；空气半月征或空洞发生的个数一共７３个，且其位于病灶的近肺门侧、远离肺门侧、中心的个数分别为４９个、１８个、６个。

１３例增强病例中，９例出现环形强化（图３），４例无明显强化；④１７例随访病例中，首次检查１０例出现晕征，随访过程中在１周内８例晕征消失，２周内７例出现空气半月征，４周内４例出现空洞。

１例随访患者中的４处反晕征，均表现出反晕征‐中心低密度征‐空气半月征或空洞的变化过程（图４）。

３　讨论 肺曲霉菌病是真菌感染中最常见的机会感染，其广泛存在于自然界中或寄生、定植在健康人的呼吸道内，正常时，肺泡巨噬细胞和中性粒细胞能够吞噬和消灭吸入的孢子及菌丝，当机体免疫力下降或吸入大量超出人体防御能力的曲霉菌孢子后可致病。

曲霉菌菌丝浸润和阻塞中‐小肺动脉可导致肺组织梗死，因阻塞不同级别的肺动脉，ＣＴ可以表现为相应大小的结节或肿块、甚至形成肺段或亚段分布的实变影，本组病例中７３％（３８／５２）表现为多发结节或肿块影，这与文献报道一致［２］。

另外，本研究中７５％（３９／５２）的病变以双肺胸膜下或外周带分布为主，其病理基础是菌丝浸润阻塞的中小肺动脉多位于胸膜下［３］。

６９％（９／１３）的增强扫描病例中央坏死区未强化，其边缘呈环形强化，组织病理上是因为周围肺组织的炎性反应和肉芽肿的形成。

晕征是血管ＩＰＡ的较具特征性的早期ＣＴ征象［４］，表现为结节或肿块周围围绕的磨玻璃密度影，是因曲菌侵犯肺部小血管，形成病变周围肺泡腔内少量积血，且积血量不足以使肺泡腔完全充盈。

本组病例中４０％（２１／５２）患者出现晕征，较以往报道［１］少，可能因多数患者就诊的时间较晚，未能捕捉到此种早期征象。

ＳａｒａｈＰ等［５］认为晕征的特异性在重度中性粒细胞减少和非广谱抗生素应用导致的持续发热的血液系统疾病患者中较高，而在应用免疫抑制剂的肺部感染的非骨髓抑制患者中不高。

与之相类似的，徐思成等［６］也经研究得出血液肿瘤患者继发的ＩＰＡ更易出现晕征，此差异在组织学上可能是因为在无骨髓抑制的免疫抑制患者中，中心的液化坏死区周围有较少的菌丝围绕，也即对血管的侵袭力较弱［７］。

本研究中７１％（１５／２１）的晕征出现在血液系统恶性肿瘤患者中，这与前两者的结论一致。

中心低密度征是由于血管的阻塞导致的肺的梗死被周围肺组织的出血和炎症组织所包绕，表现为结节、肿块内出现低密度区。

中心低密度征是空洞的前期征象，利用窄窗技术（ｗｉｄｔｈ１４０ＨＵ；ｌｅｖｅｌ３０ＨＵ）可以较好的显示此征象［８］，ＣＴ增强扫描更易于观察。

本组病例中，中心低密度征出现的概率是２５％（１３／５２）。

血管ＩＰＡ的空气半月征或空洞的形成是因为凝固性坏死物质部分经支气管排出，以及梗死中央部、黏液、菌丝的收缩，ＣＴ表现为结节或肿块内出现新月形或类圆形的透亮影。

此征象是成人ＩＰＡ好转的影像学表现［４］。