侵袭性肺曲霉菌病

任何一项即可确诊.
2.临床诊断 若病人存在肺曲霉菌感染的危险因素，临床和影像表现 典型，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊断。
诊断过程中的要点
（1）考虑到本病的诊断：在无论免疫功能异常 或正常者临床和影像学出现肺炎, 用其他肺炎 或结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病的可能。
（2）寻找确诊依据。反复抽吸痰液做真菌培养 和直接镜检。由于取材等原因, 并不是每次培 养都阳性。必要时活检病理检查, 因肺组织曲 霉菌菌丝或孢子有时很难发现，需仔细寻找。
预后
急性恶化为播散性曲霉菌病。
慢性肺曲霉菌病进展缓慢，最后波及到 整个肺或双肺、纵隔、胸壁等。也可转 化为急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉 菌病。
2例急性者恶化为播散性曲霉菌病。
7例慢性肺曲霉菌病中，2例波及胸壁，6 例最后均波及到整个肺，2例最终转化为 急性曲霉菌肺炎，并发生播散性曲霉菌 病（肝脾和心）。
肺曲霉菌病的治疗（1）
二性霉素B：目前治疗肺曲霉菌病的首选 药物，既可静脉应用，也可同时雾化给 药。疗程尚未统一。
伊曲康唑：有口服和静脉制剂。剂量： 5~10mg/kg.d。
肺曲霉菌病的治疗（2）
氟康唑：绝大多数文献认为对曲霉菌无效。
二性霉素B脂质体：作用同二性霉素B，但副作 用小，目前尚无儿科应用的资料。
急性者症状呈持续性，慢性者症状 可持续，也可间断。 临床表现与其他原因肺炎、肺脓肿、肺 结核相似。
临床表现
12例均表现为发热、咳嗽，5例病变严重 出现呼吸困难，其中1例发生呼吸衰竭.2 例咯血, 慢性者出现胸壁脓肿。
7例慢性肺部曲霉菌病患儿初期咳嗽不著， 中毒症状相对较轻，病情进展缓慢，病 程为2月~7月。5例病变广泛或严重者肺 部可出现湿性罗音。
侵袭性肺曲霉菌病
北京儿童医院 江载芳
曲霉菌概论
曲霉菌广泛存在于空气，对人致病的为28种， 主要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。
侵入途径: (1) 吸入空气孢子 (2) 皮肤粘膜损伤
肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气 管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。
三种形式之间可相互转化。
侵袭性肺曲霉菌病
定义：肺组织存在曲霉菌。
肉芽肿形成：
慢性阶段
这些表现可相互交叉，决定了临床和影像学的表现。
免疫功能状态和基础疾病
急性和慢性肺部曲霉菌病的发生与机体免 疫状态和基础疾病有关。免疫功能受损越严重， 越易发生急性肺部曲霉菌病。
国外文献报道一些急性和慢性肺部曲霉菌 病患者，尤其是慢性患者，他们的体液和细胞 免疫功能正常、中性粒细胞数量正常、病前无 基础疾病史者，其中包括2例儿童。
实验室检查
12例病人外周血白细胞和中性粒细胞增高， 血沉和CRP升高。
病理表现
（根据6例 病理资料） 急性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、血管受 累，肺组织和血管有菌丝存在。
慢性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、肉芽肿， 与结核病和其他肉芽肿性疾病相似。
*** 慢性肺曲霉菌病特点为肺组织损伤显著，但曲霉
外科治疗：药物治疗后仍迁延不愈、合并大咯血、 病变局限能耐受手术时可考虑外科手术切除病 变。
菌成分仅少量，或菌丝发生变型，故称半侵袭性肺曲 霉菌病，容易漏诊。我们有1例肺病理漏诊。
病原学检查
镜检 ：
直接镜检：（痰液等标本加几滴10%氢氧化钾处 理后）见到特征性的曲霉菌菌丝。我们的病人 3例直接镜检见到菌丝。有研究显示痰液直接 镜检阳性多代表非污染的曲霉菌而有诊断意义。
染色镜检：痰液等标本，PAS染色后曲霉菌菌丝 更清楚。 肺组织HE或PAS染色可发现菌丝。
病程：分急性和慢性。 国外文献界定病程在1个月之内，为急性肺 部曲霉菌病；病程超过1个月时为慢性肺部曲 霉菌病。
急性大量吸入为急性肺曲霉菌病； 少量多次吸入为慢性肺曲霉菌病。
侵袭性肺曲霉菌病发病机制
曲霉菌菌丝由中性粒细胞吞噬, 孢子由巨噬细胞吞噬。 菌丝和孢子以及毒素诱发机体：
炎症 脓肿、 坏死
急性阶段
我们收治的12例侵袭性肺部曲霉菌病 患儿，有2例急性者、4例慢性者病前无 基础疾病史者、体液和细胞免疫功能正 常。
2 例患白血病、1例患慢性肉芽肿病、 1例中性粒细胞减低，3月后诊断为恶性 淋巴瘤、2例患肺结核，已愈。
临床表现
主要表现为发热、咳嗽，咯血, 病变 广泛或严重时可出现呼吸困难，肺部可 出现湿性罗音。
培养：
正常人上呼吸道可有曲霉菌的一过性定植， 一次痰液培养阳性不能诊断，多种途径或多次 分离出同一菌种，才有诊断意义。
诊断
我们目前初步制定的诊断标准如下: 1. 确诊 (1) 肺组织中发现曲霉菌成分，组织培养有曲霉菌生长； (2)2次以上痰液培养发现曲霉菌生长或痰液、BALF或其 他部位标本同时培养均有曲霉菌生长。
5例有肝脾肿大。
影像学表现（1）
急性肺部曲霉菌病（根据12例病例总结） 为双肺弥漫性实变影、云絮影、斑片影。 另外，也可出现多发空洞，空洞内可见高密度 阴影（似曲霉菌球）。
影像学表现（2）
慢性肺部曲霉菌病：（根据12例病例总结）
早期表现： 多发或单发小炎性结节。 共同表现： 大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞 （故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有 “晕轮征” 。 进展时：双肺实变, 甚至多叶实变。 空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球），偶尔在高密 度影内还可见到许多类似钙化阴影，此征仅见于曲 霉菌感染。